Karel Chromý, Radkin Honzák a kolektiv SOMATIZACE A FUNKÈNÍ PORUCHY Poøadatel díla: MUDr. Radkin Honzák, CSc. Autorský kolektiv: MUDr. Radkin Honzák, CSc. Prof. MUDr. Karel Chromý, CSc. MUDr. Zuzana Líbalová MUDr. Martin Nouza, CSc. MUDr. Alena Veèeøová Recenzenti: Doc. MUDr. Jaroslav Batecký, CSc. MUDr. Jana Vojtíková © Grada Publishing, a.s., 2005 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS, 2005 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2298. publikaci Odpovìdný redaktor Mgr. Martin Tarant Obrazová dokumentace pochází z autorského archivu Fotografie na obálce profimedia.cz/CORBIS Sazba a zlom Blaena Posekaná Poèet stran 216 1. vydání, Praha 2005 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. pouité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøísluných vlastníkù, co není zvlátním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství ádné právní dùsledky. Vechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být ádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi roziøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-1473-6 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6354-5 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011
Obsah Pouité zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Predhovor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1
Vývoj a souèasný stav psychosomatického mylení (R. Honzák) . 1.1 Antické koøeny evropské medicíny . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Poèátky vìdecké medicíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Psychoanalýza základ psychosomatických hypotéz . . . . . 1.4 Stresová hypotéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Alexitymická hypotéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Konec 20. století a souèasný stav psychosomatické medicíny biopsychosociální pøístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
15 15 16 18 19 24
. . . . . . . . . 26
2
Somatizace a funkèní poruchy obecná èást (K. Chromý) . . . . . . . 2.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Klasifikace a kritéria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Mezinárodní klasifikace nemocí . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Diagnostická a statistická pøiruèka duevních poruch (USA) 2.2.3 Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Komorbidita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Etiopatogeneze somatizace a somatoformních poruch . . . . . . . . 2.5.1 Dìtské záitky a somatizace . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 Teorie pøipoutání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 Jiné výklady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Alexitymie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Biologické hypotézy vzniku somatoformních poruch . . . . . . . . 2.8 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9 Prùbìh a léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10 Nevysvìtlené pøíznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.11 Èastí uivatelé zdravotní péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.12 Srovnání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.13 Ekonomický aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29 29 30 30 32 32 34 37 40 41 42 42 45 50 51 54 57 61 65 67
3
Dysmorfofobie (K. Chromý) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3.1 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3.2 Výskyt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.3 Spoleèenské faktory . . 3.4 Diagnostické potíe . . 3.5 Klinický obraz . . . . . 3.5.1 Kontrolování . . 3.5.2 Zakrývání . . . 3.5.3 Líèení . . . . . 3.5.4 Lékaøská péèe . 3.5.5 Uívání farmak 3.5.6 Cvièení . . . . . 3.5.7 Exkoriace kùe 3.6 Prùbìh . . . . . . . . . 3.7 Diagnóza . . . . . . . 3.8 Léèba . . . . . . . . . 3.9 Souhrn . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
70 70 71 72 72 72 72 73 73 73 73 74 75 75
Bolest, její diagnostika a léèení (R. Honzák) . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Jednotlivé dimenze bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Diagnostika bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Léèení bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1 Vyuití psychofarmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 Neurofyziologické a psychofyziologické prostøedky tlumení bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
77 77 88 92 93
5
Funkèní obtíe trávicího systému (R. Honzák, A. Veèeøová) 5.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Funkèní poruchy ezofagu . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Funkèní gastroduodenální poruchy . . . . . . . . 5.2.3 Funkèní poruchy støev . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.4 Funkèní bolesti bøicha . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.5 Funkèní poruchy luèových cest a pankreatu . . . 5.2.6 Funkèní poruchy anorekta . . . . . . . . . . . . . 5.3 Klinické pøíklady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
105 105 108 110 112 113 114 115 115 117 122
6
Funkèní kardiovaskulární obtíe a psychiatrická problematika (R. Honzák) 6.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Nejèastìjí omyly a chyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Úzkost a kardiovaskulární systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Úzkostné poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Panická porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Somatoformní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
135 135 136 141 144 146 150
4
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . 98 . . . . . . . . . . .
Pøíloha: Dotazník SCL-90 (Derogatis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Derogatis výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Derogatis normy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 7
Funkèní poruchy v gynekologii a porodnictví (Z. Líbalová) . . . . . 7.1 Mezi mozkem a tìlem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Stres a reprodukce: psychoneuroendokrinní aspekty . . . . 7.1.2 Psychoneuroimunologie a její postavení v psychosomatice 7.2 Specifické postavení funkèních obtíí v gynekologii a porodnictví 7.3 Bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Menstruaèní cyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.1 Psychoendokrinologie menstruaèního cyklu . . . . . . . . 7.4.2 Amenorea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.3 Premenstruaèní syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.4 Dysmenorea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Klimakterium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Inkontinence moèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Antikoncepce a jiné metody regulace plodnosti . . . . . . . . . . 7.8 Tìhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8.1 Nemoci v tìhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8.2 Porod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8.3 estinedìlí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
159 159 159 161 161 162 165 166 167 168 170 170 172 174 177 177 179 180
8
Únava a únavové stavy (M. Nouza) . 8.1 Únava a její podoby . . . . . . . 8.2 Pøíèiny vzniku únavy . . . . . . 8.3 Chronický únavový syndrom . . 8.4 Únava co je tøeba vylouèit . . 8.5 Léèba únavy . . . . . . . . . . . 8.6 Závìr . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
183 183 185 192 200 201 211
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Pouité zkratky
Pouité zkratky 5-HT AT BDV BIS BZD CFS CFIDS CGRP CNS CRH DSM EBV EMG ENS GABA GAD GE GI GIT hCG HHN HHV-6 ICHS KBT KVO LEAS LH LH-RH MCS ME MKN MUPS MUS NA NK NNT
5 hydroxytryptamin (serotonin) autogenní trénink Bornská nemoc behaviorální inhibièní systém benzodiazepin, benzodiazepinový chronic fatigue syndrome chronic fatigue and immune dysfunction syndrome calcitonine-gene related peptide centrální nervový systém cortico relasing hormone Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (Diagnostická a statistická pøíruèka duevních poruch USA) virus Epsteina a Barrové elektromagnetický enterální nervový systém kyselina gamaaminomáselná general anxiety disorder (chronická generalizovaná úzkost) gastroenterologický gastrointestinální gastrointestinální trakt human chorionic gonadotropin osa hypotalamus-hypofýza-nadledviny lidský herpetický virus 6 ischemická choroba srdeèní kognitivnì behaviorální terapie kardiovaskulární onemocnìní level of emotional awareness scale (kála uvìdomování si emocí) lutropin = luteotropin lutropin releasing hormone multiple chemical sensitivity (syndrom mnohoèetné pøecitlivìlosti na chemické látky) myalgická encefalomyelitida Mezinárodní klasifikace nemocí medically unexplained physical symptoms medically unexplained symptoms noradrenalin natural killer number need to treat index úèinnosti
9
10
Somatizace a funkèní poruchy
NMDA NSA NÚ PET PVFS SBC SET SSI SSRI TAS TCA UZ
N-methyl-D-aspartát nesteroidní antirevmatika neádoucí úèinky pozitronová emisní tomografie postinfekèní únavový syndrom sick building syndrome (choroba nemocných interiérù) systémová enzymoterapie somatic symptom index selektivní inhibitory reuptake serotoninu (antidepresiva III. generace) Toronto alexithymia scale tricyklická antidepresiva (antidepresiva I. generace) ultrazvuk, ultrazvukový
Predhovor
11
Predhovor Práve som doèítal knihu, ktorú Vy, teraz u pekne zviazanú, dríte v rukách. Poviem to struène. Je to pútavé a vzruujúce èítanie. Ako dobrá detektívka. Veï aj funkèné poruchy (synonymne, alebo takmer synonymne: vegetatívne dystónie, vegetatívne neurózy, psychovegetatívne syndrómy, vegetatívne-endokrinné syndrómy, somatizácie, somatizaèné poruchy, somatoformné poruchy, psychogénne syndrómy) sú pre lekára výzvou k luteniu záhady. A sú výzvou pre celú medicínu. Staré, jednostranné schémy medicínskeho myslenia nestaèia. Prívrenci Virchowovej dogmy, e za kadou chorobou sa skrýva ako príèina organická patológia, môu by nato¾ko frustrovaní pøi konfrontácii s funkènými syndromami, e buï katatýmne uveria, e nejakú prapôvodnú organickú príèinu nali, alebo sú v pokueniu bra pacientov s funkènými syndromami len ako zdanlivo chorých. No ale tu je vány problém: pacient sa subjektívne cíti chorý a kvôli svojim symptómom má naruené bené fungovanie v rodinnom, medzi¾udskom a pracovnom poli. Lepie budú na tom lekári, ktorí majú popri èi v rámci svojej medicínskej erudície psychofilný postoj (E. Bleuler delil lekárov na psychofilných zaujímajúcich sa o duevný ivot pacienta, záitkovo-biografickú stránku jeho ivota, vívajúcich sa do neho a na psychofóbnych vyhýbajúcich sa vnímaniu a braniu do úvahy psychickej a sociálnej vrstvy ¾udskej bytosti). A dnes u vieme, e faktory psychosociálnej povahy majú dôsledky pre formovanie funkcie, ale aj morfológie mozgových truktúr (neurotransmitery, receptory, expresia alebo represia urèitých génov, neuronálna plasticita, prepájanie neurálnych sietí) a e nielen psychofarmakoterapia, ale aj psychoterapia pôsobí prirodzene aj na neurobiologickej úrovni. Zastáncovia biopsychosociálneho modelu to vdy predpokladali. Teraz u existujú konkrétne nálezy poukazujúce týmto smerom. Pri psychofilnom postoji sa èasto objavujú stále jasnejie a komplexnejie kontúry vzniku a priebehu pacientovej poruchy. Dozvedáme sa o vyvolávajúcej situácii a jej subjektívnom význame pre pacienta, o disponujúcich záitkoch, frustráciách, èi a traumatizáciách v hlbej minulosti. O traumatizáciách z prvých 23 rokov ivota sa vak z rozhovoru s pacientom obvykle nedozvieme (pokia¾ nebol informovaný neskor od druhých). Bráni tomu detská amnézia súvisiaca pravdepodobne s nezrelým hipokampom. Zostane ale stopa v implicitnej pamäti. Výsledkom môe by prekvapujúca negatívna emócia aktivujúca sa napr. v mladej dospelosti, vo vyvolávajúcej situácii. Emócie majú spravidla svoje somatické koreláty. Ale môu sa objavi aj vo svojej amputovanej forme, toti tak, e sa prejavia a èloveka zaskoèia len jej somatické prejavy (= emoèné ekvivalenty). A potom je pochopite¾né, e aj záitok somatogénne podmienených telesných zmien, senzácií môe u disponovaného èloveka vies k abnormnému správaniu a k funkènej superpozícii alebo pretrvávaniu vplyvom bludných kruhov.
12
Somatizace a funkèní poruchy
Sú tu etì konverzným mechanismom vznikajúce telesné symptómy ako prejav nerieite¾ného a teraz neverbalizovate¾ného vnútorného konfliktu (keï mlèí jazyk, hovorí telo). Toto vetko nám autori krásne osvet¾ujú, ilustrujú kazuistikami a presvedèivo nás vedú k poznaniu, e medicína potrebuje biopsychosociálny prístup, aby bola naozaj humánna, aby viac pacientov s funkènými poruchami mohlo pracova a milova, ako by to lapidárne formuloval S. Freud. Na záver ete jedno prianie. Dúfam, e kniha sa dostane aj k slovenským lekárom a psychoterapeutom, aby bola vzpruhou pre psychosomatické hnutie aj na Slovensku, ktoré jeden z autorov a editorov (R. H.) celé desaroèia nezitne osobne podporoval. MUDr. Jozef Hato
Úvod
13
Úvod Následující stránky se týkají strastí sice popsaných a zaøazených mezi duevní poruchy, ale nevyvolávajících pøíli psychiatrického zájmu schizofrenie stále táhne více. Je to koda schizofrenie pøináí spoleènosti zlomek problémù ve srovnání se somatoformními poruchami, èastými uivateli zdravotní péèe a s organicky nevysvìtlenými tìlesnými pøíznaky. Somatoformní poruchy mají také svá mystéria podobná schizofrenním kdy èlovìk pøestává ignorovat malá i vìtí tìlesná trápení a stává se postrachem ordinací a noèních pohotovostí? Kdy pøestane fungovat víra, e si s drobnými neduhy tìlo i due poradí, a zaèneme se obávat nejhorího? Kdo se nás ujme, kdy na nás ani velcí odborníci nenajdou nic vadného, a my pøesto vnímáme bolest? Na nalezení odpovìdí je brzy, snad jen trocha nápovìdy. Patøí hlavnì praktickým lékaøùm, protoe ti táhnou káru nejtìí.
14
Somatizace a funkèní poruchy
+
Vývoj a souèasný stav psychosomatického mylení
1
15
Vývoj a souèasný stav psychosomatického mylení (MUDr. R. Honzák, CSc.)
1.1 Antické koøeny evropské medicíny Termín psychosomatika pouil poprvé v roce 1818 nìmecký lékaø Heinroth pøi popisu spánkových poruch, do veobecného lékaøského i laického povìdomí se vak dostal teprve zásluhou amerických autorù Franze Alexandera a Flanders Dunbarové, kteøí tak oznaèili nejen vlastní uèení, ale také nazvali èasopis, jeho první èíslo vylo v roce 1939 a který vychází dodnes, Psychosomatic Medicine. Psychosomatická medicína není sice nejastnìjí pojem a jak jeho kritici oprávnìnì tvrdí, napomáhá spíe posílení duality tìla a due, nicménì je pojmem obecnì uívaným a reprezentuje oblast, která je doplnìním pozitivisticky orientované a statisticky podloené medicíny zaloené na mnohotných dùkazech. Jeho dalí nevýhodou je, e mnoho lidí si pod ním pøedstavuje mnoho odliných skuteèností, z nich nejneastnìjí je pøedstava, e se jedná o alternativu (pøesný význam podle slovníku: dvì vzájemnì se vyluèující monosti) k medicínì vìdecké. Cílem psychosomatického pøístupu byla od poèátku snaha najít integrující prvky a vztahy mezi vlivy psychosociálními a biologickými pøi pohledu na èlovìka ve zdraví a nemoci (zatímco EBM na dùkazech zaloená medicína upøednostòuje spíe studium a léèbu nemoci) a je pochopitelné, e pøi této snaze je psychosomatický pøístup orientován více na jedince ne na nemoc. Je to vcelku logické, protoe pøedmìtem zájmu psychosomatické medicíny jsou onemocnìní, u nich se velice významná úèast psychosociálních faktorù pøedpokládá, a tyto faktory mají zákonitì více individuální ne univerzální charakter. Máme-li správnì pochopit a zaøadit souèasný stav psychosomatické medicíny, je nutné podchytit její vývoj, a to v kontextu vývoje medicíny celé. Tento historický exkurs je souèasnì zajímavou reflexí také mnoha dalích souèasných medicínských názorù na pozadí spoleèenských i vìdeckých zkueností. Nejstarí otec evropské medicíny Hippokrates nemìl s dualitou tìla a due ádné problémy, eliminoval z medicínského okruhu vechny nadpøirozené vlivy, vèetnì výkladu a terapie svaté nemoci epilepsie. Hippokrates poadoval, aby lékaø, døíve ne zaène léèit pacienta, znal celou pøírodu, znal dobøe osobnost pacienta a jeho temperament, vìdìl o vlivech ètyø roèních dob a klimatu, dbal na správnou ivotosprávu. Známý je jeho výrok a odkaz: ivot je krátký, cesta umìní dlouhá, okamik prchavý, zkuenost klamná, soud obtíný. Proto musí nejenom lékaø veho vyuít, ale i nemocný a jeho rodina a vechny vnìjí okolnosti musejí být vyuity., který dosta-
16
Somatizace a funkèní poruchy
teènì ilustruje jeho pøístup, stejnì jako pøístup jeho ákù, kteøí jsou autory díla oznaèovaného jako Corpus Hippocraticum. Hippokratovská medicína byla celostní medicínou par excelence a její pacient byl nedílnou souèástí pøírody, je sama mìla rovnì léèivou sílu. Dualitu vnesl do medicíny po ètyøech stoletích a dalí z otcù evropské medicíny, Hippokratùv pokraèovatel Galénos, který jako Platónùv ák rozdìlil èlovìka na tìlo a dui. Pod vlivem tohoto uèení dokonce vyfabuloval tvrzení, e nervy jsou duté trubièky, jimi se íøí plynný duch pneuma. Tento kanonizovaný blud se neodváil ani po tisíciletí vyvrátit slavný Vesalius a také známá Descartova kresba znázoròující vedení bolesti ukazuje nocicepci zprostøedkovanou od periferie a k centru jednou rourkou; tak velká byla Galénova autorita. Galénos sice nabádal své áky, aby peèovali stejnì intenzivnì o dui jako o tìlo, je rovnì autorem známého výroku o tom, e veselé eny nikdy neonemocní rakovinou prsu, protoe rakovina prsu je melancholická diatéza, nicménì jeho neastné dìlení pøetrvalo tisíciletí a s jeho dùsledky se setkáváme dodnes. Tøetím ze sloupù antické medicíny byl arabský lékaø Íbn Siná (Avicenna), který vnesl do komplexu tehdejích lékaøských poznatkù pøedevím v ucelené formì empirii medicíny blízkého a støedního Východu. Jeho Kánon lékaøství byl nedílnou uèebnicí medicíny a do 17. století. Avicenna provozoval potulnou praxi, co by mu dnes Èeská lékaøská komora nepovolila. V jedné ze slavných kazuistik popisuje pøípad mladého mue, kterého nalezl v jednom z mìst, je navtívil, v bezvìdomí a blízkého smrti. Nechal si povolat k lùku jednoho z místních obèanù a poádal ho, aby jmenoval vechny ulice; pøi jménì jedné z nich se mladíkùv tep nápadnì zrychlil. Poté nechal vyjmenovat vechny majitele domù v této ulici a opìt jedno jméno vyvolalo zrychlení mladíkova tepu. Pak dolo na jména osob ijících v tomto domì a pøi jménì dcery majitele zaèal mladíkùv tep bít jako na poplach a to vedlo bystrého lékaøe k nalezení terapeutického prostøedku: kdy se dotyèná dostavila k lùku, mladík se uzdravil. Avicennova diagnóza znìla: ílený láskou, my bychom asi dnes neváhali s diagnózou disociativní poruchy.
1.2 Poèátky vìdecké medicíny Uèení tøí klasikù antiky bylo základem medicíny po celý støedovìk. Teprve v postgalileovském období zaèínají vznikat vìdy jako svébytný zpùsob poznávání a výkladu urèitých specifických oblastí. Vìdy mají ve své náplni taxonomii, tedy tøídìní jevù spadajících do jejich pùsobnosti (napø. geologie nebo botanika) a pøedevím nacházení souvislostí, a to podle moností souvislostí kauzálních, mezi zjitìnými skuteènostmi. Tak se zákonitì vzorem pro vechny ostatní vìdy staly newtonská fyzika a astronomie, které na základì zjitìných vztahù byly schopny také predikce. Ve svých poèátcích plnily vìdecké spoleènosti mimo jiné i úlohu jakýchsi ochráncù patentu na objev a
Vývoj a souèasný stav psychosomatického mylení
17
sociálnì akceptovanou roli pøi do jisté míry monopolní regulaci jevù pøísluejících do jejich kompetence. Tím se pùvodní vìdecký univerzalismus tìpí na rùzné specializace. Medicína pochopitelnì také aspirovala na místo mezi vìdami, pøedmìt jejího bádání, èlovìk, byl vak pøedmìtem do znaèné míry problematickým. Církev, která mlèky povolila pitvu tìl zemøelých smrtelné to schránky nesmrtelné due, nehodlala tuto dui uvolnit ze své kompetence. Vznikající medicínské vìdì z této situace pomohl francouzský matematik a filozof René Descartes, který nabídl elegantní øeení. Descartovo dualistické uèení bylo v zásadì ve shodì s Galenovým pøístupem; vechna jsoucna lze rozdìlit na princip duchovní a princip fyzický. Bùh pøedstavuje duchovní princip, ostatní existující jsoucna jsou charakteru hmotného. Pouze èlovìk spojuje oba principy, které se u nìj setkávají v iince. Protoe má èlovìk i duchovní princip, mùe myslet, ale také trpìt, co je ostatním tvorùm odepøeno. Nevìøte tomu, e pes trpí, kdy vyje, jestlie ho mlátíte holí. Nemùe trpìt, protoe postrádá duchovní princip, a vyje-li, je to toté, jako byste mlátili holí do piana a ono vydávalo zvuky. Descartes doporuèil zaèínající medicínské vìdì, aby èlovìka pojímala jako rozumný stroj a péèi o jeho dui ponechala v kompetenci církve a filozofie. Nemoc v tomto pojetí je porucha rozumného stroje a lékaø je odborník, který pøichází, aby poruchu rozpoznal a podle svých moností odstranil èi minimalizoval. Toto je filozofický základ biomedicínského pøístupu, který pro praxi zavril pruský patolog Virchow, jen ve své patologii z r. 1858 postuloval nemoc jako poruchu bunìk, tkání, orgánù, z ní vyplývá porucha jejich funkce, která se projevuje nejrùznìjí symptomatologií. Klasifikaèní systém, v zásadì moderní a ve svých principech podobný souèasnému, poskytl anglický lékaø Sydenham, který rozliil hierarchii symptomu (do té doby nezøídka povaovaného za samostatnou nemoc), syndromu a chorobné jednotky. Symptomy se skládají do syndromù a ty v urèité zákonité kombinaci vytváøejí nemoc nosos (odtud nozologický systém). Tento pohled se týkal celé století pøedevím somatických nemocí (by mìly obèas bizarní etiopatogenetickou konstrukci a z ní vycházející kauzální léèbu spoèívající pøedevím ve venepunkcích, purgativech a klyzmatech), regulace ílenství, tedy psychických poruch, se medicína ujala a zásluhou Pinela, který se po francouzské revoluci rozhodl regulovat i tuto oblast. Do té doby byli tìcí psychiatriètí pacienti povaováni za pokleslé do animální úrovnì a byli umístìni v øadì v podstatì azylových zaøízení, od azylù pro lunatiky pøes kláterní pitály a po vìznice. Pinel vyel z pøedpokladu, e se nejedná o animální pokleslost, ale e jde o obèany se stejnými obèanskými právy a poádal Konvent, aby na nich mohl vyzkouet svoji morální léèbu, kterou chtìl ve velkém mìøítku uplatnit jako panaceu pro rozvrácenou spoleènost v porevoluèní dobì. Protoe mìl znaèný spoleèenský vliv, podaøilo se mu celou psychiatrickou problematiku inkorporovat do medicínského rámce. Descartùv filozofický vklad, Virchowova definice nemoci a Sydenhamem navrený nozologický systém se staly základem vìdecké medicíny, základem, jen navzdory
18
Somatizace a funkèní poruchy
proklamacím o tom, e èlovìka je nutno vnímat komplexnì, zùstává zakotven v mylení mnoha lékaøù dodnes a je napøíklad pregnantnì vyjádøen ve sloganu: Jeden gen jedna nemoc. Jeho podstata je vystiena hezkým pøímìrem amerického psychosomatika Reisera, který øíká, e od vzniku vìdecké medicíny dochází k zastínìní pacienta (eclipse of patient) konstruktem nemoci. Nemoc se stává pro medicínskou vìdu dùleitìjí ne pacient. Pacient mùe zapomínat, pacient mùe lhát, pacient mùe prosazovat nepodstatné okolnosti a zatlaèovat ty podstatné atd., proto je hlavním nástrojem vìdecké medicíny objektivní nález. Ten lze kdykoli nezávisle zopakovat a pouít jako objektivní dùkaz o stavu rozumného stroje. EBM evidence based medicine se z tohoto rámce prakticky nikdy nevymanila. Na dùkaz tohoto tvrzení jen jeden malý pøíklad. Nedávno jsem mìl v ruce knihu o ischemické chorobì srdeèní. Tato klinická jednotka byla na více ne 300 stranách pojednána velmi zevrubnì. O pacientovi a jeho úzkosti tam byly ètyøi øádky.
1.3 Psychoanalýza základ psychosomatických hypotéz Biomedicínský model proel svými dìtskými nemocemi a jeho poznatky, stejnì jako léèebné monosti, exponenciálnì narùstaly. Také bádání o dui postupuje; v podivuhodném rámci exorcistických praktik, astrologických úvah a fluidních teorií objevuje Franz Anton Mesmer úèinnost hypnózy, ani mu bude do konce ivota dopøáno poznat podstatu ivoèiného magnetismu. Jeho metodu vak pøevzali dalí, zejména Liebault, Bernheim a Charcot. Bernheimovi se podaøilo pomocí hypnotické regrese odhalit u mladé dívky prodìlané psychotrauma, nechat je abreaktivnì znovu proít a tak vyléèit její nìkolik let trvající obrnu horní konèetiny. Charcot oddìlil epilepsii od hysterie a stal se na krátkou dobu vlivným uèitelem Sigmunda Freuda. Freudovo uèení znamenalo zásadní zvrat v pøístupu k psychickým poruchám, pøestoe v duchu biblického nepøiel, aby zruil, ale aby naplnil. Freud spojil mylenkové proudy romantické naturfilozofie s její koncepcí nevìdomí a chápáním snu jako hieroglyfické øeèi s neurologickým reflexním modelem, dále s filozofickou pøedstavou psychofyzického vztahu tìlesna a duevna, ve které byla hysterie chápána jako psychosomatický problém. Zásadní novinkou vak byla klíèová úloha sexuálního pudu v etiologii a patogenezi nejen neuróz, ale té øady jevù spadajících do psychopatologie vedního dne nebo kadodenního snìní. Neuróza (podobnì jako zapomenutí, pøeøeknutí) je výsledkem potlaèeného konfliktu mezi infantilním sexuálním pøáním a represivními slokami osobnosti, pøi èem souèasnì dochází k vytìsnìní klíèových událostí do nevìdomí. Psychoanalytická léèba pak napomáhá ke zvìdomìní tohoto konfliktu a jeho øeení zralým zpùsobem. Vzhledem k tomu, e vìtina neuróz byla na poèátku minulého století doprovázena pestrými
Vývoj a souèasný stav psychosomatického mylení
19
somatickými pøíznaky (motorické i senzorické obrny, záchvaty aj.), je moné ji Freuda povaovat za prvního psychosomatického lékaøe. Daleko spíe vak tento primát pøísluí Georgu Groddeckovi, který v Baden-Badenu provozoval sanatorium, v nìm léèil masáemi, koupelemi, dietou, reimovou terapií a divokou psychoanalýzou. Podobných zaøízení vznikala pøed první svìtovou válkou v Evropì celá øada. První svìtová válka pøinesla rozmach psychoterapie, pøed kterou se vynoøily nové úkoly pøedevím léèení váleèných neuróz. Tento nejednotný soubor obtíí bychom dnes pravdìpodobnì øadili mezi posttraumatické stresové poruchy, panické poruchy a dalí úzkostné stavy, nicménì jejich manifestní somatická symptomatologie svým zpùsobem napomohla vývoji psychosomatického mylení. Freudova triumfální cesta do USA znamenala jednoznaèný úspìch psychoanalýzy na tomto kontinentu. V atmosféøe pragmatického amerického mylení naklonìného neortodoxním experimentùm se jako hybrid klinické zkuenosti a psychoanalytické teorie zrodila psychosomatická medicína, ji takto pojmenovala její matka Flanders Dunbarová, otcem byl Franz Alexander. Hlavní mylenkou jejich uèení byla hypotéza, e analogicky k psychoneurózám (tedy potlaèením konfliktu) vznikají také orgánové neurózy psychosomatická onemocnìní. Autoøi vyèlenili skupinu sedmi chorob, u nich pøedpokládali psychogenní etiopatogenezi. Byly to hypertenze, hypertyreóza, astma bronchiale, vøedová choroba, ulcerózní kolitida, revmatoidní artritida a atopický ekzém. Jejich mylenka mìla dobré nadìje na úspìch. Biomedicínský model nebyl v té dobì schopen stanovit etiopatogenezi tìchto onemocnìní a z klinické praxe bylo a je známé, e nemocní s tìmito obtíemi trpí ve znaèné míøe problémy z psychosociální oblasti. Pøedpoklad, e tyto jejich problémy by mohly být pøíèinou jejich tìlesných obtíí, se tedy jevil jako plauzibilní. První psychosomatické teorie mìly dvì základní hypotézy: hypotéza psychogeneze pøedpokládala, e stejnì jako u neuróz se u tìchto nemocí podílejí na vzniku a rozvoji pouze psychogenní vlivy, hypotéza specificity pøedpokládala, e se jedná o specifický a pro danou klinickou jednotku typický a nezamìnitelný konflikt. Napøíklad u vøedové choroby to byl konflikt mezi potøebou orální závislosti a nutností nezávislého dospìlého ivota. Psychický hlad se potom u nemocného manifestuje specifickou patofyziologickou reakcí, která konèí vøedovou symptomatologií. Pøipomeneme-li si navíc, e tehdejí léèba vøedové choroby spoèívala v klidu na lùku a Carrelovì dietì (litr mléka a est rohlíkù dennì), je koncepce závislosti nasycena i v terapeutické oblasti.
1.4 Stresová hypotéza Psychosomatické hypotézy se úspìnì ujaly i v klinické praxi, protoe kadý zkuený klinik ví, e právì pacienti s uvedenými diagnózami vykazují mnoho svérázných psy-
20
Somatizace a funkèní poruchy
chosociálních odliností a charakteristik, souèasnì vak o nich nelze øíci, e by mìli neurotické obtíe. Pøitom vak s neurotiky mnoho spoleèných rysù mají; zatímco vak neurotik má svoji úzkost, má astmatik své astma. Kadý zkuený klinik toti ví, e u poloviny nemocných s pylovou alergií je moné vyvolat astmatický záchvat pouhou expozicí obrázku urèité specifické kvìtiny. Astmatické záchvaty se objevují také v nároèných situacích, které se specifickým pylem nemají nic spoleèného. Jeden z mých pacientù trpících astmatem dostával záchvaty pravidelnì po pøíjezdu na chalupu. Jako vysokokolák pøírodovìdeckého smìru nechal prostøedí vyetøit vemi dostupnými metodami, nenalo se vak ádné biologické agens, které by záchvaty vyvolávalo. Pøi psychosociálnì orientovaném mapování teritoria jeho chalupy jsme zjistili, e první podnìt, který na nìj pøi vstupu do objektu zapùsobí, je oválný svatební portrét jeho tchynì (na ni byl doslova alergický) visící na stìnì místnosti. Kdy na zkusmé doporuèení portrét odstranil (a postavil tchyni ke zdi), záchvaty vymizely.
Tato struèná kazuistika ukazuje, stejnì jako prapùvodní psychosomatické pøedpoklady, e psychosomatické mylení má vdy blí spíe k intuici, k významovému zdùraznìní hovorových obratù a lidových rèení, k individuálnímu pøíbìhu konkrétního pacienta, ne ke statistickému vyhodnocení výsledkù velkých skupin nemocných. Pøesto se vak zakladatelé psychosomatiky pokusili zhodnotit na vìtím vzorku validitu svých hypotéz. Ve 40. letech minulého století rozeslali více ne stovku chorobopisù psychosomatických pacientù slepým hodnotitelùm. Chorobopisy obsahovaly základní osobnostní charakteristiky, psychologická pozorování a sociální údaje, chybìly vak jakékoli somatické informace. Hodnotitelé mìli na základì dodaných informací urèit, kterou ze sedmi psychosomatických chorob pacient trpìl. Výsledky shody s klinickou diagnózou byly sice lepí, ne by odpovídalo náhodnému rozloení (okolo 65 %), nedosahovaly vak statistické významnosti, a touto kontrolou nebyla tedy potvrzena hypotéza specificity. Nejvyí shoda byla zjitìna u nemocných s revmatoidní artritidou, nejnií u pacientù trpících hypertenzí. Hypotéza psychogeneze vak zùstala jako pøetrvávající pracovní východisko. A tak zatímco klasická medicína vidìla sekvenci pokození ve smìru od biologie k psychologii (biologické postiení ® porucha funkce ® psychologická odezva), mìl psychosomatický model sekvenci opaènou (psychické trauma ® porucha funkce ® výsledné orgánové pokození). Pokus o zaèlenìní biologických prvkù do tohoto modelu pøedstavuje zavedení hypotetického faktoru X, který reprezentuje biologickou spoluúèast v etiopatogenezi onemocnìní. Tento model velmi elegantnì demonstroval v 50. letech minulého století v pøirozených podmínkách Weiner, který navíc zahrnul do psychosomatických koncepcí problematiku stresu. Weiner pøedpokládal, e somaticky disponovaní jedinci, vybavení navíc specifickými psychologickými èi osobnostními charakteristikami, zareagují pod vlivem stresu rozvojem psychosomatického onemocnìní.
Vývoj a souèasný stav psychosomatického mylení
21
K dùkazu své hypotézy si vybral skupinu superzdravých mladých muù brancù zaøazených pro jejich vynikající zdravotní stav do vojenského výcviku v paradesantní jednotce. U vech 120 brancù provedl vyetøení zamìøené na psychologické charakteristiky typické pro vøedovou chorobu a vyetøení koncentrací pepsinogenu (faktor X) v séru. Prùnik nejvyích výsledkù obou sledovaných ukazatelù se koncentroval do skupiny celkem 20 osob. Weiner vyslovil pøedpoklad, e stresové vlivy nároèného výcviku vyvolají u této skupiny vøedovou chorobu. Jeho hypotéza se potvrdila; z vyèlenìné skupiny ohroených onemocnìlo 12 muù, zatímco ze zbývajících 100 pouze ètyøi. STRESOR ivotní událost nebo vnitøní proitek
vnímání stresoru a jeho kognitivní zpracování
ROZHODNUTÍ NEBEZPEÈNÉ 1. fáze stresu POPLACHOVÁ REAKCE ÚTOK/ÚTÌK
COPING ÚÈELNÝ
NEÚÈELNÝ
STOP STRESU 2. fáze stresu REZISTENCE
3. fáze stresu VYÈERPÁNÍ
Obr. 1.1 Schéma stresové reakce
BEZPEÈNÉ STOP STRESU
