Form 1. Surat Lamaran
................., ... ............... 2016 Yang terhormat, Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional di – Jakarta Sehubungan dengan pengumuman Nomor : ............................................ tanggal .............. tentang Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : NIP : Pangkat, Gol. Ruang : Jabatan : Unit/Instansi : Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, untuk jabatan: (DIISI DENGAN HURUF KAPITAL)
......................................................... Saya bersedia untuk: 1. Mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi; 2. Diangkat dalam jabatan sesuai kebutuhan organisasi meskipun bukan pada jabatan yang saya lamar. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai Rp. 6000,- & ttd. ..................................... NIP. ..............................
Form 2. Daftar Riwayat Hidup
Pas Photo 4 x 6 Berwarna latar belakang merah pakaian sipil lengkap (PSL)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
DATA PRIBADI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nama Lengkap dengan gelar NIP Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin Pangkat/gol. ruang/ TMT Jabatan terakhir /TMT Agama Status perkawinan Alamat surat menyurat
Pria/Wanita
*)
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda
*)
10. Nomor Telepon/HP 11. Alamat email *) coret yang tidak perlu II.
RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal No 1. 2. 3. 4. 5.
Tingkat
Nama Sekolah/ Universitas
Jurusan
STTB/ Ijazah Tahun
Tempat
DIV/S1 S2 S3 Spesialis Profesi *) Diisi sesuai data yang ada disertai eviden
2. Pendidikan dan Pelatihan No A.
B.
Nama Diklat/ Shortcourse/Workshop Diklat Struktural 1. Diklat PIM Tingkat III 2. Diklat PIM Tingkat II
Lembaga Penyelenggara
Nomor Sertifikat
Diklat teknis/fungsional (sesuai dengan jabatan yang dilamar) 1. 2. *) Diisi sesuai data yang ada disertai eviden
Tahun
III.
RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan No 1. 2.
Pangkat/ TMT Nomor SK Golongan Penetapan Pangkat (diisi pangkat CPNS) (diisi pangkat terakhir) *) Diisi sesuai data yang ada disertai eviden
Tanggal SK Penetapan Pangkat
2. Riwayat Jabatan No
Nama Jabatan
Uraian Singkat Tugas dan Kewenangan Jabatan
Nomor dan Tanggal SK
Periode Menjabat
Nama Atasan Langsung
No. Kontak Atasan Langsung (telepon, HP)
* ) Diisi mulai dari jabatan struktural Eselon III, disertai eviden IV.
PENGALAMAN DALAM KONFERENSI DAN FORUM INTERNASIONAL No
Nama Konferensi/Forum, Tempat dan Tanggal
Peran
(Pembicara/Panitia /Peserta)
Negara
Catatan (Judul Makalah)
*) Diisi sesuai data yang ada disertai eviden (sertifikat dan lain-lain.) V.
KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami No
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Tanggal Menikah
Pekerjaan
Keterangan
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Tanggal Menikah
Pekerjaan
Keterangan
2. Anak No
VI.
TANDA JASA/PENGHARGAAN/PRESTASI Nama Bintang/ Satyalancana/Penghargaan/ Prestasi
No
*)
VII.
Tingkat
Diisi sesuai data yang ada disertai eviden
PENGALAMAN ORGANISASI
Tahun perolehan
Keterangan (Instansi yang memberi)
No
Nama Organisasi
Kedudukan dalam Organisasi
Dari Tahun s.d Tahun
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan lengkap, apabila ternyata di kemudian hari data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi. Hormat saya, Materai Rp. 6000,- & ttd. ..................................... NIP. ..............................
Form 3. Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman
SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan
: : : :
Dengan ini menerangkan bahwa: Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan
: : : :
Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang maupun ringan, dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta tidak berstatus sebagai tersangka dalam kasus tindak pidana. Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun 2016. ..........., .........................2016 Atasan Langsung (Nama Jabatan)
..................................... NIP. ..............................
Form 4. Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Pangkat/Gol. ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan : Alamat : Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN). 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN). 3. Tidak memberi atau menerima sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi. Apabila saya terbukti melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ..........., ......................... 2016 Hormat Saya, Materai Rp.6000 & ttd. ......................................... NIP. ..................................
Form 1. Surat Lamaran
................., ... ............... 2016 Yang terhormat, Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional di – Jakarta Sehubungan dengan pengumuman Nomor : ............................................ tanggal .............. tentang Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : NIP : Pangkat, Gol. Ruang : Jabatan : Unit/Instansi : Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, untuk jabatan: (DIISI DENGAN HURUF KAPITAL)
1. ................................................................................. 2. ................................................................................. Saya bersedia untuk: 1. Mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi; 2. Diangkat dalam jabatan sesuai kebutuhan organisasi meskipun bukan pada jabatan yang saya lamar. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai Rp. 6000,- & ttd. ..................................... NIP. ..............................
