No title

P A R E N T E R Á L I S

E N T E R Á L I S

TÁPLÁLÁS

Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből

Fresenius Kabi

INFO IV./14. 2002.

Tartalom: Tisztelt Kollégák! Az optimális táplálási mód (kísérlet az enterális versus parenterális táplálás ellentmondásának feloldására)

Ebben a számunkban a táplálásterápia aktuális, úgy is mondhatnánk „rázós” kérdéseivel foglalkozunk. Évek, ha nem évtizedek óta örökzöld a kérdés: parenterális vagy enterális táplálás? Két cikkünknek is ez a témája, általánosságban, illetve az akut pankreatitisz kérdéskörében.

Nicholas Woodcock, John MacFie Nutrition, 2002;18:523-524...................................2. oldal

Elsõ referátumunkban szembesülünk azzal, hogy egy jó módszer sem tökéletes mindig, és a hátrányosabb sem mindig hátrányos, sõt a két módszer adott esetben együtt hozza meg a legjobb eredményt.

Sebészeti betegeknél a glutaminnal kiegészített parenterális táplálás nitrogénegyensúlyra kifejtett hatása függ a betegség súlyosságától

Egy jó készítmény – az intravénás glutamin – helyét, ideális dózisát, alkalmazásának módját feszegeti a második és harmadik referátum, érdekes és hasznosnak tûnõ tanácsokat adva a mindennapi klinikai munkához. Végül az akut pankreatitisszel foglalkozó, a legtekintélyesebb európai táplálási szaklapban megjelent magyar cikket ismertetjük, mely a betegség kimenetelében, a szövõdmények számában is jelentõs változást hozó táplálási módszerrel, a korai jejunális táplálással szerzett eredményeket ismerteti. Továbbra is várjuk és kérjük hozzászólásaikat, saját beszámolóikat a klinikai táplálás témakörében.

Optimal Nutrition Support (and the Demise of the Enteral Versus Parenteral Controversy)

The effect of glutamine-supplemented total parenteral nutrition on nitrogen economy depends on severity of diseases in surgical patients M.-T. Lin, S.-P.Kung, S. L Yeh, T. H. Chen, K.-Y. Liaw, P. H. Lee, K. J. Chang, W. J. Chen Clinical Nutrition (2002) 21 (3); 213-218...............4. oldal

Koncentrált glutamin intravénás adagolása: a vaszkuláris tolerancia vizsgálata intenzív osztályos betegeken The local vascular tolerance to an intravenous infusion of a concentrated glutamine solution in ICU patients A. Berg, E. Forsberg, J. Wernerman Clinical Nutrition (2002) 21(2): 135-139...............8. oldal

Akut pankreatitisben alkalmazott korai nazo-jejunális táplálás csökkenti a szövõdmények gyakoriságát

Fresenius Kabi INFO Szerkesztõbizottság: Dr. Kálmán István, Dr. Paszternák László, Dr. Schéder Ákos, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím:1036 Budapest, Lajos u 48-66. Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72 E-mail: [email protected]

Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate Oláh Attila, MD, PhD, Pardavi Gábor, MD, Belágyi Tibor, MD, Nagy Attila, MD, Issekutz Ákos, MD, Gamal E. Mohamed, MD, PhD Nutrition 2002, 18:259-262 .................................10. oldal

Meghívó................................................................12. oldal

Fresenius Kabi INFO IV./14. 2002.

1

Az optimális táplálási mód (kísérlet az enterális versus parenterális táplálás ellentmondásának feloldására)

Optimal Nutrition Support (and the Demise of the Enteral Versus Parenteral Controversy) Nicholas Woodcock, John MacFie Nutrition, 2002;18:523-524 A vita az optimális mesterséges táplálási módozatról (a tápanyagok enterális vagy parenterális adagolásáról) már sok év óta hol fellángolva, hol lecsendesülve, de még jelenleg is változatlanul, alkalmasint szélsõséges álláspontokat is képviselve tart. A kizárólagos enterális táplálás (továbbiakban ET) „hívei” azzal érvelnek, hogy ez a módozat olcsóbb, biztonságosabb, fiziológiásabb és eredményesebben biztosítja a bélfal gátfunkcióinak a megtartását, mint a teljes parenterális táplálás (TPT). Ámbár a felsorolt állítások még nem bizonyítottak véglegesen és további viták lehetségesek, nem kétséges, hogy azokban az esetekben, amelyekben a gyomor-bélrendszer mûködik, az ET lehet a választott módszer. Ez az állítás azonban egyben azt is tartalmazza, hogy – elsõsorban az intenzív ellátásra szoruló betegek között – vannak olyan betegek (és nem is kis számban) akik különbözõ okok miatt nem tûrik az enterális tápoldatok azon mennyiségét, amely fedezi az anyagcsere-szükségletüket. Az elégtelen táplálás pedig az akut válaszreakció elhúzódásával és a szeptikus szövõdmények elõfordulásának gyakoribbá válásával társul (1). Kézenfekvõ, hogy az ilyen beteg táplálásában a TPT módozata lenne az optimális. Az utóbbi években megjelent 26 prospektív [Heyland és mtsai (2)], illetve 27 prospektív, randomizált tanulmány [Braunschweig és mtsai (3)] meta-analíziseibõl levont következtetések alapján megkérdõjelezik az intenzív betegben alkalmazott TPT pozitív szerepét. Következtetéseik a következõ állításban foglalhatók össze: ”a TPT a kritikusan súlyos állapotú betegekben több kárt mint hasznot okozhat”. A vizsgált közleményekben az e következtetés alóli kivételt kizárólag a súlyos malnutricióban szenvedõ betegek képezték. A TPT elõnyei kizárólag a súlyos malnutricióban szenvedõ betegeken voltak tapasztalhatóak. Ezzel szemben Lipmann (4) a kritikusan súlyos állapotú betegek táplálási módozatait vizsgálva – a hasi sérülés következtében szeptikus állapotban lévõ betegek esetét kivéve – nem talált elõnyöket az ET alkalmazására a TPT-sal szemben. A vizsgált dolgozatok eredményeinek egymásnak ellentmondó következtetései tükrözik a meta-analízis

2

módszerének tökéletlenségét, ha azt minõségileg különbözõ értékû tanulmányokban, heterogén betegcsoportoknál, valamint különbözõ végpontok tanulmányozásánál alkalmazzák. A tényeken alapuló gyakorlat jelen korszakában e dilemma ideális megoldását a prospektív randomizált vizsgálatok jelentik. Elkerülendõ a randomizálás alkalmával a vizsgálatba esetleg bekerülõ, nem megfelelõ módszerrel táplált betegek csoportját, akik befolyásolnák a végkövetkeztetéseket, a kiválogatásnál a pragmatikus megközelítést alkalmaztuk (5). * A táplálási terápiára szoruló betegeket, a gyomorbélrendszerük funkcióinak klinikai megítélése alapján megfelelõ módszerrel tápláltuk, azaz a nem adekvát gyomor-bél funkciójú betegeket TPT-ban, míg a jó gyomor-bél funkciójú betegeket ET-ban részesítettük. Akiknél megalapozott gyanú merült fel a gyomor-bél rendszer adekvát funkciójának hiányára, azokat randomizáltuk, és vagy TPT-ban, vagy ET-ban részesítettük. Ily módon két, valóban összehasonlítható csoportot alakítottunk ki. Tanulmányunkba 562 beteget vontunk be, amely így az eddig legnagyobb ilyen jellegû prospektív tanulmány. A kétes gyomor-bélrendszer mûködésû csoportban az ET-t általában rosszul tolerálták, aminek a következménye a táplálék elégtelen bevitele volt. A tünetek nagy mennyiségû gyomornedv szívadékban, hasmenésben és hasi puffadásban nyilvánultak meg. Ebben a csoportban az enterális táplálási módozattal összefüggésbe hozható szövõdmények száma – beleértve az enterális táplálást lehetõvé tévõ invazív módozatok okozta szövõdményeket is – nagyobb volt. Talán a legfontosabb megállapítás az volt, hogy a két táplálási mód között az elõzõ tanulmányokban leírtakkal szemben nem volt különbség a szeptikus szövõdmények elõfordulásának arányában. Ez a tény nem okozott meglepetést. Ugyanis – bár a bakteriális transzlokáció embereken is elõfordul és szoros kapcsolatban van a szepszis kialakulásával – a TPT és az ET hatásai a bakteriális transzlokációra és a bél gátfunkcióira, mint például a mukoza felépítésére és bél áteresztõképességére, a rágcsálókban igen, de emberekben még nem nyertek egyértelmû bizonyítást.(6) Másodsorban a – gyakran idézett a TPT-sal kapcsolatos – szeptikus szövõdmények kizárólag a hasi *A jelen cikk alapját képezõ tanulmányt az érdeklõdõk rendelkezésére bocsájtjuk.


sérülést szenvedett betegeknél fordultak elõ (7,8), olyan csoportban, amely lényegesen különbözött korban, általános és tápláltsági állapot szempontjából a táplálási terápiában részesülõk többségétõl. Harmadszor, az idézett tanulmányokban a bevitt táplálék mennyisége nagyon különbözött az ET-ban illetve TPT-ban részesülõ csoportokban. A TPT csoportokban gyakran fordult elõ „túltáplás” és következményes hiperglikémia ami önmagában prediszpozíciót jelenthet a szepszisre. Ezt elkerülendõ, vizsgálatunkban mindkét csoportban egységesítettük a bevitelt (30 kcal/kg/nap), igyekezvén megközelíteni, de nem túllépni a napi szükségleteket. Negyedszer, a mi vizsgálatunkban az alultápláltak a betegek lényegesen nagyobb hányadát képezték. Egyharmaduk a szokásos testtömegük több mint 10%-át veszítette el az utolsó három hónapban, és a betegek valamivel kevesebb mint fele súlyos malnutricióban szenvedett. Ezek a betegek nyertek a legtöbbet a táplálási terápiától, amelyet az esetek többségében parenterálisan alkalmaztunk. A korábban elemzett vizsgálatokban aránytalanul sok jól táplált beteg szerepelt, akik a táplálási terápiával keveset nyerhettek, de a mesterséges táplálás létezõ szövõdményeinek kitettük õket. Kimutattuk, hogy amióta alkalmazásra kerültek az invazív technikai módszerek, mint pl. a perkután endoszkópos gasztrosztómia, vagy a táplálási célt szolgáló jejunosztómia, az ET-ban részesülõ betegek is ki vannak téve a táplálási terápia szövõdményeinek. Az elõforduló szövõdmények a sztóma melletti táplálék-kilépés, bélelzáródás vagy hashártyagyulladás. Egy betegünk meghalt a PEG készítés közvetlen következményeiben. Az ilyen szövõdményt is bele kell számítani minden összehasonlító célú vizsgálatba, ami sajnálatos módon korábban nem minden esetben történt meg. A TPT és az ET nem egymást kizáró módozatok. Szilárdan meg vagyunk gyõzõdve arról, hogy azon betegeket, akik táplálási terápiára szorulnak a gyomor-bél funkciónak megfelelõen kell táplálni. Erre vonatkozóan jelenleg még nem rendelkezünk olyan objektív paraméterekkel mint pl. a légzésivagy veseelégtelenség eseteiben, úgyhogy a döntést a klinikai kép alapján kell meghoznunk. Azokban az esetekben, amelyeknél nem merül fel kétely a gyomor-bél adekvát funkciója, vagy ellenkezõleg elégtelensége fennállására, azokat vagy ET-ban vagy TPT-ban kell részesíteni.


Kétely fennállása esetében, ami az intenzív terápiás osztályokon kezelt kritikus állapotú betegeknél gyakran elõfordul, az optimális táplálási terápiát a két módszer kombinációjával kell alkalmazni. A ET-t kis mennyiségekkel kell kezdeni. Gondos megfigyelés mellett az adagok fokozatosan emelhetõk. Mint ezt már korábban is leírtuk, az ET elõsegíti a bél gátfunkciójának fenntartását, vagy helyreállítását. Ilyenkor a szükségletek teljes fedezésére e menynyiségeket ki kell egészíteni TPT-sal, ami különösen az alultáplált betegeknél fontos. Mint erre Griffiths helyesen rámutatott: „az elégtelen táplálás olyan adósság, amelyet végül is vissza kell fizetni, és mint minden adósság rosszabbodik, ha felhalmozódik”(9). Az enterálisan alkalmazott adagok növelésével a parenterális adagokat a potenciális túltáplálás elkerülése érdekében csökkenteni kell. Az ET-hoz való szolgai ragaszkodás olyan betegek esetén, akik az enterális táplálást egyértelmûen nem tûrik – hiba és azt nem szabad erõltetni! Vannak észlelések, amelyek szerint az ET által fokozott splanchnicus keringés végzetes lehet a kritikusan súlyos állapotú betegek esetében (10). Az ilyen esetek többségében lehetséges, hogy az invazív enterális táplálástól el kell tekinteni. Egy nemrég megjelent, intenzív osztályon kezelt 120 betegre kiterjedõ prospektív, kettõsvak, randomizált, placebóval ellenõrzött tanulmányban kimutatták, hogy a 7 napos TPT-sal kiegészített ET lényegesen megemelte a plazmában a tápláltsági állapotra jellemzõ retinolt kötõ fehérje és prealbumin szintjét az ET + placebóhoz képest (11). A szövõdmények számában és a mortalitásban nem volt különbség, ami nem meglepõ, hiszen a táplálási idõszak rövid volt és alacsony volt a tanulmányba bevont malnutriciós betegek száma. A tanulmány azonban alkalmas volt annak bizonyítására, hogy a TPT nem fokozza a morbiditást. Következtetés Eljött az ideje hogy az ET versus TPT vitát végre nyugvópontra juttassuk. Bizonytalan gasztrointesztinális funkciójú betegek esetén az enterális és a parenterális módozat kombinációját kell alkalmazni. Az enterális tápoldat mennyiségét a tûrõképességnek megfelelõen kell emelni vagy csökkenteni, miközben a parenterális tápoldat mennyiségét a szükségletnek megfelelõen kell változtatni! Az is fontos, hogy minden specifikus kiegészítõ szubsztrátum hasznát az optimális táplálási terápia alapján, ahhoz képest vizsgáljuk meg.

3

Irodalom 1. Taylor SJ. Fettes SB, Jewkes C, Nelson RJ. Prospective, randomised, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999;27:2525 2. Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in the critically ill patient. A metaanalysis. JAMA 1998;280:2013

The effect of glutamine-supplemented total parenteral nutrition on nitrogen economy depends on severity of diseases in surgical patients

3. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001;74:534

M.-T. Lin, S.-P. Kung, S. L Yeh, T. H. Chen, K.-Y. Liaw, P. H. Lee, K. J. Chang, W. J. Chen

4. Lipman TO. Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. JPEN 1998;22:167 5. Woodcock NP. Zeigler D, Palmer MD. et al. Enteral versus parenteral nutrition: a pragmatic study. Nutrition 2001;17:1 6. MacFie J. Enteral versus parenteral nutrition: the significance of bacterial translocation and gut barrier function. Nutrition 2000;16:606 7. Moore PA, Feliciano DV, Andrassy RJ. et al. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications: the results of a meta-analysis. Ann Surg 1992;216:172 8. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC. et al. Enteral versus parenteral feeding: effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 1992;215:503 9. Griffiths RD. Nutrition in intensive care: give enough but choose the route wisely? Nutrition 2001;17:53 10. Bistrian BR. Effects of enteral and parenteral nutrition in rats infused with tumour necrosis factor. JPEN 1997;21:305 11. Bauer P. Charpentier C, Bouchet C, et al. Parenteral with enteral nutrition in the critically ill. Intens Care Med 2000;26:893

(Referálta: Dr. Varga Péter)

A referáló megjegyzése: A fenti dolgozatot a szokásosnál részletesebben referáltuk, mert mondanivalóját rendkívül fontosnak, aktuálisnak és a hazai viszonyokra is jellemzõnek tartjuk. A végkövetkeztetések egyértelmûen igazak és megszívlelendõk: az enterális, illetve parenterális táplálási módozat nem kizárólagos és egymást kizáró eljárások, hanem egymást kiegészítõ és az esetek igen nagy százalékában elsõsorban a súlyos, intenzív ellátásra szoruló betegek esetén kombinációban alkalmazásra kerülõ beavatkozások. Reméljük, hogy a Szerzõk által – ez az eddigi legnagyobb számú beteg bevonásával – elvégzett és egyértelmûen meggyõzõ tanulmány véget vet ennek a jelenleg már feleslegessé vált és az igazi problémáktól a figyelmet elvonó vitának.

4

Sebészeti betegeknél a glutaminnal kiegészített parenterális táplálás nitrogén egyensúlyra kifejtett hatása függ a betegség súlyosságától

Clinical Nutrition (2002) 21 (3); 213-218. A taiwani munkacsoport a nagysebészeti beavatkozáson átesett betegeknél a betegség súlyosságának függvényében is vizsgálta a teljes parenterális táplálás glutaminnal történõ kiegészítésének fehérjeanyagcserére és az immunitásra kifejtett hatását. A sebészi trauma a fehérjeanyagcserében olyan elváltozásokat idéz elõ, melyek jellemzõi a negatív nitrogénegyensúly és a plazma szabadaminosavak összetételének megváltozása. A glutamin a leggyakrabban elõforduló szabadaminosav a plazmában és a szövetekben. A bélsejtek és egyéb gyorsan osztódó sejtek fontos alapanyaga. Kimutatták, hogy a hiperkatabolikus, hipermetabolikus állapotok kifejezett glutaminszint csökkenéssel járnak együtt. A glutaminszint-csökkenés mértéke és tartama arányos a betegség súlyosságával. Súlyos betegségben, illetve nagysebészeti beavatkozások után az izomzatból és a tüdõbõl történõ glutamin kiáramlás biztosítja a bél, immunrendszer és a vesék számára az alapanyagot, ez az izomzat szabad glutamin tartalmának kifejezett csökkenéséhez vezet. A súlyos betegek terápiájában a teljes parenterális táplálás általánosan használatos. Mivel a használatban lévõ aminosav oldatok nem tartalmaznak glutamint (annak rossz oldékonysága miatt), a szokásos parenterális táplálással a stressz által okozott glutaminhiányt nem lehet kivédeni. Számos tanulmány bizonyítja, hogy glutamin, illetve glutamin tartalmú dipeptid alkalmazása javítja a nitrogénegyensúlyt, elõsegíti a limfociták képzõdését, a cysteinil-leukotriének képzését, és csökkenti a kórházi tartózkodás idejét sebészeti betegeken. Néhány tanulmány ugyanakkor ezeket a hatásokat nem tudta bizonyítani. Ezen eredmények közti eltérés a glutamin adagja és az alkalmazás idõtartama tekintetében talált különbségekkel magyarázható. Ugyanakkor a betegség súlyossága is befolyásolhatja a glutamin alkalmazás hatását.


A szerzõk ennek vizsgálata céljából elektív, nagysebészeti beavatkozások céljából felvett, anyagcsere-, keringési- és vesebetegségektõl mentes, teljes parenterális táplálásra szoruló betegeket tanulmányoztak. Bevételi kritérium a 2–10-ig terjedõ APACHE II és a 10 feletti TISS score voltak. Az alkalmazott aminosav oldatnak megfelelõen a 48 beteget 2 csoportra osztották. 24 beteg 1,5 g/kg/nap mennyiségben konvencionális aminosav oldatot, a teszt csoport 0,972 g/kg /nap konvencionális aminosav oldatot, és 0,417 g /kg/nap adagban L-alanyl-L-glutamint (Dipepti® ven , Fresenius Kabi) kapott. A prospektív, randomizált, kettõs vak tanulmány feltételeinek megfelelõen a tápoldatot a helyi gyógyszertár állította össze. A 2–5. posztoperatív napon nitrogénmérleget készítettek, ezen kívül a mûtét napján a TPN megkezdése elõtt, és a 6. napon vérmintát vettek rutin laboratóriumi vizsgálatok, plazma szabadaminosav szint mérés, és T-limfocita populáció vizsgálat céljából. Az eredmények értékelésekor további 2 alcsoportot képeztek mindkét csoporton belül: a felvételkor észlelt APACHE II Score alapján a 6nál kisebb, és a 6-nál nagyobb értéket elérõ betegek adatait külön is tanulmányozták. Eredményeik: A glutamin tartalmú infúzió alkalmazása mellett sem észleltek mellékhatást. A plazma biokémiai vizsgálatok mindkét csoportban normális értékeket mutattak az 1. és a 6. napon. Az alanyl-glutamin csoportban jobb összesített nitrogénmérlegre utaló tendencia volt észlelhetõ, a különbség nem volt szignifikáns. Amennyiben azonban az APACHE II < 6 értékeket mutató csoportokat hasonlították össze, a glutamin adás mellett elért kumulatív nitrogénmérleg szignifikánsan jobb volt, mint a konvencionális csoportban. Magasabb APACHE II score esetén nem volt szignifikáns különbség a 2 csoport között. A plazma glutamin koncentrációban a TPN alkalmazást követõen nem volt különbség a 2 csoport (glutaminos, illetve konvencionális) között, de az APACHE II < 6 score mellett a 2 (Glutamin, ill. kontroll) csoport glutaminszint változásai szignifikánsan különböztek. Másik megfigyelésük az volt, hogy APACHE II < 6 betegek között emelkedett, az APACHE II > 6 betegeknél csökkent glutaminszint volt mérhetõ a táplálás 6. napján az 1. naphoz képest. 6-os score alatt a betegek vizeletében a 3-metilhisztidin koncentráció – mely a rhabdomyolysis mértékét tükrözi – a 6. napon mindkét csoportban Fresenius Kabi INFO IV./14. 2002.

lényegesen alacsonyabb volt, mint az 1. napon. Ugyanez a különbség 6-os score felett nem volt megfigyelhetõ. Az alanyl-glutamin csoportban a T- limfocita és a CD4 arány nagyobb volt, mint a kontroll csoportban. A CD4 sejtek aránya a 6. TPN napon nagyobb volt. A táplálás kapcsán észlelt mellékhatások, valamint a morbiditás, mortalitás tekintetében nem volt különbség a 2 csoport között. Ebben a tanulmányban az aminosav és glutamin adagot az irodalom alapján állították össze, az elõzetes adatok alapján sebészeti betegek fehérjeszintézisének támogatásához elegedõ mennyiséget terveztek. A kumulatív nitrogénmérleg azonban a konvencionális és a glutaminos csoportban nem különbözött. Amennyiben azonban az APACHE II. score szerint is vizsgáltuk a betegeket, 6-os score alatt az alanyl-glutamin csoportban jobb nitrogénmérleg volt megfigyelhetõ a konvencionális csoporthoz képest. Az alacsonyabb APACHE II score csoportban a plazma glutaminszintek glutamin adás mellett szignifikánsan magasabbak voltak a kontroll csoporthoz képest. A glutamin-dipeptidet tartalmazó táplálás tehát csak az alacsony APACHE II score esetén javította a nitrogénmérleget és a plazma glutaminszintet. Az elõzõ tanulmányok 60-70 kg-os betegnél 13-21 g glutamint alkalmaztak. Más jelentések szerint 25 g kristályos glutamin aminosav súlyos betegeknél az izomzat és a plazma biokémiai változásait nem volt képes ellensúlyozni, 25 g glutamin adásnak megfelelõ dipeptid alkalmazás szepszisben nem volt hatással az izomzat glutamin szintjére. Ezen eredmények azt sugallják, hogy politraumás, szeptikus, csontvelõ transzplantált, vagy égett betegek magasabb adagban igényelnek glutamin adást. A jelen tanulmányban egy 60-70 kg-os embernek 1720 g glutamint adtak. Elképzelhetõ, hogy súlyos betegség esetén ez az adag nem elegendõ a katabolizmus ellensúlyozására. A glutamin mennyiség, ill. az adagolási idõtartam emelésének tanulmányozása a további feladat. A 3-metilhisztidin szint az izomszövet lebontását tükrözi. Ebben a tanulmányban alacsony APACHE II score esetén a 3-metilhisztidin kiválasztás szignifikánsan alacsonyabb volt a 6. napon, mint az elsõn. Magas score esetén ez a csökkenés nem jelentkezett. Ez azt igazolja, hogy kevésbé súlyos betegségben a teljes parenterális táplálás az izomszövet lebontását mérsékli. Ugyanakkor a konvencionális és a glutaminos csoportot összehasonlítva nem találtak szignifikáns különbséget a csökkenés mértékében. Mivel a 2 csoport között a metilhisztidin kiválasztásban nem volt különbség,

5

a glutamin adás mellett észlelt jobb kumulatív nitrogénmérleg a glutamin anabolizmust fokozó hatásával magyarázható. Elõzõ tanulmányok igazolták, hogy a nagyobb mûtétek, sérülések különbözõ mértékû immunmûködési zavart okoznak. Szájon keresztül táplált és teljes parenterális táplálásban részesülõ állatok összehasonlításával kiderült, hogy utóbbiaknál a bél lamina propria CD4/CD8 aránya csökkent, és ez a teljes parenterális táplálás glutaminnal történõ kiegészítése esetén visszafordítható volt. Igazolták a teljes parenterális táplálás glutaminnal történõ kiegészítésének jótékony hatását a T-limfocita számra nagysebészeti beavatkozások után. Ebben a tanulmányban a CD4 helper-típusú sejtek és a Tlimfociták száma, aránya a glutamin adás mellett a betegség súlyosságától függetlenül lényegesen nagyobb volt. Mivel a fertõzésre adott válasz rapid, a glutamin hasznosulás igen nagy az optimális immunválasz kialakulásakor. Valószínû, hogy a glutamin celluláris immunitás számára történõ felhasználása a nitrogénmérleg támogatásához képest prioritást élvez. Összegzésükben a szerzõk hangsúlyozzák, hogy jelen tanulmány igazolta, hogy a glutamin-dipeptiddel kiegészített teljes parenterális táplálásnak kedvezõ hatása van a posztoperatív immunválaszra. A glutamin kiegészítés plazma glutamin koncentrációra és nitrogénmérlegre kifejtett kedvezõ hatása azonban csak 6 alatti APACHE II score esetén volt megfigyelhetõ. Az eredmények azt jelzik, hogy a betegség jellege és súlyossága befolyásolja a szükséges glutamin mennyiséget. A szükséges mennyiség, továbbá a megfelelõ idõtartam meghatározása további vizsgálatot igényel. (Referálta: Dr. Molnár Erika)

Irodalom

6


Koncentrált glutamin intravénás adagolása: a vaszkuláris tolerancia vizsgálata intenzív osztályos betegeken The local vascular tolerance to an intravenous infusion of a concentrated glutamine solution in ICU patients A.Berg, E.Forsberg, J. Wernerman

Clinical Nutrition (2002) 21(2): 135-139 Bevezetés A glutamin adagolás, mint a táplálás része elõnyös a kritikus állapotú betegekben, mint azt a mortalitásra (14), morbiditásra (15, 17), a kórházi tartózkodás idejére (15, 16, 17, 18) vonatkozó irodalom is bizonyítja. Ezen vizsgálatok legnagyobb részében a glutamint intravénásan adagolták. Az elõny nyilvánvaló: az elõírt dózist a beteg biztosan megkapja és az el is jut a célszervekhez. Ugyanakkor az enterálisan adagolt glutamin metabolizmusáról az ismereteink ma még hiányosak. Ebbõl következõen elõnyösnek látszik a glutamin intravénás adagolása abban az esetben is, ha a beteget enterálisan tápláljuk. Sok esetben centrális véna nem áll rendelkezésre, így érdemesnek látszott megvizsgálni a magas koncentrációjú glutamin oldat perifériás vénás adagolását. A vizsgálat célja a lokális vasculáris tolerancia tanulmányozása volt a 920 mosmol/l-es ozmolaritású koncentrált glutamin oldat napi 4 órán át, perifériás vénába történõ adagolása esetén. Betegek és módszer A tanulmány randomizált, kettõs-vak, placebokontrollált vizsgálat, amely 20 intenzív osztályos betegen a vaszkuláris toleranciát perifériás vénába adott koncentrált glutamin infúzió adása során elemzi. A betegek 18-80 év közöttiek voltak, akik több mint 24 órát töltöttek az intenzív osztályon. Veseés májelégtelenség, fennálló thrombophlebitis, terhesség és szoptatás kizáró kritériumok voltak. A protokollt a svédországi Karolinska Intézet Huddinge Egyetemi Kórházának etikai bizottsága hagyta jóvá. ® 20%-os alanyl-glutamint (Dipeptiven Fresenius Kabi, ozmolaritás 921 mosmol/l, pH: 5,4-6,0) vagy placebót (0,9% NaCl, osmolaritás 290 mosmol/l pH 6,0) adagoltak 3 egymást követõ napon keresztül intravénásan. A palackokat a gyógyszertár


feliratozás nélkül, a beteg számával megjelölve adta ki az osztály számára. Egyazon karon 3 vénát jelöltek ki, melyeket naponta váltogattak, 1,0 mm átmérõjû Venflon kanüllel pungálva. A glutamin oldatot 0,5 g/ttkg/4 óra alatt adagolták, illetve azonos mennyiségû placebót. Más oldatot ezen a kanülön keresztül nem adtak. A kanült közvetlenül az adagolás elõtt vezették be, majd közvetlenül utána eltávolították 3 egymást követõ napon. A punkciós helyet klinikailag vizsgálták: gyulladás, fájdalom, duzzanat, tapintható vénás köteg irányában az infúziók elõtt, az infúziók után 24 órával és a 7. napon, módosított Maddox score segítségével. Ultrahang vizsgálat a 4. és a 8. napon történt mely során az ér átmérõjét, falhoz tapadó alvadékot, az ér összenyomhatóságát vizsgálták a thrombophlebitis kizárására. Eredmények Egyetlen esetben sem találtak falhoz tapadó alvadékot, vagy thrombophlebitis-re utaló ultrahangos, vagy klinikai jelet. Az érátmérõ 2,2±0,8 mm volt a kezelt, illetve 2,2±0,5 mm a kontroll csoportban. Mindkét csoportban 1–1 esetben alakult ki hematóma a kanül eltávolítása után, ez azonban csak elszínezõdésben nyilvánult meg. Megbeszélés Glutamin adása csökkenti a hosszú intenzív osztályos tartózkodású betegek mortalitását és morbiditását (14, 17) ugyancsak a csontvelõtranszplantáltak és a posztoperatív betegek morbiditását és kórházi tartózkodási idejét (15,19,28). A hatásmechanizmust állatkísérletekben és humán vizsgálatokban igazolták (29-32). Összességében elmondható, hogy a glutamin kiegészítõ adásával kapcsolatos dokumentáció talán a legmeggyõzõbb az intenzív terápiában használatos összes tápanyag közül (33). Ámbár igen sok beszámoló létezik a glutamin jótékony hatásáról enterális adagolás során intenzív betegekben (17, 28), mégis mindig fennáll a bizonytalanság, hogy a beteg megkapta-e az elõírt mennyiséget. Ugyancsak tudott, hogy a glutamin teljes felszívódása során a felsõ bélszakaszon igen kevés jut el egyéb szövetekhez, és szinte semmi sem kerül át a májkeringés után a szisztémás keringésbe. Ezek az érvek amellett szólnak, hogy döntõen enterális táplálás mellett a glutamin kiegészítést intravénásan juttassuk be (a glutamin jótékony hatásáról beszámoló cikkekben is döntõen intravénásan alkalmazták). A glutamin kiegészítés egzakt dózisa még nem teljesen tisztázott, azonban az intenzív betegek számára 20 grammnál kevesebbet senki sem ajánl (34). Az adagolás

7

idõpontja is további vizsgálatok tárgya. Azt azonban a jelen vizsgálat igazolta, hogy a magas ozmolaritású 20%-os glutamin oldat – dipeptid formában történõ – perifériás vénás adagolása során lokális mellékhatásokat, thrombophlebitis-t nem észleltek. Ez minden beteg számára megnyitja a lehetõséget, hogy a glutamin intravénás adgolásával együttjáró elõnyökbõl részesüljön függetlenül attól, hogy rendelkezik-e centrális vénás kanüllel, hogy enterális, vagy parenterális táplálásban részesül-e. (Referálta : Dr. Kálmán István)

Irodalom

8


Akut pankreatitiszben alkalmazott korai nazo-jejunális táplálás csökkenti a szövõdmények gyakoriságát Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate Oláh Attila, MD, PhD, Pardavi Gábor, MD, Belágyi Tibor, MD, Nagy Attila, MD, Issekutz Ákos, MD, Gamal E. Mohamed, MD, PhD Nutrition 2002, 18:259-262 Bevezetés A hagyományos terápiás protokoll szerint akut pankreatitisz esetén, annak érdekében hogy a pankreász stimulációját kivédjük, az orális tápanyagbevitel felfüggesztése indokolt. Ez az évtizedek óta elfogadott nézet, mert úgy találták, hogy az exokrin szekréció csökkentésének ez a leghatékonyabb módja. Az utóbbi években a korai jejunális táplálást, mint terápiát egyre szélesebb körben alkalmazzák, és ezzel megdõlni látszik a korábbi dogma. A fertõzött pankreász nekrózis a legsúlyosabb szövõdmény, ami az esetek 3-6%-ban alakulhat ki a pankreatitisz bármely formájában. Ennek kimenetele összefüggésben van a szisztémás gyulladásos reakció szindrómával (SIRS), szepszissel és többszervi elégtelenséggel (MOF) (2). Nagyon valószínû, hogy a vékonybél gátfunkciójának sérülése felelõs ezek kifejõdéséért. Számos vizsgálat alátámasztja, hogy a pankreász nekrózis fertõzõdését 70-80%-ban a vékonybélben található és kóros esetben a portális keringésbe jutó baktériumok, illetve azok endotoxinjai okozzák (7-9)(5,10). A korán elindított jejunális táplálás biztonságosan alkalmazható (13), és amennyiben a tápláló szonda megfelelõen helyezkedik el – a jejunum második kanyarulatáig elér – nem növeli meg a hasnyálmirigy-szekréciót, sõt feed-back mechanizmus következtében még inkább csökkenti is. Segít fenntartani a bél normál baktérium flóráját és megelõzhetõ általa a bélfal pangása, túlfeszülése (ami a mikrocirkuláció rosszabbodását eredményezheti), valamint atrófiája (14,15). Mivel enterális táplálással a baktériumok és toxinjaik transzlokációja megelõzhetõ, elméletileg csökkenthetõ a szeptikus komplikációk incidenciája. Ez a kétfázisos, kontrollcsoportos, prospektív, randomizált tanulmány a fenti hipotézis alapján a korai


enterális táplálás hatékonyságát vizsgálja akut pankreatitiszben. A vizsgálat elsõ fázisában két csoportot alakítottak ki, melyekbe a gyõri Petz Aladár Gyakorló Kórház sebészeti osztályára érkezõ, akut pankreatitiszes betegeket válogatták random módon. Az egyik csoport betegeit korán elkezdték jejunálisan táplálni, a kontroll csoport parenterális táplálásban részesült. A vizsgálat végpontjaként összehasonlításra került a szeptikus komplikációk és a többszervi elégtelenség szövõdmények elõfordulási gyakorisága. Ebben a fázisban antibakteriális prevenciót nem alkalmaztak. A második fázisban, abban az esetben, ha CT-n pankreász nekrózist észleltek a korai jejunális táplálást kiegészítették profilaktikus célból adott imipenem terápiával. Módszerek 1. fázis A vizsgálat elsõ fázisában a gyõri Petz Aladár Gyakorló kórház sebészeti osztályán 1995. január 1. és 1996. május 31. között kezelt akut pankreatitiszes betegek vettek részt. A beválasztási kritériumok a pankreatitisz klinikai tüneteinek és laboratóriumi paramétereinek (plazma-amiláz>200 U/l, normálérték<70 U/l) együttes megléte voltak. A betegség súlyosságának meghatározása: az Imrie skálán (Glasgow) minimum 3 (16), a C protein szint>150mg/l (17), min. 6 pont a SAPCHE (Second Akut Physiology and Chronic Health Evaluation) (18) skálán. A pankreász nekrózist kontraszt CT-vel vizsgálták. Súlyos nekrózis: a glandula szöveteinek több, mint 30%a érintett, vagy a hasnyálmirigy körüli zsírszövetek nekrózisához társult. Fertõzött nekrózist az esetek 73%-ban sikerült preoperatívan igazolni (finomtûpunkció) vagy, ha a beteg állapota mûtétet indikált, akkor a mûtét közben vett minta tenyésztésével. Összesen 89 beteg vett részt a vizsgálatban, a randomizáció alapját a betegek születési dátuma képezte oly módon, hogy azok, akik a hónap 1-15. napjáig születtek kerültek az A csoportba, a 16-31. napon születettek pedig a B csoportba. A két csoport egymással összehasonlítható: nem volt szignifikáns különbség köztük az életkort, nemet és a betegség etiológiáját tekintve. Az „A”csoportból 10, a „B” csoportból 7 betegnek volt a kritériumok szerinti súlyos pankreatitisze. „A” csoport jellemzõi: parenterális táplálás (all-in-one módozat), (30 kcal/ttkg/nap, – dextrose 10% (3 kg/ttkg),

9

10% aminosavoldat (1-1,5 g/ttkg), 10% és 20% zsíremulzió (0,8-1,3 g/ttkg)) 5-16 napon keresztül. „B” csoport jellemzõi: korai (a felvételtõl számított 24 órán belül elindított) enterális táplálás – Survimed ® OPD (Fresenius Kabi) – kémiailag meghatározott, elementáris tápszerrel (1 kcal/ml, fehérje 22,5 g/500 ml, 400 mosmol/l) nazo-jejunális tápszondán keresztül, gravitációs úton folyamatosan adagolva 5-9 napon keresztül. A táplálást fokozatosan építették föl: 40 ml/h-ról a második – harmadik napra elérve a maximális napi adagot (30 kcal/ttkg/nap). Azoknál a betegeknél sem hagyták abba az enterális táplálást, akiknél (7 fõ), pl. jelentõs paralízis miatt nem tudták a 2000 ml/nap mennyiséget elérni. Ilyen esetekben inkább a dózist csökkentették, de mindenképpen az enterális táplálási mód megtartására és nem elsõsorban az energiamennyiség bevitelére törekedtek. Az adjuváns terápia midkét csoportban megegyezett: antispazmolitikumokat és H2-blokkolókat rutinszerûen alkalmaztak, senki sem kapott profilaktikus célból antibiotikumot. Láz, pozitív baktériumtenyészet indikált csak kombinációs terápiát, ami cefotaximból és metronidazolból állt. A vizsgálat végpontjait a szeptikus komplikációk és a mortalitási hányados képezte. 2

minden esetben indikáció a sebészeti beavatkozásra. Eredmények 1. fázis ! 28 esetben (16 A, 12 B csoport) diagnosztizáltak hasi CT-vel pankreász nekrózist. A szeptikus komplikációk, MOF és mortalitás adatait mutatja az I. és II. táblázat. I. táblázat A klinikai vizsgálat kimenetele a három különböző csoportban A csoport B csoport C csoport P (Parent. (Ent. N=41) (Ent.+Imip. N=48) N=92) Nekrózis (%) 16(33) 12(29) 28(30) NS Szeptikus 13(27) 5(12) 12(13) 0,08 NS A vs. B komplikációk (%) 0,04 S A vs. C NS B vs. C Műtét (%) Súlyos pankreátitisz (%) Sokszervi elégtelenség (MOF) Halál (%)

11(23) 10(21)

5(12) 7(17)

10(11) 14(15)

5

2

3

4 (8,3)

2 (4,9)

2 (2,2)

0,04 S A vs. C NS

II. táblázat A MOF és halál előfordulási gyakorisága súlyos pankreátitiszben A csoport B csoport C csoport P Súlyos 10 7 14 pankreátitiszes betegek száma, n MOF arány 50% 29% 21% NS Halálozási ráta 40% 29% 14% NS

Statisztikai analízis: c próba. 2. Fázis A vizsgálat második fázisába az osztályra 1997. január 11998. május 31. között akut pankreatitisz diagnózissal felvett betegek kerültek. A beválasztási és kizárási kritériumok megegyeztek az 1. fázisban felállítottakkal. A „C” csoportot 92 beteg képezte. Ebbõl 14 betegnek volt súlyos az állapota, a fentebb megadott kritériumok alapján. A jejunális táplálást ebben a csoportban is 24 órán belül elkezdték Survimed OPD® elementáris tápszerrel jejunális szondán keresztül. Ez a csoport nem kapott rutinszerûen H2-blokkolót. Hasi CT-vel megvizsgálták a betegeket a második napon, és ha szükséges volt a késõbbiek során is. Azoknak, akiknél pankreász nekrózist detektáltak, preventíven imipenem + cilastatin kezelést adtak 2×500 mg/nap i.v., 7 napon keresztül. Ha bakteriális fertõzésre volt gyanú a láz, vagy a laboratóriumi fertõzéses paraméterek hátterében, akkor ultrahangvezérelt finomtûpunkciót alkalmaztak, illetve néhány esetben intraoperatíve vett minta tenyészetébõl diagnosztizálták a fertõzést. A kórház gyakorlatában a mikrobiológiailag igazolt fertõzött nekrotizáló pankreatitisz és pozitív hemokultúra

10

! Kevesebb (nem szignifikánsan) mikrobiológiailag igazolt pankreász nekrózist és a késõbbiekben kialakult tályogot találtak a B csoportban. ! A mûtétet igénylõ betegek kevesebb mint 50%-a tartozott a B csoportba ! Kevesebb MOF fordult elõ a B csoportban. ! Az A csoportban 10 súlyos pankreatitiszes betegbõl 5-nél alakult ki MOF, míg a B csoportban 7-bõl 2-nél. ! A mortalitás aránya összhangban állt a MOF kialakulásával. ! Az A csoportban magasabb halálozási arányt tapasztaltak, ami nem szignifikáns különbség. 2. fázis ! 10 betegnél került sor mûtétre és 2 tályogon végeztek perkután drenálást. ! A steril pankreász nekrózisok esetében nem került sor mûtétre. ! MOF 3 betegnél alakult ki, ketten közülük meghaltak. ! A súlyos állapotú betegek között 14%-os halálozási arányt tapasztaltak.


Ahogy várható volt, az enterális táplálás nem játszott szerepet a pankreász nekrózis kifejlõdésében. Nem volt szignifikáns különbség a súlyos pankreatitisz tekintetében. Az A és C csoport között egyetlen szignifikáns különbség a szeptikus komplikációk tekintetében mutatkozott. Kevesebb fertõzéses komplikáció fordult elõ mindkét enterálisan táplált (B és C) csoportban összevetve az A, parenterális csoporttal. A profilaktikus imipenem kezelés nem befolyásolta a szeptikus komplikációk megjelenését. Kevesebb pankreász nekrózisos betegnél került sor mûtétre a C csoportból, mint az A csoportból (szignifikáns). A halálozási ráta és a MOF elõfordulási gyakoriságát értékelve az A és C csoport között találtunk különbséget, bár tekintettel a kis esetszámra, az eredmények nem szignifikánsak. Következtetések 1. fázis A szeptikus komplikációk elõfordulási gyakoriságának csökkenése nagyon fontos eredmény, még akkor is, ha a mortalitásban nem mutatkozott szignifikáns különbség. E tanulmány eredményei összhangban vannak az 1997-ben [Kalfarentzos et al. (14), McClave et al.(19)] és 1998-ban [Windsor et al. (15)] közölt vizsgálatok adataival. Az enterális táplálás korai, azaz a tünetek jelentkezésétõl számított 48 órán belüli elindítása sokkal hasznosabbnak és olcsóbbnak bizonyult, mint a parenterális táplálás. Ebben a vizsgálatban elementáris tápszert adtak jejunális táplálékként, de kívánatos lenne egy hasonló tanulmányt elvégezni rostdús tápszerrel is (a rostoknak az alsóbb bélszakaszokra kifejtett pozitív hatása miatt).

ségét a kizárólagos enterális táplálásnak. Ez vezette a szerzõket a folytatásra egy második fázisban. A nekrotizáló szövet bakteriális felülfertõzõdését nagy valószínûséggel a bélbaktériumok transzlokációja okozza. A bélfal megnövekedett permeabilitása miatt az átjárhatóvá válik a makrofágok, baktériumok, endotoxinok és antigének számára, így azok a portális keringésbe, a nyirokcsomókba, májba, lépbe és hasnyálmirigybe jutva gyulladásos válaszreakciót indítanak el stimulálva a makrofágokat, keringõ neutrofil granulocitákat és gyulladásos citokineket (IL-1,2,6, TNFa). A gyulladásos mediátorok felelõsek lehetnek a MOF kialakulásáért (5,6). Az biztos, hogy a parenterális táplálás megkezdése után pár nappal a bélmukóza atrófiája elkezdõdik (22), és a bélfal permeábilitása megnõ. Az enterális táplálás hiánya, azaz a stimuláció hiánya, tovább növeli a vékonybél hipomotilitását. A bélflóra szignifikáns változáson megy keresztül, és a nem megfelelõ, vagy szükségtelen antibiotikus terápia miatt a kialakult helyzet tovább romolhat (23). Mi várható tehát a korai enterális táplálástól? Elõször is kivédi a bélhámsejtek atrófiáját azáltal, hogy azok táplálékhoz juthatnak a béllumen felõl, fenntartja a normál bélflórát, továbbá a bélmotilitásra is kedvezõ hatást gyakorol. Ebben a vizsgálatban az enterális táplálás valamennyi betegnél beindította a bélmozgást 48 órán belül bármilyen laxatívum adása nélkül. A korai jejunális táplálás alkalmazása egyszerû, csupán a jejunális szonda lehelyezése okozhat némi nehézséget. Összehasonlítva a parenterális táplálással, az enterális táplálás költséghatékonysága jobb (15,19), és ily módon is fedezhetõ a teljes kalóriaszükséglet. Az sem elhanyagolható, hogy a betegek hamarabb mobilizálhatóak. Nem befolyásolja a plazmaamiláz-szintet és a megnövekedett pankreász szekréciónak bármely más jelét sem tapasztalták az enterálisan táplált csoportokban.

2. fázis A fertõzéses nekrotizáló pankreatitiszbõl kifejlõdõ SIRS és szepszis között nehéz különbséget tenni, mert leukocitózist és lázat a steril pankreász nekrózis is gyakran okoz. Az antibiotikumok adásának szükségessége nem egyértelmû. A tapasztalatok és számos multicentrikus, prospektív vizsgálat azt igazolja, hogy az imipenem hatásosan csökkenti a fertõzõdési arányt, bár ezek a vizsgálatok sem mutatnak szignifikáns csökkenést a halálozási rátában. Ebben a klinikai vizsgálatban arra voltak kíváncsiak, vajon az enterális táplálással kombinált szelektív imipenem profilaxis növelni tudja-e az eredményes-


Összegzés: Ezen vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a korán elkezdett enterális táplálás csökkenti a szeptikus komplikációkat nekrotizáló pankreatitisz esetén. A profilaktikusan adott imipenem nem biztosított egyértelmû elõnyöket. Alacsonyabb halálozási arányt értek el a kombinált terápiával, azonban az alacsony esetszám miatt ezek az eltérések nem szignifikánsak. Ennek vizsgálatára egy randomizált, klinikai tanulmány értékelhetõbb lenne, melyben az enterális táplálást imipenemmel kombináltan és önállóan adva hasonlítanák össze. (Referálta: Belényesi Lívia)

11

Irodalom:

MEGHíVÓ A Fresenius Kabi Hungary Kft. tisztelettel meghívja Önt és munkatársait ®

A fájdalomcsillapítás új lehetősége: NEODOLPASSE infúzió című szimpóziumára A szimpóziumon külföldi és hazai beszámolók hangzanak el a posztoperatív, reumatológiai, neurológiai fájdalomcsillapítás területén szerzett tapasztalatokról.

Időpont: 2002. november 22. péntek, 10 – 14 óra Helyszín: Hotel Corinthia Aquincum Budapest III. ker. Árpád fejedelem útja 94. Részvételi szándékát kérjük jelezze az alábbi elérhetőségünk valamelyikén.

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372, E-mail: [email protected]

12


No title

Recommend Documents