No title

P A R E N T E R Á L I S

E N T E R Á L I S

TÁPLÁLÁS

Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből

Fresenius Kabi

INFO II./7. 2000.

Tartalom:

Pályázati felhívás...................................7. oldal

Don't forget nutrition! A klinikai táplálás nem luxus!..........................1. oldal

A klinikai táplálás: nyűg, vagy kihasználatlan nagy lehetőség a kórházi ellátásban?.....7. oldal

Prof. Dr. Wilfred Druml, III. Belgy. Klin. AKH Bécs, Intensiv-News Jahrgang: 4./Ausgabe 3. 2000.

Kálmán István dr., Fresenius Kabi Hungary Kft. Budapest, Kórház, 2000/8, 34-37.

Determing the Need for Nutritional Support A táplálási szükséglet meghatározása...................................................2. oldal Cristine Fink MD,Dep. of. Surgery SUNY Health Science Center, Syracuse, New York, USA Nutrition Vol. 15, No. 10, 1999.

Beszámoló a 4. Oxfordi Glutamin Workshop-ról...............................4. oldal

Különböző parenterális táplálási rezsimek metabolikus hatásai súlyos sérültekben....12. oldal Ch.Chuntrasakul MD, S.Siltharm MD, et al., Research Center for Nutr. Science and Support, Fac. of Med. Siriraj Hosp., Mahidol Univ. Bangkok, Thailand. 3RD Congress of PENSA

B. Petterson M.D.Ph.D, O. Brand

Don't forget nutrition! A klinikai táplálás nem luxus!

A szakdolgozók szerepe a klinikai táplálásban..................................5. oldal

Prof. Dr. Wilfred Druml, III. Belgy. Klin., AKH Bécs. Intensiv-News Jahrgang: 4./Ausgabe 3. 2000.

Kivonatos összefoglalók a "Fresenius Kabi délutánok" 2000. június 7-i összejöveteléről

Amennyiben egy sokkos betegnek nem adunk megfelelő mennyiségű és minőségű volumenpótszert, katekolaminokat, meghal. Ha szepszisben nem kap a beteg megfelelő antibiotikumot szintén meghal és tudjuk azt is, hogy miért.

Fresenius Kabi INFO Szerkesztőbizottság: Dr. Kálmán István, Dr. Paszternák László, Dr. Schéder Ákos, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím:1036 Budapest, Lajos u 48-66. Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72 E-mail: [email protected]

Fresenius Kabi INFO II./7. 2000.

Ha egyáltalán nem tápláljuk, vagy nem a megfelelő táplálékot nyújtjuk a betegnek a prognózis szintén rossz lesz anélkül, hogy a betegség rossz kimenetelét összefüggésbe hoznánk az inszufficiens táplálással. Miután közvetlen hatásokat nem látunk, a táplálás sok osztályon (sajnos még mindig) háttérbe szorul, nem sokat törődnek ezzel ("Táplálás? Hát persze, hogy csináljuk"). Ezt a táplálási terápiával kapcsolatos nihilizmust erősíti

1

az az óceán túlsó partján elterjedt nézet, miszerint az intenzív betegeknél először várjunk 10 napig, hogy akkor eszik-e majd és ha nem, "akkor még mindig elkezdhetjük a táplálást". Az utóbbi években egyértelművé vált, hogy a szervezet immunválaszát, a sebgyógyulást, a gyulladásos válaszreakciót a táplálástól függő faktorok alapvetően befolyásolják, hogy az eddig általában elhanyagolt metabolikus tényezők alapvető szerepet játszanak az intenzívterápiás kórképek, mint például a sokszervi elégtelenség patofiziológiájában és prognózisában. A táplálás ma az intenzívterápiás tevékenység állandó eleme, alappillére kell hogy legyen. A táplálás több, mint csupán energia- és nitrogénbevitel, a táplálásterápiás beavatkozások az energia- és a nitrogénszükséglet pusztán kvantitatív fedezésén túl a metabolikus intervenciók specifikus formáivá, bizonyos metabolikus funciók minőségi változásainak kiváltóivá fejlődtek. Ez egyrészről betegségspecifikus táplálást jelent, mely esetben az anyagcsere fennálló zavarait ehhez adaptált tápanyagbevitellel kell korrigálni (például májelégtelenség esetében). Másrészről egyre inkább felismerjük azt, hogy különböző tápanyagok specifikus metabolikus hatásokat gyakorolnak és meghatározott biológiai funkciókat – mint az immunvédekezés – befolyásolni tudnak („nutraceuticals”). „Immunonutrició”, „farmakonutrició” ezek azok a fogalmak, melyek a táplálásterápia megváltozott szemléletét kifejezik; glutamin, glicin, w-3zsírsavak, vagy szelén példák ezekre a tápanyagokra. Nagy reményeket fűztek ebben az összefüggésben a növekedési hormonoknak a táplálási terápia kiegészítéseképpen történő alkalmazásához. Az eddigi tanulmányok azonban csalódást okoztak, sőt magasabb mortalitást mutattak. Ezen kiegészítő metabolikus terápiás formák sikertelensége a táplálási terápia „konvencionális” módszereinek reneszanszához, a szubsztrátumbevitel optimalizálásához fog vezetni az intenzív betegekben. A súlyos betegek táplálási terápiájának tervezésében mindeddig a betegek néhány fenotipusos jellemzőiből – mint például az alapbetegség és annak súlyossága, anyagcserezavarok jelenléte, stb. – indultunk ki. A jövőben az alapbetegségen túl a fenotípusos különlegességeket – mint a kort, az alultápláltság fokát, az egyéb gyógyszeres terápiákat – is figyelembe kell venni. Azonban, más területekhez hasonlóan, a beteg genotípusa is előtérbe került. Például az utóbbi években kimutatták, hogy a szepszis lefolyását, a gyulladás súlyosságát a beteg genetikai adottságai jelentősen befolyásolják. A táplálásterápiai tevékenységünk központjába az en-

2

terális táplálás került, melynek hatásai túlmennek a csupán csak a bélrendszeri funkciók támogatásán (motilitás, epiteliális integritás, védőfunkciók). Az enterális táplálás alapvetően befolyásolja a szervezet immunológiai és gyulladásos reakcióit, fokozza a máj és a vese perfúzióját. A parenterális táplálás azonban nem vált feleslegessé. Ellenkezőleg alapvető, vagy kiegészítő táplálási forma és egyre fontosabb szerepet játszik olyan intenzív betegeknél, akiknél a tapasztalat szerint az enterális táplálás kvantitatíve nem kielégítő. Végezetül az utóbbi évek igen fontos ismerete, hogy a táplálás káros is lehet, tehát hogy mellékhatások nem csak hibásan, vagy elégtelenül végzett táplálás esetében léphetnek fel, hanem a túl sok is káros lehet különböző klinikai szituációkban, szövődményekhez, a beteg halálához is vezethet. Éppen ez a vonatkozás kell, hogy a táplálásterápia individualizálásához vezessen és hogy az intenzív osztályokon ezt a terápia formát – mint a többit is – megfelelő metabolikus monitorozással kövessék. Intenzívterápiás beavatkozások esetén – mint a keringéstámogatás, vagy lélegeztetés – teljesen világos, hogy az alkalmazott módszereket folyamatosan ellenőrzik, vérnyomást mérnek, vérgáz értékeket kontrollálnak. A táplálásterápia esetében sajnos még nem elfogadott, hogy a kívánt célok eléréséhez laboratóriumi monitorizálás, minőségellenőrzés szükséges. A táplálásterápiát, mint minden intenzívterápiás koncepció egyik pillérét, kell (ismét) elismertetni. Csak így sikerül majd, hogy különböző intenzívterápiás kórképek és különösen a sokszervi elégtelenség és a szepszis megelőzésében, kezelésében és prognózisában további előrelépéseket érjünk el.

Determing the Need for Nutritional Support A táplálási szükséglet meghatározása Cristine Fink MD, Dep. of.Surgery SUNY Health Science Center, Syracuse, New York, USA, Nutrition Vol.15, No.10, 1999. A táplálási szükséglet meghatározása nem mindig egyszerű. Néhány adatot gyűjtött össze a szerző ennek a kérdésnek a megvilágításához.


1. sz. táblázat A tápláltsági állapot meghatározása pro

kontra

antropometria

egyszerű

a normál értékek széles skálája, a hidráltsági állapot befolyásolja

szérum albumin

egyszerű vérvizsgálat

a hidráltsági állapot befolyásolja, függ a vese-, máj- és bélfunkciótól

izomfunkció

szenzitív

IONIP (inadekvát orális táplálási periódus)

megbízható

Vizsgálati módszer

szubjektív

Hogyan tudjuk tehát meghatározni, hogy ki az alultáplált, tehát kit kell klinikai táplálásban részesíteni? Objektív adatok állnak rendelkezésünkre, azonban ezek megítélése is vita tárgya. (1. sz. táblázat). A szerző véleménye szerint a legjobb, a leghasznosabb (a fenti adatok szerinti) klinikai megítélés kombinálása sebészeti betegek esetében az ún. inadekvát orális táplálási periódussal (IONIP). Ez azon napok számát jelenti, amelyeken a beteg a műtétet követően nem képes napi energiaszükségletének 60%-át szájon keresztül elfogyasztani. Meguid és mtsai(2) 464, benignus és malignus betegség miatt hasi műtétre kerülő beteg esetében azt találták, hogy az alultápláltság és a szövődmények száma jelentősen megnövelte ezt a periódust (IONIP). Három csoportot határoztak meg, az IONIP várható hosszúsága alapján (1. sz. ábra ).

1. sz. ábra A táplálási szükséglet meghatározásának sémája. A döntések a preoperatíve meghatározott faktorokon és az inadekvát orális táplálási perióduson (IONIP) alapulnak. preoperatív kritériumok

döntési folyamat

tápláltsági állapot életkor

a betegség természete

érintett szervek

alultáplált

jól táplált

minden életkor

> 40

< 40

jóvagy rosszindulatú

jóindulatú

rosszindulatú

jóindulatú

rosszindulatú

rosszindulatú

mindegyik

mindegyik

mindegyik

mindegyik

colo-rectum, lymphoproliferatív, nőgyógyászati, urológiai

nyelőcsőgyomorbélrendszer, pankreász, máj-epe, hasi carcinomatosis stb.

táplálási döntés

nem igényel táplálási terápiát

csoport

I.

(1)

szoros megfigyelés, szövődmények esetén azonnal a megfelelő klinikai táplálás

Már 1936-ban Studley beszámolt arról, hogy azon, krónikus peptikus fekély miatt operált betegek mortalitása, akiknél a műtét előtti időszakban több mint 20% testsúlyvesztés is fennállt, 33% (!) volt. Fresenius Kabi INFO II./7. 2000.

II.

perioperatív táplálás III.

Az első csoportba 40 évnél fiatalabb, jól táplált, malignus betegségben szenvedő; vagy jól táplált, nem malignus betegségű, bármilyen életkorú beteg tartozik. Ők valószínűleg nem igényelnek táplálási terápiát. A második csoportot 40 évnél idősebb jól táplált, malig-

3

nus betegségben szenvedő; vagy alultáplált, bármilyen életkorú benignus, vagy malignus betegségű páciensek alkotják, elsősorban a colo-rectum, a lymphoproliferatív rendszer, urológiai vagy nőgyógyászati neoplasiák esetén. Őket gondosan meg kell figyelni a táplálás szempontjából, és bármilyen szövődmény esetén a klinikai mesterséges táplálást azonnal meg kell kezdeni. A harmadik csoportot bármilyen életkorú, alultáplált betegek alkotják a nyelőcső- gyomor- bélrendszer, hasnyálmirigy rosszindulatú betegségeivel. A retroperitoneális sarcoma, peritoneális carcinomatosis is ide tartozik. Ezen esetekben elhúzódó IONIP-re lehet számítani, így a táplálási terápiát már preoperatíve el kell kezdeni és a posztoperatív időszakban is folytatni kell. Természetesen a józan ész is segít megállapítani, hogy ki az aki alultáplált, ki igényel táplálást. Az a politraumatizált, akinek ARDS-e vagy szepszise alakult ki, elkerülhetetlenül igényli azt. Ugyanígy a kahektizálódó daganatos betegnek, akinél kemoterápiás kezelést tervezünk, szintén hasznos a klinikai mesterséges táplálás. Irodalom: 1. Studley HO.: Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patiens with chronic peptic ulcer disease. JAMA 1936:106:458 2. Meguid MM., Campos ACL, Meguid V.: IONIP a criterion of surgical outcome and patient selection for perioperative nutritional support. Br. J. Clin. Pract. 1988; 63 (suppl):8 (Ref.: Dr. Kálmán István)

Beszámoló a 4. Oxfordi Glutamin Workshopról. (2000. szeptember 14-15.) B. Petterson M.D.Ph.D, O. Brand A 4. Oxfordi Glutamin Workshop-ot 2000. szeptember 14-15-én az oxfordi St.Catherin College-ban, a centenáriumi Sir Hans Krebs szimpóziumhoz kapcsolódva tartották meg. Közel 100 résztvevő jött el, hogy az 1996-os találkozó óta nyert legújabb ismereteket bemutassa és megvitassa. Az interdiszciplináris hallgatóság klinikai kutatókból, dietetikusokból, egészségügyi szakemberekből tevődött össze, akik mindannyian kapcsolatban vannak a klinikai táplálással. Az előadásokat és poszter prezentációkat tartalmazó programot – ugyanúgy, mint a korábbiakat – Prof. Dr. Gil Hardy és az oxfordi Nutrition and Food Science Research Group szervezte.

4

A meghívott előadók közül Prof. Dr Erich Roth (Bécs) olyan eredményekről számolt be, melyek szerint az orálisan adagolt glutamin (GLN) stimulálja az ún. "heat shock" protein expresszióját és a glutation szintézisét. Szintén a heat shock proteinnel kapcsolatban Dr. Paul Wischmeyer (Chicagó) egy olyan tanulmányt ismertetett, melyben patkányoknak parenterálisan adagoltak glutamint, miközben E. coli lipopolysacharidot (LPS) is kaptak. Ennek eredményeképpen a kontroll csoportban, ahol LPS mellett Ringer lactatot adagoltak, a mortalitás 80%-os volt, míg a GLN+LPS csoportban nem volt halálozás. Adatai azt jelzik, hogy a GLN nem toxikus fokozója a heat shock protein expressziónak és szignifikánsan gyengítheti a proinflammatorikus citokinek felszabadulását, védelmet nyújt a szepszisindukálta szervi károsodások ellen. Dr. Wischmeyer szerint a GLN ebben a helyzetben inkább a szepszis kezdetén adagolva nyújt védelmet, mintsem megelőző terápiaként. Prof. Peter Stehle (Bonn), a glutamin-dipeptid koncepcióról nyújtott áttekintést. Azokat a klinikai helyzeteket vette sorra, melyekben a glutamin előnyös hatása bizonyított. Amellett érvelt, hogy a dipeptid módszer elősegíti az adekvát glutamin ellátást a kritikusan súlyos, alultáplált és stresszhelyzetben lévő betegekben a rutin klinikai ellátás során és így a mesterséges táplálás új dimenzióját jelenti. Dr. Richard Griffiths (Liverpool) új eredményeket ismertetett saját, korábban már publikált tanulmányából (Nutrition 1997; 13:295-302). Egy újabb statisztikai analízis a fertőzéses szövődmények és a halálozás csökkenését mutatta, különösen Candida infekció esetén, és ez arra utal, hogy a glutamin 18-21 g/nap dózisban alapvető immunológiai előnyöket fejt ki azon hoszszú ideig súlyos állapotú betegekben, akik parenterális táplálásra szorulnak. A jobb hat hónapos túlélési arány a glutamin csoportban az intenzív osztályos nozokomiális infekcióval kapcsolatos halálozás csökkenésével hozható összefüggésbe. Dr. Agostino Pierro (London) áttekintette azt a néhány tanulmányt, melyek a glutamin újszülöttekben történő alkalmazásával kapcsolatosak. Egy, idén a Cochrane Database Syst. Rew.-ban megjelent metaanalízis szerint összesen három vizsgálat teljesítette a vizsgálók metaanalízis kritériumait. Kettő ezek közül parenterális, egy enterális glutamint használt. Ezen három tanulmányra alapozva nem találtak bizonyítékot a parenterális, vagy en-


terális glutamin rutinszerű adásának igazolására koraszülöttekben. Ebben az igen fontos betegcsoportban további vizsgálatok szükségesek és Dr. Pierro arról számolt be a hallgatóságnak, hogy a British Association of Pediatric Surgeons multicentrikus vizsgálatot tervez ebben a témakörben. A találkozó során számos – laboratóriumi és preklinikai tanulmányokat is tartalmazó – poszter volt megtekinthető. Ezek prezentációja során többek között Linda Castell (Oxford) egy igen érdekes vizsgálatot ismertetett távfutó atlétáknál. Maratoni futóknak adott 100 mg/ttkg glutamin tartalmú ital elfogyasztása után alacsonyabb infekciós rátát észleltek, mint a placebó csoportban. Dr. Khogali (Dundee) mind patkányokon végzett, mind pedig humán vizsgálatok kapcsán olyan eredményekről számolt be, melyek arra utalnak, hogy a glutamin alkalmas kardioprotektív szer lehet isémiás szívbetegek esetében. Az egyik vizsgálatban az izolált és perfundált működő patkányszívet isémiát követően glutamin tartalmú, illetve azt nem tartalmazó oldattal perfundálták. A cardiac outputot, a myocardiális ATP-t és a myocardialis phosphocreatinin szintet normalizálni lehetett a glutamin csoportban, a laktát akkumulációt ki lehetett védeni és a glutation csökkenés mérsékeltebb volt. Stabil anginás betegek esetében egy egyszeri dózis (80 mg/ttkg) orális glutamin az 1 mm-nél nagyobb ST depresszió fellépésének idejét 38 másodperccel kitolta. Az utolsó szekcióban – melynek elnöke Prof. Péter Fürst (Stuttgart) volt – Prof. Jeremy PowellTuck (London) nemrég publikált tanulmányának adatait ismertette (Gut 1999,45:82-82). Ebben a vizsgálatban 168, kórházban fekvő, teljes parenterális táplálásban részesülő betegről számoltak be. 20 g glutaminnal kiegészített TPN-t 85 beteg kapott, míg a 83 kontroll páciens izonitrogén TPNben részesült. A kontroll csoportban 20 beteg halt meg, míg a glutaminnal szupplementáltban 14 (24% ill. 17%; ami 29%-os csökkenésnek felel meg). Ez a mortalitáscsökkenés nagyon hasonló Griffith és mtsai fentebb említett 1997-es vizsgálatának adataihoz (28%). Powell-Tuck professzor azonban nem volt elégedett az eredménnyel, mert tanulmányának statisztikai bizonyító ereje 35%-os várt mortalitáson és célként ennek 50%-os csökkentésén alapult. Összegzésképpen véleménye az, ahhoz, hogy a javulás megnyugtató bizonyosságát biztosíthassuk nagykiterjedésű multicentrikus vizsgálatokra van szükség.


Az utolsó előadást Prof. Douglas Wilmore (Boston) tartotta: „Képes-e életeket menteni a glutamin?” provokatív címmel. Professzor Wilmore rámutatott arra, hogy a glutaminnal foglalkozó irodalmi közlések száma hatalmas mértékben megnövekedett az elmúlt 20 évben, az 1979-es 9 publikációról 1500-ra 1999-ben. A legújabb közlemények eredményét tárgyalta, melyek a legkülönbözőbb területeket érintették, úgymint súlyos hasmenés (kolera), sickle cell anaemia, csontvelőtranszplantáció, HIV infekció és inzulin rezisztencia. A legtöbb tanulmány azt mutatta, hogy a glutamin képes befolyásolni a betegségek kimenetelét. Arra a következtetésre jutott, hogy a glutamin terápia életeket menthet és bizonyosan javítja az életminőséget.

A szakdolgozók szerepe a klinikai táplálásban Kivonatos összefoglalók a "Fresenius Kabi délutánok" 2000. június 7-i összejöveteléről. A jelentős számú érdeklődőt vonzó rendezvényen elhangzott 8 előadás közül most kettőből közlünk részleteket, a többi előadást további számainkban folyamatosan jelentetjük meg. Mindegyik előadás felvázolta a saját területének megfelelő elméleti alapokat is, itt azonban elsősorban a gyakorlati, mindennapi vonatkozásokat emeljük ki, azzal a céllal, hogy mások is hasznosíthassák azokat a módszer bevezetésékor, illetve megírják – esetleg eltérő – tapasztalataikat nekünk, melyeknek szívesen adunk helyt. (a szerk.)

Jejunális táplálással szerzett tapasztalataink Horváth Mária, Petz Aladár Megyei Kórház Győr, Sebészeti Osztály Akut pankreatitiszben alkalmazott korai jejunális táplálással elkerülhető, vagy csökkenthető a bakteriális és endotoxin transzlokáció, csökkenthető a szeptikus szövődmények aránya, nem fokozódik a bél permeabilitása. A táplálást a felvétel napján, vagy ügyeleti felvétel esetén másnap délelőtt kezdjük, a második jejunum kacsba képerősítő segítségével levezetett szondán keresztül. A szondatápok közül a Survimed OPD elementáris tápszert, vagy a Nutrison fiber tápszert használjuk. A táplálék bevitele gravitációs módszerrel történik. Táplálási protokoll: 1. nap: 500 ml 0,9% NaCl oldat és 500 ml tápszer. 2-3. nap: 500-1000 ml 0,9% NaCl oldat és 500-1000 ml tápszer. 4-5-6-7. nap: 2000 ml tápszer.

5

(Az enterális táplálás fokozatos felépítésének időszakában, a súlyosan katabolikus beteg energiadeficitbe kerül, ezért nem nélkülezhető a kiegészítő parenterális táplálás, a szerk.) A szükséges tápanyagmennyiséget 2-3 nap alatt építjük fel. Cél a 30 kcal/kg energiamennyiség elérése. A kezdeti adagolás 40 ml/ó, ezt fokozatosan emeljük. A táplálással összefüggő ellenőrzés: ! szérum albuminszint a táplálás kezdetekor ! naponta vércukorszint ! kétnaponta szérum elektrolitok ! a tápszerbevitel figyelemmel kísérése ! megfelelő cseppszám beállítása ! folyadékegyensúlyra figyelés ! szonda átmosása, gondozása Az enterális táplálás veszélyei: ! a táplálás kezdetekor hasi görcsök, hányinger, hányás ! hasmenés ! tápszer okozta fertőzés ! hipertóniás dehidráció ! elektrolit rendellenességek ! hiperglikémia A szövődmények kivédhetők, ha ! megfelelő ozmolaritású tápszert választunk ! nem végzünk bólus táplálást ! a táplálékot közvetlenül a felhasználás előtt állítjuk össze ! a tápszert és a tápláló felszerelést a lehető legtisztább környezetben tartjuk ! folyadékegyensúly táblázatot vezetünk A korai jejunális táplálás jótékony hatását az osztályunkon végzett vizsgálatok is igazolták. Mind az infekt nekrózisok, mind a később kialakuló abscessusok, fertőzött pseudocysták aránya alacsonyabb volt az enterálisan kezelt betegeknél. Az akut pankreátitisz súlyos szövődménye a sokszervi elégtelenség is kevesebb betegnél fordult elő. Úgy tűnik, hogy a korai (a beteg hemodinamikai állapotának stabilizálása után; a szerk.), lehetőleg 48 órán belül megkezdett táplálással befolyásolható a kórlefolyás kimenetele. A szondatáplálással fiziológiás és teljesértékű tápanyagbevitelt tudunk biztosítani. Alkalmazása egyszerű, problémát egyedül a jejunális szonda levezetése okozhat.

6

A szakdolgozók szerepe a klinikai táplálásban. A megvalósítás nehézségei a csontvelőátültető osztályon Pandáné Andreovszki Ilona, Farkas Vera, Szent László Kórház Budapest, Csontvelő-átültető Osztály A csontvelőtranszplantációs osztályunkon haematológiai és immunhiányos betegeket gyógyítunk. Az átültetés lényege, hogy a – saját nem megfelelően működő, vagy rosszindulatú sejteket termelő – csontvelőt elpusztítjuk és helyébe egészséges új csontvelőt ültetünk. A csontvelő-transzplantáció lehet autológ és allogén. A kondícionálás során legyengítjük a befogadó szervezet immunrendszerét, hogy így képes legyen befogadni az új csontvelőt. A gyakoratban ez teljestest besugárzást és kemoterápiát jelent. Ezek és az egyéb specifikus beavatkozások a beteg tápláltsági állapotát rontani fogják. Étvágytalanság, ízérzés zavar, az emésztő rendszerben felszívódási zavar lép fel, nő a fertőzésekre a fogékonyság. Az aplázia időszakában az allogén betegeink ún. steril boxban vannak, ételeiket, használati tárgyaikat sterilizáljuk. Általában a főtt ételek a legalkalmasabbak a sterilizálásra, amit autoklávval végzünk. A kemoterápia miatt a betegek szájnyálkahártyája begyullad, fekélyessé válik, mucositis alakul ki, vérzések léphetnek fel. Megváltozik az ízérzés, gyakori a hányás, hasmenés ami nagy súlyvesztéshez, kiszáradáshoz vezet, és ez tovább rontja a betegség várható kimenetelét. Ilyen esetekben mesterséges táplálást, elsősorban teljes parenterális táplálást (TPT) alkalmazunk. Megközelítőleg két hétig tart ez az állapot. A csontvelő visszaadása utáni napon protokollszerűen kezdjük el adni a TPT-t. A bevitel centrális vénán, v. subclavia, v. juguláris interna, externa útján, tunel-lizált kanülön keresztül történik. Nálunk a keve-rék-infúziót a gyógyszertár készíti el számunkra, melyet naponta küld fel az osztályra. A TPT-t steril box esetében kívülről adagoljuk, speciális zsákban, melyben a beteg számára 24 órára elegendő mennyiségű energia, vitamin, nyomelem van. Az adagolást infúziós pumpával végezzük. Minden nap ellenőrizzük a vércukor és elektrolit szinteket. Végeztünk olyan vizsgálatot melyben, a megadott ® oldatokon kívül ún. Dipeptivent kevertek a tápoldathoz. Mi nem tudtuk, hogy kinek a TPT-jébe tették bele a Dipeptivent®, de láthatóan elviselhetőbb


volt a kritikus időszak. Onnan sejtettük, kik kaptak glutamin készítményt, hogy alig volt szájnyálkahártya elváltozásuk, mucositist nem, vagy csak kis mértékben tapasztaltunk. Neutrofil granulocyta, vérlemezke megtapadásuk hamarabb történt, a lázas napok száma kevesebb volt, és sokkal jobban viselték ezt az időszakot. TPT adása szövődményt még nem okozott, szükség esetén többfajta készítményből tudunk válogatni (pl. májkímélő, vesekímélő, vagy zsír-, szénhidrát szegény). Azért tartjuk előnyösnek a TPT adását, mert így jobban nyomon tudjuk követni a beteg folyadékháztartását, biztosan tudjuk, mennyi tápanyag jutott a szervezetébe. A betegnek is nagyobb nyugalmat biztosít, nem foglalkozik állandóan azzal, hogy keveset evett és ivott. Az ember energia- és tápanyagszükséglete egészséges állapotban is nagyon fontos, de ez a szükséglet betegségben, különösen olyanokban, ahol az alkalmazott kezelések is károsítják az emésztőrendszert, fokozottabb odafigyelést igényel. Csak a megfelelő tápláltsági állapotban lévő beteg képes a kezeléseket elviselni és a betegség leküzdésére hasznosítani.

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS eddig még nem publikált a klinikai táplálással kapcsolatos tanulmányra. A három legjobb tanulmány szerzőjét a Fresenius Kabi Hungary Kft meghívja a

2001. évi ESPEN kongresszusra, Münchenbe. A tanulmányok leadásának határideje: 2001. május 1. A dolgozatokat postán, faxon, vagy email-en kérjük beküldeni címünkre: Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372, E-mail: [email protected]


A klinikai táplálás: nyűg, vagy kihasználatlan nagy lehetőség a kórházi ellátásban? Dr. Kálmán István, Fresenius Kabi Hungary Kft. Budapest, Kórház, 2000/8,34-37 Mottó: „Jóllehet senki sem vitatja, hogy az evés és ivás az egészséges ember alapvető igényeit elégíti ki, de még sokan vannak, akik azt hiszik, hogy a betegnek egyikre sincs szüksége.” (Szerkesztőségi közlemény, British Journal of Anesthesia, 1973)

Összefoglalás: Nemzetközi és hazai vizsgálatok is igazolják, hogy a kórházba kerülő betegek jelentős százaléka alultáplált. A malnutríció mind szakmai, mind gazdasági szempontból súlyos következményekkel jár, melyeket a megfelelő klinikai táplálással meg lehet előzni. Javíthatjuk ezáltal a betegek gyógyulási esélyeit és jelentős kórházi költségeket takaríthatunk meg. A cikk elemzi a klinikai táplálás hazai helyzetét – mely elmarad az európai standardtól, felvázolja röviden a főbb szakmai irányelveket és javaslatokat tesz a helyzet javítására. 1995-ben jelent meg a Táplálkozás-Anyagcsere-Diéta című folyóirat beköszöntő, első számában egy megdöbbentő adatokat feltáró tanulmány Varga P. tollából: „Éheznek-e az aktív táplálkozásra képtelen betegek (1) kórházainkban?” címmel. Ebben kiszámította a nemzetközileg elfogadott minimális igény és az 1994-es összkórházi beteglétszám alapján a teljes parenterális tápláláshoz (TPT) elméletileg szükséges infúziók számát és ezt összevetette az intravénás glukóz-, zsíremulzió- és aminosavinfúzió felhasználással. Az eredmény: 1994-ben csupán a glukózból felhasznált mennyiségek feleltek meg az igényeknek. A minimálisan szükséges aminosavaknak csak 42%-át, az intravénás zsírnak pedig 9%-át (!) kapták meg az önálló táplálkozásra képtelen, parenterális táplálásra szoruló betegek kórházainkban. A fenti vizsgálatot 2000-ben ismét elvégezte az 1999-es adatok alapján. Az eredmény változatlanul ugyanaz! (1. sz. és 2. sz. ábra) Felvetődik a kérdés: kell-e a kórházi táplálással foglalkozni? Indokolható-e szakmai-tudományos, népegészségügyi és gazdasági szempontból e kérdés felvetése? Erre próbál a következőkben e cikk választ keresni.

7

1. sz. ábra TPT igény és tényleges felhasználás Magyarországon 1994-ben (500 ml-es egységre számolva) 700000

600000

műtétek, ismétlődő táplálkozási tilalmak diagnosztikus beavatkozások során, nagyfokú folyadékvesztés stb.). Malnutríció kialakulhat, fokozódhat azonban az önálló táplálkozásra képtelen betegek nemmegfelelő klinikai-mesterséges táplálása következtében is.

500000

Milyen következményekkel járhat a beteg számára az alultápláltság? (5)

400000

300000

= = =

200000

100000

=

0

Aminosav 5% 1994.-igény

Glükóz 20%

Zsír 10%

1994.- felhasználás

= = =

2. sz. ábra TPT igény és tényleges felhasználás Magyarországon 1999-ben (500 ml-es egységre számolva) 700000

=

csökken az ideális testtömeg elhúzódik a seb- és csonttörések gyógyulása csökken a varratokkal egyesített műtéti seb szöveteinek szakítószilárdsága fokozódik az ödémakészség és a decubitus kialakulásának veszélye az immunvédekezés romlása miatt nő a szeptikus szövődmények száma vérzési és alvadási zavarok alakulnak ki az enzimek képzése csökken, lebomlásuk felgyorsul, anyagcserezavarok lépnek fel az alacsony albuminszint miatt romlik azon gyógyszerek hatékonysága, melyek transzportja a célsejtekhez albuminhoz kötve történik

600000

Mindezek együttes hatása a szövődmények számának növekedésében, a gyógyulási idő, a kórházi tartózkodási idő meghosszabbodásában, a kimenetel romlásában és a kezelési költségek növekedésében nyilvánul meg.

500000

400000

300000

200000

100000

0

Aminosav 5% 1999.- igény

Glükóz 20%

Zsír 10%

1999.- felhasználás

A kórházakba kerülő betegek 20-60%-a különböző fokú alultápláltságban szenved, amely a kórházi tartózkodás (2,3,4) során az esetek jelentős részében tovább romlik. E százalékos arány betegcsoportonként (életkor) és betegségcsoportonként (pl. daganatos megbetegedések) különböző arányú, de a belgyógyászati, neurológiai vagy akár az akut megbetegedéses (infektológiai, traumatológiai) betegek között is jelentős. Az alultápláltság – malnutríció – egy vagy több tápanyag abszolút, vagy relatív hiányának esetleg feleslegének következtében, általában hosszabb idő alatt alakul ki. E kóros anyagcsereállapot azonban kialakulhat, illetve tovább súlyosbodhat a kórházi tartózkodás ideje alatt is az alapbetegség és annak következményei miatt (csökkent táplálékfelvétel, fokozott katabolizmus, ismételt

8

A fentiek alapján fontos tehát a kórházba érkező beteg tápláltsági állapotának felmérése. A táplálkozási anamnézis, mely az étkezési szokásokat, illetve ezek megváltozását, a testsúly alakulását, az emésztési panaszokat foglalja magában a legegyszerűbb, de elengedhetetlen lépés, melyet fizikális, laboratórumi és antropometriai mérések egészítenek ki. Tapasztalat, hogy egyetlen érték – például a se. albumin szintje – önmagában kevéssé jellemző a beteg tápláltsági állapotára, azonban a többi eredménnyel együtt jelentős prediktív értékkel bír a beteg sorsára, a szövődmények gyakoriságára, a kórházi tartózkodás idejére nézve. Amennyiben elvégeztük a felmérést, döntenünk kell a beteg táplálási terápiájáról. E döntés éppúgy a terápiás tevékenységünk része kell hogy legyen, mint az, hogy igényel-e a beteg antihipertenzívumot, vagy inzulint! Ebben a döntési helyzetben javasolható a 3. sz. ábra szerinti gondolkodás. A táplálási terápia összes módozatának elemzése messze túlhaladja e munka terjedelmét, de annyi e helyütt is elmondható, hogy hazánkban jelenleg


A betegek kórházi felvétele alkalmával a tápláltsági állapot vizsgálatának/szűrésének eredményei

jól táplált

normálisan táplált de betegség/sérülés következtében és/vagy táplálás hiányában malnutrició kialakulása bizonyos

kórházi "rutin" táplálkozás

malnutrició már fennáll

A táplálási terápia indokolt

alkalmazható-e a per os táplálás? nem

igen

biztosított-e a gyomor-bélrendszer élettani működése?

kórházi táplálkozás + kiegészítő sajátos tápanyagok nem

igen

részben

jól táplált

folyadék-terápia; perifériás parenterális táplálás megfontolandó

malnutrició fennáll

enterális + parenterális táplálás

parenterális táplálás (TPT)

3. sz. ábra A klinikai – per os, enterális-parenterális – táplálási algorimus.


enterális táplálás

(5)

9

a táplálási terápia minden modern lehetősége rendelkezésre áll. A per os táplálás, amennyiben a beteg emésztőrendszere alkalmas erre, a fiziológiás, a legjobb módszer, de ha a beteg mozgáskorlátozottsága (pl. stroke) következtében nem képes a megfelelő mennyiségű táplálékot magához venni, ha nincs megfelelő számú személyzet a beteg etetésére a malnutríció – annak összes következményével – előre látható. Az enterális táplálás történhet a hagyományos tápanyagokból összekevert ún. „kórházi turmix”-al, melyet a dietetikai szolgálat készít és gyári készítményekkel klinikai tápszerekkel. Ez utóbbiak előnye, hogy sterilek, energia-, vitamin-, nyom-elemösszetételük standard, betegségspecifikus készítmények állnak rendelkezésre. A kórházi tápoldatok mindezen előnyökkel nem rendelkeznek; pontos összetételük ismeretlen, előkészítésük, megfelelő tárolásuk és sterilitásuk sem biztosítható, így használatuk nem ajánlható. A parenterális táplálás alapinfúziói a glukóz-, az aminosavoldatok és a zsíremulziók. Alapelv, hogy az energiát a szénhidrát és zsíroldatokkal együttesen kell biztosítanunk. Csupán glukózzal történő kielégítő összmennyiségű energiaellátás zsírmáj kialakulásához, befolyásolhatatlan hyperglikémiához, folyadék-háztartási zavarokhoz és az esszeniális zsírsavak hiányához vezet, mindezek összes következményével együtt. A zsíremulziók alkalmazásának magyarországi alacsony szintje tudományos okokkal nem igazolható. Csupán a veleszületett hyperlipidaemiák néhány esete és a súlyos vérzési rendellenességek azok a klinikai szituációk, ahol a megfelelő dózisú lipid adagolás kontraindikált. Ellenkezőleg, a zsírkészítmények kis volumenében jelentős (9 kcal/g) energia vihető be és az esszenciális zsírsavak nélkülönözhetetlen alkotóelemei a membránoknak. Nagy előnyük, hogy – koncentrációtól függetlenül – peri-fériás vénába is alkalmazhatók. Adásuk révén vihetők csak be a zsírban oldódó vitaminok. A szénhidrátok a parenterális táplálás másik energiaszolgáltatói. A korábbi időszak fruktóz, szorbit és glukóz hármasából csupán a glukóz maradt meg a modern terápiában. Szükségességét indokolja az is, hogy az energiaszolgáltatás mellett (4 kcal/g) bizonyos szövetek (például a központi idegrendszer) kizárólag glukózt tudnak hasznosítani. Elégtelen bevitele ezért a malnutríció kialakulásán túl funkcionális károsodásokhoz is vezethet. Az aminosavak megfelelő energiabevitel esetében a strukturális és funkcionális fehérjék felépítéséhez nélkülözhetetlenek. Döntő ismeret, hogy elégtelen energiabevitel esetén a szervezet azonnal bontani

10

kezdi legkönnyebben hozzáférhető energiaforrását a zsigeri- és izomfehérjéket. Ennek következménye, hogy például elégtelen táplálás esetében a súlyos beteg a légzőizmok gyengesége, elsorvadása miatt nem képes a kielégítő önálló légzésre, így spontán légzése elégtelenné válhat, csökken az expectorálás képessége és huzamosabb lélegeztetés esetén nem kapcsolható le a lélegeztetőgépről, ami lényegesen megnyújtja a kórházi tartózkodást, elősegíti a szövődmények kialakulását és jelentősen növeli a költségeket. A parenterálisan táplált betegnek tehát mindhárom összetevőre, a szénhidrátra, a zsírokra és az aminosavakra szüksége van. Nélkülözhetetlen számára – néhány napos intravénás táplálás után – a zsírban, és vízbenoldódó vitaminok és a nyomelemek adása is. A parenterális táplálásban módunk van ma már a betegségspecifikus táplálásra is. Májbetegségben, vesebetegségben, súlyos katabolikus állapotban, koraszülötteknél és a csecsemőgyógyászatban, immundeprimált, szeptikus betegeknél differenciált terápiára van lehetőségünk. Az utóbbi években az energia- és szubsztrátbiztosításon túl a specifikus tápanyagok (például egyes aminosavak, speciális zsírsavak) farmakológiai hatását is bizonyították a táplálás keretében. Az ezzel foglalkozó ún. táplálási farmakológia kiterjedt kutatásokat végez, melyek a táplálással történő terápia új lehetőségeivel biztatnak. Az adagolás útját tekintve, mind perifériás vénás, mind centrális vénás készítmények rendelkezésre állanak. Az adagolás módja tekintetében pedig az ún. „mindent egyben” (All-in-One”) módszer is – melynek során az összes szükséges oldat egy műanyag zsákban kerül egyenletes beadásra – hozzáférhető. Ezen oldatok jelentős előrelépést jelentenek, mind az adagolás biztonságossága, mind a mellékhatások jelentős csökkentése, az infekció megelőzése és a kórházi személyzet munkaterhelésének csökkentése szempontjából. Melyek azok a klinikai szituációk, amikor – akár malnutrició előzetes fennállása nélkül is – feltétlenül indokolt a mesterséges táplálás valamely formájának betegre adaptált alkalmazása? posztagressziós állapotok: szepszis, (poli)trauma, égés, pankreatitisz, stb. l nagy megterheléssel járó műtétek előkészítési és utókezelő szakasza

l


l l l l l l l l l

súlyos onkológiai betegségek, sebészeti beavatkozások 2-3 napnál hosszabb teljes, vagy részleges táplálkozási akadályozottság krónikus senyvesztő megbetegedések rövidbél szindróma gyulladásos bélbetegségek enterocutan sipolyok neurológiai, pszihiátriai kórképek, ahol a kielégítő táplálékfelvétel nem biztosított koraszülött-, újszülött- és csecsemőkori patológiás állapotok AIDS

Mit várhatunk a lege artis végzett klinikai-mesterséges táplálástól? Sok tanulmány próbálta bizonyítani, hogy a mortalitás, a morbiditás csökken, azonban az eredmények általában nem szignifikánsak. Az azonban egyértelműen bizonyítható, hogy a megfelelő táplálás esetében az alapbetegség kezelése eredményesebb, a szövődmények száma kevesebb és enyhébb lefolyású, ennek következtében csökken a kórházi ápolási idő. A költség-haszon számítások közül talán a leginkább bizonyító erejű az az 1996-os tanulmány, amely 70 amerikai kórház elmúlt 15 évben végzett 22 vizsgálatát elemzi.(6) A beutalt betegek 2590%-ának volt alultápláltságra utaló rizikófaktora. Ezen betegek átlagos kórházi tartózkodási ideje körülbelül kétszerese volt a rizikófaktorokkal nem rendelkezőkének. Amennyiben a rizikócsoportban lévőknél korai táplálási kezelést folytattak, úgy a kórházi tartózkodási időt és a költségeket 10-30%-al tudták csökkenteni. Ezen eredmények alapján prospektív vizsgálatot végeztek (The Malnutrition Cost Survey) 20 különböző típusú kórházban, 2500 betegnél és a következő eredményre jutottak: azon betegeknél, akiknél korán (az első 3 napban) kezdték el az adekvát klinikai táplálást 2,1 nappal rövidült a tartózkodási idő (13,3 - 15,4 nap) l minden 2 nappal korábban elkezdett táplálás 1 nappal rövidíti a kórházi tartózkodást l egy évre, ágyanként számolva mindez átlagosan 8294 $ megtakarítást jelentett a vizsgálatban részt-vevő intézetek számára l

A tanulmány így zárul: ...azon menedzsereknek, akik – költségeik csökkentése mellett – keresik a lehetőségeket, hogy a betegek eredményesebben gyógyuljanak, megéri időt fordítani intéz-


ményük táplálási gyakorlatának javítására és az abból adódó előnyök mérlegelésére. Mindezen tudományos és gazdasági érvek, bizonyítékok ellenére, – mint láttuk az 1. és 2. sz. ábrán és a napi gyakorlatban – hazánkban sajnos még nem terjedt el kellő mértékben e – szinte minden szakterületet érintő – terápiaforma. Milyen okok játszhatnak ebben szerepet? Az egyetemi és posztgraduális orvosképzésben sajnos még nem szerepel kellő súllyal ez a téma. Ugyancsak kis súlyú e terület oktatása a nővérek, szakasszisztensek, sőt a dietetikusok képzésében is, bár talán éppen itt tapasztalható a legnagyobb fejlődés az utóbbi években. E szakterület – interdisciplinaritása miatt – tulajdonképpen szinte mindegyik szakmai, tudományos társaságot érinti, de a Magyar Mesterséges Táplálási Társaság az, amelyik – tiszténél fogva összefogja e szakterületet. 1996-ban nagyszabású előkészítő munka után konszenzus-konferenciát hívott össze, ahol állásfoglalást és módszertani ajánlást fogadtak el, mely sok magyar szakfolyóiratban megjelent. Az ott megfogalmazottak a XXI. században is érvényesek, de – mint láttuk – sajnos még nem teljesültek. Hogyan lehetne e szakmai és gazdasági előnyöket egyértelműen biztosító módszert jobban elterjeszteni? A tudományos képzés, a szakmai meggyőzés mellett a helyi kórházi táplálási csoportok létrehozásával (melyeknek általában sebész, aneszteziológus, gastroenterológus orvos, intenzíves szakasszisztens, dietetikus, gyógyszerész a tagja) és a kórház gazdasági, szakmapolitikai vezetésének támogatásával. Ez utóbbiak aktív, szervező tevékenysége nélkül – éppen a terület interdisciplinaritása miatt – valószínűleg nem tudunk (7) előbbre jutni. A kiváló készítmények rendelkezésre állnak, a módszer effektivitása és gazdaságossága bizonyított, rajtunk is múlik, hogy előbbre lépünk-e a betegek érdekében.

Irodalom: 1. Varga P.: Éheznek-e az aktív táplálkozásra képtelen betegek kórházainkban? Táplálkozás Anyagcsere Diéta 1995:1 évf. 1.sz. 5-13.

11

2. Pennington C.R., McWhriter J.P.: Patients go hungry in British hospitals. Malnutrition is common, unrecognised, and treatable in hospital patients. BMJ. 1997; 314:752 3. McWhriter J.P., Pennington C.R.: Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ. 1994; 308: 945-948 4. Harsányi L.: A tápláltsági állapot jelentősége a sebészetben. Magyar sebészet 51. 357-360. 1998. 5. Varga P. in: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata Melánia kiadó 1998. 6. Tucker H.N. Miguel S.G.: Cost Containment Through Nutrition Intervention Nutrition Reviews, Vol. 54, No 4. April 1996. (I)111-121. 7. Green C.J.: Existence, causes and consequences of disease-related malnutrition in the hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clinical Nutrition (1999) 18 (Supplement 2): 3-28

"Jelenlegi ismereteink és tapasztalataink birtokában etikátlannak, szakmailag pedig indokolatlannak és hibásnak minősül – az aktív per os táplálkozásra képtelen betegek esetén – a mesterséges táplálás valamilyen alkalmazható formáját nélkülözhetőnek tekinteni, vagy másként fogalmazva, a betegeket – tudatosan, vagy nem tudatosan – éheztetni." Arwid Wretlind

Különböző parenterális táplálási rezsimek metabolikus hatásai súlyos sérültekben Chomchark Chuntrasakul, MD, Soranit Siltharm, MD, et al. Research Center for Nutritional Science and Support, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand 3RD Congress of PENSA Súlyos sérülteken (ISS: 20-40) az első posztoperatív héten vizsgálták három, különböző összetételű perifériás parenterális táplálási rezsim metabolikus hatásait. Az A csoport (n=10) 150 g glukózt, 25 g aminosavat (700 kcal); a B (n=11) 150 g glukózt, 50 g aminosavat (800 kcal); a C csoport (n=9) 50 g glukózt, 50 g aminosavat és 50 g zsírt (850 kcal) kapott a 2. posztop. naptól a 7. napig nagy perifériás vénába, melyet 72 óránként, illetve szükség szerint cseréltek. A testhőmérsékletet, a nitrogén egyensúlyt, szérum prealbumint, trigliceridet, vércukrot, és az alkalikus foszfatázt mérték a 2., 4., 7. napon. A nitrogén egyensúly szignifikánsan javult a 7. napon a C csoportban (-4,07 ±1,61) az A-hoz képest (-9,45±1,89) p<0,05. Ugyancsak emelkedett a C csoportban a prealbumin szintje a 7. napra (19,0±3,29 mg%). Nem észleltek statisztikai különbséget a különböző rezsimek között a vércukor, a szérum triglicerid, alkalikus foszfatáz és a testhőmérséklet értékeiben. Következtetésként a szerzők megállapítják, hogy súlyos sérülést követő első héten hatékonyan alkalmazható perifériás vénás úton glukóz-aminosav-zsír infúzió, megközelíthető a nitrogén egyensúly, javul a szérum prealbumin szintje és nem észlelhető más metabolikus hatás (Ref.: Dr. Kálmán István)

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372, E-mail: [email protected]

12


No title

Recommend Documents