rÉnntna
az dpoldsí díj megdllapítdsóra I. Áz tÍpolústvégzőszeméIyrevonatkoaí adatok 1. Személyi adatok Neve: Születési neve:........ Anyja neve:........ Születésihely, év,hó, nap: Lakóhely: Tartőzkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......... Adóazonosítójele: Azátpo|tszeméllyelvaló rokoni kapcsolat: Telefonszám(nem kötele ző megadni): ..........'.... Bankszámlaszám (akkor kell megadni,ha a folyósítrástbankszámlára kéri): A folyószám|át vezető pénzintézet neve: 2. JogosultstÍgifeltételekre vonatkoui adatok a) Az ápolási díj megállapításátarravaló tekintettelkérem,hogy azápolt személy: B súlyosanfogyatékos n fokozott ápolást igénylő súlyosanfogyatékos o l8 évenaluli tanósan beteg n 18.életévét betöltött tartósan beteg Ha a fokozott ápo|ást igénylő súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabbösszegű ápolási díj megállapítását,egyben tudomásul veszem az ezze| kapcsolatos vizsgálatelvégzésének szükségességét. ó/ Kijelentem' hogy - keresőtevékenységet: tr nem folytatok . tr napi 4 órában folytatok D otthonombanfolyatok - nappali tagozatontanulói' hallgatói jogviszonyban nem állok - rendszerespénzellátásban n részesülökésannakhavi összege:..................... tr nem részesülök - az ápo|ásitevékenységet: n a lakóhel yemen/tartőzkodásihelyemen n az ápo|tszemélylakóhelyérr/tartózkodásihelyénvégzem. - életvitelszerűena lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) c) Az ápo|tszemély: n közoktatasi intézménytanulója, n óvodai nevelésbenrészesül, n nappali szociális intézményiellátásban részesül, o felsőoktatási intézményhallgatója.
II. Az dpolt személyrevonatkozó adatok 1, SzeméIyíadatok Neve: Szü|etési neve:......'.. Anyjaneve:......... Szü|etési hely,év,hó, nap: LakóheIy: Tartózkodásihely: Ha az ápoltszemélynem cselekvoképes' a törvényesképviselőneve:.'...... A törvényesképviselőlakcíme: 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó ny ilat kozat n Egyetértekazza|, hogy az otthoni ápolásomat,gondozásomataz ápo|ási díjat kére|mező hozzátartozőm v égezze. aHozzájárulok ahhoz,hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, ezze| összeíüggésben a fokozott ápolási igény megállapításáhozszükségesvizsgálatokat elvégezzék,(Ea csak akkor kell jelezni, ha az ápo|tszemélysúlyosanfogyatékosésfokozott ápolást igényel.) Houájáru|ok a kérelembenszereplo adatoknak a szociális felhasználásához.
igazgatási eljárás
során történő
Dátum:
az ápo|ást végzőszemé|ya|áírása
az ápo|t személyvagy törvényesképviselője a|áírása
Tájékoztató a kére|em kitöltéséhez A negfelelő választ X.szel kell jelÓlni, illetve a hidnyzó adatokat kitilteni. A szociólis igazgatásról ésszociális ellátásokról szóló 1993'éviIII. ftrvény 42' s 0) bekezdéseértelmében Nem jogosult ápolási díjra a hozzátartoző ha: - keresőtevékenységet folytat ésmunkaideje - az otthon tor|énő munkavégzéskivéletével- a napi 4 órát meghaladja, . szakisltola' középiskola, illetve felsőoktatósi intézménynappali lqgozatos tanulója, haltgatója, - reridszeres pénzellótósban részesül és annak összege meghaladja az ápoldsi díj Összegét,ide nem értve azt a ttippénzt, amelyet az ápolási díj folyósítósónak időtartama alatt végzett keresőtevékenységből adödó biztosíttisi jogviszony ot,pia, . lreresőképtelennéwÍlós esetén- folyósÍtanak, továbbti azt a sajót jogú nyugdíja|, amelyet az ápolási díjban részesülő szemZly az Szt. 42. $ (4) bekezdésealapjón kap, Rendszeres péMellátásnak minősül: a táppénz, a terhességi.gternekógyi segély, a gyermekgondozósi dij, az tregségi nw7díj, a rokkantsógi nyucdíj, a rehabilitáeiós járadék, az öregségi járadék, a munkaképlelenségijáradék, az özvegyi jaráaei, a navitt osszegű öregségi, munkaképtelenségiés özvegyi járadék, az Özvegyi nyugdÍj - kivéve az ideiglenes izvegyi nyugdíjat, továbbá a hdzastdrsa jogán órvaellátásra jogosult fog,,atékkÍ]lélő, illelve tartósan beteg vagy legaldbb két árvaellátásra jogosult gyermek ehartásóról gondoskodó személyÖzvegli nyugdíjót., a baleseti tóppénz,a baleseti rokkantsagi nyugdíj, a hozzdtarlozói baleseti nyugelkÍtós,az Flt, alapján folyósított pénzbeli ellátós, az átmeneli jtÍradék,a rendszeres szociális járadék, a bánydszok jóradéka, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nenlzeti gondozottak pénzbeli ellátósai' a egészségkarosodósi glermekgondozósi segély,a gyermelcnevelésitámogatás, az időskorúak jdradéka, a munkanélküliek jivedelempótló támogatása, a rendszeres szociális segély' az ópolási díj, a nemzeti helytólldsért elnevezésűpótlék, valamint a szociális biztonstigi rendizereknek a Ktzösségen beltil mozgó uunkavállalókra, análló vóllalkozókra éscsalddtagjaikra tlrténő alkalmazásóról szóIi t408/7t/EGK tanácsi rendelel alapjón külfodi szerv óltalfolyósított egyébazonos típusúellátás' Fokozott ápoltístigényelaz a súIyosanfogyatékosszemé|y,aki mósok segítségenélküIönáIlóan nem képes: a\ étkezni,vagl b) tiszltÍlkodni,vagl c) tltözkodni, vag/ d) illemhelyet hasznólni, vagl e) lakason belül - segédeszkazigénybevételévelsem - közlekedni, feltéve,hogy esetébenaz a)-e) pontokban fogla|tak ktizü| lega|ábbhárom egyidejüleg fenná|l. A kérelem2. c) pontját abban az esetben kell kitölteni, ha az ápolt személyközoktatósi intézménytanulója, óvodai nevelésben részestil, nappali szociális intézményiellátásban részesül vagt felsőoktatósi intézményhaltgatója. Az erről szóló igazolóst a kérelemhez csatolni kell. Á kérelemhezminden esetben mellékelni kell a fuiziorvos igazo!óstit'
IGAZoI-,íS És sz,qrvÉ rc aÉrw
az áp oltÍsi díj megáIlapítdsóhoz/kötel ező fel ülviag álatdhoz (Az ápolt személyháziorvosa tölti ki.) L
lgazolom, hogy Neve:......... Születésineve:......... Anyja neve:......... Születésihely, év,hó, nap:.... Társada|ombiztosításiAzonosító Jele: o Súlyosan foryatékos súlyos fogyatékosságánakjellege: D láüíssérült B hallássérült tr értelmi sérült D mozgássérült,
vagr n Tartósan beteg
Fenti igazolást nevezettrészére az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet... foku szakértői bizottságának .................... számú szakvéleménye' vagy a ...................... megyei gyermek szakfőórvos .. számű igazo|ása, vagy fekvőbeteg-szakellátást nyujtó intézmény szakrende|ő intézet ,'ato*o,u által kiád-ott . keltű igazo|áslzárójelentés,vagy a Tanulási KépességetYizsgá|ő Szakértő Bizottság ,. számű szakvéleménye alapján állítottamki.
II. Szakvéleményemszerint a fent nevezett személyfogyatékossága/betegsége miatt állandó éstartós gondozásraszorul. A gondozás várható időtartama: o 3 hónapnál hosszabb, Yagy o 3 hónapnál rövidebb.
Dátum; P.H haziorvos a|áirása munkahelyénekcíme
T ájékoztatő a háziorvosi igazolás ésszakvéleménykitöltéséhez A megfelelővá|asztX.szel kell jelölni, illetve ahiányző adatokatkitölteni.
A szociális igazgatásről és szociális ellátásokról szóló |993, évi III. törvény 41. $ (3) bekezdéseszerint az ápo|ási díjra való j ogosultság szempontjából :
1. SúIyosanfoglatékos személyaz, akinek a/ segédeszkózze|vagy műtéti úton nem korrigálható módon látóképességeteljesen hiányzik, vagy aliglátóként minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, és ezért kizárő|ag tapintó-halló életmódfolyatására képes, b) ha||ásvesÍeségeolyan mértékű,hogy a beszédnekhallás útján tiirténő megértésére és spontán e|sajátításárasegédeszközzpl sem képes,és halláskárosodás miatt a hangző beszéd érthetőejtéseelmarad, c) érte|miakadá|yozottságagenetikai, illetőleg magzati károsodás vagy szülési trauma következtében, továbbá tizennegyedik életévétmegelőzően bekövetkező súlyos betegség miatt középsúlyos vagy annál nagyobb mértékű'továbbá aki IQ értékétőlfiiggetlenül a személyiségegészétérintő (pervazív) fejlődési zavarban szenved, és az autonómiai tesÍek a|apján állapota súlyosnak vagy középsúlyosnak minősíthető (BNo szerinti besorolása: F84.0-F84.9), d) mozgásszervi károsodása, illetőleg funkciózavara olyan mértékű, hogy helyvá|tonatásaa külön jogszabá|ybanmeghatátozottsegédeszköz á||andő ésszükségszeriihaszná|atátigény|i, vagy állapotamiatthe|yvá|toztatásramégsegédeszközze|sem képes,vagy végfaghiányamiatt önmaga e||átásfuanemképesésállandó ápolásra, gondozásra szorul.
2. Tartósan beteg az a szeméIy'aki előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.
Jövedelemnvilatkozat
Szemé|viadatok: 1.)Az ellátástigénylőneve:....... név:........ Lerínykori Születésihely,idő: Anyja neve: Adőszám: Taj szám: 2.)Az ellátást igénylőbejelentettlakóhelyénekcíme:
3.)Az ellátást igénylőtartózkodási helyénekcíme:
a törvényesképviselőneveésszemé. 4.)Ha az e||átástigénylőnem cselekvőképes' lyi adatai iszületésihely, idő, anyjaneve/
5.) A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének pontos címe:
)
Jövedelmi adatok KéreImező A jövedelmek típusai jövedelme
Közeli
Hozzáúar- tozók
jövedelm e
Osszesen
1. Munkaviszonybó|,mukavégzésre irányuló egyébjogviszonyból származő j övedelem 2. Társas ésegyénivá||alkozásbó| szár maző j öved elem 3. Nyuge|látás,ba|eseti nyugellátás'egyébnyugdíjszerű ellátások 4. A gyermek e|látásáhozés gondozásáhozkapcso|ódó támogatások/GYED'GYES, GYET' családi pót|ékogyermektartásdiistb./ 5. onkormányzat ésmunkaügyi szervek által folyósitott rendszerespénzbelie|látás /munkanélkjár., rendszeres szoc.segély, iöv.pótló tám.stb./ 6. Alkalmi munkavégzésből szárm.iöv. 7.Egyéb/pl: ösáöndíj, értékpapÍrbólszármjöv., kis össze. gii kifizetésekstb./ 8./osszes jövede|em: Egy főrejutó havi családi nettó iövedelem: BÍintetőjogifele|ősségem tudatában kijelentem,hogy a NYILATKoZAT.ban megfelelnek,
köziilt adatok a va|óságnak
Tudomásul veszem'hogy a NYILATKOZAT-ban között adatok va|ódiságát a Szociá|is igazgatásr(ilés szociális e|látásokrólszóló 1993.éviIII.tv.l0.$.(3)bekezdése alapján az önkormárryzata fővárosiinegyeiAPEH útján ellenőrizheti. A|u|írottnhozzájárulásomat adom, hogy a kozigazgatásÍszerv személyesadataimat a feladat e|látásérdekében kezelje. Lenti.200...
aze||átástigénylővagytör. képv.a|áírása cselekvőképeshozzátartozők a|áírása A kérelembenyujüísát megelőző hónapjövedetmétkell szerepeltetni'mozgáskor|átozott kedvezrnénynél amege|őzóév l havi átlagjövedelmét, A jövedelemnyilatkozatban felttintetettjövedelmelaől a típusánakmegfeleló igazo|ástvagyannak fénymásolatát / nyugdíjszelvény, munkáltatőiigazo|ás,szerződés stb'/a jövedelemnyilatkozathozcsatolnikell.
