Chirurgicl
Krug, J." , šváchová, J,** , Horal, J.***
*
*
***
Předslavení metody
odděIení Ústní a čelistníchirurgié Nemocnice Li-
berec ortodontické odděleníDsK FN lúotol' Praha 5 soukromá ortodon{ická ordinace' Pštrossova 1508/35, Praha 1
KompÍese maxily je povďována Ža Velm: častý okluZá|nl problém. Vada je vétšinou komb:nována se stěsnánrň zubů V hornl čelisti, zkříŽeným skusem čl oseudoorooénil. JiŽ V roce 1860 popsalAngle úpravu
i.ansveoálňi diskrepance homl čelisti otevnenÍm patÍovéhošvu'BVlo navrženo velké mnoŽstviortodontic ' Souhan loich aoarátů s crlem expandovat horníče'ist. Meloda LiV. rvchlé patrove expan7e (dále RPE)byla propÍacoKomprése hofií čéIistije problérnem, se kteÚň Haasem, lsaacsonem a B'ede'ínase setkávámé ve stofiatologických ordinacích vána'V orůbéhu lét patrové sutury vyka7uje Širokou inter' nem. Svnostoza vetmi často. Technika rychlé expanze patfa je efekpatrové sutury posluosiÍikace rozlišnost' indiVidúání tivní metodou ěasto použÍvanou u rostoÚcích pa- oUie od dorsálního konce směrem k foramen incisicienttr. U dospělých jsou navíc nutné speciální vum. Současné se meni i Íorma sutury' U malých dét' osteotomie na přitehléň skelefu- v literatuře jsou má šeV veÍrontální rovině tvař písmene "Y". U adoleszajišťující navženy Íozdítnékoňbinace osteotomií' Autoři centů ie patrový šev hadovilého pÍůběhu patrového šVu dobu osiíikace reténci' Piesnou i větší uýáděií dva případy chirurgicky asistované rychlé nenímoŽnéurčit. UVádí se Věk kolem 20let, někteříau expanze patfa, kEÍébyly pfoÝedeny rozlišným toři Však udávaií ď 40 let o' PatÍo\^i ŠevuloženýV prezpůsobem' Dosavadni zkušenosti ukazují že fie' máxile osiíikujeď Ve velmipozdním VěkU. Pi7iBPE netoda chifurgicky asistované RPE je účinnáa autoři dochází k svmetrickému rozšiřování maxily. Její Ven trálníěást sé snadnějiexpanduje a tak se štěrbina Vzniii dopofučují. kaiíci v mistě patrového šVu ro7šiřuje tímto směrem' sáomentv oaíato maxilárniho komplexu se oddalLijí summářy vicĚ ve síe'dolníčásti.Navíc l boóního pohledu doy assí- chii k oohvbu komplexu dolů a dopředu. změny Krug, J', Šýáchová, J., Horal, J.: surgica v oostajení maxily způsobuji řotaci mandibuly dolů sted fapid ňaxillary expansion - tirst experience. a áozadu s odpovídalícim zvětšenim Vertikálních rolThe narfow mailla is an írequent conditiql in our měrů dolní třetiny obličeje. Pokud provedeme me surgertes. The technique oÍ fapid maxillary expandiální tomii premaxily, dojde vždy k \,ýVoření diastesion pfesd1ts an eífective measufe used ffequently matu mezi středními řézáky. Její rozšÍřenínám udáVá ih gfowing children. Gíown-up patients need special uzdálénost o iakou isme hornl čelist expandovali' Ne osteotomíes in neighbourtng bones. varíous combi- přeruŠi-li se óři tom transseptální Vlákna. dochazipo nations of osteotor'ies were published. AuthoÍs ukončení léčebnéexpanze ke sponlánnimu uzaveru present two patienls Lýith the surgicaw assisted n- diastematu do půVodního s1avu. Rozevřít palrov'ý pid maxillary expansion, made in diÍfercnt lýay in šev u rostoucího organizmu pomocí RPE néníobtÉ each oÍ them- The q(pefience shows that the me- žné,problémémzůstává dlouhodobá slabilizace expanze. thod is efÍective and is proposed Íor the use20
U dospělých pacientůje RPE neúspěšná. Bukální
sklon zubů, extruze zubů, komprese periodontální
membrány' atroJ|e alveolární kosli, neschopnost oteVřii středopatrovot] suturu, tlaková nekroza na sliznici a recjdiW jsou často dokumentované problémy léčby'' RPE byla proto doplněna osteotomiemi V místech nejVětšího odporu expanze na horníčelisti' PůVodně se Věřilo, že tímto místem je středopatrový šev. oblióejový skelet zvyšuje svůj odpor proti expanzi s Věkem a tedy s osifikací šVů.Dnes se nepovďuje za místo největší řezistence středopatrový šeV nebo p'terygo-
maxilární spojení, ate zbýVajÍcíspojení homí ěelisli s lebkou' Autoři lokalizují místo neivělšího odpořu při expanzi patřa do zygomalicko-maxi|árního piiíře. dó oblasti suturzygomatiko-temporálnÍ rygo-
matiko-Ířontální
a zygomatiko-maxilární'
Wet7
tvrdí' 2e o.ot' rozširovánl horrl óelisti působi odpor oleostavóvaný h'aVné 7ygomaŤickými obloulry' Pro netodu lzv' chirurgicky asistované BPE byly poosánv roz'išnéosteotomie k Lsnadněn' laterálniho poslnu maxi'v . Jezai'mavé' Že ikdyžjaktypy osteotomii' ia^ dopoiučovana doba pouŽlvarí expan7ního 7ařizen isou ooliŠné.většina autolů poznaménává, že
chirúrgicky asistovaná RPE ie stabilněiŠí,než samotná ortodontická RPE. DříVe byla podporoVána techrika pomalého ro7šiřování (0'25 mrÍýden)'
Při chirurgickém postupu ie v'fiodnějšípoužíirychlé, zesi'lené expanze ('t mm/den). Timms uvádí, Že poLze'Vchlejšl Varianta rozšiřován' dok'e zVěLšit _télesnému" po' apikáh bali. proloŽe dochaz'skoro k sunU obou po ovin komplexů' Haasr indikoval šest stavů Vhodných pro RPE s ch|rurgickou asistencíči bez ní: a) Íelativní nebo absolutní transverzální deficience maxily (v těch případech, kde je transvezální diskrepance VětšÍnež 10 mm, je u jednorázové třísegmenlové osteotomie horní čelisti přesďen limit céVního zásobenía RPE je metodou Volby), b) nosní stenoza, c) Všechny typy lll. třídy, d) pacienti s řozštěpem s ukončeným řůstem, e)skeletální malokluze ll' lřídy 1' oddělení buď se zkříženým skusem laterálně nebo bez něho a D Wbrané problémy délky zubního oblouku. Relativní insuÍic ence horn' čelisli v Lransve'zálnl rovině znači Že Wrovnáme-li modély V sagitálním směíu' doslaneme normálníVztah obou zubních oblouků' Pacientis relat]Vní bilaterální nebo unilaterální transverzální deficiencí maxily jsou léčeniRPE, ale nejsou indikováni k chirurgické léčbě.U absolutnítransVerzální nedostatečnosti homí čelisti nedosáhneme při jakémkoli posunu na modelech normální}]o Vztahu zubních oblouků' Pacienti s fronlálním otevřeným skusem, velkým mandibulárním úhlem a konvexním profilem obličeie nejsou Vhodnými kandidáty pro RPE. Expanze patra rozšiřuje průchod nosní dutiny beze změny polohy nosního septa. K !^znamnému zlepšenírespirace dojde V tom případě, pohybujeli se
expanze mezi 1o-14 mm. U nemocných s \^iraznými skeletálními disproporcemi je možnérozšířit horní čelist před plánovanou operací na dolníěelis'tí'
Technika V horním Vestibulu se Vede řez od prvního premo'árU k p.VnimL] molarLr. z tohoto př'stupu se exponu;e apertura piriformis, předníčást spodiny nosnÍ, přednÍ laleráIníčást maxily a zygomatichi pilíř. Horizontální modifikovaná Le Fort l osteotomie je Vedena 4-5 mm nad apexy kořenů zubů od dolního okrajé apertl]ry po nadzvednutí sliznice nosní ď ke spojení tuberu a křídlo\"ých Výběžků'Rozvojnění pterygomaxilárního spojenise neprovadí (obr' 1)' Bays doporuóu,e osteotomil i přední části lalerá|nich stén nosnídu['ny V roz sahu asi 15 mm' kde je kost nejsill"éjši' . Néldeří au' toři doporučujídoplnit tuto osteotomiio protětípatroVého šVu tedy o oboustrannou paramediální tomii tvřdého patra distálně od foramen incisivl]m (obr' 2'3). Tomie je Vedena po odklopení patrového muko' periostu bL]ď Z parameoiálníl'o nebo 7 parama'g'nálniho řezu' Protěti přemax|'y Většinou nenínu[né' tJ pa cientů s opravdovým jednostranným zkříženým skusem je vhodná unilaterální paramediáIní tomie patra' Jednou z možností je nasazení expanznho zaÍízení na koncioperace ajeho aktivace čtyřmi čtvrtotáčkami (í mm). Jiný postup je Íixace pryskyřicré desky Repinem na patro k podpoře hojenl' sestý den, koy se odstraní stehy se cementuje expanzní zařízení Poté aKiVacé pokačuje bud'jednou nebo dvěmaanebo čtyřmi člvrtotáčkamidenně podle vybrané rychlostiď je dosďena pořadovaná expanze. Patrový šev jé možné rozevřÍt maximálně na 15 - 20 mm. Po aktivním rozšiřování následuje konsolidačníobdobí, kdy dochází k osifikaci dtezery mezi segmenty maxily. Po jeho ukončeníjenasazen retainer, Kený je ponechán 3 ď 4 měsíce. Někteři autoii uváději, že n eni zapotrebl nad měrnáexpan7eani dlouhodobá retence1'2I. ot1odontická léčbaVšak můžebý započata okamžitě. Metoda má výhodu minimálního krvácení oproti jednorázo4im osteotomiím. Výkon lzetak přovést iambulantně' Nepříjemnou komplikacíje vznik nekrozy způsobenétla_ kem expanzního zařízení na patro. Pokud k nekoze dojde, je |éčbapřerušena a pokraěuje až po zhojení'
Mateřiál a métodika V obdobíX/'1996 a lllí997 jsme provedli chin]rgicko-ořtodontické ošetřenÍ u dvou pacientek s kompresí horn í četistíAnijedna z nich nebyla před chirurgickým výkoném ortodonticky připravována. U obou Ěyly2hotóveny před opeřací renlgenogramy palra' Výkóňy jsme prwedli v celkové anestesii na oddělení ústnía obličejovéchirurgie Nemocnice MotoI' Praha. V obou případech byl operaění qikon kryt antibiotikem (Dalacln, řesp. Lincocin). Po operacibyla použita
pryskyřičná krycídeska ke krytírannéplochy na patře.
U nemocné L. V., kde byla pouŽitatechnika pomalé
oběpacientkybylypropuštěnydodomácího léčení7' expanze jsme po 21 dnech zvětšili Vzdálenost mezj pooperačníden' U žádnéz nlch se neobjevily kompli' špičáýz 21 mm před expanzí na 24 mm po ní tj' 3 kace' pro lďeré bychom museli modifikovat léčbu'Po mm. V oblasti prvních molárů došlo k rozšření z 34 ukončéníaktivní fáze distřakce byly v obou případech mm na39 mm, tzn.5 mm. K !ývoření diastema nedona zuby horní čelisti nasazeny ortodontické Žámky
a byla započata konVenční ortodontická léčba. PrVní operovaná pacientka lú' L' (21 let) měla obou-
stranně zúženouhomí čelist, oboustranně otevřený skus V laterálních Úsecích chrupu a progénníposlavení dolníčelistiVe lll. třÍdě dle Angle' Boltonova diskrepance byla -J,5' Diastema mezi horními střednÍmi řezáky byla před zahájením léčby2mm' obazubníob_ louky okludova,y pouze V oblasli zubŮ 17, 21 a26 (obr. 4). Pacientkabyla léčenasnímatelnýmapa rátem od 13 do 15let. V jejÍm případě se provedlaoboustranná paramediáIní osteotomie distálně od foramen ]ncisivum k zadnímu okřaji tvrdého patra a mediální osteotomie premaxily. Výkon se doplnil modifjkovanou osteotomiíV linii Le Fort l bez oddělení křídlových Výběžků'Výkon trval 30 minut' 9. pooperačníden bylo nasazeno na zuby 14, 16' 24 a 26 expanzní zařízení Hyrax. {obr. 5)' od téhoždne začala aktivace jednou čtvrtotáčkoučtyřikrát dénně, lderá tfuala9 dní Hyrax byl ponechán V ústech inadálejako rcIenéní zaÍízení' Diagnóza druhé pacientky L. V. (26 le't) zněla hypop]ázie maxily VíeVo kombinovaná se siěsnáním zubů a pseudoprogénií (obř. 6). operační \^ýkon spočíVal V jedjné mediální osteotomii tvrdého patra distálně od toramen incisivum. Následovala modiíikovaná tomieV liniiLe Fort loboustranně' Premaxila nebylarozpolcena. Hyrax byl fixován 10. pooperačníden a byl a}ďivován jednou čfurtotáčkou denně. období rozšiřoVání horní čelisti probíhalo 21 dní Hyrax bylsejmut až po dalších5 týdnéch. U obou pacientek jsme řozšřili horní čeljst pouze V potřebném rozsahu. Expanzi jsme nepředimenzoVali' sledovalijsme o kolik mm se rozšířila homíčelist V připadé rychlé a pomale expan7e' problémy spojeny s expanzí a subje}divní pocity pacientek' Rozší"rení horní ěelistijsme měři'iu dásňového okraje mezipalatinálními plochamišpičákůa prvních molárt], ato nei kralší vzdálenost' Zaznamenali jsme vznik, popřípadě rozšření diastématu mezi středními řezáky.
výsledky U první pacientky N4. L. se po devÍti dnech zvětšila vzdálenost mezi horními špičáky z půVodních20 mm na 27 mm, Íj' 7 mm. V oblasti prvních molárů došlo k rozšířeníz 24 mm na33 mm, tj. 9 mm ' Diastema, kterou měla pacientkajiŽ před operacíse zvětšila z 2 mm na 8 mm, tj.6 mm' Došlo kpřevedenízkříŽenéhoskusu V laterálních partiích k překusu. Ve frontálním úseku došlo k otevřenískusu na 2 mm (obr.7). 22
Šlo(obr. 8, tab' 1).
Žádná7 pacientek neudávala
V
průbéhupooperai_
ního obdobíaniV době RPE bolestianijiný diskomfort, klený by výrazně narušil průběh hojení, prodloužil ho-
spita|izaci či modifikoval dalšíortodontickýpostup'
Íabulke č.1:
vék
diagňóza
chirurqickývýkon
M.L. (21 lét)
L.v. (26 leo
bilat.
un
kÓmpÉsemaiiy
'ellosaáLE b]lal' olévřéný skus laleé ně bialparamedáhí ostmtomié palra
bibr modilikovanáoÍ
lá' kompresemeily
ÍÓloa.jc'€ kohpÍese zubú hoÍní čél]sli
nediáníGl@lomie pal€ bíat' modřikovaná oT Lé Fort
l
ÁTBkřýl'opéřácé Dalacin7dní typ / doba e4anz€ rychlá/9dní vzdálénoď í3 _ 23 7mm
ooéraci opéráci Ed.ál€noit 16_ 26 před opemcí po opéÍaci diastgma před
20 mm
po
27 mm
9mm
24nn 33 mm
6 mm
Diskuse Metoda chiruÍgicky asistované RPE byla V obou případech úspěšná. U našíprvní pacientky došlo k plánovanému rozšření horní čelisti. Protože byla přoéata transseptální Vlákna mezi střédními řezáky, nedošlo ke spontánnímu uzáVěru diastematu. V průběhu následujících několika týdnů byla mezera pomocí ortodontických tahů rozloŽena do tremat mezi frontálnízuby (obr.9). Vdalšímobdobí byla Vyrovnána speeova křivka na dolním zubním oblouku. Pacientka je v současnédobě plánována k chirurgickému \4ikonu (bÍlaterální sagitální osteotomii VětVe dolní čelisti). obavou z možnérecidivy bylna horníčelisti po nechán Hyrax dlouhou dobu. Ve druhém přÍcadě, kdy byla použita pomalá expanze došlo k VěLš;mU rolšlření horní čelisti v laterálním úseku chrupu než Ve frontě' PříčinuVidíme v absenci mediálnÍ tomie prémaxily, V pomalé expanzimaxily a v pouŽitíměkkých kroužků k Íixaci Hyraxu na zuby. s tím souvisí i to, že během expanzní fáze nedošlo k Vytvoření djastematu. Dostateěným rozšřením maxi|y bylo možnérozvinoui horní zubní oblouk a odstranit tak stěsnání Estetický a Íunkční\^ýsledek byl pro pacientku tak překvapu' jícíže souhlasila is léčbouna dolníčelisti, kterou před zahájením terapie odmítala. Na dolní čelisti je plánoVána extrakce zubu 35 a úprava překusu.
Rozhodnutí, zdase použije pouze ortodontická RPE nebo kombinace s chirUrgckou asistencízáVjsínaVěku pacienta astavu osifikace středopatřového šVu. Ztoho důVodu je nezbytné zhotovit rentgenogram patrové desky u každéhopacienta, u kterého plánujeme expanzi horníčelisti'čelistnívztahy nejsou V tomto při padě ozhodujici' U rostoucích paciéntůje moŽné pro
vést samotnou RPE bez obavy z \^ýsledku expanze a moŽné recidivy' U staršíchpacientů je nutné před RPE provést modifikované osteotomie Le Fort lna jedné nebo obou sŤranách' U pacientů s maturova-
nými kostními šVy je navíc vhodné chírurgicky přerušit patro' Domníváme se' stejně iako řada jiných autorů' že rychlá expanze je Velmi Vhodná pro oblast faciálního skeletu' PouŽiLí pomale expanze s sebou přináší možnosL pieočasnékonsolidace sValku a s tím spojené časové atedy irozměrové omezéníl když byly pacientky operovány V celkové anestesii, je možnéprovést ýýkon iV lokálníanestesii, zejménaje-li plánoVána pouze modifikace osteotomie v Iinii Le Fort l.
závěr V současné době dochází k daleko intenzivnější spo]upráci mezi ortodontistou a chirurgem' Komunikace umožňu]e širokou diskusi o problémech, kteřé VyžadujÍpéčiobou specialistů a Vede i kVětšíinformoVanostio zaváděných novinkách Vjednom čj druhém oboru. V modéřní ortognátní chiřurgii jsou případy, kde by nebyla indikována společná ortodonticko-chi rurgjcká léěba Vyjímkou. NaVíc pro některé ěelistní Vady se Volí konzervativnější postup a zde ářácí chirurgie svoji dominantní pozici V léčbě.Znamená totiŽ ''pouze" přípravu pro následující ortodontickou terapii. ortognátní chirurgie dnes nabízíminimálně zalěžujícíkonzervativní postupy, které jsou eÍektivnějšíněŽ klasjcké operace a navíc]sou pro pacienta méně zatěžující'Jednáse o metodu distrakčníosteogeneze, kam patří i RPE, a která nachází sVé uplatnění V céléřadě da|ších diagnóZ. AUtoř' sijsou Vědomitoho. Že pre7entace pouze dvou přlpadů chirurgicky asistované RPE, které byly navíc provedeny rozlišným způsobem není dostatečná k obhájeníVhodnosti dané techniky. Dlou_ hodobá zkušenost s ortodontickou RPE a Vlastní po/oloýáfi ze 7ahraniči ušak ukazují. Že sejedná o velmi Účinnou netodu, kLerá má své místo v ortodonLické p].axi' Přes majý soubor pacientů a krátkodobý Vtisledek léčbyse autořj domníVají, že sejedná o perspektivní chirurgicko-ortodontickou metodu a jeji pouŽiVání doporučují'chirurgjcky asistovaná RPE nenízatěžujícítechnikou pro pacienta- Její \^,is|edek je stabilnía procento komplikacíje malé.
Litéřatuřa
í. Hass, 2'
A.J': Long{errn posiÍeatmeni evaluaiion of rapid
palatal expansiion. Angte Orihod. 50: 189 217, 1980. Angel, E' H': Tíeátmeni of irÍegulariiies oí the permanent adultiooth. DentalCosmos 1 : 540-544, 1860.
3' Hass' A' J'| Rapid expansion oí ihe
max llary denial arch and nasalcavity by opening the midpaatal suture. Angle Orihod., 31r 73-90, 1961. 4. lsaacson' R' J'' ]Vurphy' T.D': Somé effects of rap]d maxil' lary expansion in cleft lip and palate. Angle Orthod., 34: 143-154, 1964. 5' BiedenŤan' w.: r'ir hygienic applianceÍorÍapid expansjon' J' Přaci. orthod.' 2: 67-70' 1968. 6. Persson, l/., Thilander, B.: Palata suture closure in man from 15to 35 years of age. Am. J. Orihod. 72: 42-51, 1977. 7- zóllel' J'' L,llrich, H.: ErÍahrungen mit der chiřurgisch UnteÍstútzen GNE im Erwachsenen Alter' Fortschr' KFo
52,95-103, 1991.
8' ZÓ|let J'' Ullr]ch' H': De Komb]nierte chirurgisch - Kiefe_ íotihopádlsche GNE im Erwachsenen Alter. Fortschr' KFo 52, 6í-65' 19919. strómbea' C.' Ho]m, J': surgically assisied, rapid maxil_
A retrospective long term íol_ low-up study' J. cÍan]o Maxillofac' sulg. 23: 222-227, lary expansion in adults' 1995.
1o' Haas' A'
J I Palatal expansion: jusi the beginning oÍ dento facial orthopedics. Arn. J. Orihod., 57:219-255, 1970. 11. lúoss' J' 'P'|BapÍd expansion oíihe max]llaryarch' Part lJ' Pract. Orihod. 2: 165-169, 1960. 12. Thllander, 8., Nyman, S., Karring, T., N,lagnusson, l.: Bone regenemtion in alveolar bone dehiscences relaied io orthodontlc tooth movemenis' Euíop. J' ořthod. 5: 105 114' '
1983.
13. lssacson, B. J., Wood, J. 1., lngram, A. H.: Forces produced by rapid maxillary expansion 1. Angle Onhod. 34: 261 266,1964_
í4. Lines,
P' A': Adult rapid rnaxillary expansion Wjih corticoiomy. Am' J. orthod' 67] 44_5í' 1975' 15. Bell' W' H'' Epker' B. N': Surgical orthodoniic expansion oí ihe maxilla. Arn. J. Orthod.TA:517 522,1976. 16. Wertr. R. A.: Ske,etal ano denta'changes accompanyng rapid midpalatal suiure openin' Arn. J. oÍthod' 58: 41-45, 1970. '17. Lehman,J.A., Hass,A.J-, Hass, D. G.: Surgical {rihodon-
iic correctijon
of
transveÍse maxil]ary deficiency: A simpli-
Íied approach' J. PJast. Reconsir. surg. 73: 62-65' 1984' 18' Kraut' Fl. A.: sUígica ly assisted rapid maxillary eYpans,ion
byopening the midpalaial suiure' J' oíal Maxillofac suÍg'
42| 651 €56,
19' Bays'
1984'
R' A'' Greco' J.
N'4',
Hale' R. G.:stability oÍsurgically
lapid palaial expansion: A ]ong tenŤ study. J' Dent. Res' 69:
296-301,1990. 20. Tinrms, D. J.: Rapid maxiilary expansion. Chacago:Ouin-
tesseneco Publishing Co., lnc., 1981. R. A'' Greco, J. M':sulgically assisted Íapid palaia| expansion: An outpaiient technique wiih longtenn stabi lity. J. Oral lvaxillotuc. Surg.50r 110-113, 1S92. 22. Racey, G. L.: Discussion: Surgically assisted rapid patatat expansion: An outpatient technique with longterm stabiiih/. J. OmlMaxillofac. Suri.50: 114-115. 1992. 23' lúoss' J' P.: Rapidexpansion ofthe maxillaryarch, Pat ll' J. Pract' orthod' 2:215-2í9' 1968.
21' Bays,
MUDr' JiříKrug Nemocnice Liberec, Husova 10,460 63 Liberoc
odborná práce Pacient M. L.
obr' 1 schéha no.]nikÓvúý.h asteotonjí
obl.2: schéna paaftdiélně šení ndily v ]inii LeFalt 1')
obr. 3: s.h én a pa fun ed ál n í6
vedené
te Ótr
v
]ihli
LeFon
].
6t@tanié patÉ (znázoněnr
ň i e p alr a d i stá 1re
Ód
lÓÉren
in
si.iv u m
^
Před Ukončehíhléěby
ORTODONCIE
odborná práce
ORTODONCIE
Paciént L. V.
^
PiCd Ůk.nč.nin iičb|'
r{t"a.pxg*
;^' osÍný kur-}ortodon'ók urbortodont
{
\."
n )rmín: ' ró. a rr. řijna 1998' \ ístokonání::B-'enešovr.lLPraiy'Institutpromíšq4Lsprérrl'tt
,t'' Přednášející:Prr){" RaviÍdÍar'ůanéa
l'reklad: 'l-étna; .
. '_ r- \r -f-"' ;_
.
,.'l '
PIof" luúlpr. Milan
!n
r
}
i
KarnÍnek, Dis& ' ' '.'l
Diagr_róza '.1l*!q lea'by
,,,
a postllpný pruk;h lečby u kon1irétnÍch
prÍpad.-, p.olíhtdni.,r ln r 'iura'po',lr i,uEbudou pr.tinbqány ruznó lázc lccby r 6}r ' r'"d .\nglo-*x Lrr.lj t. t) a Ill. bu rlc picdsá r
Veno po-lUpné sleclordtri lar^bt' a ro óci
rire
pripady. :
''!
neiicdnodu'šich po slo
-
1
-
-ti...1 Konkjétttí podlobnos6.i budou rdaqslány jednotiiv^ým ortodbb$sťťrm.
:'i'. .Ť. " Ťb Quanasa - orts?l, Ámerícká sqplso, 460 10 Liber{'e 3 qrTet.lfax; O4A/485 72O "
I
