Jeugdplan
Voorstelformulier
Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking.
Contract O nieuwe zaak
O vervanging/wijziging polis met contractnr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Offerte Offertenummer Tussenpersoon Producentnr. Referte
FSMA-nr.
Naam
Voornaam
Tel.
GSM
Fax
E-mail Rekeningnr.
@
IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BIC _ _ _ _ _ _ _ _
Kenmerken Ingangsdatum
__/__/____
Formule O Capiplan
Intrestvoet
O1%
O0%
O Capi 23
Intrestvoet
O1%
O0%
Winstdeelname (enkel voor Capi 23) De winstdeelname wordt belegd in één van de Managed Funds beheerd door VIVIUM: O Stability Fund (risicoklasse 3*)
O Balanced Fund (risicoklasse 3*)
O Dynamic Fund (risicoklasse 4*)
O Aggressive Fund (risicoklasse 5*)
* Risicoklasse op een schaal van 0 tot 6 (waarbij 0 het minimumrisico is)
Deze fondsen behoren tot tak 23. Er kan geen enkele garantie aangaande het rendement worden geboden. De waarde van het gekozen fonds kan schommelen in de tijd. Het bijbehorende financiële risico berust bij de verzekeringnemer.
Aanvullende waarborgen
O inclusief
O exclusief
Taksen
O inclusief
O exclusief
O éénmalig
_ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O jaarlijks
_ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O zesmaandelijks
_ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
O driemaandelijks
_ _ _ _ _ _ , _ _ EUR (mits domiciliëring)
O maandelijks
_ _ _ _ _ _ , _ _ EUR (mits domiciliëring)
8.720N / P11-2014
Premiebetaling
Kenmerken (vervolg) O Geen jaarlijkse indexatie
Jaarlijkse indexatie * Eventueel beperkt tot het fiscaal maximum.
O Jaarlijks verhogen met een percentage op de premie van de hoofdverzekering
Opties
O premievrijstelling bij overlijden
O premieteruggave bij arbeidsongeschiktheid
O uitkering bij huwelijk*
*
Bij de optie ‘uitkering bij huwelijk’ moet het kind op moment van inschrijving jonger dan 12 jaar zijn.
Begunstigden - Bij leven van het kind
O verzekeringnemer(s)
O andere:
- Bij overlijden van het kind
- de verzekeringnemer of, bij gebreke,
- de nalatenschap van de verzekeringnemer.
O verzekerde
1e - Verzekeringnemer (kopie identiteitskaart toevoegen) Naam
Voornaam
Straat
Nr./Bus
Postcode
Plaats
Tel. thuis
Fax
GSM
Tel. werk E-mail
@
Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Beroep Nr. identiteitskaart _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ - _ _ geldig tot _ _ / _ _ / _ _ _ _ Geslacht
O man
Taal _ _ O vrouw
Gezondheidsverklaring Ondergetekende verklaart hierbij uitdrukkelijk dat zij/hij: 1. volgens eigen weten in goede gezondheid verkeert, niet onder doktersbehandeling is, noch is geweest, alsook geen hospitalisatie en/of heelkundige ingreep heeft ondergaan gedurende de laatste 10 jaar 2. niet lijdt aan een lichamelijk gebrek en geen invaliditeit vertoont en in staat is volledig zijn beroep uit te oefenen 3. geen beroep of hobby beoefent met een verhoogd ongevallenrisico 4. nog niet werd geweigerd of slechts mits bijzondere voorwaarden werd aanvaard voor een levensverzekering of voor een invaliditeitsverzekering 5. lengte _ _ _ cm; gewicht _ _ _ kg. Verklaring overeenkomstig de Wet van 8 december 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens: Ondergetekende verklaart hierbij toestemming te verlenen aan VIVIUM N.V. om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico en het beheer van de verzekeringsovereenkomst.
2e - Verzekeringnemer (kopie identiteitskaart toevoegen) Naam
Voornaam
Straat
Nr./Bus
Postcode
Plaats
Tel. thuis
Fax
GSM
Tel. werk E-mail
@
Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Beroep Nr. identiteitskaart _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ - _ _ geldig tot _ _ / _ _ / _ _ _ _ Geslacht
O man
Taal _ _ O vrouw
Gezondheidsverklaring Ondergetekende verklaart hierbij uitdrukkelijk dat zij/hij: 1. volgens eigen weten in goede gezondheid verkeert, niet onder doktersbehandeling is, noch is geweest, alsook geen hospitalisatie en/of heelkundige ingreep heeft ondergaan gedurende de laatste 10 jaar 2. niet lijdt aan een lichamelijk gebrek en geen invaliditeit vertoont en in staat is volledig zijn beroep uit te oefenen 3. geen beroep of hobby beoefent met een verhoogd ongevallenrisico 4. nog niet werd geweigerd of slechts mits bijzondere voorwaarden werd aanvaard voor een levensverzekering of voor een invaliditeitsverzekering 5. lengte _ _ _ cm; gewicht _ _ _ kg. Verklaring overeenkomstig de Wet van 8 december 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens: Ondergetekende verklaart hierbij toestemming te verlenen aan VIVIUM N.V. om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico en het beheer van de verzekeringsovereenkomst. Verklaringen van de verzekeringnemers Als er twee verzekeringnemers zijn, hebben zij de bevoegdheid om alle rechten die aan het contract verbonden zijn, uit te oefenen en alle nodige daden van beschikking en van beheer te stellen. De verzekeringnemers verbinden zich ertoe alle daden in het kader van dit contract uit te oefenen: O afzonderlijk (één handtekening volstaat) O gezamenlijk (beide handtekeningen zijn noodzakelijk) Bij overlijden van één van de verzekeringnemers verwerft de overlevende verzekeringnemer alle rechten op het contract als enige verzekeringnemer. Verzekerde (gegevens van het kind) Naam
Voornaam
Straat
Nr./Bus
Postcode
Plaats
Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht
O jongen
O meisje
Relatie met de verzekeringnemer(s)
O kind
O kleinkind
O andere (specifieer)
Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Mededelingen U verklaart volledig en waarheidsgetrouw geantwoord te hebben op bovenstaande vragen en verklaart ervan op de hoogte te zijn dat het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens waardoor de verzekeraar misleid wordt bij de beoordeling van het risico, de nietigheid van de verzekeringsovereenkomst als gevolg heeft. Bij onopzettelijk verzwijgen of onopzettelijk onjuist meedelen van gegevens over het risico, is de verzekeringsovereenkomst niet nietig. Wanneer echter gedurende de eerste twee jaren van de overeenkomst een ziekte of aandoening gediagnosticeerd wordt waarvan de symptomen al aanwezig waren op het ogenblik van het sluiten van de overeenkomst, kan de verzekeraar nog wel voorstellen de overeenkomst te wijzigen of deze opzeggen. Indien zich een schadegeval voordoet voordat de wijziging of opzegging van kracht is geworden en de verzwijging of het onjuist meedelen van gegevens aan u verwijtbaar is, kan de maatschappij de verzekerde prestatie beperken of zelfs weigeren. De verzekerde verklaart toestemming te verlenen aan iedere behandelende arts om aan de adviserende geneesheer van VIVIUM N.V. een verklaring af te geven over de doodsoorzaak. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer - Uw gegevens van persoonlijke aard worden opgenomen in de bestanden van VIVIUM NV, Koningstraat 153 – 1210 Brussel, met als doeleinde de verzekeringsovereenkomsten te kunnen opstellen, te beheren en uit te voeren.. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten. U heeft het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens heeft u de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer .Indien u niet gecontacteerd wenst te worden in het kader van direct marketing, zullen uw gegevens op uw verzoek uit de betrokken lijsten worden geschrapt. - U verklaart hierbij toestemming te verlenen aan VIVIUM NV om uw persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico, het beheer en de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst. Datassur U stemt er bij deze mee in dat VIVIUM het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûssquare 29, 1000 Brussel. Opmerkingen - Voor elke klacht m.b.t. onderhavig contract kan u zich richten • ofwel tot de Ombudsman van VIVIUM, Koningsstraat 153, 1210 Brussel, E-mail:
[email protected],Website: www.vivium.be • ofwel tot de Ombudsman van de Verzekeringen, de Meeûssquare 35, 1000 Brussel,Website: www.ombudsman.as. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen ... ... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen.
Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen.
De verzekeringnemer erkent dat met betrekking tot deze verzekering de analyse van zijn verlangens en behoeften, en voor zover van toepassing, de analyse van de geschiktheid of passendheid ervan, werd(en) uitgevoerd door de bemiddelaar. De verzekeringnemer verklaart kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden en de eventuele Informatiefiche(s) van het product, evenals van de Brochure Cliënteninformatie waaronder het belangenconflictenbeleid van de verzekeringsmaatschappij. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de Maatschappij tot het sluiten van het contract. De Maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat zij dit document ontvangen heeft - tenzij een latere datum werd vastgesteld - als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaat-verzekeringnemer betekend heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat. Geen enkele premie mag geïnd worden voor het sluiten van het contract.
Opgemaakt te
, op _ _ - _ _ - _ _ _ _
Handtekening van de 1ste verzekeringnemer,
VIVIUM N.V. Lid van de P&V Groep
Handtekening van de 2de verzekeringnemer,
Maatschappelijke Zetel Koningsstraat 153 - 1210 Brussel TEL +32 (0)2 406 35 11 - FAX +32 (0)2 406 35 66 Zetel Antwerpen Desguinlei 92 - 2018 Antwerpen TEL +32 (0)3 244 66 88 - FAX +32 (0)3 244 66 87
IBAN BE42 3101 8020 3454 - BIC BBRUBEBB BTW BE 0404 500 094 RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 0051 www.vivium.be
Identificatie schuldeiser VIVIUM N.V. BE28ZZZ0403300957
Mandaat SEPA Europese Domiciliëring - Jeugdplan REFERTE VAN HET MANDAAT* *
Zal u worden meegedeeld vóór uw eerste afhouding.
VOOR EEN TERUGKERENDE INVORDERING Door ondertekening van dit mandaatformulier geeft u toestemming aan (A) VIVIUM N.V. een opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren en (B) uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren overeenkomstig de opdracht van VIVIUM N.V. U kunt een Europese domiciliëring laten terugbetalen. Dit gebeurt volgens de voorwaarden die in uw overeenkomst met de bank zijn vastgelegd. Een verzoek tot terugbetaling moet binnen de 8 weken na de datum van debitering van het bedrag van uw rekening worden ingediend.
Gelieve de velden hieronder aan te vullen. Ondergetekende Gegevens van de rekeninghouder(s) Titel
O Mr
O Mw
O Maatschappij
Naam
Voornaam
Straat
Nr./Bus
Postcode Woonplaats Land E-mail adres IBAN rekeningnummer BIC code Type / contractnr / conventie Naam verzekeringsnemer Datum (dag - maand - jaar)
Handtekening van de rekeninghouder(s)
_ _ - _ _ - _ _ _ _
Plaats
VIVIUM N.V. Lid van de P&V Groep
Maatschappelijke Zetel Koningsstraat 153 - 1210 Brussel TEL +32 (0)2 406 35 11 - FAX +32 (0)2 406 35 66 Zetel Antwerpen Desguinlei 92 - 2018 Antwerpen TEL +32 (0)3 244 66 88 - FAX +32 (0)3 244 66 87
IBAN BE42 3101 8020 3454 - BIC BBRUBEBB BTW BE 0404 500 094 RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 0051 www.vivium.be
