Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből
Fresenius Kabi
INFO VII./26. 2005.
Tartalom:
Tisztelt Kollégák! Az enterális táplálás az utóbbi években a táplálásra szoruló betegek esetében az első választandó módszerré vált. A Fresenius Kabi INFO e számában ebbéli mai gyakorlatunk eredményeit elemzi három cikk referátum. Most nem elsősorban a speciális összetétel előnyeit-hátrányait vizsgáljuk, inkább a napi gyakorlatban előforduló hiányosságokra, megoldható problémákra mutatnak rá e cikkek. Milyen fontos és mennyire döntő a jól kivitelezett táplálás! Míg a hospitális fázisban sokszor a betegséggel összefüggő akadályokba ütközünk az enterális táplálás kapcsán, a poszthospitális fázisban mind a szomatikus, mind a mentalis funkciókban jó eredmény érhető el bizonyítja egy német vizsgálat. A súlyos betegek ellátását megkönynyítendő pedig idézzük J-L.Vincent Professzor mint mindig most is szellemes javaslatát a napi legfontosabb teendőkről: Naponta legalább egyszer „öleld” meg….. Kérjük és várjuk hozzászólásaikat, ötleteiket, saját tapasztalataikat. Figyelmükbe ajánljuk honlapunkat is: www.fresenius-kabi.hu A Szerkesztőség
A hipokalóriás táplálás és energiaegyensúly negatív hatása az intenzív terápiás betegek klinikai kimenetelére Stéphane Villet, René L. Chiolero, Marc D. Bollmann, JeanPierre Revelly, Marie-Christine Cayeux RN, Jacque Delarue, Mette M. Berger Clinical Nutrition (2005) 24, 502-509................................3. oldal
Megfelelően tápláljuk-e a gépi lélegeztetett, enterális táplálásban részesülő betegeket? Colleen M. O'Leary-KelleyRN, PhD, CCRN, Kathleen A. Puntillo, RN, DNSc, Juliana Barr, MD, Nancy Scotts, RN, EdD, Marilyn Douglas, RN, DNSc Am. J. of Crit. Care, May 2005, vol. 14. No 3 222-230.......5. oldal
Naponta (legalább) egyszer tedd meg a betegednél… Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM Crit. Care Med. 2005;33:6, 1225-1229...............................7. oldal
Egy iható tápszer pozitív hatásai alultáplált betegekre a kórházi kezelés utáni időszakban K. Norman, H. Kirchner, H. Lochs, M. Pirlich. Charité Universitätsmedizin, Klinik m.S. Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Berlin, Germany Aktuel Ernähr 2005; 30: 153-181 (Nr 58)........................10. oldal
Felhívjuk szíves figyelmüket a Fresenius Kabi Hungary honlapjára: www.fresenius-kabi.hu melyen – regisztrálva – a legújabb információkhoz juthatnak termékeinkkel, az árakkal, publikációinkkal kapcsolatban!
Fresenius Kabi INFO VII./26. 2005.
1
®
Fresubin
original
Neutral
Speciális gyógyászati célra szánt tápszer
A legelőnyösebb áru enterális szondatápszer! ! pre- és posztoperatív állapotokban ! kemoterápia ! időskori malnutríció ! rostmentes táplálási indikáció ! nyelési zavarok esetén
Értékes tápanyagok antioxidáns vitaminok és -nyomelemek halolaj, ω3-, ω6 zsírsavak 250 mosmol/l – kevesebb mellékhatás
Semleges íz – sokoldalú felhasználhatóság
Fresubin Original Neutral, 500 ml
Nettó kórházi ár
Bruttó kórházi ár
Beteg által fizetendő ár*
325 Ft
341 Ft
129 Ft
*Felírása nem kötött speciális indikációhoz, vagy szakképesítéshez!!
u kabi.h eniuss e r f p . a l ww w s hon !
o egy font
A hipokalóriás táplálás és energiaegyensúly negatív hatása az intenzív terápiás betegek klinikai kimenetelére Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients Stéphane Villet, René L. Chiolero, Marc D. Bollmann, JeanPierre Revelly, Marie-Christine Cayeux RN, Jacque Delarue, Mette M. Berger
A kitűzött célértéket, ha lehetséges volt, indirekt kalorimetriával határozták meg (alapanyagcsere x 1,3), vagy 30 kcal/ttkg/nap-nak tekintették. Energia bevitel:EN+PN+glukóz tartalmú infúziók+lipid a propofol adagolásból. Az energiaegyensúlyt a bevitt energia és a kitűzött cél különbsége adta naponta értékelve. Ezekből heti átlagokat képeztek. Az értékelés: nincs hiány= +1000 – 5000 kcal/hét; enyhe hiány= - 5001 – 10000 kcal/hét; súlyos hiány= -10001–20000 kcal/hét; extrém hiány= több mint 20000 kcal/hét.
Clinical Nutrition (2005) 24, 502-509
Az elhúzódó és szövődményes kimenetelű, súlyos állapotú betegeket hipermetabolizmus és protein katabolizmus jellemzi. Az enterális táplálással melyet az intenzív osztályos betegeknél elsősorban javasolnak gyakran jár együtt a nem kielégítő energiabevitel. Ezen túl, más intenzíves terápiaformákhoz képest a táplálásnak kisebb a prioritása, elsősorban a speciális képzés hiánya miatt. Az alultápláltság meghatározása nehézkes és a különböző módszereket sok kritika éri (prognostic nutritional index PNI, aktuális testsúly, BMI, plazma albumin, transferrin, anthropometriai vizsgálatok stb.) A beteg fizikai állapota, a tápláltsági és táplálási története, a fennálló akut megbetegedés együttesen adják a tápláltsági állapot legjobb megítélésének lehetőségét. Jelen vizsgálat célja az volt, hogy megállapítsa a súlyos állapotú sebészeti intenzív osztályos betegek klinikai kimenetelének összefüggését az energiaegyensúllyal és ezt konfrontálja az alultápláltság hagyományos paramétereivel.
Klinikai értékelés: a gépi lélegeztetés hossza, infectiók, antibiotikumok használata, ITO tartózkodási idő, szövődmények és mortalitás. Vérvizsgálatok: se albumin, pre-albumin, C-reaktív protein. Eredmények: 48 beteg 669 ITO napját értékelték. Az átlagos ITO tartózkodási idő 15 nap volt, 24 beteg tartózkodott több mint 2 hétig, 5 több mint 3-, 4 több mint 4 hétig az intenzív osztályon. Az összes beteg esetében fennállt egy–vagy több szerv elégtelensége. Az ITO mortalitás 35% volt. Az átlagos cél energiabeviteli érték 2210±500 kcal/nap volt, ami 29±7 kcal/ttkg/nap értéknek felel meg. Táplálás: A táplálást 3,1±2,2 nappal a beérkezés után kezdték meg, ami 101 táplálás nélküli napnak felel meg!! (15,1%). A korai EN-ra kandidátus betegeknek csak 61%-át táplálták valóban korán. Az EN volt a leginkább választott eljárás (75%), 23% kapott EN+PN táplálást, és csak 2% kizárólagos PN-t. Energia bevitel és az energiaegyensúly: (1. számú ábra és 2/b táblázat)
Beteganyag és módszer:
A táplálási protokoll: akkor tápláltak, ha a beteg 4-5 napon belül nem tudott per os táplálkozni. A korai enterális táplálás (EN) indikációja (48 órán belül): többszörös sérülés, nagy (gasztrointesztinális) sebészeti beavatkozás szolid tumor miatt, és megelőző alultápláltság. A többi betegek esetében ha a táplálás indikációja fennállt, akkor az EN-t 2-4 napon belül kezdték el úgy, hogy a célértékeket az EN 4. napjára elérjék. Parenterális táplálást (PN) akkor alkalmaztak, ha az EN kontraindikált volt, vagy csak részlegesen volt kivitelezhető.
Fresenius Kabi INFO VII./26. 2005.
Cél
Bevitel
Energia - napi átlag (kcal)
A vizsgálat prospektív volt, több mint 5 napot sebészeti ITO-n töltő betegeket foglalt magába. Alultápláltságot akkor állapítottak meg, ha az alábbi kritériumok közül legalább 2 teljesült: több mint 10% súlyvesztés az utóbbi 6 hónapban, BMI <19, senyvesztő megbetegedés. A BMI „normál” volt 20-29 között, 30 felett obesnek minősítették a betegeket.
Egyensúly
A felvétel utáni hetek 1. számú ábra Az energiabevitel változása a célértékhez képest 4 héten keresztül: az ábra mutatja, hogy a bevitel az idővel nő, csökkentve a napi deficitet
3
2/b. táblázat A táplálás útja és az energiabevitel a klinikai táplálás 669 napja alatt. Bevitel útja
Napok
Nincs táplálás* Per os Enterális Kombinált+ Parenterális
101 18 433 81 36
Energiabevitel 345±410 (210) 805±490 (880) 1365±770 (1320) 2160±650 (2175) 1915±625 (1710)
*definíció szerint: per os és mesterséges táplálás nélkül + EN+PN
Az energiabevitel az első héten volt a legalacsonyabb. A táplálás nélküli napokat 150–600 kcal bevitele jellemezte, mely glukóz és a szedálásra használt lipid energiatartalmából adódott. Az ITO tartózkodás idejének hosszabbodásával nőtt a bevitt energiamennyiség is. A célérték és a valós bevitel közötti különbség az első heti átlag -1270 kcal-ról a negyedik hétre átlag -625 kcal-ra csökkent. Az energiabevitel az EN+PN kombinált módszerrel szignifikánsan nagyobb volt. A legnagyobb negatív egyensúlyi értékeket az első héten mérték, a beérkezés és a táplálás elkezdése közötti hiányt a következőkben már nem lehetett bepótolni.
Az albumin és prealbumin az összes betegben alacsony szintű volt. A BMI-ben nem volt szignifikáns változás. Szövődmények: A felvételkor észlelt tápláltsági állapot nem mutatott összefüggést a szövődmények előfordulásával. Az ITO tartózkodási idő nem függött a SAPS II score-tól a SOFA score-tól, vagy a beérkezéskori szervelégtelenségek számától, azonban szoros összefüggést mutatott a kumulált energiahiánnyal! A 3. számú ábra mutatja az ITO tartózkodási idő és a kumulált energiahiány, valamint az egyéb változók összefüggéseit. Más megközelítésben az összenergiahiány szoros összefüggést mutat az ITO tartózkodási idővel, a szövődményekkel, az infekciók, az antibiotikum kezelési napok, a lélegeztetett napok számával. Megbeszélés: Igazolták azt a feltételezést, mely szerint a folyamatos hipokalóriás táplálás és a negatív energiaegyensúly a súlyos állapotú betegek rosszabb klinikai kimenetelével jár együtt.
3. számú ábra Regressziós analízis: összefüggés a kumulált és első heti energiahiány, a szervelégtelenségek száma, a kor, a BMI, a SOFA score és az intenzív osztályos tartózkodási idő között
4
Fresenius Kabi INFO VII./26. 2005.
Az infekciók az alultápláltság és az alultáplálás klasszikus szövődményei. A regressziós analízisek bizonyították, hogy a kezelés első hetének energiaegyensúlya és a kumulált energiahiány az elhúzódó ITO tartózkodás legerősebb előrejelzői. Az energiahiány legfontosabb része a kezelés első hetében képződött. Ez a csökkent gasztrointesztinális funkciók logikus következménye a sebészeti beavatkozások utáni első néhány napban, ugyanakkor a guideline-ok ajánlásának is megfelel. Ezek eredményeképpen keletkezett 5000–9000 kcal energiahiány az első hét végére, amit a továbbiakban már semmiképpen nem lehetett bepótolni. A legcélszerűbb módszer ennek elkerülésére az EN korai bevezetésének szorgalmazása, vagy az intravénás glukóze illetve a teljes PN szoros glukóz kontroll melletti bevezetése lehet. A kombinált EN+PN táplálás eredményes volt az energiahiány leküzdésében. Következtetés: Ez a tanulmány bebizonyította, hogy a negatív energia-egyensúly nagyon gyakori a súlyos állapotú betegek kezelése során. Az alultáplálás szoros összefüggést mutat a szövődményekkel, elsősorban az infekciókkal. Az energiahiány elsősorban az első héten keletkezik, és ezt a tovább kezelés során nem lehet kompenzálni. Az EN táplálás mielőbbi (a 4-5. nap előtti) elkezdése eredményes lehet. Mindezek alapján a szerzők az energiahiányt javasolják a fokozott tápláltsági rizikó legegyszerűbb markerének. (Referálta: Dr. Kálmán István)
A kritikus állapotú betegek gyógyításában az adekvát táplálás elengedhetetlen. A táplálkozásra képtelen betegeknél általában az enterális táplálást részesítjük előnyben, mivel ez kevesebb szövődménynyel jár, csökkenti a kezelési költségeket, és a kórházi tartózkodási időt. Ugyanakkor kritikus állapotú betegeknél igen nehéz a tápanyagigényt teljes mértékben ilyen úton fedezni. A gépi lélegeztetésre szoruló betegeknél az alultáplálás, és a túltáplálás lehetősége is nő. A kritikus állapotú betegek enterális táplálását számos tényező nehezíti, beleértve a gyomor-bélrendszer tűrőképességének meghaladását, a táplálószonda elzáródást, kihúzódást, illetve a táplálás megszakítását bizonyos beavatkozások miatt. A szükséglet pontos meghatározása elkerülhetővé teszi az alultáplálást, illetve túltáplálást. Leggyakrabban becslésre hagyatkozunk. Tradicionálisan a Harris-Benedict egyenlet (HBE) segítségével meghatározott igényt fogadjuk el. A HBE az egészséges, nyugalomban lévő ember energiaszükségletét adja meg. A betegek energiaszükségletének megállapítása céljából ezt az eredményt még betegségre, és aktivitásra jellemző faktorral szorozni kell. A HBE megbízhatósága igen kérdéses a gépi lélegeztetett, súlyosan kövér, vagy sovány, transzplantált, asciteses, végtagamputált, vagy pl. paraplégiás betegeknél. Az indirekt kalorimetria használata igen jó alternatívának bizonyult. Ebben a módszerben a gázcsere vizsgálatával állapítják meg a beteg energiafelhasználását. Szigorú feltételei vannak a vizsgálat megbízhatóságának. Instabil hemodinamikai állapot, a tubus cuff eresztése, nyugtalanság, és a magas oxigénigény ellenjavallják az indirekt kalorimetriás adatok használatát.
Megfelelően tápláljuk-e a gépi lélegeztetett, enterális táplálásban részesülő betegeket?
Összességében a HBE maradt az energiaszükséglet megállapítására ajánlott legalkalmasabb módszer.
Nutritional edequacy in patients receiving mechanical ventilation who are fed enterally
A szerzők áttekintettek néhány, enterális táplálás vizsgálatával foglalkozó tanulmányt. Nemrég egy tanulmányban Adam és Batson úgy találták, hogy az intenzív osztályos betegeknek csupán 76%-a kapta meg a napi szükségletet enterális táplálás kapcsán, főleg a gyomor-bélrendszeri működészavar, vagy a táplálás bizonyos beavatkozások miatti elhagyása miatt.
Colleen M. O'Leary-KelleyRN, PhD, CCRN, Kathleen A. Puntillo, RN, DNSc, Juliana Barr, MD, Nancy Scotts, RN, EdD, Marilyn Douglas, RN, DNSc Palo Alto Veterán Kórház, San Francisco Egyetem Ápolási Tanszék, Stanford Egyetem American Journal of Critical Care, May 2005, vol. 14. No 3 222-230 A szerzők 2 kórház 3 osztályán vizsgálták a gépi lélegeztetett, enterálisan táplált betegeknél, hogy megfelelő táplálásban részesültek-e.
Fresenius Kabi INFO VII./26. 2005.
Egy hasonló tanulmányban Mc Clave és munkatársai úgy találták, hogy a szondán keresztül táplált intenzív osztályos betegek csak szükségleteik 52%-át kapták meg, megállapították továbbá, hogy a táplálás-szünetek 66%-a elkerülhető lett volna. Az enterális szondatáplálás ismételt megszakítása a kriti-
5
kus állapotú betegek jelentős alultáplálásához vezetett. A szerzők jelen munkájukban az enterális táplálást az után tanulmányozták, hogy a fokozatos felépítéssel elérték a cél mennyiséget. Meghatározták a szükségletet, és megvizsgálták, hogy a beteg ennek hány százalékát kapta meg. Vizsgálták, hogy milyen hatások befolyásolják az enterális táp beadását. A prospektív tanulmány 3 intenzív osztályon (2 intézmény) 60 lélegeztetett felnőtt táplálását vizsgálta. A betegeknél életkor, SAPS II score, BMI tekintetében a 2 intézmény között nem volt szignifikáns különbség. Mind a 60 betegnél HBE segítségével, 25-nél indirekt kalori-metriával is meghatározták az energiaszükségletet. A táplálási cél elérését követően 3 egymást követő napon vizsgálták a napi testsúlyt, a táp minőségét és menyiségét, a táplálás megszakításának okait és időtartamát, a gyomor reziduum mennyiséget (4-6 óránként mérték), a hányinger, hasmenés időtartamát, és a tápszonda cserék számát. 7 beteg propofolt is kapott a vizsgált periódusban. Ezeknél a betegeknél a propofol lipidtartalmának energiaértékét is táplálásnak számították. A 60 betegnél a HBE segítségével megállapított átlagos energiaszükséglet 8996 kJ volt (SD 1326 kJ; 2150 kcal, SD 317 kcal). Ez szignifikánsan (95% CI) eltért az átlagos napi energia-beviteltől (5899 kJ (SD 3058 kJ, 1410 kcal SD 731 kcal) (95% CI 2397 3787 kJ; 573 905 kcal, p< 0,01)! A betegeket a megvalósult táplálás „adekvát módja” alapján 3 csoportba osztották: alultáplált (a számított kívánalom 90%-ánál kevesebb mennyiséggel táplálták), megfelelően táplált (±10%), és túltáplált (több mint 110%) csoportba. (1. számú táblázat)
1. számú táblázat A táplálási megfelelőség kategóriái Megfelelőségi kategória
a betegek száma
Alultáplált (<90% a megkapott energia) Enyhén alultáplált (50%-89%) Közepesen alultáplált (30%-49%) Súlyosan alultáplált (<30%) Megfelelően táplált(±10% a megkapott energia) Túltáplált (>110% a megkapott energia)
41 18 13 10 18 1
Összesen 60
6
A betegek túlnyomó többsége (68,3%) az alultáplált csoportba került, a betegek 38%-a a napi szükséglet kevesebb, mint 50%-át kapta meg. Adekvát táplálásban részesült a betegek 30%-a. Túltáplálás egyetlen betegnél fordult elő, itt az enterális táplálás mellett a kalória-bevitelbe beszámított propofol adás is történt. A propofol adást nem számítva az adekvátan táplált betegek arány a 30ról 25%-ra csökkent.
Az enterális táplálás elégtelenségét okozó lehetséges tényezők (hasmenés, hányinger, szondakicsúszás, gyomoratónia, és a bármilyen okból történő táplálásszüneteltetés) közül statisztikai vizsgálatakor a legkifejezettebb hatásúnak a táplálás szándékos szüneteltetése bizonyult! A táplálás szüneteltetését több mint 70%-ban az intenzív osztályos kezeléssel összefüggő események okozták. Több mint 50%-ban a szüneteltetés tervezett műtét, illetve extubálás miatt történt. A szondatáplálás megszakítása átlag napi 7 órát tartott. 59 betegnél legalább napi egyszer szüneteltették valamiért. Előfordult, hogy a tervezett beavatkozás késése miatt a táplálás 24 órán keresztül szünetelt. A gyomor-bélrendszer tűrőképességének csökkenése (pl. emelkedett gyomor reziduális tartalom, hányinger, hasi fájdalom, feszesség, hasmenés) a betegek 36,7%-ánál megfigyelhető volt, de a táplálás megszüntetéséhez csak 19,8 %-ban vezetett. Ennek oka az lehet, hogy ebben a tanulmányban a már teljesen felépített enterális táplálást vizsgálták, mely a gyomor-bélrendszeri tűrőképesség beszűkülése által okozott elégtelen bevitel gyakoriságát csökkenti. A szerzők hangsúlyozzák, hogy az enterális táplálás előnyei ellenére ne feledjük, hogy az intenzív osztályon kezelt betegek nem mindig részesülnek megfelelő táplálásban a gyakori táplálásmegszakítások miatt!
A vizsgálat egybevág két nagy vizsgálat eredményével: az egyik vizsgálatban úgy találták, hogy 193 intenzív osztályon kezelt betegnek a 76%-a kapta meg az előírt táp mennyiséget. 44 gépi lélegeztetett beteg szükségleteinek csupán 52%-át kapta meg az enterális táplálás kapcsán, a szükséglethez képest a megadott mennyiség 15 és 87% közt változott (a tanulmányban az enterális táplálás megkezdésétől azon% nal vizsgálták a bevitelt). Egy korábbi 68,3 tanulmányban azt is igazolták, hogy a gyomor-bélrendszeri működészavar, a nagy mennyiségű gyomor-reziduum ugyancsak gyakran vezet sebészeti, ille30 tve belgyógyászati intenzív osztályokon 1,7 is a táplálás csökkenéséhez. 100
Fresenius Kabi INFO VII./26. 2005.
A szerzők a jelen tanulmányban észlelt alacsonyabb gyomor-bélrendszeri zavar gyakoriságot nemcsak azzal magyarázták, hogy a már teljesen felépített szondatáplálást vizsgálták, hanem azzal is, hogy viszonylag gyakori volt a vékonybélbe történő táplálás (a 60 betegből 39) mely az intolerancia kisebb előfordulási gyakoriságát eredményezte.
Az intenzív kezelés minőségének javítása folyamatos cél. Az evidencián alapuló protokollok számának növekedése ellenére az orvosi hibák gyakoriak és változatosak, mindenképpen léteznek. A hibák csökkentése céljából a protokollok mellett javasolt az ellenőrzési (check) listák készítése, és a napi nagyvizit is.
A táplálási igény pontatlan megállapítása szintén vezethet alultápláláshoz, de túltápláláshoz is. Intenzív osztályos betegeknél az indirekt kalorimetriás adatok pontosabbnak tűnnek, mint a HBE alapján számítottak. Az indirekt kalorimetriának is vannak azonban korlátai: a mérés megbízhatatlanságát okozza a gáz szökése, illetve a párásító használata, továbbá, ha a FiO2 0,6-nál nagyobb. Ráadásul az indirekt kalorimetria nem mindenütt hozzáférhető.
A protokollok a hatékonyság, hatásosság, biztonság céljából készülnek, inkább speciális problémák (pl. vércukor-kontroll) megoldására. A protokollok általában hasznosak egyszerű problémák megoldásakor, de összetett zavarok (pl. szeptikus shock,) kezelésében már nem adnak mindenre egyértelmű útmutatást.
Összefoglalásként a szerzők megállapították, hogy az elégtelen szondatáplálás leggyakoribb oka általában (és főleg a táplálás felépítésének időszakában) a gyomor-bélrendszeri tűrőképesség csökkenése. A már felépített szondatáplálás gyakori megszakítása szintén az intenzív osztályos betegek inadekvát táplálásához vezet. A megoldást a szonda-táplálási protokollok elkészítése, ezek folyamatos fejlesztése jelentheti. Még mindig tovább kell vizsgálni az optimális enterális táplálás és a betegség kimenetele közti kapcsolatot.
További vizsgálatokra van szükség az enterális táplálás és a gépi lélegeztetés, és az intenzív osztályos kezelés időtartama közti összefüggés megállapítására. A tanulmányban a számított és a mért energiaigény közti eltérés felveti annak szükségességét, hogy a jelenleg rendelkezésre álló módszerek megbízhatóságát is vizsgáljuk tovább. (referálta Dr. Molnár Erika)
Naponta (legalább) egyszer tedd meg a betegednél… (Give your patient a fast hug (at least) once a day) Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM Crit. Care Med. 2005;33:6, 1225-1229 A szerző a FAST HUG (szó szerint: erős [gyors] ölelés) kifejezést mozaikszóként alkotta meg. Minden betűje egy kulcsfontosságú terápiára utal, melyet az intenzív osztályon kezelt betegeknél általában szükségszerűen meg kell valósítani.
Fresenius Kabi INFO VII./26. 2005.
Az ellenőrzési listákat a mindennapi élet számos területén sikerrel használják. A légi közlekedésben egyértelműen a biztonság javítását szolgálják. Van néhány hasonlóság a pilóták és az orvosok munkájában, pl. bonyolult műszereket kezelnek, riasztási rendszerek jelzéseit kell értékelniük, életveszélyes hibákkal is találkoznak. A pilótáknak azonban igen kevés szabadságuk van az útvonal, a sebesség, az időzítések megválasztásában, míg az intenzíves orvosok a betegségnek rengeteg árnyalatával találkozhatnak, és igen jelentős szabadságuk van a gyógymódok, beavatkozások tekintetében. 1. számú ábra. Ugyanakkor az ellenőrzési listának lényeges szerepe lehet az intenzív osztályokon is. Hányszor kellett rádöbbennünk arra, hogy egy beteget már 2-3 napja nem táplálunk, vagy egy másik nem kapott heparint? Egy szabályozott ellenőrzés ezeket a hibákat elkerülhetővé teszi. A nagyvizit szintén elengedhetetlen része a jó gyógyításnak. Bizonyos kérdések a betegágynál automatikusan megfogalmazódnak (pl. meddig kell még a beteget lélegeztetni, elegendő-e a fájdalomcsillapítás). A szerző egy egyszerű, jól megjegyezhető ellenőrzési listát javasol a „FAST HUG” elnevezés alatt. Ezt a listát legalább naponta egyszer végig kell gondolni minden intenzív osztályos beteg gyógyításakor, mivel a lista az intenzív osztályos beteg kezelésének általános alapelemeit tartalmazza. A listát szakorvos, segédorvos, orvos, nővér, gyógytornász is megtanulhatja, hiszen a listában a team minden tagja talál tennivalót. A lista végignézése után biztosak lehetünk abban, hogy a kezelés 7 alapelemét végiggondoltuk. Egy idő után ez automatikus folyamattá válik.
F (feeding): táplálás. Az alultápláltság rontja az intenzív osztályos betegek gyógyulási esélyét. Sok
7
1. számú ábra A pilóta és az intenzíves orvos tevékenységeinek leegyszerűsített összehasonlítása.
beteg már a felvételkor alultáplált. A betegek táplálása (legalább) napi újragondolást igényel. A súlyos állapotú betegek táplálására számos irányelv létezik. Általában 5,6 kJ/nap energiaigényt számítanak. Politraumás, szeptikus betegek energiaigénye ennek kétszerese is lehet. Amennyiben a beteg nem tud táplálkozni, az enterális táplálást részesítsük előnyben. Ezt korán, a felvételt követő 24-48 órán
belül el kell kezdeni. Az ideális tápanyagösszetételt még kutatják. A kanadai szeptikus betegek táplálásának irányelve, mely széles irodalmi áttekintésen alapszik, halolaj és borágó olaj alapú oldatok használatát ajánlja akut respirációr distressz esetén, súlyos égés, vagy trauma esetén pedig a glutaminnal dúsított tápszereket.
A „FAST HUG” 7 összetevője
Feeding
(táplálás)
Analgesia (fájdalomcsillapítás)
A betegnek nem lehet fájdalma, de a túlzott fájdalomcsillapítást kerülnünk kell.
Sedation
A betegnek nem lehet diszkomfort érzése, de a túlzott szedáció kerülendő. „Nyugodt, kellemes közérzetű, együttműködő” az ideális szint
(szedáció)
Thromboembolic prevention
8
Táplálható-e a beteg szájon át, vagy enterálisan? Ha nem, kezdjünk-e parenterális tápálást?
(tromboembólia megelőzés)
Adjunk-e alacsony molekulasúlyú heparint, vagy alkalmazzunk mechanikus módszereket?
Head of the bed elevated (az ágy fejvégének emelése)
Optimálisan 30-45°, hacsak nem kontraindikált (pl. veszélyes agyi perfúziós nyomás érték)
stress Ulcer prophylaxis (stressz ulcus profilaxis)
Általában H2 antagonista, időnként proton pumpa inhibitor
Glucose control vércukor szint kontroll
Minden intenzív osztályon a meghatározott elfogadott tartományban legyen
Fresenius Kabi INFO VII./26. 2005.
A (analgesia): fájdalomcsillapítás. A fájdalom a beteg élettani állapotát, gyógyulását befolyásolhatja. Az intenzív osztályos betegek nemcsak a betegség, hanem bizonyos beavatkozások (trachealeszívás, mozgatás) során is érezhetnek fájdalmat. Egy 5957 betegenél végzett vizsgálatban a betegeknek több mint 63%-a nem kapott fájdalomcsillapítót valamilyen fájdalmas beavatkozás előtt. Nem mindig könnyű a fájdalom megítélése ezeknél a betegeknél. A szubjektív jeleket (arcjáték, mozgás) és az objektív tüneteket (szív-frekvencia, vérnyomás) együtt kell figyelni. Fájdalomcsillapításra nem-szteroid gyulladáscsökkentők, acetaminophen, ópioidok használatosak. Az ópioidok a leggyakrabban használatosak, de lehet együtt adni őket nem-szteroiddal, vagy acetaminophennel. A leggyakrabban használt ópioidok a morfin, a fentanil és a remifentanil. A folyamatos adás, illetve a rendszeresen előírt adagok hatékonyabbak, mint a szükség szerint előírtak, melyek a beteget időnként fájdalomcsillapítás nélkül hagyják. Az intravénás adagolás kormányozható a legjobban. Az opioid adás mellékhatásairól se feledkezzünk meg, a légzésdeprimáló hatás jelentősége spontán légzés esetén mgfontolást igényel. Nem szabad elfelejteni az opioidok székrekedést, vérnyomáscsökkenést, hallucinációkat okozó hatását.
S (sedation): szedáció. A fájdalomcsillapításhoz hasonlóan elengedhetetlen az intenzív osztályos betegek kezelésében. Nincs általános ajánlás, hogy mit adjunk, és mennyit. A szedatívumot emeljük addig, hogy a beteg nyugodt legyen. A túlnyugtatás veszélyes hatásokat okoz, beleértve a tromboembóliás kockázat fokozódását, csökkent gasztrointesztinális működést, vérnyomás-csökkenést, csökkent szöveti oxigén extrakciós képességet, az intenzív osztályos polineuropátia lehetőségének fokozódását, emelkedett intenzív osztályos tartózkodási időt. Kress és munkatársai kimutatták, hogy a szedáció naponkénti felfüggesztése csökkentheti az intenzív osztályos tartózkodási időt, a képalkotó eljárások számát, de mások szerint erre nincs szükség, ha a szedálást folyamatosan titrálva csak a kellő mélységig végezzük. A szedációs skála használata csökkentheti a szedatívum igényt. A szerző saját osztályán a „CCC” szabályt alkalmazza: calm (=nyugodt), comfortable (=jó közérzetű), collaborative (=együttműködő). T (Thromboembolic Prophylaxis): tromboembolia megelőzés. Ma még gyakran megfeledkezünk róla, így a morbiditási és mortalitási arány is javítható ennek az eljárásnak a minden napos megfontolása, lehetőség szerint alkalmazása által. Azok között, akik
Fresenius Kabi INFO VII./26. 2005.
nem kapnak heparint, a mélyvénás trombózis 13-31%-ban fordul elő, traumás betegeknél az arány nagyobb. Javasolt, hogy minden beteg kapjon legalább subcutan heparint, amennyiben az nem kontraindikált. A profilaxis leghatásosabb módja a számos tanulmány ellenére még nem tisztázott. Az biztos, hogy a vérzés kockázatával szemben mérlegelnünk kell a trombózis-megelőzés előnyét.
H (Head of the Bed elevated): az ágy fejvégének megemelése. Számos tanulmány igazolta, hogy az ágy fejvégének 45°-kal történő megemelése csökkenti a gastrooesophagealis refluxot lélegeztetett betegeknél. Az ajánlás ellenére ezt az egyszerű eljárást nem alkalmazzák széles körben. Ne felejtsük el, hogy az ágy fejvégének megemelése voltaképpen a beteg mellkasának függőleges felé történő emelését jelenti, az összecsuklásra hajlamos, nyugtatott betegnél is.
U (Stress ulcer prevention): Stresszfekély megelőzés. Ez a terápia is fontos, különösen a légzési elégtelen, véralvadási zavarral bíró, szteroiddal kezelt, és a fekélyes anamnézisű betegeknél, akiknél a stressz-fekélyből eredő vérzés kialakulásának esélye nagy. Valószínűleg nem kell minden intenzív osztályon kezelt betegnél fekély megelőzés. Számos lehetőség áll rendelkezésre: az antacidumok, a sucralfat, a H2 receptor blokkolók, és legújabban a proton pumpa inhibitorok. Nincs egyértelmű javaslat a készítmény tekintetében. Egy nemrég 1200 betegen végzett multicentrikus vizsgálat a ranitidinnel, illetve sucralfattal kezelt intenzíves osztályos, lélegeztetett betegeknél ranitidin mellett szignifikánsan kevesebb gastrointestinalis vérzést észlelt, a mortalitásban nem volt különbség. Ugyancsak nem volt különbség a lélegeztetés mellett kialakuló pneumoniák előfordulási arányában sem. A proton-pumpa gátlók hatékonyak a vérzéses fekélyek megelőzésében, de még nincs nagyszámú betegen történt igazoló vizsgálat.
G (Glucose control): A szoros vércukor szint kontroll. Először Van den Berghe és munkatársai javasolták. Ez a prospektív randomizált tanulmány főleg szívsebészeti betegeknél készült, relatíve kis morbiditási és mortalitási arány mellett, de eredményeik alapján számos orvos változtatott már addigi módszerén.
9
A tanulmányban 80-110 mg/dl között tartották a vércukor értékét. Ezt legtöbb helyen nagyon nehéz megvalósítani. Igen sok helyen sikerült azonban a vércukor szint 150 mg/dl szint alatt tartása. Ezt javasolja egy nemrég megjelent, szepszis és szeptikus shock kezelési guideline is. Egy nemrég megjelent előtte-utána tanulmány azt igazolta, hogy a vércukor szint 140 mg/dl alatt tartása a kórházi mortalitás 29,3%-os csökkenését, az intenzív osztályos tartózkodási idő 10,8%-os csökkenését eredményezte.
Protein Energy Drink (Fresenius Kabi) kórházi tartózkodást követő 3 hónapos használatának vizsgálata a testtömegre, az izomfunkcióra és az életminőségre. Betegek és módszer: A kórházi elbocsátáskor az alultáplált betegeket két csoportba (intervenciós csoport n=18 és kontroll csoportba n=16) randomizálták. Az intervenciós csoport átlagosan 740±134,9 kcal/nap plusz energiát és 49,3±8,9 g plusz proteint/nap kapott.
A FAST HUG minden lépését természetesen nem kell minden betegnél alkalmazni, például a a súlyosan vérző beteget nem kell antikoagulálni. Ugyanakkor egyértelmű, hogy a FAST HUG nem fed le minden intenzív osztályos teendőt.
(A)
* p= 0.017
n.s.
35
A FAST HUG-nak számos fontos jellemzője van. Először is, minden intenzív osztályos betegnél alkalmazható. Elég hosszú szó ahhoz, hogy a legfontosabb tennivalókat összefoglalja, de elég rövid ahhoz, hogy megjegyezhető legyen. Harmadszor, a szónak kellemes jelentése van (hug = ölelés). Jó érzés kimondani, mindnyájunknak jól esik az ölelés, és ez alól a betegek sem kivételek!
Testsejttömeg kg-ban
30
Ennek az egyszerű stratégiának az alkalmazása bátorítja a team munkát és elősegítheti intenzíves betegeink ellátásának javítását.
25 20 15 10 5 0
Intervenciós csoport
(Referálta: Dr. Molnár Erika)
50
*p= 0.006
Kontroll csoport
n.s.
(B)
Egy iható tápszer pozitív hatásai alultáplált betegekre a kórházi kezelés utáni időszakban Positive effects of a post hospital supplementation with oral nutritional supplements on malnutrition status
Kézerő kg
40
30
20
10
0
K. Norman, H. Kirchner, H. Lochs, M. Pirlich. Charité Universitätsmedizin, Klinik m. S. Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Berlin, Germany Aktuel Ernähr 2005; 30: 153-181 (Nr 58) Háttér: Az alultápláltság a kórházakban 20-50%-ban fordul elő, és a kórházi tartózkodás során a tápláltsági állapot gyakran romlik. Célkitűzés: A fehérje- és energiadús iható tápszer a Fresubin®
10
Intervenciós csoport
Kontroll csoport
1. ábra A testsejttömeg (A) és az izomfunkció (B) változása 3 hónap alatt
A testösszetételt bioelektromos impedanciaanalízissel vizsgálták. Az izomfunkciót elektronikus dinamométerrel (Digimax), az életminőséget (quality of life QoL) 36 pontos kérdőívvel (SF 36), mely mind a mentális, mind a funkcionális egészségre felvilágosítást ad. A vizsgálatokat a kórházi elbocsátáskor és 3 hónap múlva végezték el.
Fresenius Kabi INFO VII./26. 2005.
2. sz. ábra Az életminőség változása mentális vonatkozásban (A) és a funkcionális állapotban (B).
(A) n.s.
*p= 0.02
Fizikai komponensek összege
Mentális összetevők összege
70
* p= 0.02
60
60 50 40 30 20 10
(B)
50
p= 0.01
40 30 20 10 0
0
Intervenciós csoport
Kontroll csoport
Intervenciós csoport
A pszihés közérzet
Kontroll csoport
Funkcionális állapot
Eredmények: A testsejttömeg (BCM) és a kéz izomereje szignifikánsan megnőtt az intervenciós csoportban, míg a kontrollcsoportban nem volt ilyen változás. (Intervenciós csoport: BCM 20,4±6,8 kg-ról 28,2±3,3 kg, p=0,017, illetve a kéz szorítóereje 24,7±10,6 kg-ról 30,27±8,0 kg p=0,015) (Kontroll csoport: BCM 20,6±5,0 kg-ról 24,8±6,3 kg, illetve a kéz szorítóereje 29,3±8,2 kg-ról 28,8±10,7 kg). 1. számú ábra. Ezzel párhuzamosan a QoL vonatkozásában az intervenciós csoportban az életminőség szignifikáns javulását észlelték (funkcionális állapot 32,5±13,9%-ről 42,7±14,6%-ra, p=0,026; mentális állapot 40,9±14,8-ról 54,1±6,2-re p=0,022), míg a
kontroll-csoportban a mentális állapotban nem volt javulás, a funkcionális állapotban viszont szignifikáns romlás volt észlelhető (47,2±14,1-ről 56,3±9,9 = ns. és 31,2±7,9-ről 23,9±11,4 p=0,012). 2. számú ábra. Következtetés: A proteinben és energiában gazdag iható tápszer javította az alultáplált betegek testsejttömegét és a kéz izomerejét a kórházból való elbocsátás utáni 3 hónapban. Ezeknek az objektív paramétereknek a javulása az életminőség javulásával járt együtt. Az iható tápszer alkalmazása ésszerű terápiás döntés az alultáplált betegek prognózisának javítására a poszthospitális kezelésben.
(Referálta: Dr. Kálmán István)
Fehérjében gazdag, rostmentes, és energiadús speciális – gyógyászati célra szánt – tápszer
Finom. Az utolsó cseppig.
Fresubin Protein Energy Drink 200 ml * Vény nélkül kapható!!
Nettó kórházi ár
Bruttó kórházi ár
Beteg által fizetendő ár*
250 Ft
263 Ft
331 Ft
®
Fresubin energy DRINK
92 Ft
Rostmentes, eper és karamel ízű 300 kcal, 200 ml
Fresubin® energy fibre DRINK
94 Ft
Rostos, eper, cappuccino ízű 300 kcal, 200 ml
Fresubin® original DRINK
112 Ft
Rostmentes, vanília ízű 300 kcal, 200 ml
Megnevezés Fresubin® energy DRINK Eper, karamel, 200 ml
Beteg által fizetendő ár
Nettó kórházi ár
Bruttó kórházi ár
fix támogatással, felírása nem kötött speciális indikációhoz, vagy szakképesítéshez
190 Ft
199 Ft
92 Ft
199 Ft
209 Ft
94 Ft
226 Ft
237 Ft
112 Ft
®
Fresubin fibre energy DRINK Eper, cappuccino, 200 ml ®
Fresubin original DRINK Vanília, 200 ml
Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 250 8350
u kabi.h eniuss e r f p . a l ww w s hon !
o egy font
