Krónikus pancreatitis Dr. Vitális Zsuzsa DEOEC II. Belklinika
Krónikus pancreatitis • Definíció: – – – – –
Irreversibilis parenchyma destructio Kötőszövet felszaporodás Gyulladásos jelek Regenerációs jelek Exocrin és endocrin funkció romlása
• Formái: – 1. Obstructiv krónikus pancreatitis • Diffúz atrophia és fibrosis • Az obstructio megszüntetése javítja a funkciót és a histologiai képet
– 2. Kalcifikáló pancreatitis – metabolikus zavar • Fokális atrophia és fibrosis • Segmentalis ductus dilatatio és szűkület • Protein dugók, intraductalis kövek
•
Lefolyás: lassú folyamatos v. akut exacerbatiok sorozata
1
A krónikus pancreatitis etiológiája I. ALKOHOL – Tartós alkohol abusus: • Ffi:80g, nők: 40 40--50g/nap 1010-15 éven át
– Zsírdús étkezés, kávé, dohányzás, tömény alkohol hozzájárul a progressióhoz
A krónikus pancreatitis etiológiája Az alkohol hatása I. • Oddi sphincter spasmus • Ductus károsodás: – HCO3- koncentráció és térfogat csökken, fokozott permeabilitás (Ca→duct) (Ca→duct)
↓ Protein dugók, kövek gyulladás, necrosis → fibrosis ↑ – Kóros fehérjék szekretálódnak (viszkozitás↑) – Lithostatin szintézis zavara (kövek fehérje mátrixa) – Acinus sejtek szenzibilizálódnak CCK CCK--val szemben → enzim dús szekréció
2
A krónikus pancreatitis etiológiája Az alkohol hatása II. – Toxikus Toxikus--metabolikus hypothesis • Az acinus sejtek zsíros degenerációja ( lipid anyagcsere zavara →intracellularis lipid depozitumok→a nyugvó fibroblastok stimulációja) • Fokozott membrán lipid peroxidatio →acinussejt károsodás
– Necrosis fibrosis teória Interstitialis zsír necrosis→perilobularis necrosis→perilobularis fibrosis →intralobularis ductusok deformációja (stenosis és dilatatio) →elfolyási akadály →protein dugók →acinus sejt necrosis
A krónikus pancreatitis etiológiája • II. Herediter formák – Családi halmozódás – Lithostatin hiány (autosom dominans, inkomplett penetráció)
• III. Obstructiv krónikus pancreatitis – Vater papilla stenosis (tu, hegesedés, pancreas divisum)
• IV. Autoimmun pancreatitis – At, Ig, Ly infiltráció, egyéb immunbetegségek (Sjögren, PBC, IBD)
• V. Idiopátiás krónikus pancreatitis – – – –
Az összes eset 1515-20%, genetikai abnormalitás? Az exocrin és endocrine funkció lassú csökkenése Fájdalom szokatlan Idősebb korban (Atherosclerosis?)
3
A krónikus pancreatitis etiológiája • VI. Trópusi k.p. – Serin protease inhibitor Kazal 1 típusú mutáció
• VII. Gyógyszer indukálta kr. pancreatitis – Phenacetin – Antihypertensiv szerek – Anticonvulsivumok
• VIII. Hyperparathyreoidismus
Diagnosis I. KLINIKAI MEGJELENÉS Kezdetben a funkció megtartott a fájdalom dominál, később az exocrin és endocrin insufficiencia tünetei kerülnek előtérbe. Akut exacerbatio: akut pancreatitis képében zajló epizódok, folyamatos funkcionális hanyatlás
4
Diagnosis II. I. FÁJDALOMFÁJDALOM- mély, övszerű – Intermittáló fájdalom • Alkohol fogyasztás fogyasztás→ → apró necrosisok → oedema →megnövekedett intrapancreaticus nyomás • Postprandialis – stenosis+secretio →duzzadás →megnövekedett intrapancreaticus nyomás
– Állandó fájdalom • Ductus stenosis (kövek) (kövek)-- obstructio, duzzadás, szöveti nyomásfokozódás →microcirculatio↓ • A neuronok neurilemmajanak károsodása • Idegek körüli fibrosis
Diagnosis III. II. MALDIGESTIOMALDIGESTIO- a pancreas exocrin funkciójának elégtelensége – – – –
Alkoholistákban először a LIPASE aktivitás↓ aktivitás↓ Steatorrhoea (zsíros, laza széklet) Vitaminhiány (zsírban oldódók) A hosszú láncú zsírsavak emésztése ↓
• III. TESTSÚLY CSÖKKENÉS – Maldigestio – Postprandialis fájdalom – Diabetes mellitus
5
Diagnosis IV. • Az exocrin pancreas funkció vizsgálata – Direkt tesztek • Secretin • Lund
– Indirekt tesztek • Keményítő terhelés • Lipiodol teszt
Diagnosis V. • Képalkotó vizsgálatok I. – UH • • • •
Nem invazív, olcsó Irreguláris echo szerkezet Dilatált ductus, megnagyobbodott pancr, pseudocysta Nem érzékeny: korai st. kr. pancreatitis v. cc.
– CT • Kicsit sensitivebb és specifikusabb • Meteorismus nem zavar • Diff. dg: CC - kr pancr.
6
Diagnosis VI. • Képalkotó vizsgálatok I. – ERCP • A legspecifikusabb, legsensitivebb (nem a korai stádiumban) • Ductus elváltozások, kövek, calcificatio, protein dugók • Diffdg cc – chr. P. • MRCP
• Endoscopos UH – A cccc-k korai diagnosisa
A krónikus pancreatitis szövődményei • Pseudocysták – Alkoholistákban gyakoribb – Spontán gyógyulás ritka – Fő tünet a fájdalom – Infectio nem jellemző – Komplikáció: ruptura és fistula TH: sebészi v. endoscopos drainage (cysto(cysto-gastrostomia vagy cysto cysto-duodenostomia)
• Ascites – Pseudocysta szivárgás v. ruptura – Dg: az ascites emelkedett amylase és lipase tartalma TH: Nasojejunalis táplálás, Somatostatin Pancreas drainage Resection
7
A krónikus pancreatitis szövődményei • Fistula – Pseudocysta percutan drainagedrainage-a: kimart fistula nyílás, bőséges víztiszta folyadék – Mellüreg felé: mellkasi folyadékgyülem – Peritoneum felé: ascites
• Lép véna thrombosis – Th: splenectomia
Kezelés • FÁJDALOM Konzervatív kezelés – Diétás tanácsok • Alkohol abstinencia • Kis volumenű étkezések zsírmegszorítással
– Pancreas secretio gátlása – Enzim substitutio, H2 rec. bl. – A pancreas nedv elfolyás javítása • Spasmolyticumok, Nitrátok • Papillotomia, pancreas vezeték dilatatioja
– Pseudocysták kezelés (endoscopos v.sebészi) – Plexus coeliacus blockade (alkoholos infiltratio) Sebészi kezelés
8
Substitutio • HCO3 – secretio csökenés→alacsony csökenés→alacsony pH a duodenumban – Epesavak oldékonysága csökken – A pancreas enzimek ( főleg az amylase és lipase) TH: H2 receptor block, PPI Enterosolvens bevonat
• Proteolytikus inactivatio – – – –
Chymotrypsin és trypsin inhibitor? Protein gazdag étrend Gyors keveredés a táplálékkal –micropellet Trypsin inaktiválja colipasecolipase-t (a lipase kapcsolódása az epesavakkal körülvett micellumokhoz)
Pancraes carcinoma • Kiindulás: – 90% 90%--ban a ductalis epithelsejtek (Mucin termelő adenocc – 5%.ban acinus sejtek – 5% 5%--ban egyéb
• Localisatio: – 1/3 1/3--a a fejből – 1/3 1/3--a testbőltestből-farokból
• Tünetek: – – – –
Fogyás Hasi fájdalom Icterus Icterus--Curvoiser tünet Diabetes mell.
9
Pancraes carcinoma • Laboratóriumi eltérések: – AP, Bi, LDH – CA19 CA19--9, CEA
• Diagnosis: – Uh: echoszegény – CT CT--dinamikus CT
• Kezelés – – – – –
Sebészi: palliativ - curativ Endoscopos interventio Chemotherapia: gemcitabine, oxaliplatin, 5 FU Irradiatio: környező szervek sugárérzékenyek Kiegészítő th: táplálás, fájdalomcsillapítás
10
