No title

OTONEUROLOGIE Diagnostika a léèba závratí Autor: Doc. Dr. med. MUDr. Aleš Hahn, CSc. Recenze: Prof. Reuven Kohen-Raz, PhD Doc. MUDr. Jaroslav Jeøábek, CSc.

© Grada Publishing, a.s., 2004 Cover Photo © Allphoto Images, 2004 Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 1897. publikaci Odpovìdná redaktorka Mgr. Božena Bartošová Ilustrace autor a Jana Nejtková Sazba a zlom Blažena Posekaná Poèet stran 120 + 8 stran barevné pøílohy Vydání první, Praha 2004 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autora. Z jejich praktického uplatnìní však pro autora ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být žádným zpùsobem reprodukována, ukládána èi rozšiøována bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 80-247-0510-9 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6248-7 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Vysvìtlivky a zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 I. OBECNÁ ÈÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1 Klinická anatomie rovnovážného ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Vestibulární receptory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Vestibulární nerv a jádra, oèní pohyby . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Tractus vestibulospinalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Tractus vestibulospinalis lateralis (TVL) . . . . . . . . . . 1.3.2 Tractus vestibulospinalis medialis (TVM) . . . . . . . . . 1.4 Øízení oèních pohybù a jejich poruchy . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Neuronální spojení vestibulárního aparátu s centrálním nervovým systémem (CNS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Funkce malého mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7 Projekce vestibulárního systému do mozkové kùry . . . . . . . .

. . . . . . 21 . . . . . . 22 . . . . . . 23

2 Vyšetøovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Anamnéza NODEC III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Audiologické vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Tónový audiogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Slovní audiogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Nadprahová audiometrie . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.4 Impedanèní audiometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.5 Stapediální reflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.6 Objektivní kmenová audiometrie BERA . . . . . . . . 2.3 Otoneurometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Elektronystagmografie (ENG) . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.1 Kalibrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.2 Spontánní nystagmus . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.3 Kalorizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Poèítaèové vyhodnocení ENG . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2.1 Rotaèní test (RIDT) . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2.2 Sinusový harmonický kývavý test, pendel test

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

17 17 18 19 19 19 20

26 26 27 27 27 27 28 28 28 30 30 32 33 34 38 42 44

2.3.3 BEAM (Brain Electrical Activity Mapping) – mapování elektrické aktivity mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4 Cranio-corpo-grafie (CCG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4.1 Provedení testu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4.2 Vyšetøení chùze (FUKUDA) . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4.3 Vyšetøení stoje (Romberg) . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.5 Posturografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.6 Vyšetøení optokinetiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.6.1 Jednoduché pohyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.6.2 Sakadické pohyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.6.3 Optokinetický nystagmus . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

45 47 47 48 52 52 52 52 53 53

3 Periferní vestibulární syndrom harmonický . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4 Centrální vestibulární syndrom neharmonický . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 5 Zásadní postupy v otoneurologické léèbì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Mobilizaèní a remobilizaèní léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Antivertiginóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Vazoaktivní, reologická léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Neurotransmitery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Fyzioterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Vestibulární adaptace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.2 Vestibulární habituace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.3 Vestibulární kompenzace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.4 Pohybový trénink – vestibulární habituace – vestibulární habituaèní trénink (VHT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Chirurgická léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.1 Konzervativní chirurgická léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.2 Radikální chirurgická léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.2.1 Chirurgie labyrintu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.2.2 Chirurgické výkony na VIII. (kochleovestibulárním) nervu . 5.8 Kompetitivní kinestetická terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9 Vizuo-vestibulární biofeedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

57 59 59 60 60 61 61 61 61 62

. . . . . . . .

62 63 63 63 63 64 64 64

II. SPECIÁLNÍ ÈÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 6 Periferní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 6.1 Koøenové syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

6.2

6.1.1 Neuronitis vestibularis (neuronopathia vestibularis), neuritis vestibularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2 Neurinom statoakustiku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2.1 Èetnost výskytu neurinomu statoakustiku . . . . . . . . . . . 6.1.2.2 Patofyziologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2.3 Klinická symptomatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2.4 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2.5 Diferenciální diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2.6 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Onemocnìní labyrintu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Menièrova choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1.1 Symptomatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1.2 Patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1.3 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1.3.1 Léèba akutních stadií Menièrovy choroby . . . . . 6.2.1.3.2 Podpùrná terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1.3.3 Místní léèba Menièrovy choroby . . . . . . . . . 6.2.1.3.4 Chirurgická terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1.3.5 Pracovní zaøazení pacientù . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Akutní výpadek funkce labyrintu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Chronický výpadek funkce labyrintu – chronická kochleovestibulární nedostateènost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.4 Kraniotraumata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.5 Cupulolithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.6 Perilymfatická píštìl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.7 Labyrintová píštìl (fistula na laterálním kanálku) . . . . . . . . . . . 6.2.8 Labyrintitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.9 Herpes zoster oticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 Centrální vestibulární syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Oèní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Poruchy pontobulbární . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Barányho syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 Barréùv-Charbonelùv syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.3 Bruhnsùv syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Poruchy spinobulbární . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Posturální deficit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Rovnovážné poruchy mezencelické . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.1 Syndrom „prodlouženého kmene mozkového“ („low brain-stem syndrom“) dle Claussena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Rovnovážné poruchy mozeèkové . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1 Cerebellární ataxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2 Akutní cerebellární ataxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68 69 69 69 72 73 73 74 75 75 75 75 76 76 76 77 77 77 78 78 79 80 81 82 82 83

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

85 85 87 87 88 88 88 88 89

. . . .

. . . .

. . . .

89 89 90 90

7.6

Supratentoriální rovnovážné poruchy . . . . . . . . 7.6.1 Vestibulární epilepsie . . . . . . . . . . . . 7.6.2 Supratentoriální centrální léze iritaèního typu 7.7 Roztroušená skleróza mozkomíšní . . . . . . . . . 7.8 Lymeská borrelióza . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.9 Vertebrobazilární insuficience (VBI) . . . . . . . . 7.10 Whiplash injury („Peitschschleudertrauma“) . . . . 8 Symptomatické rovnovážné poruchy . . . . . . . . 8.1 Poruchy rovnováhy kardiovaskulárního pùvodu 8.1.2 Synkopa . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3 Ortostatická hypotenze . . . . . . . . . . 8.1.4 Wallenbergùv syndrom . . . . . . . . . 8.1.5 Syndrom AICA . . . . . . . . . . . . . 8.2 Poruchy rovnováhy pøi diabetu mellitu . . . . . 8.3 Hormonálnì podmínìné vertigo . . . . . . . . . 8.4 Poruchy rovnováhy a kraniotraumata . . . . . . 8.5 Toxická poškození CNS a poruchy rovnováhy . 8.6 Poruchy rovnováhy pøi intoxikaci alkoholem . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

90 90 91 91 91 92 94

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

96 96 96 96 96 97 97 97 98 99 99

9 Instabilita, závratì starých lidí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 10

Psychogenní závraové stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

11

Hysterické záchvaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

12

Vestibulární pøíznaky neurotikù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

13

Schizofrenie a poruchy rovnováhy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

14

Kinetózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

15

Moøská nemoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

16

Posuzování pracovní schopnosti u rovnovážných poruch . . . . . . . . . . . . 107 Postup pøi posuzování pracovní neschopnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Podìkování V úvodu monografie bych chtìl podìkovat svým uèitelùm prof. MUDr. Ervínovi Èernému a prof. MUDr. Miroslavu Novotnému. Paní Ivance Ježkové a Lence Dvoøákové patøí mùj dík za trpìlivost pøi pøepisování textu. PhDr. Josef Èejka-Podìbradský mi poskytl velmi cenné rady týkající se gramatické skladby textu. MUDr. Evžen Fabian byl hnacím motorem pøi plnìní èasového schématu a poskytl mi mnoho moudrých a prozíravých rad. Paní Mgr. Božena Bartošová vykonala velký kus práce pøi jazykové korekci monografie. Prof. Kohenu-Razovi z Tel Avivu a doc. MUDr. Jeøábkovi patøí mùj dík za vèasné vypracování oponentských posudkù a za konstruktivní pøipomínky. V neposlední øadì patøí podìkování mojí rodinì – manželce Daniele, dìtem Josefínce, Barunce a Matìjovi – za pochopení a morální podporu, kterou mi poskytovali.

Vysvìtlivky a zkratky

11

Vysvìtlivky a zkratky AICA arteria inferior cerebelli anterior BEAM (Brain Electrical Activity Mapping) – metoda umožnující snímání barevných obrazcù buï klidové èi akèní aktivity mozkového povrchu: vznikají napø. stimulací rovnovážného (vestibulárního) èi zrakového (vizuálního) ústrojí. BERA (Brain Stem Evoked Response Audiometry) – objektivní audiometrie – evokované akustické potenciály mozkového kmene. Jsou používány pøedevším ke stanovení topiky sluchové léze. Sleduje se jednak vybavitelnost sluchových vln, jednak kvalita a interval. Významné je i srovnání podle stran. Používá se pøi topodiagnostice nitroušních sluchových poruch. Lze takto rozlišit kochleární a suprakochleární postižení sluchu. CCG – kraniokorpografie – metoda grafického snímání statického (Rombergùv stoj) a dynamického (Fukuda Stepping Test) profilu pacienta. Metoda využívá svìtelné stopy vznikající pohybem tìla na polaroidovém snímku. CNS – centrální nervový systém CPG – poèítaèová posturografie EEG – elektroencefalografie ENG (elektronystagmografie) – elektrofyziologické vyšetøení využívající skuteènosti, že oko je elektrický dipól. Používá se vyšetøení spontánního a provokovaného nystagmu. ENG je jednou ze základních vyšetøovacích metod pøi vyšetøení rovnovážných poruch, zcela nezastupitelná pøi vyhodnocení vestibulookulárního reflexu. FLM (fasciculus longitudinalis medialis) – tzv. mediální podélný svazek spojuje mediální vestibulární jádro s okohybnými nervy a krèní páteøí. Je souèástí okulovestibulárního (nystagmického) reflexu. LED lišta (Light Emiting Display) – lišta obsahuje nìkolik desítek po sobì jdoucích svítících diod, kde mùžeme mìnit postupnì rychlost, s jakou svìtélkují, dále i pravolevou orientaci. Takto je možno na základì pøesnì definovaného stimulu urèit pøesnost a správnost sledovacích oèních pohybù. Dùmyslné zaøízení obsahuje rovnìž i generátor náhodných jevù tak, aby náhodnì vznikající svìtelné impulzy vyšetøily sakadické oèní pohyby. NMR – nukleární magnetická rezonance

12

Otoneurologie

NODEC III anamnéza – formulované klinické schéma otázek. Skládá se z nìkolika kompaktních okruhù dotazù. Kromì charakteru závratí a jejich frekvence, jejich eventuální doprovodné symptomatologii (kochleární, vegetativní) se dotazujeme na pøítomnost dalších chorob, které mohou ovlivnit jejich prùbìh (onemocnìní krèní páteøe, metabolické poruchy, ostatní choroby). NS – neurinom statoakustiku NYDIAC – konverze nystagmického signálu pro poèítaèové zpracování. ORL – otorinolaryngologie PAN – postalkoholický nystagmus PPRF – paramediánní pontinní oblasti retikulární formace – umožnuje koordinaci obou oèí tak, že se pohybují s velmi pøesnou a jemnou modulací. Toto supranukleární pohledové centrum je situováno vpravo a vlevo od støední oblasti retikulární formace v oblasti Pons Varoli. RIDT (Rotatory Intensity Damping Test) – test užíván v otoneurologii pøi rotaèní stimulaci rovnovážného ústrojí. Spoèívá v postupném zrychlování pacienta na rotaèním køesle zrychlením 30°/s až k hodnotám, kdy úhlová rychlost dosahuje 270°/s. Vlastní stimulace rovnováhy probíhá pøi zrychlování anebo pøi zpomalování vyšetøované osoby. RTG – rentgen SHA test (Sinusoid Harmonic Acceleration test) – je užíván rovnìž pøi rotaèní stimulaci rovnováhy. Jde o velmi jemný a rovnovážnému ústrojí vlastní stimulus. SISI (short increment sensitivity index) – speciální audiometrické vyšetøení rozlišující poruchu vláskových bunìk od poruchy vyšších sluchových drah TDT (tone decay test) – test sluchové únavnosti TVL (tractus vestibulospinalis lateralis) – hlavní úlohou je kontrakce extenzorù a relaxace flexorù krku, trupu a dolních konèetin. Tak se realizuje kontrola držení tìla. TVM (tractus vestibulospinalis medialis) – realizuje a kontroluje koordinované pohyby oèí a hlavy v relaci se stimulací vestibulárních orgánù. VBI – vertebrobazilární nedostateènost VHT – vestibulární habituaèní trénink

Úvod

13

Úvod Závraové stavy jsou velmi èetným steskem pacientù vyšších vìkových kategorií, kteøí pøicházejí do našich ordinací. Jejich pøíèina je velmi èasto komplexní a zøídka se dotýká pouze jedné lékaøské disciplíny (obr. 1).

OTONEUROLOGIE OFTALMOLOGIE OTORINOLARYNGOLOGIE NEUROLOGIE Obr. 1 Otoneurologie jako mezioborová disciplína (Hahn, A.: Závratì do kapsy 1997, Triton 1998) Pacient trpící závratìmi je zpravidla multimorbidní a jeho smyslové poruchy jsou ponejvíce mnohotné, nemívá tedy pouze závratì, ale i rùzný stupeò poruchy sluchové, zrakové, chuové i èichové. Úèelem pøedložené monografie není pouze pojednání o poruchách smyslù, ale i podání struèného nástinu klinické anatomie, dále pak vyšetøovacích metod charakterizujících jejich diagnostiku, stanovení topika a cílené léèby. V první èásti monografie jsou popsány zásady vyšetøovacích technik i odlišení periferních a centrálních poruch rovnováhy, na které je pøedevším pøedložená publikace zamìøena. Další èást je speciální; zde jsou detailnìji probrány jednotlivé typy periferních vestibulárních poruch a jejich diagnostika, která se opírá o jejich symptomatologii. Nedílnou èástí knihy je i doporuèení léèby – jakkoli je stanovení jednotného a univerzálnì platného léèebného schématu u vìtšiny rovnovážných poruch obtížné. O poruchách dalších smyslù oborovì náležejících do ORL bude pojednáno pouze informativnì, resp. v souvislosti s jejich možným souèasným výskytem se závratìmi (napø. o poruše sluchu jako souèásti Menièrovy choroby). Kniha je urèena nejen lékaøùm otorinolaryngologùm a neurologùm, ale rovnìž internistùm, praktickým (domácím) lékaøùm, ortopedùm, rehabilitaèním lékaøùm i dalším kolegùm, kteøí ve své praxi pøicházejí do styku s pacienty, kteøí si stìžují na závratì. Obrázek 2 znázoròuje multidisciplinární problematiku závratí.

14

Otoneurologie

ZÁVRATÌ – diagnosticko-terapeutický koncept

všeobecný lékaø otorinolaryngolog neurolog ortoped internista neurootolog oftalmolog psychiatr traumatolog pracovní lékaø

všeobecný lékaø otorinolaryngolog neurolog ortoped internista neurootolog oftalmolog psychiatr traumatolog pediatr gynekolog

Obr. 2 Lékaøské obory a závratì (Hahn, A.: Závratì do kapsy 1997, Triton 1998)

+

I. OBECNÁ ÈÁST

Klinická anatomie rovnovážného ústrojí

1

17

Klinická anatomie rovnovážného ústrojí

Rovnovážné ústrojí má u èlovìka tøi základní funkce: a) Pøenos informací z vestibulárního systému vnitøního ucha k tìm èástem centrálního nervového systému, které odpovídají za kontrolu spinálních reflexù a které zpìtnì nastavují muskulární aktivitu, èímž zajišují vzpøímené držení tìla. b) Vedení vestibulárních informací ke kontrolním centrùm oèních pohybù. Tím je stabilizována pozice oèí bìhem pohybu hlavy, což umožòuje redukování posunu fixovaného bodu na sítnici. c) Vedení vestibulárních informací k posturálním svalùm a vnímání i zpracování zpìtných informací od nich. Rovnovážné ústrojí zajišuje rovnováhu, a hraje tak velkou roli v subjektivním prožívání pohybu a orientaci v prostoru. V této èásti práce je podán struèný pøehled anatomických spojení v oblasti vestibulárních receptorù.

1.1

Vestibulární receptory

Vestibulární receptory jsou lokalizovány v horní èásti blanitého labyrintu, v oblastech vestibulu a polokruhových kanálkù, kde je situováno pìt vlastních èivných elementù rovnovážného ústrojí: utrikulus a sakulus se statickými makulami a tøi polokruhové kanálky s kristami v jejich ampulární èásti (viz obr. 3, 4a a 4b v bar. pøíloze). Makuly reagují na lineární zrychlení, ampuly v polokruhových kanálcích jsou stimulovány úhlovým zrychlením. Engström (1962) popisuje detailnì struktury a funkce vláskových bunìk ve vnitøním uchu. V principu rozeznáváme dva druhy vláskových bunìk – typ I a typ II. Vláskové buòky typu I jsou citlivìjší nežli typu II. Podle Lindemana (1967) jsou tyto buòky rovnìž citlivìjší na poškození. Apikální konec nese váèek s asi 40 stereociliemi. Základ tohoto váèku je tvoøen tvrdou kutikulou. Stranou od tìchto stereocilií je ještì kinocilium. Když jsou stereocilie ohnuty smìrem ke kinociliím, jsou vláskové buòky depolarizovány, a tak stoupá jejich náboj (potenciál). Pohyb proti stereociliím pak vede k tzv. hyperpolarizaci a poklesu jejich aktivity. Comis a spolupracovníci (1990) vyšetøili vláskové buòky makul a krist. Nalezli zkøížené a pøímé spojení ve vláskových buòkách auditivních a vestibulárních receptorù.

18

Otoneurologie – I. OBECNÁ ÈÁST

Vestibulární vláskové buòky mají ještì øadu horizontálních spojení, která se nalézají bezprostøednì pod jejich pøipojením ke kutikulární destièce. Na povrchu membrán je podél stereociliární vrstvy charakteristická vrstva s vìtší denzitou. Vláskové buòky v kristách jsou obdaøeny gelatinózní substancí. Angulární zrychlení v rovinì polokruhových kanálkù (Breuer 1874, Flock 1977, 1982) zpùsobuje, že se tekutina v duktu tlaèí na kupulu, a tak jsou stimulovány aferentní dráhy. Vláskové buòky v makulách jsou v gelatinózní otolitické membránì. Ta má na horní ploše tzv. otokonie (krystaly calcium carbonatum). Otolitická membrána se pohybuje paralelnì s lineárním zrychlením. Makuly utrikulu jsou horizontální a jsou stimulovány pohybem v této rovinì, zatímco makuly v sakulu jsou vertikální a jsou stimulovány pohybem vertikálním.

1.2

Vestibulární nerv a jádra, oèní pohyby

Osmý mozkový nerv tvoøí aferentní dráhy od vestibulárních a kochleárních receptorù blanitého labyrintu, které zaèínají již ve vláskových buòkách. Tyto buòky jsou specifické, pseudosmyslové. Jsou spojeny preganglionárními synaptickými fibrilami. Od tìchto synapsí, které jsou lokalizovány okolo vnìjších vláskových bunìk, probíhají fibrily mediálnì podél bazilární membrány. Vláskové buòky jsou elementární senzorické mìnièe signálù labyrintu. Vlastní signály z vestibulárního labyrintu jsou pak vedeny bipolárními neurony ke ètyøem párovým vestibulárním jádrùm uloženým na spodinì ètvrté komory. Tato oblast již patøí k centrální èásti rovnovážného ústrojí (tj. ètyøi párová vestibulární jádra na spodinì ètvrté komory). Od této mediální nukleární oblasti pak odstupují vzestupné a sestupné dráhy do dalších anatomických struktur, které se podílejí na udržování rovnováhy. K tìmto drahám patøí: • dráha okulovestibulárního (nystagmického) reflexu, • vestibulocerebellární dráhy, • vestibulospinální dráhy, • vestibulokortikální dráhy, • vestibulární èást VIII. hlavového nervu, • cerebellovestibulární spojení, • cervikovestibulární spojení, • kortikovestibulární spojení, • spojení k diencefalu, • spojení k ostatním kraniálním nervùm, • spojení s kontralaterálními homonymními vestibulárními jádry. Toto jsou základní anatomická spojení. Existují mnohá další, úèelem monografie však není poukazovat na detailní anatomickou strukturu rovnováhy.