No title

Obsah Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tvorba formuláøù ošetøovatelské péèe . . . . . . . . Hlášení sester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrola ošetøovatelské dokumentace . . . . . . . . Ochrana osobních dat uvedených v ošetøovatelské dokumentaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Návykové látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nahlížení do zdravotnické dokumentace . . . . . . . Nahlížení do dokumentace studenty . . . . . . . . . Úskalí ošetøovatelské anamnézy . . . . . . . . . . . . Sankce za neoprávnìné nakládání s osobními údaji . Souhlas s ošetøovatelským výkonem . . . . . . . . . Nesouhlas s ošetøovatelským výkonem . . . . . . . . Ošetøovatelská dokumentace pøi úmrtí pacienta . . Pouèení pozùstalých . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pouèení pacienta o možnosti úschovy cenností . . . . Vlastní úschova cenností . . . . . . . . . . . . . . . . Doklad o pøevzetí šatù . . . . . . . . . . . . . . . . . Povìøení k aplikaci i. v. injekce . . . . . . . . . . . . Plán ošetøovatelské péèe . . . . . . . . . . . . . . . . Propouštìcí zpráva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plán péèe o dekubitus . . . . . . . . . . . . . . . . . Užívání razítek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Archivace a skartace ošetøovatelské dokumentace . Rùzná sdìlení pacientùm . . . . . . . . . . . . . . . Podávání informací o pacientovi . . . . . . . . . . . Nežádoucí pøíhoda pøi hospitalizaci . . . . . . . . . Pøítomnost doprovodu pøi porodu . . . . . . . . . . Prameny práva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. 9 13 15 18

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 22 24 27 29 31 32 33 34 35 39 42 44 46 48 50 52 55 59 62 64 66 71 73 74

Za vìcné pøipomínky dìkuji s. L. Dohnalové, vrchní sestøe urologického oddìlení, s. M. Škodové, stanièní sestøe urologického oddìlení a s. Z. Hrubé, chirurgické oddìlení FN Motol, Praha.

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

7

Milé sestry, kolegynì! Dostává se k Vám publikace pojednávající o ošetøovatelské dokumentaci. Klade si za úkol seznámit s nìkolika pohledy na ošetøovatelskou dokumentaci, a to pøedevším s ohledem na praxi. Nemá za úkol stanovit konkrétní formuláøe na konkrétní vìc nebo omezovat Vaší aktivitu v dané oblasti, chce však poukázat na úskalí, která tuto citlivou problematiku provázejí. Pøi úvahách o ošetøovatelské dokumentaci jsme vycházeli pøedevším ze zkušeností a stanovisek sester pracujících u lùžka i v ambulancích, z materiálù kontrolních orgánù a èerpali jsme rovnìž ze zkušeností získaných pøi pobytu v nemocnicích jiných státù. Neopominuli jsme také názory tìch, kteøí øeší stížnosti pacientù, a zejména advokátù, kteøí zastupují pacienty v kolizích. Budeme rádi, když kniha vyvolá Vᚠzájem o tento problém a když pøispìje k obsahu i užiteènosti ošetøovatelské dokumentace, nebo pokud alespoò pomùže pøi diskuzi o ošetøovatelské dokumentaci.

Autoøi

8

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

9

Úvod V souèasné dobì, kdy v tisku probíhá kampaò poukazující velmi negativnì na to, že stát sbírá intimní data o nemocných, považujeme za vhodné pozastavit se nad ošetøovatelskou dokumentací, která také mùže být pøedmìtem kritiky a dùvodem k naøèení z protiprávního jednání. Zdravotnická dokumentace rozdìlila zdravotnické pracovníky na dvì skupiny. První skupina doporuèuje tzv. one line systém, to je jedna dokumentace, do které provádìjí zápisy lékaøi i sestry v èasové posloupnosti. Druhá skupina požaduje oddìlit dokumentaci lékaøskou od dokumentace sesterské. Oddìlená ošetøovatelská dokumentace splòuje však svùj úèel jen èásteènì, protože ji v souèasné dobì ostatní èlenové týmu (mimo sester) témìø nepoužívají. Zákon è. 20/1966 Sb., o péèi o zdraví lidu, v platném znìní, v § 67b ukládá zdravotnickým zaøízením vést zdravotnickou dokumentaci. Zákon však neèiní rozdíl mezi zdravotnickou dokumentací lékaøe a sester. Bylo by jistì výhodou, pokud by se naplnila snaha ujednotit ošetøovatelskou dokumentaci. Za souèasného stavu, kdy èást zdravotnických zaøízení je státních, jiná pak nestátní, bude její ujednocení více než obtížné, ne-li nemožné. Mimo jiné také proto, že je tøeba akceptovat specifika, požadavky a názory jednotlivých pracoviš. Èasto se setkáváme s formuláøi s naprosto rùzným obsahem pro jednu urèitou konkrétní èinnost, a to podle pøedstav vedoucích pracovníkù. Ošetøovatelskou dokumentací rozumíme všechny písemné, grafické a jiné záznamy provádìné sestrou, které se týkají nejen pacientù, ale které souvisejí s poskytováním ošetøovatelské péèe

10

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

a dalších èinností. Ošetøovatelská dokumentace je nedílnou souèástí ošetøovatelského procesu. Tato dokumentace je souèástí zdravotnické dokumentace. Zdravotnická dokumentace, a tedy ani ošetøovatelská dokumentace, není vlastnictvím pacienta, i když obsahuje citlivé údaje o jeho osobì. Dokumentace není také vlastnictvím toho, kdo záznamy provedl, a proto s ní nemùže zdravotnický pracovník sám o sobì volnì disponovat. Ve státním zdravotnickém zaøízení je zdravotnická dokumentace vlastnictvím zdravotnického zaøízení, které tuto dokumentaci poøídilo a vedlo. V nestátním je pak vlastnictvím provozovatele nestátního zdravotnického zaøízení. Právní pøedpis stanovuje, že zdravotnická dokumentace obsahuje: a) osobní údaje pacienta v rozsahu nezbytném pro identifikaci pacienta a zjištìní anamnézy, b) informace o onemocnìní pacienta, o prùbìhu a výsledku vyšetøení a dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem pøi poskytování zdravotní péèe. K identifikaci pacienta slouží køestní jméno, pøíjmení, rodné èíslo, pøípadnì datum narození a bydlištì. Pøedpis stanovuje, že každá samostatná èást zdravotnické dokumentace musí obsahovat osobní údaje pacienta v rozsahu nezbytném pro jeho identifikaci a také oznaèení zdravotnického zaøízení, které ji vyhotovilo. Pro ošetøovatelskou dokumentaci z toho vyplývá, že každý list musí mít hlavièku oznaèující zdravotnické zaøízení, køestní jméno, pøíjmení a rodné èíslo nebo datum narození pacienta. Jako vhodné se považuje uvádìt i akademický titul (Ing., JUDr., MUDr., Mgr., Bc.) obvykle se již neuvádí vìdecká hodnost (CSc., DrSc.), i když si na tom øada pacientù zakládá a požaduje i uvedení tohoto titulu.

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

11

Vzor hlavièky na listu dokumentace Fakultní nemocnice v ..................................................................... urologické oddìlení FN ............................................................….. Ing. Jaroslav Novák, RÈ ................................................................ Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí, jak požaduje zákon, být veden prùkaznì, pravdivì a èitelnì. Zápis je prùbìžnì doplòován a musí být opatøen datem zápisu, identifikací a podpisem osoby, která zápis provedla. Chybné je uvádìt pouze den a mìsíc, kdy byl zápis poøízen. Nedostateèný je tedy takový zápis, který je ukonèen neèitelnou parafou sestry, kdy pak s odstupem èasu není prakticky možné zjistit, kdo zápis provedl.

Vzor zápisu na listu dokumentace 22. 03. 2003 pøipraven k endoskopickému vyšetøení, na které je objednán na 8. hodinu ranní. Doprovod sanitáøe nutný. s. Horáková Pøestože to zákon vyslovenì nepožaduje a nestanovuje, je nutné, aby zásadní zápisy o závažných zmìnách ve stavu pacienta nebo jiných závažných skuteènostech mìly kromì data uvedeny i èas, kdy stav nastal nebo kdy byl zápis poøízen. Tím se vyjasní situace, když pøi ranní vizitì lékaø napíše do dekurzu, že pacient je bez obtíží, ale v ošetøovatelské dokumentaci je záznam, že pacient má bolesti.

Vzor zápisu na listu dokumentace 22. 03. 2003 ve 22 hodin 30 minut pacient zvrací, zvratky obsahují nenatrávenou jasnì èervenou krev. Zvratky – cca 300 ml. Ihned informován MUDr. Král. s. Horáková

12

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

Pokud se provádìjí úpravy nebo opravy v dokumentaci, musí být provedeny tak, aby pùvodní záznam byl èitelný. Oprava musí být øádnì autorizována, tzn. musí být uvedeno, kdo a kdy záznam opravil. Proto není vhodné opravovat text ve zdravotnické dokumentaci bílým korekèním lakem, nebo pøelepováním. A to zejména v ordinacích lékù, a také v dokumentaci, která se týká podávání nebo skladování návykových látek. Zdravotnická dokumentace slouží pro: • poskytnutí potøebných informaci o pacientovi, • jako doklad, že poskytovaná péèe byla provedena lege artis, • jako doklad pro vyúètování zdravotní péèe.

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

13

Tvorba formuláøù ošetøovatelské péèe Je ponìkud zarážející skuteèností, že zatímco lékaøi se snaží dokumentaci a administrativu co nejvíce zjednodušit a omezit, sestry pøi poskytování ošetøovatelské péèe administrativu rozšiøují, a to velmi èasto naprosto neúèelnì. Tvorba formuláøù pro ošetøovatelskou péèi musí vycházet z potøeb souèasného poskytování zdravotní péèe pøi respektování historického vývoje èeského zdravotnictví, tradic i zvyklostí. Prosté pøekládání a pøepisování formuláøù z ciziny nesvìdèí o dobré znalosti problematiky a neprospívá vìci. Navíc budí dojem, že èeští zdravotniètí pracovníci nejsou schopni samostatnì vìc øešit, což jistì není pravdou. Ošetøovatelská péèe se v souèasné dobì opírá o nové poznatky. Charakteristickým rysem moderního ošetøovatelství je systematické hodnocení a plánovité uspokojování potøeb zdravého i nemocného èlovìka. • • • • • •

Pøi tvorbì formuláøù musíme respektovat zásady: formuláø nesmí obsahovat nebo vést ke shromaždování údajù v rozporu s platnými pøedpisy, formuláø musí shromaždovat pouze údaje potøebné k výkonu ošetøovatelské péèe, formuláø nesmí obsahovat údaje, které by mohly vést k diskriminaci nìkterých skupin pacientù, formuláø nemá vést k duplicitì získaných údajù, formuláø musí být pro vyplòování co nejjednodušší, oznaèení formuláøe musí odpovídat jeho obsahu.

Formuláø oznaèený jako Ošetøovatelská anamnéza nemá obsahovat souhlas pacienta s pøítomností osob pøipravujících se na

14

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

výkon zdravotnického povolání pøi vyšetøení nebo ošetøení, èi pouèení o uložení cenností, nebo toto nejsou anamnestické údaje. Ošetøovatelská anamnéza obsahuje zpravidla identifikaèní informace o fyzickém a psychickém stavu pacienta a o jeho sociální problematice. Stejnì tak formuláø Plán ošetøovatelské péèe nemá obsahovat hodnoty opakovaného mìøení TK a P. Ošetøovatelský plán definuje problémy pacienta, cíle a plán ošetøovatelské péèe, realizaci a hodnocení péèe. Pøi tvorbì formuláøe ošetøovatelské péèe je: • tøeba brát v úvahu èas, který bude potøebný k jeho øádnému vyplnìní a zhodnotit, zda je reálnì jeho vyplnìní pøi plném provozu a zda bude jeho pøínos odpovídat vynaloženému úsilí, • je nutné pomýšlet také na to, že i tato èást dokumentace bude sloužit jako podkladový materiál pøi kolizních jednáních, kdy by mìla doložit správnost postupu pøi poskytované péèi, • je nutné upozornit na skuteènost, že nedostateènì vyplnìné tiskopisy jsou pøi kolizních jednáních hodnoceny velmi negativnì, • je tøeba zabránit, aby subjekt údajù, to je v našem pøípadì pacient, neutrpìl újmu na svých právech, zejména se jedná o právo na zachování lidské dùstojnosti, zákon è. 101/2000 Sb., o ochranì osobních údajù. Ošetøovatelské záznamy musí být srozumitelné, struèné, úplné, èitelné a musí obsahovat datum, èas a podpis sestry. Vhodné spojení nìkolika témat do jednoho tiskopisu je velmi rozumné.

+

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

15

Hlášení sester Ne všechna oddìlení všech zdravotnických zaøízení vedou hlášení sester. Pokud je na oddìlení vedeno, je tøeba dbát na to, aby obsahovalo pouze potøebné údaje. Hlášení sester vhodnou formou upravuje pøedávání návykových látek, nástrojù, pøístrojù a poskytuje dùležité informace o pacientech a chodu oddìlení. Zdravotnická dokumentace, a to ani Hlášení sester, nesmí obsahovat osobní vzkazy („Vìro, v lednici mᚠkafe!“). Z hlediska forenzního jsou závažné, a tedy nevhodné vulgarismy („Noèní uklidí kumbál, je tam bordel jak v tanku.“). Negativnì je kontrolujícími vnímáno, pokud je opakující se údaj v denním hlášení zapisován pokaždé jinak (MO l amp., jindy MO 10 mg, dále Morfin l amp.). Nepøípustný je zápis, kdy je pod údajem o pøedávání návykových látek podpis proveden pouze køestním jménem, nebo neèitelnou parafou. Formální stránka zápisù v Hlášení sester je vizitkou oddìlení, stanièní i vrchní sestry. Pokud je zavedena ošetøovatelská dokumentace, není nutné vést Hlášení sester, nebo napø. jen pro úèely pøedávání opiátù a nástrojù.

16

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

Hlášení užívané v poèítaèové formì na nìkterých oddìleních

NOÈNÍ HLÁŠENÍ

03. 03.–04. 03. 2003

Veèerní ordinace splnìny. V noci na oddìlení relativní klid.

OPIÁTY

nepoužity

Klíèe:

3x

Pøedala:

Pøevzala:

V jiných zaøízeních užívají formuláø

HLÁŠENÍ SESTER Pøíjmení:

Jméno:

pac. NOVÁK: rtg. plic

Datum:

Denní služba:

Noèní služba:

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

Formuláø užívaný v jiných zaøízeních

SESTERSKÁ VIZITA Datum: Denní služba

Èas: Pøedala:

+

Pøevzala: Noèní služba

Pøedala:

+

Pøevzala: Èíslo pokoje:

Jméno pacienta:

+

17

18

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

Kontrola ošetøovatelské dokumentace Zákoník práce stanovuje vedoucím pracovníkùm povinnost organizovat, øídit, kontrolovat a posuzovat práci podøízených. Z tohoto ustanovení pak vyplývá oprávnìní a povinnost vrchní sestry i stanièní sestry kontrolovat formální i obsahovou stránku vedení ošetøovatelské dokumentace a podle výsledku kontroly pøijímat potøebná opatøení. Kontrola ošetøovatelské dokumentace má být uvedena v náplní práce vrchní a stanièní sestry Také primáø oddìlení je oprávnìn kontrolovat ošetøovatelskou dokumentaci. Ošetøující lékaø pacienta mùže vznášet oprávnìné námitky, pokud jde o obsahovou stránku konkrétního zápisu u pacienta, kterého má v péèi. Nemùže však kontrolovat vedení ošetøovatelské dokumentace jako celku. Primáø, stejnì jako vrchní sestra, mùže povinnost kontrolovat ošetøovatelskou dokumentaci pøenést na jinou osobu. Je vhodné, aby termíny kontrol zdravotnické dokumentace byly uvedeny v plánu èinnosti vedoucích pracovníkù, pøedevším stanièní, vrchní èi hlavní sestry a primáøe oddìlení. Zápis o provedené kontrole ukládá vrchní sestra, pøípadnì stanièní sestra ve své dokumentaci o oddìlení nebo stanici.

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

19

Vzor zápisu o kontrole provedené v jednom zdravotnickém zaøízení

Zápis o kontrole vedení ošetøovatelské dokumentace Dne ............................ byla na chirurgickém oddìlení nemocnice ....................................................................................................… provedena kontrola vedení ošetøovatelské dokumentace. Kontrolu provedla: ..............................….............................………. vrchní sestra chirurgického oddìlení ..............................….............................………. hlavní sestra Ošetøovatelská dokumentace je vedena v souladu se smìrnicí è. 11/2002, vedení ošetøovatelské dokumentace. Nìkteré záznamy sester psané rukou jsou však špatnì èitelné. Ojedinìle nejsou záznamy podepsané sestrou, která záznam provedla. Pokud je uvádìno datum, je tøeba uvádìt i rok. Nebyly zjištìny opravy ordinací opravným bílým korekèním lakem nebo opravy bez autorizace. Datum .............................. Podpis ..............................

Podpis ..................................

20

Ošetøovatelská dokumentace v praxi

Zákon è. 101/2000 Sb., o ochranì osobních údajù Jedná se o zákon, který upravuje ochranu osobních údajù o fyzických osobách, práva a povinnosti pøi zpracovávání tìchto údajù. Je nesporné, že zdravotnická dokumentace, a tedy i ošetøovatelská dokumentace, obsahují osobní údaje, jejichž získávání, zpracovávání, ochrana i uschovávání je upraveno i tímto zákonem. Osobním údajem rozumí tento zákon jakýkoliv údaj týkající se urèené osoby, nebo urèitého subjektu údajù. Pacient je pøi poskytování zdravotní péèe subjektem osobních údajù. Je tøeba ještì upozornit, že zákon uvádí také výraz citlivý údaj, kterým se rozumí osobní údaj, vypovídající o národnostním, rasovém nebo etnickém pùvodu, politických postojích, èlenství v politických stranách èi hnutích nebo odborových i zamìstnaneckých organizacích, dále náboženstvích a filozofickém pøesvìdèení, trestné èinnosti, zdravotním stavu a sexuálním životì subjektu. Pro záznam v ošetøovatelské anamnéze je dùležité respektovat ustanovení § 5 odst. l písm. d) uvedeného zákona, kde je stanoveno, že správce je povinen shromažïovat osobní údaje odpovídající stanovenému úèelu, a to v rozsahu nezbytném pro naplnìní stanoveného úèelu. To v praxi znamená, že sestra je pøi získávání anamnestických údajù oprávnìna se ptát a zapsat v formuláøi pouze údaje, které potøebuje pro výkon své èinnosti, tedy ty které potøebuje k poskytování zdravotní péèe.