No title

SOA Juli 2001 Docentendeel

HUISARTSOPLEIDING

Algemene gegevens

Dit onderwijsprogramma is ontwikkeld door de staf van de afdeling Huisartsopleiding van de Vrije Universiteit ten behoeve van de huisartsopleiding aan de VU. De stuurgroep HAIO-onderwijs van de afdeling heeft uiteindelijk de ontwerptekst vastgesteld. Nadere informatie kan verkregen worden bij de onderstaande personen die de ontwerptekst hebben samengesteld. De gegevens van dit programma worden aangeboden aan het Samenwerkings Verband Universitaire Huisartsopleidingen in Utrecht voor centrale archivering in de Centrale Onderwijs Bank. In geval anderen dan de Huisartsopleidingen van dit programma gebruik willen maken of, indien de uitgave voor andere doeleinden of in een ander verband wordt gebruikt, geldt het volgende: Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het hoofd van de afdeling huisartsopleiding van de Vrije Universiteit. Programmamaker(s): Trefwoorden ICPC LHK

Willemien Avenarius

: : :

Datum en naam laatste wijzigingen: Wim Willems 2 juli 2001

Contactpersoon Telefoon

: Wim Willems : 020 - 4449344

Huisartsopleiding VU Medisch Centrum Overschiestraat 180 1062 XK Amsterdam

© 2001 Huisartsopleiding VUmc

2

INHOUDSOPGAVE INLEIDING ............................................................................................................................................................ 4 1 1.1 1.2

AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN ....................................................................................... 4 Aanvangsniveau........................................................................................................................................ 4 Doelstellingen ........................................................................................................................................... 4

2

METHODIEK ............................................................................................................................................... 4

3 3.1 3.2

ORGANISATIE ............................................................................................................................................ 5 Voorbereiding deelnemers........................................................................................................................ 5 Tijdschema................................................................................................................................................ 5

4 4.1 4.2 4.3

LITERATUUR.............................................................................................................................................. 5 Verplichte literatuur.................................................................................................................................. 5 Facultatieve literatuur ............................................................................................................................... 5 Literatuur t.b.v. referaat ............................................................................................................................ 5

5 5.1 5.2 5.3

DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT .......... 6 Inhoud HAIO-deel .................................................................................................................................... 6 Voorbereiding docent ............................................................................................................................... 6 Docentinstructie........................................................................................................................................ 6

6 6.1 6.2 6.3

VOORBEREIDING SECRETARIAAT ....................................................................................................... 6 Materiaal................................................................................................................................................... 6 Kopiëren ................................................................................................................................................... 6 Gastdocent ................................................................................................................................................ 6

7

SAMENVATTING SOA .............................................................................................................................. 6

BIJLAGE 1 BEGINTOETS................................................................................................................................. 7 BIJLAGE 2 WERKBLAD BIJ DE VIDEO....................................................................................................... 11 BIJLAGE 3 CASUISTIEK ................................................................................................................................ 15 BIJLAGE 4 VOORLICHTINGSMATERIAAL................................................................................................ 18 BIJLAGE 5 EINDTOETS.................................................................................................................................. 19 BIJLAGE 6 SHEETS DOCENT........................................................................................................................ 23 BIJLAGE 7 REFERAAT EPIDEMIOLOGIE ................................................................................................... 24 BIJLAGE 8 SHEETS BIJ REFERAAT EPIDEMIOLOGIE ............................................................................. 26 BIJLAGE 9 DOCENTINSTRUCTIE CASUISTIEK ........................................................................................ 27 BIJLAGE 10 DOCENTINSTRUCTIE VIDEO................................................................................................. 36


3

INLEIDING Jaarlijks ontstaan in Nederland naar schatting meer dan 100.000 soa. Circa 70% van de soa wordt behandeld door huisartsen. Per huisarts is het aantal soa dat hij/zij jaarlijks ziet echter beperkt: gemiddeld 10, met een sterke spreiding tussen stad en platteland. Naast kliniek en diagnostiek van soa is voorlichting en preventie een belangrijk aspect in de hulpverlening. De laatste jaren hebben zich hierin vele nieuwe ontwikkelingen voorgedaan: te denken valt aan de epidemiologische verschuivingen zoals de drastische daling van syfilis en gonorroe en de opkomst van Chlamydia trachomatis en de virale soa als de meest frequente soa. Voor hiv zijn te noemen de verbeterde behandelingsmogelijkheden en de consequenties hiervan voor het hiv-testbeleid, voor de preventie van verticale transmissie en voor postexpositie behandeling. Een nieuw diagnostisch arsenaal staat de huisarts ter beschikking. Oude diagnostische methoden zoals bijvoorbeeld de chlamydiakweek zijn inmiddels geen gouden standaard meer;. Patiëntvriendelijkere diagnostiek zoals de urinetest voor Chlamydia maakt case finding gemakkelijker. Nieuwe testen zoals de mogelijkheid tot typespecifieke herpesdiagnostiek maken voorlichting 'op maat' mogelijk. De rol van de huisarts in de primaire en secundaire preventie van soa/hiv staat meer in de belangstelling mede in het licht van de toegenomen aandacht voor preventie en 'sexual health'. In dit onderwijsprogramma voor blok 1 komen een breed scala van onderwerpen aan de orde: Epidemiologie, kliniek, diagnostiek en behandeling van verschillende SOA, primaire en secundaire preventie. Het programma is gebaseerd op de cursus “Het SOA spreekuur: een integrale SOA-cursus voor huisartsen”, een co-productie van de Stichting SOA bestrijding, de NHG end de LHV.

1

AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN

1.1

Aanvangsniveau Bekend wordt verondersteld de stof uit het basiscurriculum betreffende de verschillende SOA.

1.2

Doelstellingen Algemene doelstellingen Kennis 1. De HAIO kan van de meest voorkomende SOA (chlamydia, gonorroe, lues, herpes genitalis, condylomata acuminata) het klachtenpatroon beschrijven en de diagnostiek en de therapie benoemen aan de hand van de standaarden. 2. De HAIO kan aangeven welke vragen van belang zijn bij het afnemen van een sexuele risicoanamnese. 3. De HAIO kan aangeven voor welke patiënten baat zouden kunnen hebben bij voorlichting en preventieve adviezen. (jongeren, jongeren die met sexuele activiteiten gaan beginnen (eerst pil recept, homosexuele jongeren), vakantiegangers, patiënten met wisselende sexuele contacten, patiënten met een gebleken risico (een SOA) 4. De HAIO kan aangeven welke rol hij/zij wil vervullen in de primaire en secundaire preventie van SOA. 5. De HAIO kan de mogelijkheden van partnerwaarschuwing benoemen.

2

METHODIEK 1. 2. 3. 4. 5.

Kennistoets vooraf om lacunes op te sporen en als hulpmiddel bij het bestuderen van de standaarden. Referaat door HAIO: Epidemiologie van SOA Casuistiek: GOV’s over meest voorkomende presentatie , diagnostiek en therapie van SOA Interactieve video over voorlichting en preventie van SOA en de rol van de huisarts daarin. Kennistoets ter afsluiting om de leerpunten nog eens in het zonnetje te zetten.


4

3

ORGANISATIE

3.1

Voorbereiding deelnemers Spreek af wie het referaat epidemiologie gaat houden (inhoud bijlage 2) Maak de begintoets van bijlage 1. Maak daarbij gebruik van de standaarden: M38 fluor vaginalis, M50 PID, M52 herpes genitalis, M 53 condylomata acuminata, M56 urethritis bij mannen .

3.2

Tijdschema Tijdschema

Programma

Tijdsduur

0-10

Inleiding

10 min.

10-25

Referaat Epidemiologie

15 min.

25-85

Casuïstiek SOA

60 min.

85-105

Pauze Voorlichtingsmateriaal etc.

20 min.

105-165

Voorlichting en preventie

60 min.

165-180

Eindtoets Afsluiting

15 min.

4

LITERATUUR

4.1

Verplichte literatuur NHG Standaarden: M38 fluor vaginalis, M50 PID, M56 urethritis bij mannen, M52 herpes genitalis, M53 Condylomata acuminata.

4.2

Facultatieve literatuur - Soa diagnostiek en therapie richtlijnen. NVDV ism NVOG, NVMM en SB 2e druk,1977. - Compendium Sexueel Overdraagbare Aandoeningen. Bleker O, Wigersma L. (red) Bunge; Utrecht 1996. - Hiv-wijzer Van Bergen JEAM, Wigersma L. Scorerboeken Amsterdam 1998. - Soa-vademecum, Bohn Stafleu Van Loghum. Houten - Preventie van soa en HIV. De rol van de huisarts. Van Bergen JEAM Medisch Contact (I 996) n 5113:8488. - Brugman E, e. a. Jeugd en sex in Nederland Utrecht: SWP, 1995

4.3

Literatuur t.b.v. referaat Bijlage 7


5

5

DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT

5.1

Inhoud HAIO-deel Inleiding, hoofdstuk 1 tot en met 4, bijlage 1, 2.

5.2

Voorbereiding docent Bekijk het onderwijsprogramma en de videoband. Spreek af wie het referaat zal houden op de E/P ervoor en geef deze HAIO bijlage 7 en 8.

5.3

Docentinstructie Het onderwerp is vrij breed en in de docenteninstructie vind je veel toelichting. Probeer de informatie die je geeft te laten aansluiten bij de vragen van de Haio`s Het programma is niet volledig, denk bv. aan fluordiagnostiek. Als er behoefte aan is, kan een deel bijvoorbeeld uitgewerkt worden als HAIOonderwerp. Inleiding: SOA is altijd een “speciaal” onderwerp, licht dat bv. toe aan de hand van de eerste sheet uit bijlage 6; omgeven door schaamte, ongemakkelijkheid etc. De begintoets hoeft niet te worden doorgenomen, als er onduidelijkheid is over een bepaalde vraag kan je die meenemen in het programma. Aan het eind van het programma wordt de eindtoets gemaakt (bijlage 5) en leerpunten / afspraken benoemd worden. De docentinstructie voor de casuïstiek en de interactieve videobespreking vind je in bijlage 9.

6

VOORBEREIDING SECRETARIAAT

6.1

Materiaal Voor tkd: - overheadprojector en video nodig. - de videoband Preventie van SOA, Consultvoering bij PID

6.2

Kopiëren Voor tkd: Bijlage 3 : Bijlage 5: Bijlage 6: Bijlage 8:

12 x (afhankelijk van groepsgrootte) 12 x sheets bestemd voor docent sheets aan HAIO geven die referaat houdt

Bij evaluatie/planning: Bijlage 7 en 8: 1x (geeft docent aan 1 HAIO) 6.3

Gastdocent In principe niet nodig.

7

SAMENVATTING SOA Dit OWP SOA behandelt de epidemiologie, symptomatologie, diagnostiek en behandeling van de meest voorkomende SOA aan de hand van de standaarden : fluor vaginalis, herpes genitalis, urethritis bij mannen, PID, condylomata acuminata. Daarnaast wordt aan de hand van een interactieve video aandacht besteed aan primaire en secundaire preventie en partnerwaarschuwing.


6

BIJLAGE 1

BEGINTOETS


7

BEGINTOETS

SOA 1.

Bij Wies van Hoven, 23 jaar, vermoedt u een PID. U behandelt haar medicamenteus met r Doxycycline 100 mg. 2dd1 en metronidazol 500 mg. 2dd1 gedurende 10 dagen. r Azitromycine 1 gram en ciprofloxacin 500 mg. eenmalig. r Azithromycine 1 gram eenmalig en metronidazol 500 mg. 2dd1 gedurende 10 dagen. r Anders namelijk:………………………………………………………………………………………... r Weet niet uit het hoofd, moet opzoeken

2.

Onderzoek op chlamydia en gonorroe bij haar levert een positieve Chlamydia test op. a. Bij PID is ongeveer 50% een infectie met CT de oorzaak. Juist. Onjuist. Weet niet Juist. Onjuist. Weet niet

c.

De kans op onvruchtbaarheid verdubbelt bij een nieuwe PID-episode. Juist. Onjuist. Weet niet

3.

Chlamydia komt bij vrouwen van 15-25 jaar vaker voor dan bij vrouwen in de leeftijdscategorie 25-35 jaar. Juist. Onjuist. Weet niet

4.

Wies heeft sinds een half jaar een nieuwe partner die ook in uw praktijk zit. r Voor de partner geeft u blind een recept mee voor Doxycycline. r Voor de partner geeft u blind een recept mee voor Azithromycine. r U verzoekt de partner naar het spreekuur te komen voor diagnostiek. r Anders namelijk:………………………………………………………………………………………...

5. Een man met urethritisklachten en afscheiding behandel ik met r Azithromycine 1 gram eenmalig r Doxycycline 100mg. 2d1 gedurende 1 week r Doxycycline 100mg. 2d1 gedurende 1 week gram en ciprofloxacin 500 mg. eenmalig r Azitromycine 1 gram en ciprofloxacin 500 mg. eenmalig r Anders namelijk:………………………………………………………………………………………... r Weet niet uit het hoofd, moet opzoeken 6. a.

Nader laboratorium onderzoek voor de diagnostiek van urethritis bij mannen doe ik r (vrijwel) nooit r Soms r Regelmatig r (vrijwel) altijd

b.

Als ik nadere diagnostiek verricht, (meerdere antwoorden mogelijk) r Bepaal ik leuco’s in de urine r Neem ik een afstrijkje uit urethra voor diagnostiek r Stuur ik 1e straals urine in r Anders nl……………………………………………………………………………………………………


8

7.

Een gesprek over het nut van hepatitis B vaccinatie voor mannen met homosexuele contacten voer ik r Eigenlijk nooit. r 1-5x per jaar. r Vaker dan 5x per jaar.

8.

Het al dan niet doen van een hiv-test bij een zwangere vrouw bespreek ik r (vrijwel) nooit r Soms r Regelmatig r (vrijwel) altijd

9.

Herpes genitalis wordt in 20% van de gevallen veroorzaakt door HSV type 1 r Juist. r Onjuist. r Weet niet.

10. Genitale wratten worden veroorzaakt door de HPV typen die ook geassocieerd zijn met cervixcarcinoom. r Juist. r Onjuist. r Weet niet. 11. Een patiënt met een beginnende primaire Herpes genitalis die hiervan veel last ondervindt behandel ik met r Symptomatische therapie zoals lokale zalf en pijnstilling r Aciclovir. r Valaciclovir. r Famciclovir. r Anders namelijk:……………………………………………………………………………………….. 12. HSV is 'besmettelijk' van 1 week voor tot 1 week na het uitbreken van erupties. r Juist. r Onjuist. r Weet niet. 13. De kans om via een eenmalig onbeschermd sexueel contact met een 'besmette' partner geïnfecteerd te raken met chlamydia is even groot als voor hiv, alleen komt hiv in Nederland veel minder vaak voor dan chlamydia. r Juist. r Onjuist.

r

Weet niet.

Voorlichting 14. Voorlichting over veiliger vrijen behoort tot de taak van de huisartspraktijk r Eens. r Oneens. 15. Wordt er in uw praktijk bij patiënten met een soa-hulpvraag aandacht besteed aan het onderwerp veilig vrijen r (vrijwel) nooit r Soms r Regelmatig r (vrijwel) altijd


9

16. Wordt er in uw praktijk bij patiënten met een anticonceptie-hulpvraag (bijvoorbeeld eerste pilconsult) aandacht besteed aan het onderwerp veilig vrijen r (vrijwel) nooit r Soms r Regelmatig r (vrijwel) altijd Partnerwaarschuwing 17. Partnerwaarschuwing bij soa behoort (ook) tot de taak van de huisarts r Eens r Oneens 18. In uw praktijk bespreekt u behandeling van de huidige partner(s) van een soa-patiënt r (vrijwel) nooit r Soms r Regelmatig r (vrijwel) altijd 19. De waarschuwing van ex-partners van een soa-patiënt bespreek ik r (vrijwel) nooit r Soms r Regelmatig r (vrijwel) altijd 20. Bij het vinden van een asymptomatische chlamydia-infectie verzoek ik de soa-patiënt r Alle huidige partners te waarschuwen r Alle huidige partners en partners van de afgelopen4-6 weken te waarschuwen r Alle huidige partners en partners van het afgelopen ½ jaar tot 1 jaar te waarschuwen r Anders….. 21. Bij partner waarschuwing gebruik ik een schriftelijke waarschuwingsstrook r (vrijwel) nooit r Soms r Regelmatig r (vrijwel) altijd 22. Bij partner waarschuwing schakel ik de sociaalverpleegkundige van de GGD in voor bron- en contactopsporing r (vrijwel) nooit. r Soms. r Regelmatig r (vrijwel) altijd.


10

BIJLAGE 2

WERKBLAD BIJ DE VIDEO


11

VRAGEN BIJ PREVENTIE VAN SOA; CONSULTVOERING BIJ PID. EEN VIDEOPROGRAM Dit videoprogramma bevat een derde en vierde consult in een episode van PID bij een 25-jarige patiënte. Het is tien dagen geleden dat de diagnose is gesteld. Zij kreeg een kuur van tien dagen doxycycline en metronidazol en er is materiaal uit de cervix genomen voor bacteriologisch onderzoek. Na twee dagen was er een controleconsult over de klachten. Haar buikpijn en de koorts waren toen aan het afnemen. Nu komt patiënte voor de derde keer, aan het eind van de kuur, om de klachten te evalueren en de uitslag van het bacteriologisch onderzoek te vernemen. De video bevat fragmenten van twee consulten. Na leder fragment wordt de video gestopt en krijgt u vijf minuten de tijd om de vragen die bij het betreffende fragment horen te beantwoorden.

Vragen naar aanleiding van het eerste fragment - DE UITSLAG -

1a. De patiënte heeft een bepaalde reactie op de net gehoorde uitslag Wat vindt u van de manier waarop de huisarts hierop reageert?

1b. Hoe zou u dit zelf doen?

Vragen naar aanleiding van het tweede en derde fragment - PARTNERWAARSCHUWING 2a. Wat vindt u van de aanpak van partner- en contactwaarschuwing van deze huisarts?

2b. Welke andere manieren zijn mogelijk?

2c. Welke manier kiest u in de praktijk?


12

Vragen naar aanleiding van het vierde fragment BELEMMERINGEN BIJ CONDOOMGEBRUIK -

3a. Wat vindt u van de manier waarop de huisarts de belemmeringen ter sprake brengt?

3b. Wat zou u anders doen?


13

Vragen naar aanleiding van het vijfde fragment VOORLICHTING OVER CONDOOMGEBRUIK 4a. Wat vindt u van de manier van voorlichting van de huisarts over condoomgebruik?

4b. Geeft u voorlichting over condoomgebruik in uw praktijk?

Waarom wel/niet?

4c. Geeft u voorlichtingsfolders mee?

5b. Ziet u uzelf condoomgebruik demonstreren op een penis-demonstratiemodel? Waarom wel/niet?


14

BIJLAGE 3

CASUISTIEK


15

CASUS 1

WIES VAN HOVEN

Wies van Hoven is 23 jaar. Zij klaagt enkele dagen over onderbuikspijn beiderzijds en heeft nu koorts 38.5°C. Haar LM was 1 week geleden. Bij VT is er opstootpijn en slingerpijn.

1.

Wat wilt u verder nog weten?

2.

Welke diagnostiek verricht U en op basis van welke criteria stelt u de diagnose?

3.

Welke behandeling stelt u in?

4.

Welke complicaties kent u en in welk % komt dit voor?

CASUS 2

GERARD HOGENDOORN

Gerard Hogendoorn, 24 jaar, komt bij u met sinds 2 dagen bestaande melkachtige afscheiding uit zijn penis met name 's ochtends.

1. Wat wilt u verder nog weten?

Neem deze vragen plenair door. Van belang zijn open, niet normerende vragen. Zie toelichting.

2. Welke diagnostiek verricht U en welke behandeling stelt u in?


16

CASUS 3

Esther Velt, verpleegkundige, 22 jaar, is 2 weken terug van vakantie. Zij klaagt over blaasjes en zweertjes rond haar schaamlippen. Zelf heeft ze de diagnose herpes al gesteld. Op internet heeft ze gelezen dat er nieuwe medicijnen bestaan. Ook is ze ongerust geworden of ze nu ook besmet kan zijn me genitale wratten. 1. Wat wilt u verder nog weten?

2. Verricht u diagnostiek?

4. Welke behandeling stelt u in en welke adviezen geeft u?


17

BIJLAGE 4

VOORLICHTINGSMATERIAAL

Pakketje ter inzage aanwezig op secretariaat.


18

BIJLAGE 5

EINDTOETS


19

EINDTOETS

SOA

23. Bij Wies van Hoven, 23 jaar, vermoedt u een PID. Na het volgen van deze soa-stoomcursus behandelt u haar medicamenteus met r Doxycycline 100 mg. 2dd1 en metronidazol 500 mg. 2dd1 gedurende 10 dagen. r Azitromycine 1 gram en ciprofloxacin 500 mg. eenmalig. r Azithromycine 1 gram eenmalig en metronidazol 500 mg. 2dd1 gedurende 10 dagen. r Anders namelijk:……………………………………………………………………………… r Weet niet uit het hoofd, moet opzoeken 24. Onderzoek op chlamydia en gonorroe bij haar levert een positieve Chlamydia test op. Omcirkel het juiste antwoord: a. Bij PID is ongeveer 50% een infectie met CT de oorzaak. Juist. Onjuist. Weet niet b.

De kans op onvruchtbaarheid na een eenmalige PID-episode bedraagt ongeveer 10-20%. Juist. Onjuist. Weet niet

c.

De kans op onvruchtbaarheid verdubbelt bij een nieuwe PID-episode. Juist. Onjuist. Weet niet

25. Chlamydia komt bij vrouwen van 15-25 jaar vaker voor dan bij vrouwen in de leeftijdscategorie 25-35 jaar. Juist. Onjuist. Weet niet 26. Wies heeft sinds een half jaar een nieuwe partner die ook in uw praktijk zit. r Voor de partner geeft u blind een recept mee voor Doxycycline. r Voor de partner geeft u blind een recept mee voor Azithromycine. r U verzoekt de partner naar het spreekuur te komen voor diagnostiek. r Anders namelijk:…………………………………………………………………………….. 27. Een man met urethritisklachten en afscheiding zou ik (nu) behandelen met r Azithromycine 1 gram eenmalig r Doxycycline 100mg. 2d1 gedurende 1 week r Doxycycline 100mg. 2d1 gedurende 1 week gram en ciprofloxacin 500 mg. eenmalig r Azitromycine 1 gram en ciprofloxacin 500 mg. eenmalig r Anders namelijk:……………………………………………………………………………… r Weet niet uit het hoofd, moet opzoeken 28. Nader laboratorium onderzoek voor de diagnostiek van urethritis bij mannen zal ik in de toekomst doen: a.

r r r r

(vrijwel) nooit Soms Regelmatig (vrijwel) altijd


20

b.

Als ik in de toekomst nadere diagnostiek verricht, (meerdere antwoorden mogelijk) r Bepaal ik leuco’s in de urine r Neem ik een afstrijkje uit urethra voor diagnostiek r Stuur ik 1e straals urine in r Anders nl……………………………………………………………………………………………

29. Een gesprek over het nut van hepatitis B vaccinatie voor mannen met homosexuele contacten r zal ik in de toekomst niet of nauwelijks voeren. r zal ik in de toekomst 1-5x per jaar voeren r Vaker dan 5x per jaar. 30. Het al dan niet doen van een hiv-test bij een zwangere vrouw bespreek ik in de toekomst r (vrijwel) nooit r Soms r Regelmatig r (vrijwel) altijd 31. Herpes genitalis wordt in 20% van de gevallen veroorzaakt door HSV type 1 r Juist. r Onjuist. r Weet niet. 32. Genitale wratten worden veroorzaakt door de HPV typen die ook geassocieerd zijn met cervixcarcinoom. r Juist. r Onjuist. r Weet niet. 33. Een patiënt met een beginnende primaire Herpes genitalis die hiervan veel last ondervindt ga ik behandelen met r Symptomatische therapie zoals lokale zalf en pijnstilling r Aciclovir. r Valaciclovir. r Famciclovir. r Anders namelijk:……………………………………………………………………………………….. 34. HSV is 'besmettelijk' van 1 week voor tot 1 week na het uitbreken van erupties. r Juist. r Onjuist. r Weet niet. 35. De kans om via een eenmalig onbeschermd sexueel contact met een 'besmette' partner geïnfecteerd te raken met chlamydia is even groot als voor hiv, alleen komt hiv in Nederland veel minder vaak voor dan chlamydia. r Juist. r Onjuist. r Weet niet.

Voorlichting 36. Heeft de cursus/video uw mening beïnvloed c.q. veranderd ten aanzien van de stelling dat voorlichting over veilig vrijen een taak van de huisarts of assistente is r Ja r Nee 37. Bent u van plan om in uw praktijk aan het onderwerp veilig vrijen meer aandacht te besteden r Ja r Nee


21

38. Voor voorlichting over veilig vrijen (meerdere antwoorden mogelijk) r Heb ik reeds vrij veilig folders r Ga ik vrij veilig folders aanschaffen r Heb ik (demonstratie-)condooms in mijn praktijk r Ga ik (demonstratie-)condooms voor mijn praktijk aanschaffen r Anders………………….

Partnerwaarschuwing

39. Heeft de cursus/video uw mening beïnvloed c.q. veranderd ten aanzien van de stelling dat partnerwaarschuwing bij soa (ook) behoort tot de taak van de huisarts r Ja r Nee 40. Bent u van plan in uw praktijk aan het onderwerp partnerwaarschuwing meer aandacht te besteden (meerdere antwoorden mogelijk) r Ja, ik zal zelf actiever optreden r Ja, ik ga vaker schriftelijke waarschuwingsstroken gebruiken r Ja, ik ga vaker de sociaal verpleegkundige GGD inschakelen r Nee


22

BIJLAGE 6

• • • • •

Inleiding Casus 1 Casus 2 Casus 3 Preventie

SHEETS DOCENT

sheet 1 sheet 2 t/m 9 sheet 10 t/m 16 sheet 17 t/m 22 sheet 23 t/m 29


23

BIJLAGE 7

REFERAAT EPIDEMIOLOGIE

De bedoeling van deze inleiding is om kort iets te vertellen over het vóórkomen van soa. Naar schatting ontstaan in Nederland jaarlijks iets meer dan 100.000 nieuwe soa waarvan meer dan 1/3 bij jongeren tussen 15 en 24 jaar [sheet soa in Ned]. Chlamydia is de belangrijkste: met ruim 60.000 geschatte infecties per jaar; daarna volgen de virale soa: genitale wratten en herpes genitalis. Onder het kopje overige soa vallen bijvoorbeeld trichomonas, scabiës pediculosis en zeldzame import-soa zoals chancroïd en lymfogranuloma venereum. (Deze laatste 2 soa zullen gedurende deze cursus niet worden besproken.) Vroeger kwamen met name de klassieke soa gonorroe en syfilis frequent voor, met drie duidelijke pieken rondom de 2 wereldoorlogen en rondom de sexuele revolutie [sheet historie]. Overigens laat deze sheet al een enigermate dalende soa-tendens zien vóór de opkomst van de hiv-epidemie en de vrijveiligcampagnes in de loop van de 80-er jaren. Sindsdien zijn gonorroe en syfilis met een factor 10 afgenomen [sheet syph/go] Wat genitale infecties met Chlamydia trachomatis betreft is onduidelijk wat de trend is. Op de soa-poli's wordt een toename geconstateerd maar het is onduidelijk of dit een werkelijke toename van de incidentie is, of dat dit ontstaat door verbeterde detectie door betrouwbaardere diagnostiek, of dat meer mensen zich laten testen. In Amsterdam blijkt uit 2 screeningsonderzoeken onder de huisartspopulatie van 15-40jr een prevalentie van 3-5% [sheets CT]. Er werd een sterke correlatie met jonge leeftijd, vrouw zijn en Surinaams-Antiliaanse nationaliteit gevonden. Chlamydia komt meer verspreid onder de bevolking voor en houdt zich niet zo aan de klassieke risicogroepen die nogal eens voor andere soa worden genoemd. De gezondheidsraad spreekt zich binnenkort uit over de zin van CT-screening voor bepaalde doelgroepen. Voor een praktijk in een gezondheidscentrum in Amsterdam Zuid-Oost is berekend dat de meerderheid van CT-infecties wordt gemist indien geen actievere opsporing wordt verricht; op proef is gestart met een actiever case-findingsprogramma waarbij jonge vrouwen die voor anticonceptierecepten komen bij de apotheek een urinetestpakket meekrijgen dat thuis zelf kan worden afgenomen en per post kan worden verstuurd naar het streeklab. De huisarts krijgt binnen 1 week bericht. Wat AIDS betreft wordt sinds de introductie van de combinatietherapie in 1996 een forse daling geconstateerd van het aantal nieuwe aids-gevallen per jaar [sheet AIDS]: de huidige krachtige antiretrovirale therapie(HAART) vertraagt progressie naar AIDS, verlaagt mortaliteit en vermindert morbiditeit. Uit de grafiek is af te lezen dat het aandeel van de risicogroep homosexuele mannen gradueel afneemt terwijl het aandeel van mensen met heterosexuele contacten toeneemt. Overigens is het merendeel van deze groep van niet-Nederlandse afkomst. De dalende AIDS-incidentie zegt overigens niets over het aantal nieuwe hiv-infecties dat jaarlijks in Nederland ontstaat. Hierover is weinig bekend. Naar schatting ligt dat rond de 400. Het grote probleem met veel soa is dat er niet altijd klachten hoeven te ontstaan, maar dat er desondanks later complicaties kunnen ontstaan, en dat besmetting van partners/contacten mogelijk is. Al langer bekend is dat bij vrouwen in meer dan 50% van de gevallen geen of nauwelijks klachten zijn. Geen klachten betekent het niet zoeken van therapie, maar niettemin de kans op late termijn effecten zoals eileiderontsteking, onvruchtbaarheid, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en/of chronische buikpijn. Asymptomatisch verloop van soa blijkt overigens ook bij mannen vaker voor te komen dan vroeger werd aangenomen. In feite is er bij meer dan de helft van de soa eigenlijk geen sprake van aandoeningen of ziekte, maar eerder van sexueel overdraagbare infecties: onze Engelse collega's zijn dan ook overgestapt van de afkorting STD (Sexually of Secretly Transmitted Diseases) naar STI (Sexually Transmitted Infections) [sheet soi]. Samenvattend: Er bestaat een aanzienlijke gezondheidslast door soa in Nederland (sheet): elk jaar ontstaan zo'n 110.000 soa, waaronder met name vooral veel Chlamydia infecties. Voor de Chlamydia-infecties is uitgerekend dat deze op termijn naar schatting jaarlijks tot zo'n 1.000 vrouwen met onvruchtbaarheid door eileiderontstekingen en 300 gevallen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap zullen leiden. Het aantal personen met virale soa neemt toe. Voor veel virale infecties bestaat geen adequate therapie, zodat je deze telkens kunt terugkrijgen en/of doorgeven. Jaarlijks zijn er nog steeds naar schatting zo'n 400 hivinfecties. Er zijn nog andere late complicaties van soa: zo vergroot een (chronische) hepatitis-infectie de kans op levercirrhose en leverkanker; en is bij oncogene HPV-infecties er een verhoogde kans op baarmoederhalskanker. Bij het hebben van een soa bestaat er bovendien een grotere kans hiv op te


24

lopen/door te geven. Bij aanwezigheid van een soa bij de moeder bestaat de kans op besmetting van de pasgeborene tijdens de bevalling. Ook voor soa geldt dus: voorkómen is beter dan genezen! [sheet safe sex]

Maak gebruik van sheets: -

Sheet Soa in Nederland Sheet Historisch beloop 20e eeuw Sheet Syf en GO trend aangifte cijfers Sheets Chlamydia Sheet Aids-epidemie: verdeling naar risicogroepen. Sheet STI: asymptomatisch verloop en complicaties Sheet Samenvattend gezondheidslast soa


25

BIJLAGE 8

SHEETS BIJ REFERAAT EPIDEMIOLOGIE

Totaal 9 sheets.


26

BIJLAGE 9

DOCENTINSTRUCTIE CASUISTIEK

Casuïstiek Neem de standaard waar elke casus aan refereert (Casus1 PID, Casus 2 urethritis bij mannen, Casus 3 herpes genitalis, en condylomata acuminata) erbij en lees de toelichting bij elke casus. Bewaak de tijd goed: casuïstiek heeft erg de neiging uit te lopen!


27

CASUS 1

WIES VAN HOVEN

Wies van Hoven is 23 jaar. Zij klaagt enkele dagen over onderbuikspijn beiderzijds en heeft nu koorts 38.5°C. Haar LM was 1 week geleden. Bij VT is er opstootpijn en slingerpijn.

1.

Wat wilt u verder nog weten?

Laat de deelnemers de 1e vraag “wat wilt u verder nog weten” twee aan twee met de buurman/vrouw Bespreken (5 minuten). Geef de achtergrondinformatie:

Wies gebruikt de pil; heeft sinds een ½ jaar een nieuwe relatie; eerste keren wel met condoom gevreeën daarna niet meer. Af en toe contactbloedingen. Enkele vaste relaties hiervoor. Partner geen last. Wel orale, geen anale sex. Voor beiden geldt geen IV druggebruik en niet afkomstig uit aids-endemische gebieden (hiv). Prostitutie(bezoek) niet bekend, niet gemeld (gonorroe). Geen verdenking op andere oorzaken (EUG/IBS/Appendicitis/cystitis). Eventueel kan melding gemaakt worden van Re-bovenbuikspijn (CTperihepatitis: Fitz-Hugh-Curtis syndroom). SHEET: beeld bij speculumonderzoek

2.

Welke diagnostiek verricht U en op basis van welke criteria stelt u de diagnose?

3.

Welke behandeling stelt u in?

4.

Welke complicaties kent u en in welk % komt dit voor?

Sheets: Casus, aanvullende casusinformatie en CT-cervicitisbeeld Diagnose-(standaard) en diagnostieksheet (BSE; welke labtechnieken sens/spec) Therapiesheet: NHG-standaard (+ nieuwe ontwikkelingen in R/cervicitis-urethritis) Sheet complicaties Sheet 3 C’s


28

Toelichting: In deze casus ligt de nadruk op diagnostiek en behandeling. Bestudeer de standaard van tevoren . Inventariseer kort de antwoorden op 1 (anamnestische vragen), of ga na het verstrekken van de aanvullende casusinformatie meteen door naar vraag 2. Bewaak de tijd (5 minuten voor anamnesedeel). Inventariseer wat eenieder aan onderzoek zou doen: bloedonderzoek (BSE kan volgens de standaard, zo nodig zwangerschapstest), urineonderzoek ter uitsluiting van urineweginfectie; bacteriologisch onderzoek: voor CT en GO. Benadruk dat de CT-kweek inmiddels achterhaald is en tegenwoordig DNA amplificatietechnieken worden toegepast (PCR/LCR). Deze bestaan ook voor gonorroe, maar hebben het nadeel dat geen resistentiepatroon kan worden opgesteld, hetgeen voor gonorroe wel van belang kan zijn en voor CT niet (geen resistentie). Bespreek testeigenschappen (sensitiviteit en specificiteit) en testcriteria (urine; urethra/cervix) a.d.h.v. sheet. Voor mannen is urine momenteel de beste keus (en veel minder pijnlijk dan de oude CTafnametechniek met 1-2 cm inbrengen van de probe en uitvoerig draaien om de intracellulaire CT-bacterie te kunnen pakken voor de kweek). Voor vrouwen met klinische symptomen lijkt de urine ook een goed alternatief voor urethra- of cervixmateriaal te gaan worden. Maximale zekerheid biedt een test van 2 sites (urethra en cervix). Voor screeningsdoeleinden zijn de urinetests aangewezen; cave echter beperkte sensitiviteit (15% vals negatieven). De voorspellende waarde van een positieve test bij lage prevalentie is relatief ondanks hoge specificiteit (>99 %) van de test (bij 3% prevalentie: 25% foutpositieven; bij 10% prevalentie, 5% foutpositieven). Foutpositieven kunnen echter gereduceerd worden door een bevestigingstest op hetzelfde of op nieuw monster. Benadruk dat het gaat om 'first-void' urine en niet 'midstream'. Ga door met de vraag wat criteria voor de diagnose PID zijn. Inventariseer en vat samen met de sheet (NHG-standaard: 5 criteria). Inventariseer de behandeling die ieder instelt. Snelle behandeling verkort ziekteduur en vermindert kans op complicaties. De meest waarschijnlijke veroorzaker is Chlamydia (50%). In 10% van de gevallen wordt GO gekweekt in de overige gevallen is sprake van endogene/anaerobe bacteriën. Voor de chlamydia geeft u: doxycycline 100 mg 2 dd I gedurende tien dagen, en voor de anaëroben metronidazol 500 mg 2 dd I gedurende tien dagen. Er is geen onderzoek bekend waaruit de meerwaarde blijkt van een veertiendaagse kuur boven een tiendaagse. Daarom wordt hier gekozen voor een tiendaagse. Bij twijfel over de diagnose kunt u eerst de laboratoriumuitslagen afwachten. Wanneer er dan sprake blijkt van een chlamydia-infectie, wordt behandeld met doxycycline en toch ook met metronidazol. Reden hiervoor is dat chlamydia-bacteriën in tweede instantie anaërobe bacteriën de kans geven de reeds aangetaste structuren binnen te dringen. In plaats van doxycycline is tegenwoordig azithromycine als eenmalige dosis van 1 gram (2x500mg) beschikbaar als therapie voor chlamydia. Bij mannen is er een aangetoonde vergelijkbare werkzaamheid en betere therapietrouw (1 dag behandeling). Bij vrouwen is dit nog onduidelijk als er sprake is van een PID zodat deze keuze (nog) niet is opgenomen in de NHG-Standaard PID; in het geval dat er bij een vrouw slecht sprake is van een geïsoleerde CT cervicitis en/of urethritis ( en geen PID) geldt wel een vergelijkbare werkzaamheid. In geval van een allergie voor doxycycline of in geval van zwangerschap kan erythromycine of amoxyciline (4 dd 500 mg,) worden voorgeschreven. Indien er verdenking is op een gonococceninfectie is, bijv. indien de partner van Wies purulent ecoulement zou hebben indien (overigens een symptoom met beperkte sensitiviteit en specificiteit voor differentiatie tussen gonorroische en non-gonorroische urethritis), breidt u uw therapie uit. Resistentie tegen tetracycline en penicilline bij gonococcen komt voor. Het cefalosporine ceftriaxon i.m. is zeer effectief. Een goed oraal alternatief is ciprofloxacine. De NHG-Standaard kiest voor het orale middel. U geeft dus ciprofloxacine 500 mg in een eenmalige dosis. In geval van zwangerschap is dit orale middel gecontra-indiceerd. Het ceftriaxon mag dan wel worden gegeven. Als oraal middel is ook hier erythromycine een alternatief. Welke complicaties kunnen zich voordoen en hoe groot is de kans hierop. Inventariseer en geef uitleg a.d.h.v. de sheet. Ernst van PID en aantal PID's bepalend voor de mate van complicaties.


29

Gemiddeld na 1 PID 10-20% verminderd vruchtbaar; verdubbelt elke keer: na 2 PID’s 20-40% ; na 3 PID's 40%-80%. De kans op EUG na PID 3-7%. Het gaat niet alleen om de correcte antibiotica. Voorlichting en partnerbehandeling is natuurlijk geïndiceerd. Benoem afsluitend de 3 kwaliteits-C's van de soabehandeling: correcte diagnostiek en behandeling conform de curatieve richtlijnen; contactwaarschuwing en partnerbehandeling(preventie van ping-ponginfecties); counseling voor safe sex en condoompromotie (komt na de pauze).


30

CASUS 2

GERARD HOGENDOORN

Gerard Hogendoorn, 24 jaar, komt bij u met sinds 2 dagen bestaande melkachtige afscheiding uit zijn penis met name 's ochtends.

1. Wat wilt u verder nog weten?

Neem deze vragen plenair door. Van belang zijn open, niet normerende vragen. Zie toelichting.

2. Welke diagnostiek verricht U en welke behandeling stelt u in?

Sheets: Casus en aanvullende casusinformatie. Urethritis beeld. Diagnostiek en diagnostiek (standaard). Therapie (standaard + nieuwe ontwikkelingen)

Toelichting: In deze casus ligt de nadruk op het opnemen van een juiste, niet-normatieve sexuele risicoanamnese. De standaard urethritis wordt behandeld. Tevens worden kort enkele ontwikkelingen rond hiv-testbeleid en vaccinatiebeleid hepatitis B besproken naar aanleiding van recente adviezen van de gezondheidsraad. Let vooral bij het uitdiepen van de anamnese op impliciete en expliciete vragen zoals: " heb je een vriendin?" versus "heb je momenteel een vaste partner", "Kun je iets vertellen over je sexuele contacten in de afgelopen periode". Indien cursisten iets willen weten, vraag dan hoe zij dit aan de patiënt zouden vragen (bijv. vragen rondom vrijtechnieken, “orale sex”, “receptieve anale” sex”: hoe wordt wat waarom gevraagd). Bewaak de tijd (maximaal 10 minuten voor anamnesedeel).

Gerard heeft momenteel geen vaste partner. Hij heeft enkele jaren geleden zijn 'coming out' gehad en waardeert zijn homosexuele identiteit positief. Hij blijft erg gevoelig voor meningen van anderen; uitnodigende, niet-normatieve open vragen zijn dan ook gewenst om te voorkomen dat hij dichtklapt. Afgelopen jaar heeft hij 2 maal een tijdje een vriend gehad, en enkele malen een 'one night stand'. De laatste 1 week geleden. Hij vrijt in principe met condoom tijdens ano-genitale sex. Hij praktiseert zowel insertieve als receptieve anale sex. Bij orale sex (pijpen/gepijpt worden) gebruikt hij geen condoom. Mogelijk heeft hij hierdoor vorige week de soa opgelopen. Zijn hiv-status kent hij niet. Nooit voor hepatitis B gevaccineerd. In het begin van zijn sexuele contacten met mannen ook onbeschermd gevreeën. Na ontstaan klachten geen sexuele contacten meer gehad. BEELD BIJ ONDERZOEK


31

Bespreek diagnostiek: wie doet leuco's in eerste-straal-urine (> 10/veld is een urethritis), GOkweek en CT-onderzoek. Welke nestplaatsen: alleen urethra of ook pharynx; anaal? Eventueel valt de 2-glazenproef (wie doet dat??) te overwegen: eerste plas in apart glas/buisje. Volgens de standaard kan bij (purulente) afscheiding meteen (en zonder verdere diagnostiek) behandeld worden. De overweging hierbij is dat behandeling liefst snel moet plaatsvinden; en dat behandeling bij urethritis sowieso moet plaatsvinden ook als er geen sprake is van GO of Ct omdat andere organismen die deze Niet Specifieke Urethritis dan veroorzaken (Mycoplasma; ureaplasma) ook gevoelig zijn voor azithro en doxy. Het nadeel is overbehandeling omdat ook telkens voor gonorroe wordt meebehandeld. Bovendien kan het feit dat er geen zekere diagnose is voor partnerbehandeling en contactopsporing. Reden voor bacteriologisch onderzoek volgens de NHG standaard is 1) Therapiefalen; 2) Indien de patiënt een zekere diagnose wil of 3) minstens 2 maal leuco's tussen de 5 en 10. Behandeling: Volgens de NHG-standaard: Ciprofloxacin 500 mg eenmalig (werkt ook tegen penicillinase producerende GO-stammen) en Doxycycline 2x100 mg. 7 dagen. Zelfde regime voor partner. Bij kweek op geleide van kweekuitslag. Enkele kanttekeningen zijn op de plaats: De eendagsbehandeling van CT-urethritis bij mannen met azithromycine 1 gram eenmalig (2x500mg) is even effectief als 7 dagen doxy. Therapietrouw bij eendagsbehandeling is hoger. De incidentie van gonorroe is de afgelopen 20 jaren drastisch afgenomen. Elke urethritis blind voor gonorroe meebehandelen betekent dan ook aanzienlijke overbehandeling. Inmiddels is de praktijk op de soa-poli’s dat standaard azithromycine wordt gegeven en dat nader microbiologisch onderzoek wordt verricht. Indien gonorroe geconstateerd wordt gevonden kan hiervoor alsnog behandeld worden indien het een resistente stam betreft. Slechts indien er grote kans is dat de patiënt niet terugkeert voor follow-up, of indien de risicoanamnese aanleiding geeft tot verdenking op gonorroe (pussige afscheiding; contact met prostituee; homosexuele anonieme contacten) kan meteen voor GO meebehandeld worden. De nieuwe CBO-consensus curatieve richtlijnen soa-bestrijding volgt dezelfde gedachtegang. Benadruk opnieuw de 3 C's van het soa-consult: correcte diagnostiek en behandeling, contactwaarschuwing en partnerbehandeling, counseling voor safe sex en condoompromotie. Bespreek als laatste het feit dat het kennis hebben van de hiv- en hepatitisstatus volgens de gezondheidsraad voor deze persoon wordt aangeraden. Voordelen kennis van de hiv-status: vroegbehandeling stelt diagnose AIDS uit en verlengt levensverwachting. Mogelijk dat preventie (safe sex en safe use) bij bekende hiv-status doelmatiger kan worden gestimuleerd. Verticale transmissie kan van 25% naar 1% worden gereduceerd door combinatietherapie tijdens de zwangerschap ('elk kind dat nu nog hiv-positief geboren wordt is onnodig'). Bij hoogrisico prikaccidenten aan een hiv-positieve bron kan PEP een 5-voudige vermindering van de kans op hiv-transmissie bewerkstelligen. De hivantistoffentest is 3 (-6) maanden na het laatste onveilige accident betrouwbaar. In uitzonderingsgevallen kan de hiv viral load (hiv-RNA) worden aangevraagd. Voor hepatitis stelt de gezondheidsraad dat preventieve vaccinatie van hepatitis B zinvol is voor de doelgroepen mannen met (wisselende) homosexuele contacten; intraveneuze druggebruikers en heterosexuelen met veel wisselende sexuele contacten. Inmiddels is een pilotimplementatiestudie in Nederland gestart waarbij in diverse steden deze vaccinatie actief en gratis wordt aangeboden. Voor kennisname van de hepatitis-serostatus kan het beste de antiHBc worden aangevraagd. Er van uitgaande dat zo’n 5% van de 18-50 jarige mannen een homo- of bisexuele voorkeur aangeeft, betekent dit dat theoretisch per huisartspraktijk met twintig mannen gesprekken hierover kunnen worden gevoerd. Onderzoek geeft aan dat tot 20% van de mannen(18-50jr) ooit in het leven contact met prostituees zou hebben gehad en dat 3 % regelmatige klant is. 10% van de 15-40jarigen heeft afgelopen jaar 2 of meer partners.


32

CASUS 3 ESTHER VELT

Esther Velt, verpleegkundige, 22 jaar, is 2 weken terug van vakantie. Zij klaagt over blaasjes en zweertjes rond haar schaamlippen. Zelf heeft ze de diagnose herpes al gesteld. Op internet heeft ze gelezen dat er nieuwe medicijnen bestaan. Ook is ze ongerust geworden of ze nu ook besmet kan zijn me genitale wratten. 1. Wat wilt u verder nog weten?

2. Verricht u diagnostiek?

4. Welke behandeling stelt u in en welke adviezen geeft u?

Sheets: Casus en aanvullende casusinformatie met beeld herpes. Klachten en diagnostiek Therapie: NHG-standaard + nieuwe ontwikkelingen. Voorlichting en adviezen. Sheet dia Condylomata acuminata en Pearly Penile Papels Toelichting: In deze casus over virale soa (Na CT zijn Genitale wratten en Herpes genitalis de meest frequent voorkomende soa) aandacht voor nieuwe ontwikkelingen in diagnostiek en therapie. Tevens wordt ingegaan op de psychosociale last die een 'chronische soa' met zich mee brengt.

Esther heeft momenteel geen vaste partner. Vorig jaar is het uit geraakt met haar jeugdvriend die ze vanaf de middelbare school kende. Tijdens de groepsreis op vakantie in Spanje is ze verliefd geworden op een jongen. Ze hebben enkele keren gevreeën op vakantie, ook zonder condoom omdat haar partner maar 1 condoom bij zich had. Hij studeert psychologie, maar verder weet ze niets van hem. Er heeft orogenitale en vaginale sex plaatsgevonden. Esther heeft sinds een aantal dagen toenemend pijn in de lies en bij plassen. Er zijn naast zweertjes nog steeds blaasjes. Zij herinnert zich dat ze bij hem tijdens het omdoen van het condoom aan de rand van de eikel kleine friemeltjes had gezien -ze moest nog denken aan een fun-condoom-. Ze vraagt zich af of ze voor de herpes medicijnen moet gebruiken en of ze ook nog genitale wratten heeft opgelopen.


33

Bespreek in het diagnostiekgedeelte de plaats van de viruskweek. In de standaard staat dat de diagnose via lichamelijk onderzoek wordt gesteld. Een viruskweek kan echter een HSV-infectie bevestigen en onderscheid maken tussen type 1 ('koortslip') en type 2. Herpes genitalis ontstaat in 20% door HSV 1 en 80% door HSV2. Type 2 verloopt heftiger met aanzienlijk meer recidieven. Bovendien is de prevalentie van antistoffen in de bevolking tegen HSV1 veel hoger (70%) dan voor HSV-2: de kans om de partner met HSV-2 te besmetten is dan ook groter. Als de partner in het verleden een herpes(-2) heeft gehad (en/of hij de indexpatiënt van besmetting was) is er geen sprake van een serodiscordante relatie. Binnenkort komt een eenvoudige serologietest op de markt waarbij kan worden nagegaan of de partner typespecifieke antistoffen heeft. Naar verwachting kunnen deze ook beschermend zijn. Inventariseer de medicamenteuze behandelingen die eenieder zou voorschrijven. Maak onderscheid tussen primo en recidiverende infecties. De standaard adviseert aciclovir bij primo en onderhouds-behandeling bij frequent recidiverende infecties (6x/jr) met veel last. Inmiddels zijn ook nieuwere middelen op de markt, Valaciclovir (een prodrug van aciclovir) en famciclovir die in onderzoeken vergelijkbare resultaten teweegbrengen echter het voordeel hebben van slechts 2x daagse dosering (tegen aciclovir 5xdd). Behandeling verkort de ernst en duur van de ziekte-episode. Recidief aanvallen zijn meestal minder ernstig. Indien deze echter met veel last verlopen kan ook medicamenteuze behandeling (episode behandeling) overwogen worden. Zo vroeg mogelijk starten (eventueel recept bij patiënt) heeft de voorkeur maar zolang blaasjes aanwezig zijn blijft medicamenteuze ondersteuning zinvol (sheet Therapie). Wat contactwaarschuwing voor HSV betreft zijn de meningen verdeeld. Omdat weinig therapeutische mogelijkheden bestaan lijkt actieve partnerwaarschuwing nauwelijks aangewezen. Voorlichting over overdrachtsrisico's naar partner(s) behoort echter in elk consult thuis. Het opsporen van de indexpatiënt bij een primaire HSV-2 infectie kan in het kader van preventie van verdere verspreiding zinvol zijn: dan de sexuele partner(s) van de afgelopen 2 weken waarschuwen. Inventariseer welke adviezen worden gegeven aangaande de toenemende pijn bij het plassen en de voorlichting omtrent de besmettelijkheid tijdens en tussen de perioden. Voor de dysurie kan het plassen in een warm bad verlichting geven. 'Viral shedding', oftewel 'afscheiding' van HSV vindt niet alleen plaats gedurende de symptoom-episode. Weliswaar is besmettelijkheid het hoogst rondom het blaasjesstadium, toch kan ook tijdens asymptomatische perioden virus worden afgescheiden en kan de persoon in kwestie anderen besmetten. De meeste infecties ontstaan tijdens asymptomatische fasen, ook al is de besmettelijkheid dan lager. Condoomgebruik geeft een zekere bescherming maar HSV kan ook via handen (cave herpes paronychia; herpes keratitis) of sexspeeltjes worden overgebracht. De psychosociale last van een chronische soa, en 'levenslang het virus bij je te dragen' kan groot zijn. Er is een uitgebreide voorlichtingsbrochure geschreven door de Stichting soabestrijding. Ook is er sinds kort een patiëntenvereniging voor lotgenotencontact opgericht. (Sheet adviezen). Om de 2e vraag “of ze nu ook nog wratten heeft opgelopen” vraagt u hoe de 'friemeltjes' eruit zagen, en laat voorbeelden zien a.d.h.v. plaatjes uit het dermatologie/venerologie boek: Sheet Condylomata acuminata (HPV 6 en 11) en Pearly Penile Papels (Wat bij Esthers partner het geval was). De laatste zijn GEEN soa, maar een onschuldige wat meer uitgesproken natuurlijke fysiologische papillen die bij 10% van de mannen voorkomt. HPV 6 en 11, de typen die veelal betrokken zijn bij genitale wratten, zijn niet oncogeen. Vraag: indien Esther besmet zou zijn met HPV, zou ze dan nu ook friemeltjes naast haar blaasjes hebben: nee: de incubatietijd van genitale wratten is 2-3 maanden (versus 1-2 weken voor HSV). Met wat pech zou ze bij de volgende vakantie de wratten pas zien verschijnen ondanks haar veilig vrijen wat ze ongetwijfeld na deze ervaring zal gaan doen...


34

PAUZE - TENTOONSTELLING

In de voorlichtingsmap zijn patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal aanwezig ter inzage. Ook zijn er enkele voorbeelden van partnerwaarschuwingsstroken hierin. In de demonstratiedoos bevinden zich verschillende soorten condooms ( diverse maten groot/klein, latex-allergeen vrije condooms, extra sterke condooms en fun-condooms. Het is niet de bedoeling dat de verschillende verpakkingen geopend worden! (Bijlage 4)


35

BIJLAGE 10

DOCENTINSTRUCTIE VIDEO


36

VOORLICHTING EN PREVENTIE: CONTACTWAARSCHUWING EN CONDOOMGEBRUIK

PREVENTIE VAN SOA; CONSULTVOERING BIJ PID: EEN VIDEOPROGRAMMA Voorlichting en preventie worden behandeld aan de hand van een videoprogramma uit het NHG DKB pakket PID (Nr 43). De video behandelt de consultvoering bij een vrouw die een soa heeft opgelopen.

Toelichting: Het op een adequate, patiëntgerichte wijze aan de orde stellen van preventie van soa is een hele kunst. In de praktijk zal de noodzaak van het meebehandelen van partners en van toekomstig condoomgebruik vaak wel aan de orde worden gesteld, maar niet altijd worden doorgevraagd naar eventueel aanwezige belemmeringen daarbij. Reden hiervan is naast tijdgebrek en schroom ook het ontbreken van de vaardigheid: hoe doe je dat precies? In dit programmaonderdeel wordt aan de hand van twee voorbeeldconsulten op video de consultvoering bij preventie van soa bij een PID aan de orde gesteld. Door middel van bijgevoegde vragen krijgen de deelnemers zicht op hoe een dergelijke consultvoering eruit kan zien. Ze kunnen hun eigen werkwijze ermee vergelijken en worden zich bewust van eigen belemmeringen. Uitvoering: ***Geef een korte inleiding op dit programmaonderdeel over voorlichting en preventie. (5 min.) aan de hand van de volgende informatie: Er is in Nederland al veel aan sexuele voorlichting gedaan. Nederland heeft niet voor niks de laagste percentages abortussen en tienerzwangerschappen in de wereld. Tijdens het ‘sex in Nederland‘ onderzoek uit 1990 werd niettemin berekend dat 12% van de ondervraagden (1850jr) onbeschermde vaginale of anale gemeenschap hadden met een nieuwe partner afgelopen jaar ontmoet of onbeschermde gemeenschap met een partner die ook andere sexuele contacten had. Na 10 jaar intensieve voorlichting en vrij veilig campagnes is het consistent condoomgebruik bij mensen met wisselende contacten (zo'n 10% in de groep 15-35-jarigen) toegenomen van 8% naar meer dan 60% [sheet toename condoomgebruik]. Toch betekenen deze cijfers ook dat zo’n 40% van de mensen met wisselend sexuele contacten nog steeds onveilig vrijt. Om enkele voorbeelden te noemen [sheet onveilig vrijen]: Jongeren hebben wat we noemen serieel monogame relaties, de gemiddelde duur van de coïtale relaties zijn kort: de meest recente relatie duurt minder dan 3 maanden bij 77% van de jongens en 59% van de meisjes (en 1 op de 5 jongens had nog gemeenschap met anderen). Condoomgebruik bij eerste geslachtsgemeenschap nam toe van 58% tot 70%. Daartegenover staat echter dat tussen 1990 en 1995 het condoomgebruik bij de laatste partner gelijk bleef (42% altijd; 31% soms en 27% nooit) en jongeren in 1995 per saldo meer sexuele partners hadden, dus meer risicogedrag vertoonden dan in 1990. Op vakantie gelden nogal eens andere normen; geslachtsgemeenschap vindt bijv sneller plaats. 40% van de jongeren (leeftijd 16,5 jr.) had een vakantieliefde. In 1 van de 3 kwam het tot gemeenschap. 30% gebruikte hierbij geen condooms. In een onderzoek onder studenten bleek dat 2/3 van de studenten twee of meer partners de had laatste 5 jaar. Van degenen die geen vaste sexuele relatie hebben nam slechts 18.8% maatregelen tegen soa en aids altijd; 54,5% deed dat soms.26,7% deed dat nooit. Onder een (niet representatieve) groep jonge homosexuelen in een Amsterdamse onderzoeksgroep bleek 40% onbeschermde anale gemeenschap te hebben met losse partners.


37

Waarom vrijen mensen nog steeds onveilig? [sheet redenen onveilig vrijen] Kennis is vaak niet het probleem. Bijna alle mensen, ook jongeren, weten dat condooms beschermen tegen soa en hiv. Vaak zijn omgevingsnormen bepalender ('vrijen mijn vrienden / innen met condoom? / (’na 2 maanden heb je een vaste relatie en vrij je 'zonder'). Vaak denkt men zelf dat men geen risico loopt ('ik ben geen prostituee; ik kijk wel uit met wie ik vrij'). Soms maakt de emotionele betekenisverlening veilige sex moeilijk (jezelf 'bloot' willen geven). Het ontbreken van vaardigheden, bijv. om condooms te kopen, of om over condoomgebruik met de partner te onderhandelen kan een probleem vertegenwoordigen; En soms worden grenzen door alcohol en drugs verlegd of is men 'in the heat of the moment' in 'hogere sferen' en meer met andere dingen bezig dan met veilig vrijen ('ben ik niet te dik, heb ik een schone onderbroek aan'). In plaats van het slechts herhalen van bekende boodschappen ('vrij veilig of vrij niet') is er dus vooral behoefte aan persoonlijke voorlichting 'op maat' met name om individuele risicoperceptie aan te scherpen. De huisartsenpraktijk biedt veel momenten om deze probleemgestuurde voorlichting omtrent eigen risico-inschatting en ‘veilig vrijen’ te geven. De aids-problematiek is daarin slechts het topje van de ijsberg (SHEET pyr). De 'gemiddelde' huisarts ziet immers nauwelijks aidspatiënten of seropositieve cliënten Wel worden minimaal per praktijk per jaar zo'n 5-10 vragen gesteld over hiv of verzoeken tot hiv-test door mensen die zich ongerust maken. Tweederde van alle soa in Nederland worden behandeld door de huisarts. Bij benadering zijn dat per huisartsnormpraktijk ongeveer 10 soa per jaar. De huisarts voert jaarlijks gemiddeld omstreeks 50 anticonceptiegesprekken, waarvan bij benadering zo'n 30 met jeugdige pilstarters. Ook de verzoeken om de morning-after pil horen hierbij: voor veel jongeren is een ongewenste zwangerschap de belangrijkste ‘sexueel overdraagbare aandoening’. Weliswaar verschillen deze ‘gemiddelde’ cijfers per regio en ook tussen stad en platteland, toch betekent het dat er potentieel in de huisartspraktijk veel momenten zijn om aspecten rond 'veilig vrijen' te bespreken, met aandacht voor preventie van hiv/soa alsook voor het terugdringen van ongewenste (tiener)zwangerschappen (‘double safe’). • • • • •

Maak eventueel gebruik van sheets: Sheet Safe sex - Zeef Sex Sheet Toename condoomgebruik Sheet Onveilig vrijen in Nederland Sheet Waarom onveilig vrijen Sheet Preventie “op maat” in de huisartspraktijk Wijs de HAIO’s op het werkblad: ‘Vragen bij videoprogramma: preventie van soa; consultvoering bij PID’ (bijlage 2). Leg uit dat ze de vragen straks eerst voor zichzelf moeten beantwoorden. Daarna volgt een discussie in de groep of in subgroepjes. Start de video bij het eerste fragment: De uitslag. Zet de video stop en laat de eerste vraag (1a en 1b) invullen (5 min.). (PS: Als er weinig tijd is dit fragment niet verder exploreren: de valkuilen van voorlichting [teveel informatie en te weinig bij de emoties van de patiënt blijven) zijn zeker niet specifiek voor soa]. Vervolg de video met het tweede en derde fragment: Partnerwaarschuwing. Zet hierna de video stop en laat de tweede vraag (2a en 2b) invullen (5 min.). Idem met het vierde en vijfde fragment (iedere keer 5 minuten tijd om in te vullen). Laat de deelnemers in subgroepen (van maximaal 4 personen) de antwoorden bespreken (30 minuten). Geef plenair per vraag een subgroep de ruimte om verslag te doen van de meest markante discussiepunten. Gebruik het docentmateriaal “Achtergrondinformatie bij videoprogramma preventie van soa; consultvoering bij PID” als achtergrondinformatie, vul waar nodig de antwoorden hiermee aan, en leid de discussie uit aan de hand van de bijbehorende sheets.


38

DOCENTMATERIAAL

ACHTERGRONDINFORMATIE BIJ: PREVENTIE VAN SOA; CONSULTVOERING BIJ PID. EEN VIDEOPROGRAMMA

Hieronder vindt u naar aanleiding van de gestelde vragen per fragment achtergrondinformatie. Deze informatie kunt u gebruiken bij de plenaire bespreking van de antwoorden.

Fragment 1: DE UITSLAG Naar aanleiding van vraag 1 In dit fragment zien we dat de huisarts de uitslag van het bacteriologisch onderzoek meedeelt. Hij geeft de uitslag direct in duidelijke taal. De patiënte bleek een chlamydia-infectie te hebben gehad. In feite is dit slecht nieuws voor de patiënte. De patiënte reageert dan ook licht geschrokken, keert zich in zichzelf De huisarts vraagt of ze daarvan schrikt. De patiënte geeft hierop geen direct antwoord, maar begint te hakkelen. Zij is duidelijk bezig met 'het verwerken van de boodschap'. In plaats van een antwoord stelt ze een vraag terug: maar wat betekent dat...is het nu over ... of ... De huisarts gaat feitelijk op deze vraag in en geeft informatie over de gevolgen van deze infectie, namelijk de kans op onvruchtbaarheid. We kunnen de vraag van de patiënte echter eerder een verwerkingsvraag noemen dan een vraag om feitelijke informatie: zij is het slechte nieuws aan het verwerken en stelt intussen lukraak een aantal (hakkelende) vragen. Gesprekstechnisch gezien zou het nu meer passen om aan te geven dat je de vraag gehoord hebt en haar straks ook zeker de gevraagde informatie wilt geven, maar dat u eerst nog even wilt stilstaan bij deze vervelende boodschap en wat die haar doet. Op dit moment zal patiënte nog te weinig openstaan voor de informatie die de huisarts geeft. Het is in de praktijk goed voor te stellen dat patiënten ook met kwaadheid of ergernis kunnen reageren op de boodschap dat ze een geslachtsziekte hebben. Bij de patiënte in de video valt op dat ze niet zozeer schrikt van de mededeling dat ze een soa heeft, maar meer beducht is voor wat dat precies betekent. Mogelijk heeft ze gehoord of gelezen over (de gevolgen van) chlamydia. Op zich is informatie geven over chlamydia en de gevolgen daarvan van belang, zeker als de patiënte daar vragen over stelt. Een gevolg als een verminderde kans op vruchtbaarheid is een belangrijk gegeven om de patiënte te motiveren tot preventie van soa in de toekomst. Bij een recidief van PID stijgen de kansen op onvruchtbaarheid. Of een patiënte uit de voeten kan met statistische gegevens zal niet altijd even duidelijk zijn. Ook onder huisartsen zelf heersen verschillende standpunten ten aanzien van het informatie geven over 'statistische kansen'. Waarschijnlijk zullen er verschillende tegenstrijdige standpunten onder de deelnemers zijn. Benoem deze verschillen dan en laat de discussie verder rusten. Naar aanleiding van vraag 2 De huisarts op de video probeert de patiënte te motiveren tot partnerwaarschuwing door haar te wijzen op de gevolgen die onveilig vrijen voor haar heeft gehad en door haar te vragen of zij het andersom zelf zou willen weten. Dit is een methode die vaak goed uitpakt De huisarts is de patiënte behulpzaam door haar een suggestie te doen om een briefje te schrijven. Een dergelijke praktische tip kan ondersteunend zijn. In het vervolgconsult blijkt de tip van het briefje schrijven goed te hebben uitgepakt. De reactie van de partner viel de patiënte ook erg mee.


39

De positieve ervaring van de patiënte is voor de huisarts aanleiding om haar te motiveren voor het waarschuwen van andere contacten. In de video wordt er impliciet van uitgegaan dat zij die heeft (gehad). Ook wordt in het midden gelaten hoe lang geleden die contacten waren en of zij op dit moment met iemand contact heeft. De huisarts in de video gaat door op het 'briefjes schrijven'. Hier wordt gekozen voor een persoonlijke benadering van de contacten. Het is uiteraard ook goed mogelijk de patiënte de voorgedrukte soa-waarschuwingsstroken (inclusief voorlichtingsfolder) mee te geven. Naar aanleiding van vraag 3 Huisartsen zullen in geval van soa bij patiënten veelal het belang van veilig vrijen en condoomgebruik als preventiemaatregel noemen. Kennis over preventie blijkt bij patiënten uit doelgroepen echter meestal wel aanwezig te zijn, maar (helaas) niet automatisch te leiden tot veilig vrij-gedrag. Risicogedrag gedefinieerd als onbeschermde genitale/anale sex met nieuwe partner(s) in het afgelopen jaar is nog steeds hoog, en bij 'jongeren zelfs toegenomen tussen 1990 en 1995. Er is kennelijk iets meer nodig dan alleen aandacht voor kennisoverdracht. Ingaan op emotionele, communicatieve en belevingsaspecten blijkt nodig te zijn. Huisartsen zijn dit veelal niet gewend te doen. Een van de doelstellingen van dit videoprogramma is dan ook te laten zien hoe dit in het consult ter sprake kan worden gebracht. De huisarts in de video is wat directief in dit stukje, vult wat snel in voor de patiënte. Meer open vragen stellen kan dit helpen voorkomen. Door condoomgebruikers ervaren belemmeringen zijn vooral: • Schaamte: wat zal hij/zij wel van me denken! Geen condooms durven kopen. • Onervarenheid/onwetendheid: hoe werkt zo'n ding precies, wanneer doe je hem om... • Onzekerheid/communicatieverschillen tussen mannen en vrouwen: wanneer breng je het ter sprake, wat zeg je dan tegen elkaar. Mannen/jongens praten er liever niet over, maar doen het gewoon (of gewoon niet). Vrouwen/meisjes praten er wel graag over, maar dan wel het liefst op zijn initiatief. Gevolg van dit verschil in communicatiestijl is dan ook dat er 'niets gebeurd'. Er wordt vaak geen condoom gebruikt, terwijl men eigenlijk wel wil, bijvoorbeeld door te veel te anticiperen op ‘dat hij liever zonder condoom vrijt, omdat hij minder voelt'. Vrouwen zijn dan geneigd zich hieraan aan te passen. Het 'minder voelen' wordt vaak door mannen genoemd, en is dan ook een reëel nadeel. Het is van belang dit niet te ontkennen, maar geef aan dat er helaas geen andere manier is om soa te voorkomen. Er is geen enkel ideaal middel ter voorkoming van soa en zwangerschap. Voor condoomgebruik hoef je je niet te schamen. Het gebruik van een condoom is eerder een bewijs van dat je goed voor jezelf en de ander zorgt. Hoe kunnen belemmeringen van patiënten bij veilig vrijen besproken worden? “De minimale interventie strategie”: • Bespreek motivatie en intentie.

• • • •

• • •

• •

Stel persoonlijke vragen: - Wat vindt je van veilig vrijen?' - 'Denk je dat het nodig is condooms te gebruiken?' Inventariseer welke nadelen men ervaart bij het condoomgebruik. Ontken de nadelen niet. Leer anticiperen op 'spijt achteraf: 'Hoe zou jij je voelen als je achteraf geen condoom had gebruikt?' Bespreek barrières Praten over ’waarom lukt het niet’, in plaats van 'dat veilig vrijen moet'. Vind je het lastig bespreekbaar?

'Wat vind je precies lastig'? Zo nodig condoomdemonstratie.

Algemeen geldt: Stel open vragen. Individuele leefstijl en sociale context zijn belangrijker dan 'risicogroep'. Bewust zijn van eigen normen en waarden.


40

Naar aanleiding van vraag 4 Veel jongeren en met name veel vrouwen zijn onbekend met condoomgebruik en daardoor onzeker. Er worden vaak condoomfouten gemaakt, zoals onvoldoende ruimte in de top openlaten en na de coïtus niet vasthouden van het condoom. Ingaan op deze onzekerheden kan betekenen dat een huisarts voordoet hoe je een condoom moet gebruiken en benadrukt wat de veel gemaakte fouten zijn. De huisarts in de video demonstreert het condoom aan zijn vingers. Het is ook mogelijk een speciaal penismodel hiervoor aan te schaffen. Een demonstratie op een model heeft als voordeel dat dit duidelijker overkomt, bijvoorbeeld hoe het condoom vastgehouden moet worden bij het afhalen na de coïtus. Een nadeel kan zijn dat het te demonstratief is voor patiënt(e) (en huisarts). Men realiseert zich dat men, wanneer men zich voorneemt dit zo te gaan doen, er genoeg condooms en voorlichtingsfolders in de praktijk aanwezig moeten zijn (praktijkorganisatieaspect). Een penisdemonstratiemodel is te bestellen bij de regionale NVSH of bij het volgende adres. Mail en female postorders, Prinsengracht 489 bg, 1016 HP Amsterdam. Tel. 020-6233916. Een eenvoudige vibrator is uitstekend geschikt als demonstratiemodel en kost ongeveer ƒ 38, -. Daarnaast zijn er modellen te leen bij de firma LRC (Durex). Tel. 0345-613244 (de heer Peters of mevrouw Zijderveld) en zijn schuimrubber modellen te verkrijgen.

Uitleiding Bij de uitleiding kan gebruik worden gemaakt van de sheet “belemmeringen” en “de minimale interventiestrategie: een voorlichtingsmethode over veilig vrijen”. Aandacht voor soa betekent ook dat het thema sexualiteit bespreekbaar is in de huisartspraktijk (sheets).


41

No title

Recommend Documents