No title

Obsah Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie (J. Štefan) . . 1.1 Smrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Posmrtné zmìny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Posmrtné skvrny (livores mortis) . . . . . . . . 1.2.2 Posmrtná ztuhlost (rigor mortis) . . . . . . . . 1.2.3 Chladnutí tìla (algor mortis) . . . . . . . . . . 1.2.4 Zasychání kùže a sliznic . . . . . . . . . . . . . 1.2.5 Autolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.6 Hniloba, tlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.7 Biologiètí èinitelé urychlující rozklad . . . . . 1.2.8 Mumifikace, adipocire . . . . . . . . . . . . . 1.2.9 Balzamování, konzervace . . . . . . . . . . . . 1.3 Prohlídka a pitva zemøelých . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Identifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Náhlé úmrtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Násilná smrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7 Poranìní ostrým nástrojem . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.1 Øezné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.2 Seèné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.3 Bodné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8 Poranìní tupým nástrojem . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1 Pohmoždìní (contusio) kùže . . . . . . . . . . 1.8.2 Odìrky (excoriationes) . . . . . . . . . . . . . 1.8.3 Krevní výrony (hematoma) . . . . . . . . . . . 1.8.4 Tržnì zhmoždìné rány (vulnera contusolacera) 1.8.5 Tupá poranìní vnitøních orgánù . . . . . . . . . 1.8.6 Zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.7 Rány vzniklé kousnutím . . . . . . . . . . . . . 1.9 Støelné rány (vulnera sclopetaria) . . . . . . . . . . . . . 1.10 Dušení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.1 Obìšení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.2 Uškrcení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.3 Zardoušení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.4 Zakrytí nosu a úst . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.5 Vdechnutí cizích tìles . . . . . . . . . . . . . . 1.10.6 Utopení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 11 12 12 14 15 16 17 17 18 19 20 20 25 28 34 34 34 36 37 39 40 40 41 42 43 49 52 53 58 60 62 63 64 65 66

1.11 1.12 1.13

1.14

1.15

1.10.7 Traumatická asfyxie (smáèknutí trupu) . . . 1.10.8 Vdechování vzduchu neadekvátního složení 1.10.9 Nepøirozená (neadekvátní) poloha tìla . . . Exploze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pracovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mimopracovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.13.1 Domácí úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . 1.13.2 Sportovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . 1.13.3 Dopravní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . Poranìní fyzikálním násilím . . . . . . . . . . . . . . 1.14.1 Vysoká teplota a nízká teplota . . . . . . . . 1.14.1.1 Úpal, úžeh . . . . . . . . . . . . 1.14.1.2 Popálení, opaøení . . . . . . . . . 1.14.1.3 Omrznutí . . . . . . . . . . . . . 1.14.1.4 Podchlazení (hypotermie) . . . . 1.14.2 Elektrický proud, zasažení bleskem . . . . . 1.14.3 Zmìny atmosférického tlaku . . . . . . . . 1.14.4 Záøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poškození chemickými látkami – otravy . . . . . . . 1.15.1 Obecná èást . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.15.2 Psychofarmaka . . . . . . . . . . . . . . . . 1.15.3 Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.15.4 Opiáty a jiné omamné látky . . . . . . . . . 1.15.5 Atropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.15.6 Tìkavé narkotické látky . . . . . . . . . . . 1.15.7 Halucinogeny . . . . . . . . . . . . . . . . 1.15.8 Psychostimulancia . . . . . . . . . . . . . . 1.15.9 Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.15.10 Oxid uhelnatý . . . . . . . . . . . . . . . . 1.15.11 Ostatní krevní a tkáòové jedy . . . . . . . . 1.15.12 Etylalkohol (etanol) . . . . . . . . . . . . . 1.15.13 Metylalkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.15.14 Etylenglykol . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.15.15 Pesticidy (insekticidy a herbicidy) . . . . . 1.15.16 Poživatiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.15.17 Hmyzí jed . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.15.18 Hadí jed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.15.19 Anorganické jedy . . . . . . . . . . . . . . 1.15.19.1 Kyseliny a zásady . . . . . . . . 1.15.19.2 Arzen . . . . . . . . . . . . . . . 1.15.19.3 Olovo . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69 69 70 70 72 74 74 75 75 79 79 79 80 82 83 84 87 89 91 92 97 99 101 102 102 103 104 104 105 107 108 110 111 111 112 115 115 115 115 116 116

1.16

1.15.19.4 Rtu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 1.15.19.5 Thallium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Hladovìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

2

Úloha lékaøe v soudním øízení (J. Štefan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Lékaøské potvrzení, odborné vyjádøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Lékaø jako svìdek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Lékaø jako znalec, znalecký posudek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Soudní pitva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Zdravotnická dokumentace a její význam . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Prohlídka a vyšetøení poškozeného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Prohlídka a vyšetøení osob podezøelých ze spáchání trestného èinu . . . 2.7.1 Nepøíèetnost, stav zmenšené pøíèetnosti . . . . . . . . . . . . 2.7.2 Ochranná opatøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Mechanismus zranìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9 Pøíèinná souvislost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10 Kvalifikace poranìní v trestním øízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10.1 Ublížení na zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10.2 Tìžká újma na zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.11 Týrání svìøené osoby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.12 Vražda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.12.1 Vražda novorozeného dítìte matkou . . . . . . . . . . . . . . 2.12.2 Opuštìní dítìte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.13 Sebevražda (suicidium), úèast na sebevraždì . . . . . . . . . . . . . . . 2.14 Fyzické napadení, loupež, rvaèka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.15 Nedovolené pøerušení tìhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.16 Znásilnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.17 Pohlavní zneužití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.18 Šíøení nakažlivé choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.19 Ohrožování pohlavní nemocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.20 Ohrožování zdraví závadnými potravinami a jinými potøebami . . . . . 2.21 Ohrožení pod vlivem návykové látky, opilství . . . . . . . . . . . . . . 2.22 Alkohol a bezpeènost v dopravì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.23 Drogová závislost (toxikomanie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.23.1 Nedovolená výroba a držení omamných a psychotropních látek 2.24 Odškodòování za bolest a ztížení spoleèenského uplatnìní . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

121 121 122 123 126 127 128 129 132 133 134 135 137 137 139 144 146 149 152 152 156 160 162 165 166 167 167 168 171 175 177 179

3

Medicínsko-právní problematika (J. Mach) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Právní postavení, práva a povinnosti zdravotnických pracovníkù . . . . 3.1.1 Základní právní pøedpisy medicínského práva . . . . . . . . . 3.1.2 Povinnost zdravotnického pracovníka poskytnout první pomoc

. . . .

. . . .

183 183 185 187

3.1.3

Povinnost mlèenlivosti, její prolomení a neoprávnìné nakládání s osobními údaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Vztah lékaø – pacient, pouèení a souhlas, informovaný souhlas, pozitivní a negativní reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Informace o nepøíznivém zdravotním stavu a infaustní diagnóze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Souhlas pacienta s poskytováním zdravotní péèe a pozitivní reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Nesouhlas pacienta s výkonem zdravotní péèe – negativní reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Provádìní zdravotních výkonù bez souhlasu pacienta . . . . . 3.2.5 Zdravotní výkony u dìtí a osob nezpùsobilých k právním úkonùm bez souhlasu zákonných zástupcù nebo opatrovníka . 3.2.6 Detence a povinnosti zdravotnického zaøízení v pøípadì detence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Transplantace, odbìr krve, odnímání èástí lidského tìla v souvislosti s léèebnì preventivní péèí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. 1 Transplantace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Odbìr tkání a orgánù od žijících dárcù . . . . . . . . . . . . . 3.3.3 Odbìr od zemøelých dárcù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4 Odnímání èástí lidského tìla v souvislosti s léèebnì preventivní péèí, lékaøskou vìdou, výzkumem a výukovými úèely, odbìr krve, tkání a orgánù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Postup lege artis, non lege artis, vitium artis . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Trestní odpovìdnost zdravotnického pracovníka . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Nejèastìjší trestné èiny, ke kterým dochází v souvislosti s výkonem lékaøského povolání . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Znalecké posudky hodnotící postup pøi poskytování zdravotní péèe . . . 3.6.1 Odborné posudky znaleckých komisí a vìdecké rady Èeské lékaøské komory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 Èeská lékaøská komora – Disciplinární øád a Etický kodex . . . . . . . 3.8 Nejèastìjší chyby a nedostatky pøi poskytování zdravotní péèe . . . . . 3.9 Prevence právních problémù – doporuèení . . . . . . . . . . . . . . . . INFORMOVANÝ SOUHLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REVERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . 190 . . 195 . . 198 . . 199 . . 201 . . 202 . . 203 . . 204 . . . .

. . . .

206 206 206 208

. . 211 . . 211 . . 214 . . 217 . . 219 . . . . . .

. . . . . .

222 225 226 228 231 233

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Úvod

9

Úvod V souvislosti s rozvojem spoleènosti a jeho negativními stránkami jsou nejen na soudní lékaøe, ale i na lékaøe dalších oborù kladeny stále vìtší požadavky. Naší snahou proto bylo poskytnout alespoò základní poznatky z oboru a spolu s ním úzce spjaté legislativní a medicínsko-právní problematiky. Jejich znalost je v moderním a právním státì pro lékaøe nezbytná nejen pøi vlastním výkonu zdravotní péèe, ale èasto i pøi èinnosti požadované státními a jinými orgány. Medicínsko-právní problematika je zamìøena pøedevším na vztah lékaøe a nemocného vèetnì souvislosti diagnostické a léèebné èinnosti s poškozením nebo smrtí nemocného a pøedpokladù trestní odpovìdnosti zdravotnického pracovníka. Snažili jsme se zachytit všechny rychle probíhající zmìny, avšak nìkteré dùležité, pøedevším medicínsko-právní otázky, nejsou ještì do doby vydání této publikace legislativnì upraveny. Publikace odpovídá právnímu stavu ke dni vydání knihy.

10

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

1

11

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

1.1 Smrt Smrt je podle klasické definice irreverzibilní zástava dechu a srdeèní èinnosti. Umírání mùže trvat rùznì dlouho – od velmi rychle nastupující smrti, napø. pøi se životem nesluèitelných devastujících poranìní – až po øadu hodin a dní pomalu nastupující smrt. Umírání se jeví urèitými pøíznaky, v jejichž popøedí je ochabování srdeèní, dýchací a nervové èinnosti, trvajícími urèitou dobu a oznaèovanými jako agonie (vita reducta). Nìkdy mohou být projevy života tak malé (nehmatný pulz, auskultaènì stìží zachytitelná srdeèní akce, minimální dýchání), že bez použití pøístrojù je velmi tìžké urèit, zda umírající ještì žije, nebo již nastala smrt (vita minima – zdánlivá smrt). Se zdánlivou smrtí se mùžeme setkat u otrav pøedevším hypnotiky, u úrazù elektrickým proudem, bleskem, pøi silném podchlazení, u utopených a v komatu. Má-li lékaø nìjaké pochybnosti o nastalé smrti, neprodlenì musí zahájit resuscitaci a provádìt ji tak dlouho, dokud nezjistí jisté známky smrti. V praxi je považována za okamžik smrti doba, kdy se irreverzibilnì zastaví srdeèní èinnost, která obvykle pøetrvává déle než dýchací pohyby. Spolehlivìji než na art. radialis lze ovìøovat srdeèní èinnost na karotických arteriích. Závìr, že umírající již nedýchá a je mrtev, nemusí být správný. Zcela slabá srdeèní aktivita u zdánlivé smrti nemusí být slyšitelná a ponìvadž není vždy po ruce EKG pøístroj, je nutno ještì pøihlédnout i k jiným známkám smrti. Pøi nástupu smrti po vyøazení centrálních regulaèních mechanismù rùznì rychle odumírají buòky a bunìèné systémy. Toto èasovì ohranièené pøežívání až do odumøení poslední buòky (totální smrt) je oznaèováno jako intermediární život. Reakce, které se ještì v tomto období dají vybavit, se oznaèují jako supravitální. Mezi nejdùležitìjší patøí napø. vybavení svalových kontrakcí na mechanický nebo elektrický podnìt v prvních nìkolika hodinách, reakce zornic po vkápnutí miotika (pilocarpin) nebo mydriatika (adrenalin), pohyby støev aj. Pomìrnì dlouho zachovávají svùj pohyb spermie (20–24 hodin) a øasinky. Rozlišují se nejisté známky smrti a jisté známky smrti, a to: • Mezi nejisté známky patøí takové, které – i pokud se vyskytují spoleènì – nedovolují jednoznaènì stanovit smrt. Mohou být pøítomny také z jiných pøíèin ještì pøed definitivní zástavou srdce. Patøí k nim bledost kùže, pokles tìlesné teploty – zvláštì konèetin, ochabnutí svalstva, areflexie, nepoznatelné dýchání, nehmatný pulz, neslyšitelná srdeèní èinnost. Døíve byly používány a doporuèovány rùzné zkoušky na prùkaz srdeèní èinnosti a zachovaného krevního obìhu a na prùkaz dýchací èinnosti, které však byly nespolehlivé. Rovnìž Tonelliho pøíznak deformace zornice, tj. zmìna kruhového

12

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

tvaru zornice na oválný nebo trojúhelníkový pøi tlaku na oko v blízkostí rohovky dvìma nebo tøemi prsty proti sobì, který mùže být pozitivní již za nìkolik minut po smrti, je nespolehlivý. Tonelliho pøíznak trvá tak dlouho, dokud nenastane za 1 až 2 hodiny po smrti ztuhlost duhovky. Nelze jej vyvolat u utopených, u osob s glaukomem a též u obìšených. • Mezi jisté známky smrti patøí posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost a hnilobné zmìny. Vyèkávat na tyto klasické známky však je zbyteèné, jestliže se podaøí smrt prokázat jiným zpùsobem (EKG vyšetøením nebo mozkovou smrt EEG a angiografickým vyšetøením).

1.2 Posmrtné zmìny Èasné posmrtné zmìny (posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost) a chladnutí tìla jsou rovnìž využívány k urèení doby smrti, jelikož neexistuje žádná jiná pøesnìjší metoda, a to ani laboratorní. Èím delší doba uplyne od smrti, zvláštì pøi nástupu hnilobných zmìn, tím je urèení doby smrti obtížnìjší a ještì ménì pøesné, protože již nelze použít èasných posmrtných zmìn. V tìchto pøípadech vyžaduje urèování doby smrti velké zkušenosti.

1.2.1 Posmrtné skvrny (livores mortis) Posmrtné skvrny vznikají hypostázou, tj. klesáním krve na nejníže položené èásti tìla. Stávají se patrnými pøi naplnìní kožních kapilár. Kapiláry se neplní rovnomìrnì, a proto zpoèátku bývají skvrny ostrùvkovité, teprve pozdìji splývají. Èasto vystupují nejdøíve po stranách tìla a na šíji a mohou pøedstírat i podkožní krevní výrony, napø. ty, které vznikají na krku pøi rdoušení. Hypostázy vznikají rovnìž ve vnitøních orgánech. Níže uložené orgány nebo jejich èásti, jako napø. plic, støevních klièek nebo pøi poloze zemøelého na boku, bývají temnìji zbarveny. U obìšených bývají na dolních konèetinách a dolních èástech trupu. Zpoèátku mohou posmrtné skvrny tlakem (napø. prstu) snadno vymizet, pozdìji vymizí jen pùsobením silného tlaku. Ještì pozdìji, po 2 až 3 dnech, se to nepodaøí, protože ztrátou vody dochází k zahuštìní krve a v dùsledku hemolýzy krevní barvivo difunduje z cév do okolních tkání. Podobnì pøi zmìnì polohy tìla v prvních hodinách po smrti mohou skvrny vymizet úplnì na pùvodním místì a vytvoøí se na novém, nejníže položeném místì. Pozdìji už k tomu nedochází; pøi zmìnì polohy tìla dochází jen k èásteènému pøestìhování skvrn nebo uplynulo-li více hodin od smrti, zùstávají skvrny na pùvodním místì. V literatuøe na základì pozorování rùzných autorù je uvádìna prùmìrná doba zaèátku vzniku posmrtných skvrn za 3 hod. (variaèní šíøe 1–3 hod.), splývání skvrn za 2,5 hod. (variaèní šíøe 1–4 hod.), úplná vytlaèitelnost tlakem palce za 5,5 hod. (variaèní šíøe 1–20 hod.), neúplná na velký tlak (pinzetou) za 17 hod. (variaèní šíøe 10–36 hod.),

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

13

úplné pøestìhování pøi zmìnì polohy za 3¾hod. (variaèní šíøe 2–6 hod.), neúplné pøestìhování za 11 hod. (variaèní šíøe 4–24 hod.). Intenzita posmrtných skvrn závisí na množství krve v tìle a na druhu smrti. U osob kachektických, anemických, pøi vykrvácení nebo zakrvácení tìlních dutin bývají málo vyznaèené a ostrùvkovité. Naproti tomu velmi dobøe vyznaèené a rozsáhlé, splývající, bývají u náhlých úmrtí a pøi udušení, ponìvadž krev zùstává tekutá. Pøi poloze na zádech, která je nejèastìjší, jsou skvrny nejvíce vyznaèeny na zadní stranì ramen a v krajinì køížové. Po stranách tìla zasahují obyèejnì až ke støední èáøe pažní. V místech, kde pùsobí tlak podložky, se nevytváøejí. Pøi poloze na zádech se tedy nevytvoøí na lopatkách, na hýždích a na lýtkách, kde zùstávají bledé plochy. Rovnìž se nevytvoøí i na místech, kde pùsobí menší tlak, napø. od knoflíkù, opasku, záhybù šatù, podvazkù, podprsenky, límce košile nebo u otylých osob v kožních záhybech, napø. na krku. Barva posmrtných skvrn je rùznì intenzivnì èervenofialová až modrofialová. Nejintenzivnìjší temnì modrofialové skvrny bývají u udušení a náhlých úmrtí. Svìtle èervené nebo èervené bývají skvrny pøi otravách oxidem uhelnatým a pøi smrti podchlazením. Èervené mohou být rovnìž v pøípadech, kdy zemøelý na jinou pøíèinu smrti leží delší dobu v prostøedí obsahujícím oxid uhelnatý, v chladu nebo ve vlhku. U zemøelých ležících delší dobu v chladu nebo ve vlhku se zpoèátku utvoøí pøi okrajích fialových skvrn rùznì široký svìtle èervený lem, který se pozdìji rozšíøí, takže skvrny zmìní barvu v celém rozsahu. Pøi zevní prohlídce je možné provést rozlišení tìchto postmortálních zmìn naøíznutím kùže až do hloubky stehenního nebo lýtkového svalstva. Jde-li o otravu oxidem uhelnatým nebo o smrt vychladnutím, jsou svaly všude stejnomìrnì svìtle èervené. V opaèném pøípadì, kdy èervené zbarvení vzniklo po smrti pronikáním oxidu uhelnatého nebo kyslíku za chladu do svrchních vrstev tìla (v chladu je vazba kyslíku na hemoglobin pevnìjší), je èervené zbarvení jen na povrchu, zatímco v hloubce mají tkánì pùvodní fialovou barvu. Èervené bývají skvrny rovnìž pøi otravì kyanidy. Pøi pøítomnosti metemoglobinu (hemiglobinu) v krvi, jako napø. pøi otravì nitrobenzenem, dusitany, slouèeninami chromu, jsou skvrny šedavé až šedohnìdé. Ve vzácných pøípadech, napø. pøi dlouhotrvající agonii zesláblých kachektických osob a pøi pozvolnì ochabující srdeèní èinnosti, mohou již pøed smrtí vzniknout zmìny barvy kùže pøipomínající posmrtné skvrny. V silnì vyvinutých posmrtných skvrnách mohou postmortálnì vzniknout ruptury pøeplnìných kapilár s krevními výronky velikosti až hrachu. Tyto posmrtné krevní výronky (vibices) se pøi zevní prohlídce jeví jako temnìjší až èerné skvrnky lehce prominující nad povrch okolní kùže, mùže jich být velké množství a jsou umístìny pouze v posmrtných skvrnách. Po jejich naøíznutí vytéká tekutá krev, kterou lze snadno vyplavit vodou. Podobnì mohou postmortálnì vzniknout krevní výrony v místì hypostáz i v mìkkých tkáních krku a v mìkkých pokrývkách lebních. Podkožní krevní výrony mohou vzniknout i pøi postmortálnì pùsobícím násilí pøedevším v místì posmrtných skvrn. Správné zhodnocení tìchto nálezù a odlišení od intravitálnì vzniklých poranìní a krevních výronù je z hlediska soudnì lékaøského velmi dùležité a nìkdy

14

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

i pro zkušeného velmi obtížné. U intravitálních krevních výronù po naøíznutí je ve tkáni pevnì lnoucí èerná sražená krev, kterou lze jen velmi nesnadno vyplavit vodou.

1.2.2 Posmrtná ztuhlost (rigor mortis) Bezprostøednì po smrti dochází k ochabnutí svalù, po nìmž nastupuje ztuhnutí jak hladkého, tak pøíènì pruhovaného svalstva. Posmrtná ztuhlost zaèíná asi za 1 hodinu po smrti, nejprve na oblièejových svalech a šíøí se pøes svalstvo šíje, horních konèetin a trupu na dolní konèetiny. Plnì vyvinutá je asi za 6–12 hodin po smrti. Biochemické pochody nejsou plnì objasnìny, je však velmi úzký vztah k množství kyseliny adenosintrifosforeèné ve svalstvu. Ztuhlost zaèíná, když obsah ATP klesne pod 85 % výchozích hodnot. Pøi plnì vyvinuté ztuhlosti jsou svaly tuhé, ústa pevnì sevøena, horní konèetiny obvykle lehce ohnuty v loktech, prsty na rukou sevøeny v pìst a dolní konèetiny nataženy. Mùže být vyznaèena i husí kùže. Ztuhlost ve stejném postupu jak vznikla mizí, takže nejdéle bývá zachována na dolních konèetinách. Posmrtná ztuhlost pøi zevní prohlídce se zkouší zpravidla na dolních a horních konèetinách tím zpùsobem, že se je snažíme ohnout v kloubech. Na dolní konèetinì napø. tak, že se ji snažíme nadzvednout rukou vloženou pod koleno. Jestliže ztuhlost chybí, podaøí se dolní konèetinu snadno nadzvednout, dochází k ohnutí v kyèelním kloubu, v kolenì a k poklesnutí bérce. K násilnému rozrušení ztuhlosti dochází èasto pøi manipulaci s tìlem zemøelého pøi svlékání, ukládání do rakve, pøi pøípravì k pitvì apod. Dojde-li k tomu za 6–8 hodin po smrti, ztuhlost se již neobjeví. Pøi rozrušení do 5 hodin po smrti se mùže ještì znovu vyvinout, ale již ne v takové intenzitì. Podobnì jako èasové údaje o rozvoji posmrtných skvrn jsou i údaje o rozvoji posmrtné ztuhlosti pouze prùmìrné hodnoty. Uvádí se, že prùmìrná doba zaèátku posmrtné ztuhlosti je 3 hod. (variaèní šíøe ½–7hod.), znovu se vytvoøí po rozrušení do 5 hod. (variaèní šíøe 2–8 hod.), plnì vyvinutá je za 8 hod. (variaèní šíøe 2–20 hod.), trvá 57 hod. (variaèní šíøe 24–96 hod.), úplné vymizení ztuhlosti za 76 hod. (variaèní šíøe 24–192 hod.). Rychlost rozvoje posmrtné ztuhlosti, její stupeò a doba jejího trvání záleží na mnoha vlivech, pøedevším na teplotì zevního prostøedí. V dùsledku zejména autolytických a hnilobných zmìn ztuhlost zaèíná mizet asi za 2 dny a obvykle za 3–4 dny vymizí úplnì. Pøi teplotách kolem 20 °C zaèíná mizet asi za 36–48 hodin po smrti. Pøi nízkých teplotách naopak mùže trvat více dnù i týdnù. Pøi vysokých teplotách kolem 30–40 °C zaèíná posmrtná ztuhlost už asi za 30 minut po smrti, je plnì vyznaèena již za 2 hodiny a rychleji také mizí. K rychlému vývoji a znaènému stupni rozvoje ztuhlosti dochází dále v dùsledku zvýšené èinnosti svalstva tìsnì pøed smrtí jako napø. u zemøelých krátce po sportovním výkonu, pøi onemocnìních a otravách provázených svalovými záškuby nebo køeèemi (tetanus, otravy køeèovými jedy, úraz elektrickým proudem apod.) a horeènatých infekèních onemocnìních. Rovnìž vzniká rychleji a bývá velmi vyznaèena u osob se silnì vyvinutou svalovinou a v ovzduší bohatém na kyslík. Málo vyznaèena bývá u osob kachektických s atrofickým svalstvem, v prostøedí

+

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

15

s malým množstvím kyslíku a u dìtí. U plodù se nevyvíjí vùbec. Nìkdy se mùže posmrtná ztuhlost objevit nejdøíve na dolních konèetinách, což bývá v pøípadech, kdy tìsnì pøed smrtí došlo ke zvýšené èinnosti svalstva dolních konèetin jako napø. u bìžcù, lyžaøù apod. Zvláštním druhem posmrtné ztuhlosti je kataleptická ztuhlost (viz obr. 1 v pøíloze), se kterou se mùžeme setkat velmi vzácnì. Je to okamžité ztuhnutí svalstva v poloze tìla, v jaké bylo v okamžiku smrti (vsedì, vstoje, držení pøedmìtu v ruce, výrazy úzkosti, strachu, veselosti). Kataleptická ztuhlost je velmi vzácná a mùžeme se s ní setkat pøi úrazech hlavy s poranìním mozku v oblasti mozkového kmene, pøi úrazech bleskem, elektrickým proudem, otravì oxidem uhelnatým. Kataleptická ztuhlost pøechází plynule v normální posmrtnou ztuhlost a mizí stejnì jako tato.

1.2.3 Chladnutí tìla (algor mortis) Chladnutí je zpùsobeno zástavou tvorby tepla v organismu. Není bezpeènou známkou smrti, protože k ochlazení tìla mùže dojít již v agonii. Klesání teploty rùzných èástí tìla je nerovnomìrné. Nejdøíve zaèínají chladnout periferní èásti (ruce, nohy). Rychlost chladnutí závisí na èetných vlivech, z nichž nejdùležitìjší jsou teplota okolního prostøedí, síla tukového polštáøe, obleèení nebo pøikrytí tìla apod. Ve volné pøírodì, zvláštì za vìtru, chladne tìlo rychleji než v místnosti. Ve vodì je ztráta tepla vedením podstatnì rychlejší než na vzduchu. U hubených probíhá ochlazování za stejných vnìjších podmínek o 20–30 % rychleji, u otylých o 15–20 % pomaleji. Obleèení a pøikrytí tìla ochlazování znaènì zpomalují. V zimì za mrazu, na snìhu nebo na ledu tìlo vychladne za ½–1 hodinu, ve vodì do 2 hodin, v pøírodì na jaøe a na podzim asi za 6 hodin. Vzácnì mùže dojít i k pøechodnému zvýšení tìlesné teploty napø. u horeènatých onemocnìní. Pøi množství faktorù, které ovlivòují rychlost chladnutí, je pøesný zpìtný výpoèet na dobu smrti z pouhé teploty tìla témìø nemožný. Jen tehdy, jestliže není tìlesná teplota ještì znaènì snížena a v prùbìhu více hodin lze provádìt další opakovaná mìøení, je možno extrapolací na 37 °C (teplotu tìlesného jádra) zjistit pøibližnì dobu smrti. Teplota tìlesného jádra oproti teplotì kùže není ve všech oblastech stejná. Nejvyšší teplota je v rektu, nìkteøí uvádìjí nejvyšší teplotu v játrech. Teplota pod jazykem je o 0,2–0,5 °C nižší. Pøi zjišování doby smrti se tìlesná teplota mìøí v koneèníku teplomìrem zasunutým asi 10 cm. Tìlesná teplota neklesá pøímoèaøe, ale nejdøíve o nìco pomaleji, potom rychleji a s pøibývajícím vyrovnáváním s okolní teplotou opìt pomaleji. Pocit teplého tìla pøi ohledání, které se v praxi provádí vsunutím ruky pod obleèení v krajinì dolní èásti hrudníku èi bøicha, je obvykle pøi tìlesných teplotách nad 25 °C. Pøibližnì je možno odhadovat v prvních hodinách po smrti pokles tìlesné teploty o necelý 1 °C/hod. u lehce obleèených mrtvol pøimìøené výživy a v místnosti s teplotou asi 18 °C. Pøesnìji pro delší èasový interval lze dobu smrti urèovat podle nomogramu (Henssge, C., Madea, B.), v nìmž se vedle teploty okolí pøihlíží i ke hmotnosti zemøe-

16

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

lého (graf 1 a graf 2 v pøíloze s uvedením pøíkladu praktického použití nomogramu). Teplomìr po zasunutí do koneèníku je tøeba ponechat v koneèníku i více než 1 minutu, nebo pokles teploty, zvláštì pøed koneènou hodnotou, je velmi pomalý a pøi pøedèasném vytažení mùže dojít k chybì, která mùže být i nìkolik desetin stupòù. Pøi užití nomogramu a správném užití korekèních faktorù lze odhadnout dobu smrti s 95% spolehlivostí. Korekèními faktory se v pøípadì jejich potøeby násobením koriguje tìlesná hmotnost k získání správných hodnot, které se dosazují do nomogramu. Korekèní faktor napø. pro nahé tìlo v tekoucí vodì je 0.35, pro obleèené tìlo do 3 vrstev obleèení 1.3, pro nahé tìlo v klidné vodì 0.5, pro nahé tìlo na vzduchu v bezvìtøí 1.0 atd. (korekèní faktory jsou uvedeny u grafu 2 v pøíloze). Pøi delším pobytu zemøelého v urèitém prostøedí s mìnící se teplotou, napø. v noci a pøes den, je nutno za teplotu prostøedí, dosazenou do nomogramu, považovat prùmìrnou teplotu za celé období. Hmotnost tìla se obvykle urèuje na místì nálezu odhadem a pøi pøevezení tìla k pitvì do ústavu se zvážením upøesní. Faktorù, se kterými nomogram nepoèítá a které se podílejí na rychlosti chladnutí, mùže být více, napø. vyšší nebo nižší tìlesná teplota pøed smrtí, pøíèina smrti aj. Tøeba pøi pøíèinì smrti vykrvácením je pokles tìlesné teploty rychlejší. Podle vlastních zkušeností i pøi souèasné dobì smrti dvou osob a správném užití nomogramu mùže èinit rozdíl v urèení doby smrti i nìkolik hodin. Proto výsledky získané použitím nomogramu musí být interpretovány velmi opatrnì zkušeným soudním lékaøem i s pøihlédnutím k dalším vyšetøeným okolnostem.

1.2.4 Zasychání kùže a sliznic Z èerstvých postmortálních zmìn má význam zasychání kùže a sliznic, které je podmínìno ztrátou vody odpaøující se z povrchu tìla. Kùže zasychá nejdøíve tam, kde stratum corneum chybí nebo kde je tenká a vlhká za živa. Zasychání je nejlépe patrné na rtech, na spojivkách (pøi otevøených oèích), genitálu, zvláštì u malých dìtí a kojencù, a na kùži, jejíž povrch byl pøed smrtí nebo po smrti porušen. Na rtech se jeví temnì žlutohnìdým až temnì hnìdým zbarvením a tužší konzistencí, což mùže být snadno považováno za zmìny zpùsobené poleptáním. Podobný nález je i na šourku a na stydkých pyscích, kolem análního otvoru a u žen pod prsy. Na oèích se zasychání projeví jen tehdy, jestliže zùstaly otevøeny. V tom pøípadì obnažená èást bulbární spojivky žloutne až hnìdne v pruhu nebo v podobì trojúhelníku (bází pøivrácenou k rohovce) a rohovka se šedì zkalí a stává neprùhlednou. Odìrky se zasycháním po smrti stávají tužšími se žlutohnìdým až hnìdým zabarvením a podobný vzhled mají i okraje ran. Zaschnutí je nìkdy až pergamenovitého charakteru. Odìrky, které nejsou v okamžiku smrti nebo ještì i nìkolik hodin po smrti patrny, se èasto stávají patrnými až po zaschnutí, jako napø. odìrky v rýze vzniklé pøi obìšení nebo škrcení, odìrky od nehtù pøi rdoušení apod. Z toho dùvodu je i charakter okrajù ran pøi prohlídce zemøelého na místì èinu jiný než druhý den napø. pøi pitvì, kdy jsou okraje ran již zaschlé.

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

17

Tzv. rùst vousù po smrti není pravý rùst, ale pasivní jev vzniklý ztrátou turgoru kùže.

1.2.5 Autolýza Ihned po smrti ztrácejí tkánì odolnost proti vlastním enzymùm, které velmi brzy vyvolávají hluboké zmìny bunìèných a tkáòových struktur. Po smrti pùsobí hlavnì proteolytické fermenty štìpící bílkoviny. Dochází k autolytickému zmìknutí døenì nadledvinek, zmìknutí pankreatu, deskvamaci a zániku epitelu nejdøíve žaludeèní a støevní sliznice. Sliznice žaludku je zbarvena špinavì hnìdì (pùsobením HCl vzniklým kyselým hematinem). Ve vzácných pøípadech mùže autolýza žaludku dosáhnout takového stupnì, že žaludeèní stìna a dokonce i bránice se prodìraví a žaludeèní obsah vytéká do bøišní dutiny (gastromalacia acida). Pøi zvracení pøed smrtí dochází k natrávení a špinavì hnìdému zabarvení jícnu i sliznice úst a pøi aspiraci i sliznice dýchacích cest. V okolí úst mùže být natrávení a hnìdé zbarvení kùže pokládáno za poleptání. Na ledvinách jsou poškozeny nejvíce stoèené kanálky, zatímco glomeruly a sbìrné kanálky zùstávají ještì neporušené. Velmi brzy po smrti dochází rovnìž k autolytickým zmìnám v mozku. Zmìknutí mozku u zemøelého, který byl udržován na øízených funkcích, svìdèí jednoznaènì, že ke smrti mozku došlo již døíve (respirátorový mozek).

1.2.6 Hniloba, tlení Autolýza pøechází pozvolna v rozklad tìla hnilobnými bakteriemi, které vnikají do tìla kùží, dýchacími cestami, pøevážnì však ze støeva. Hnilobné procesy jsou urychleny pøedevším vysokou teplotou, vlhkostí a pøedcházející infekcí, zvláštì sepsí. Uvádí se, že hnilobné zmìny, které se vytvoøí za 1 týden u zemøelého ležícího na vzduchu odpovídají 2 týdnùm pobytu ve vodì a 8 týdnùm v zemi. Nejpøíznivìjší pro hnilobu je vlhký teplý vzduch, a proto nejrychleji probíhá v letních mìsících. Pøi sepsi se mohou hnilobné zmìny objevit již za nìkolik hodin po smrti. Pùsobením anaerobních hnilobných bakterií vzniká hnilobný plyn (CH4, H2S, NH2, N2, H2 a CO2). Pøi ascendentním typu hniloby, který je nejèastìjší, zaèínají první známky hniloby na bøiše. Jeví se zelenavým zbarvením kùže, které je zpùsobeno pùsobením sirovodíku na krevní barvivo a vznikem sulfhemoglobinu a dalších derivátù krevního barviva. Zelenavé zbarvení zaèíná nejdøíve v tøíslech a kolem pupku, odkud se postupnì rozšiøuje na hrudník, hlavu, konèetiny a na celé tìlo. Pøi descendentním typu hniloby, který je ménì èastý (u utopených, u mrtvol pøikrytých ke krku pøikrývkou nebo šaty), zaèíná hniloba nejdøíve na hlavì a na horních èástech trupu. Hnilobné bakterie se šíøí pøedevším krví v cévách, což se projevuje zelenavým až èernozeleným prosvítáním podkožní žilní sítì nejdøíve na horních konèetinách a na pøední stranì krku. S pøibývající hnilobou se zbarvuje kùže celého tìla temnì zelenì až èernì. Také vnitøní orgány mìní barvu na špinavì hnìdoèervenou až zelenoèernou. Struktura orgánù mizí, nìkteré orgány – zejména mozek a slezina – se na øezu roztékají

18

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

nebo jsou mazlavé. Vnitøní stìna cév je špinavì temnì fialovì imbibována krevním barvivem. Za normálních pokojových podmínek se rozšíøí zelené zbarvení kùže na celé tìlo bìhem asi 1 týdne. V podkožním vazivu vzniká hromadìním plynù hnilobný emfyzém, který se jeví pohmatovým tøáskáním kùže a zvìtšováním objemu celého tìla. Oblièej je znaènì zduøelý, temnì zelený až èerný, z úst vyènívá zduøelý jazyk, prsa u žen jsou zvìtšená, bøicho vzedmuté a napjaté, šourek zvìtšený. Podkožní hnilobný emfyzém se tvoøí zvláštì rychle kolem krevních výronù, v okolí porušené kùže a u utopených, kteøí byli vytaženi z vody. Zaèátkem 2. týdne se tvoøí hnilobné puchýøe vyplnìné hnilobnou nazelenalou až temnì èervenohnìdou tekutinou a hnilobnými plyny. Prohlížející lékaøi nìkdy hnilobné puchýøe zamìòují za popálení. Obsah puchýøù lze použít k serologickému vyšetøení (aglutininy). Z úst vytéká temnì èervenohnìdá tekutina nìkdy se žaludeèním obsahem. Puchýøe snadno praskají, jejich spodina je vlhká, špinavì èervená a po zaschnutí tuhá, pergamenovitá. Plyny se hromadí rovnìž v orgánech a vzniká tak napø. voštinovitá struktura jater. Histologicky se èasto již nepodaøí rozlišit strukturu jednotlivých orgánù. Za 2–3 týdny se pokožka olupuje v hrubých cárech, uvolòují se a odpadávají vlasy. Za 2–3 mìsíce dochází k úplnému vymizení tìlesných tekutin a k pomalému vysychání. Kùže hluboko zapadá do mezižeberních prostorù a nad bøišní dutinou. V této fázi posmrtného rozkladu již pøevládá proces tlení. Pøi nìm chemicky jde o oxidaèní procesy, na kterých se podílejí hlavnì aerobní bakterie a plísnì. Tlení celý rozkladný proces ukonèí. V zemi asi za 6–12 mìsícù dochází k rozpadu kùže a mìkkých èástí, nejdøíve na pøedních èástech tìla. Po 1–2 letech oblièejové dutiny zejí, kosti jsou vpøedu obnaženy, chrupavky žeber jsou rozrušeny, je široce otevøena dutina hrudní a bøišní a pøi páteøi jsou suché zbytky útrob. Na zadní stranì tìla mohou být zachovány ještì zbytky svalstva. V našich podmínkách a ve vhodné pùdì je u dospìlých osob proces zcela ukonèen asi za 10 let, kdy jsou zachovány již jen kosti a vlasy. Není-li tìlo pohøbeno, za velmi pøíznivých podmínek napø. v panelových vytápìných bytech mohou již za 1–2 roky vymizet všechny mìkké tkánì a zùstanou zachovány jen kosti, takže dochází k úplné skeletizaci. Pøi exhumacích je nìkdy i po mìsících tìlo v dobrém stavu, zvláštì došlo-li ke smrti v chladném roèním období. Vyjma traumatických zmìn na skeletu lze pak i z orgánù dìlat urèité závìry o chorobných zmìnách a pøíèinì smrti. Antibiotika užívaná pøed smrtí mohou hnilobu silnì zpomalit.

1.2.7 Biologiètí èinitelé urychlující rozklad Rozklad mrtvého tìla bìhem hniloby a tlení je velmi èasto urychlen biologickými èiniteli. V létì èasto již za nìkolik hodin se na vlhkých místech tìla jako v oèních štìrbinách, oblièejových otvorech, v podpaží, v okolí zevního genitálu a v místech zranìní najde velké množství hustì vedle sebe nakladených drobných žlutavých muších vajíèek. Z vajíèek se rychle bìhem 24 hodin vylíhnou larvy. Dojde-li velmi brzy po smrti k vylíhnutí znaèného množství larev, mohou být za pøíznivých, pøede-

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

19

vším tepelných, podmínek všechny mìkké tkánì rozrušeny a stráveny za velmi krátkou dobu. Ke skeletizaci ve volné pøírodì mùže dojít bìhem nìkolika týdnù a za velmi pøíznivých podmínek i døíve. Larvy se v závislosti na teplotì prostøedí a druhu hmyzu za urèitou dobu zakuklí a z kukel pak vylézají mladé mouchy. Nález rùzných vývojových stadií urèitého druhu hmyzu mùže sloužit i k urèení doby smrti. Za normálních podmínek celý vývojový cyklus mouchy trvá asi 14 dní, ale mùže být urychlen. Napø. u mouchy domácí pøi teplotì 25 °C dochází za 6–7 dní k zakuklení a stadium kukly zùstává 7 dní. Na mrtvém tìle se mùže vystøídat až 10 generací. Urèení druhù hmyzu, jejich vývojových stadií vèetnì délky cyklu však náleží odborníkùm – entomologùm. Mimo to ve volné pøírodì mùže být mrtvé tìlo napadeno mravenci, brouky nejrùznìjšího druhu, hlodavci, dravou zvìøí, ptáky, ve vodì dále rybami, raky aj. Ale také domácí zvíøata, koèky a psi (zvláštì zùstanou-li se zemøelým v místnosti), mohou z hladu napadnout tìlo a zpùsobit rùzná zranìní, která pak musí být rozlišena od vitálních zranìní zpùsobených jiným mechanismem.

1.2.8 Mumifikace, adipocire Za urèitých okolností mùže dojít k pøerušení rozkladných procesù a k pøirozené konzervaci tìla. Tak mùže vzniknout mumifikace a adipocire. K mumifikaci dochází ztrátou tekutin a vysycháním tìla v suchém, teplém a vìtraném prostøedí. Bývá to v katakombách kostelù a klášterù, v suchých hrobkách, ve vytápìných místnostech, v podkroví a na pùdách. K úplné mumifikaci dospìlého èlovìka dochází za nìkolik málo let, u dìtí bìhem 1 roku. Kùže mumifikovaného tìla je temnì šedá i s hnìdým a místy tmavì oranžovým nádechem, znaènì tvrdá, zprohýbaná a pøímo naléhá na kosti. Pitvu pro znaènou tvrdost tìla nelze provést. Obrysy tìla jsou zachovány. Hmotnost dospìlého èlovìka pøi úplné mumifikaci je 5–7 kg. Nejrychleji mumifikují plody a dìti, protože jejich tenká kùže umožòuje snadné odpaøování vody. K adipocire (zmýdelnìní) naopak dochází u tìl uložených ve vlhkém prostøedí za nepøístupu vzduchu jako napø. ve vodì, ve vlhké jílovité pùdì a v hrobech se spodní vodou. Pøi adipocire dochází k pøemìnì tuku v šedobílou mazlavou hmotu, složenou v podstatì z palmitové a stearínové kyseliny a jejich Ca a Mg solí. Rychlost zmýdelnìní závisí na druhu pùdy, na teplotì a na celkovém stavu výživy, hlavnì na množství podkožního tuku. První známkou vlhkého prostøedí je macerace pokožky, která zaèíná již po nìkolika hodinách na špièkách prstù, postupuje do dlanì a asi do týdne se rozšíøí na celou ruku. Pokožka je svraštìlá, bílá a pozdìji ji lze stáhnout jako rukavici (v létì asi za 14 dní). Podobnì probíhá macerace, ovšem o nìco pozdìji, i na nohou. Zmýdelnìní zaèíná za nìkolik týdnù nejdøíve na tváøích, na dlaních, na ploskách nohou a u žen na prsou. Pøemìna postupuje z povrchu do hloubky do svalstva a postupnì dochází i ke zmýdelnìní vnitøních orgánù. Bìhem 2–3 let v našich podmínkách nastává zmýdelnìní celého tìla. Plnì vyvinuté adipocire pøipomíná krunýø, který je bìlošedý,

20

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

mazlavý, sýrovitý a silnì zapáchá. Na tìle se tvoøí šedobílé zvápenatìlé tuhé krusty, které mají na povrchu vzhled husí kùže (viz obr. 2 v pøíloze). Po vytažení na vzduch tìlo zasychá v bìlavou, tvrdou, drolivou a vápnu podobnou hmotu bez zvláštního zápachu. Vnitøní orgány zùstávají dobøe zachovány. Pomìrnì dobré zachování povrchu tìla a vnitøních orgánù umožòuje i po letech prokázat rùzné druhy mechanického poranìní, což má velký význam z forenzního hlediska.

1.2.9 Balzamování, konzervace Podle zákona o pohøebnictví è. 256/2001 Sb. balzamování je úprava lidských pozùstatkù zamezující rozvoji posmrtných zmìn vyvolaných hnilobnými bakteriemi nebo hmyzem. Konzervace je úprava lidských pozùstatkù zpomalující rozvoj posmrtných zmìn vyvolaných hnilobnými bakteriemi nebo hmyzem. Provádìní balzamování a konzervace je koncesovanou živností. Balzamování u nás se provádí pøedevším pøed pøevozem u cizincù, kteøí zemøeli na našem území. Napø. letecké spoleènosti nepøevezmou na palubu letadla tìlo, pokud není balzamováno a toto doloženo potvrzením. Balzamovací roztok má nejèastìji toto složení: 3 l vody, 1 l formolu, 1 l glycerolu, 1 l alkoholického roztoku sublimátu. Glycerol zabraòuje tvrdnutí kùže. K balzamování dospìlé osoby se v závislosti na tìlesné konstituci spotøebuje asi 10–15 l roztoku. Nejdøíve se provede pitva, která je vìtšinou naøízena k urèení pøíèiny smrti a zjištìní dalších okolností souvisejících se smrtí. Rozkrájené orgány po pitvì se vloží na 1 den do balzamovací tekutiny. Potom se balzamaèní tekutina vstøikuje injekcemi do podkoží i do svalstva a do hloubky. Kùže se masíruje, aby roztok pronikl do všech tkání celého tìla. Injekce musí být vždy pro okrsek asi 2 cm2. Nakonec se orgány vkládají zpìt do tìla, které se po zašití zabalí do obinadel. Na oblièej je vhodné nanést líèidlo. Tìlo zemøelého je rovnìž možno urèitou dobu uchovat konzervací parami fixaèních látek, když se matrace na dnì kovové vložky rakve napustí napø. roztokem alkoholu a formolu. Dále se doporuèuje vstøíknutí fixaèního roztoku do tìlních dutin nebo vstøíknutí fixaèního roztoku pod tlakem do velkých cév.

1.3 Prohlídka a pitva zemøelých Úmrtí a nález tìla mrtvého mimo zdravotnické zaøízení musí být bezodkladnì oznámeny nejbližšímu praktickému lékaøi a v dobì mimo pravidelný provoz zdravotnického zaøízení lékaøské službì první pomoci. Oznamovací povinnost má každý, kdo se o úmrtí dozvìdìl nebo nalezl tìlo mrtvého a neví zda úmrtí již bylo oznámeno. Úmrtí ve zdravotnickém zaøízení, v ústavu sociální péèe nebo v jiném zaøízení poskytujícím ošetøování, zaopatøení nebo obdobnou péèi se bezodkladnì oznamuje osobám blízkým zemøelému. Prohlížející lékaø je povinen o úmrtí bezodkladnì informovat osoby blízké, pøi jejich nedosažitelnosti Policii ÈR. Podobnì je povinností prohlížejícího

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

21

lékaøe bezodkladnì informovat Policii ÈR, je-li podezøení, že úmrtí bylo zpùsobeno trestným èinem nebo sebevraždou, když není známa totožnost zemøelého a pøi vyložení zemøelého z dopravního prostøedku. Pøi úmrtí je nutno vždy provést prohlídku zemøelého. Úèelem prohlídky je zjistit úmrtí a jeho pøíèiny. Podle dosud platné Vyhlášky MZ ÈR è. 19/1988 Sb. o postupu pøi úmrtí a o pohøebnictví, jestliže pøíslušný lékaø, popøípadì lékaø služby první pomoci nebo lékaø urèený øeditelem zdravotnického zaøízení, kde došlo k úmrtí, zemøelého pøed úmrtím ošetøoval nebo pomáhal pøi porodu mrtvì narozeného dítìte anebo je k zemøelému v pøíbuzenském vztahu, provede prohlídku mrtvého jiný lékaø urèený øeditelem pøíslušného zdravotnického zaøízení. Prohlížející lékaø je povinen bezodkladnì po prohlídce mrtvého vyplnit List o prohlídce mrtvého. O provedení pitvy rozhoduje prohlížející lékaø. Byla-li pøíèinou úmrtí pøenosná nemoc, jedná-li se o úmrtí osoby nemocné pøenosnou nemocí nebo má-li prohlížející lékaø podezøení, že pøíèinou úmrtí je pøenosná nemoc, oznámí to ihned pøíslušnému orgánu hygienické služby. Obdobnì se postupuje i v pøípadì podezøení na kontaminaci zemøelého radioaktivními látkami. V takovém pøípadì rozhoduje o podmínkách provedení pitvy pøíslušný orgán hygienické služby s pøihlédnutím k vybavení zdravotnického zaøízení prostøedky na ochranu pitvajících a ostatních pracovníkù podle zvláštních pøedpisù. Podle § 36 zákona o darování, odbìrech a transplantacích tkání a orgánù a o zmìnì nìkterých zákonù è. 285/2002 Sb., kterým došlo ke zmìnì §28 zákona o zdraví lidu è. 20/1966 Sb., u zemøelých osob se zpravidla provádí zdravotní pitva. Pitva se provádí povinnì nebo na základì urèení prohlížejícím lékaøem nebo vedoucím zdravotnického zaøízení, a to v pøípadech a za úèelem stanovených vyhláškou (§ 28a), popøípadì podle rozhodnutí orgánu ochrany veøejného zdraví. Na tìle zemøelého lze provádìt pøi zachování zásad piety tyto úkony: a) odnímání èástí tìla podle § 26, b) úkony stanovené vyhláškou (§ 28a, èást pátá zák. è. 285/2002 Sb. – zmìna zákona o péèi o zdraví lidu è. 20/1966 Sb.), c) odbìr tkání a orgánù podle transplantaèního zákona (zák.è.285/2002 Sb.). d) další úkony stanovené zvláštním pøedpisem (zákon o pohøebnictví è. 256/2001 Sb.) Podle odst. 3 § 26 (odnímání èástí lidského tìla v souvislosti s léèebnì preventivní péèí, lékaøskou vìdou, výzkumem a výukovými úèely, odbìr krve, tkání a orgánù) odbìr tkánì nebo krve pro diagnostické úèely lze z tìla zemøelého provést pouze v nezbytnì nutné míøe a pøi zachování piety. Podle odst. 5 použít tìlo zemøelého lze jen pro lékaøské potøeby, a to pouze pokud s tím zemøelý za svého života vyslovil prokazatelný písemný souhlas; v pøípadì, že nevyjádøil prokazatelnì svou vùli, mùže prokazatelný písemný souhlas s použitím tìla zemøelého vyslovit osoba blízká zemøelému. Dále když nevzniklo podezøení, že pøíèinou smrti je pøenosná nemoc, nejedná se o zemøelého ve výkonu vazby nebo trestu odnìtí svobody a když nebude zmaøen úèel pitvy, a to zejména v pøípadech, kdy vzniklo podezøení, že pøíèinou smrti je trestný èin nebo sebevražda.

22

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

Podle odst. 4 se lékaøskými potøebami rozumí potøeby lékaøské vìdy, výzkumu nebo výukové úèely, výroba zdravotnických prostøedkù podle zvláštního právního pøedpisu, výroba nebo pøíprava léèiv podle zvláštního právního pøedpisu nebo výroba bioimplantátù. Bioimplantátem se rozumí tkáò lidského pùvodu, ve které po jejím zpracování nelze prokázat pøítomnost živých bunìk; bioimplantátem není tkáò lidského pùvodu zpracovaná prostým zmrazením a urèená pro potøeby transplantací podle transplantaèního zákona. Pro lékaøské potøeby je možné èást tìla pacienta nebo zemøelého uchovat a použít anebo použít tìlo zemøelého, pouze pokud to lze provést takovým zpùsobem, který neohrozí zdraví jiného èlovìka. Musí být prokázáno, že byla posouzena zdravotní zpùsobilost pacienta nebo zemøelého. Zdravotnická dokumentace obsahující údaje o zdravotním stavu pacienta nebo zemøelého musí být vedena tak, aby byla zachována jeho anonymita, a musí být dohledatelná. Zdravotnické zaøízení je povinno hlásit pacienty, jejichž èást tìla má být použita pro výrobu bioimplantátu, a zemøelé, jejichž tìlo má být použito pro výrobu bioimplantátu, do Národního registru dárcù tkání a orgánù a pøedávat odebrané èásti tìla pacienta nebo tìlo zemøelého urèené k výrobì bioimplantátù pouze tkáòové bance. Použití èásti tìla pacienta a použití tìla zemøelého nemùže být zdrojem finanèního prospìchu nebo jiných výhod pro pacienta nebo zemøelého za jeho života nebo fyzických nebo právnických osob po jeho úmrtí, ani zdrojem výhod nebo finanèního prospìchu pro zdravotnické zaøízení. V souvislosti s transplantaèním zákonem došlo ke zmìnì trestního zákona, kam byl vložen § 209a – Nedovolené nakládání s tkánìmi a orgány. Podle nìho, kdo v rozporu se zvláštním právním pøedpisem provede z tìla mrtvého èlovìka odbìr tkánì nebo orgánu, bude potrestán odnìtím svobody až na dvì léta nebo zákazem èinnosti. Podobnì bude potrestán, kdo v úmyslu obohatit sebe nebo jiného nakládá s odebranou lidskou tkání nebo odebraným lidským orgánem. Trest se zvyšuje až na pìt let pøi opìtovném spáchání tohoto trestného èinu nebo spáchá-li takový èin jako èlen organizované skupiny nebo získá-li takovým èinem znaèný prospìch. Až na osm let bude pachatel potrestán, získá-li uvedeným èinem prospìch velkého rozsahu nebo spáchá-li takový èin ve spojení s organizovanou skupinou pùsobící ve více státech. Podle dosud platné Vyhlášky MZ ÈSR è. 19/1988 Sb. se pitvy provádìjí: a) k urèení základní nemoci, komplikací, pøíèiny úmrtí a ovìøení diagnózy a léèebného postupu u osob zemøelých ve zdravotnických zaøízeních, b) ke zjištìní pøíèin úmrtí a objasnìní dalších ze zdravotního hlediska závažných okolností a mechanismu úmrtí u osob zemøelých náhlým, neoèekávaným nebo násilným úmrtím vèetnì sebevraždy, c) pro vìdeckovýzkumné a výukové úèely, d) pøi podezøení, že úmrtí bylo zpùsobeno trestným èinem se provádìjí pitvy podle § 115, odst. 1 trestního øádu (pitvy soudní).

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

23

Na oddìlení patologie se povinnì pitvy provádìjí: a) u dìtí mrtvì narozených nebo u dìtí zemøelých do 15 let vìku, dále u mladistvých v rozsahu urèeném vedoucím zdravotnického zaøízení, b) u žen zemøelých v souvislosti s tìhotenstvím, potratem, porodem nebo šestinedìlím c) u osob, kterým byly aplikovány radioaktivní záøièe, kardiostimulátory nebo jiné dále použitelné implantované pøedmìty, d) jestliže z mrtvého tìla byl odòat orgán nebo tkáò pro transplantaci s výjimkou pøípadù, kdy se provádí pitva na oddìlení soudního lékaøství. Na oddìlení soudního lékaøství se povinnì pitvy provádìjí: a) pøi náhlých úmrtích, b) u osob zemøelých násilným úmrtím vèetnì sebevraždy, c) byla-li pøíèinou úmrtí prùmyslová otrava nebo úraz pøi výkonu práce anebo je-li zde podezøení, že k úmrtí došlo z tìchto pøíèin, d) u osob, které zemøely ve vazbì nebo ve výkonu trestu odnìtí svobody, e) je-li podezøení, že úmrtí mùže být v pøíèinné souvislosti s nesprávným postupem pøi výkonu zdravotnických služeb. Na oddìlení soudního lékaøství se dále na základì opatøení Policie ÈR pøi podezøení, že smrt byla zpùsobena trestným èinem, provádìjí soudní pitvy. Od pitvy, s výjimkou povinné pitvy, lze upustit na pøání osob blízkých, pokud s tím vysloví souhlas prohlížející lékaø. K výukovým a vìdeckým úèelùm v anatomických ústavech lze použít pouze tìla zemøelých osob, které s tím projevily pøed smrtí písemný souhlas. Pitva a jiné úkony na tìle se smí provést nejdøíve za 2 hodiny poté, co prohlížející lékaø zjistil smrt. Výjimeènì lze odnímat tkánì a orgány pro úèely transplantace pøed uplynutím 2 hodin za podmínek, které stanovilo MZ. Jestliže pøi provádìní pitvy vznikne podezøení, že úmrtí bylo zpùsobeno trestním èinem, pitva se pøeruší. Tuto skuteènost pitvající lékaø oznámí neprodlenì pøíslušnému orgánu policie. Není-li tímto orgánem naøízena soudní pitva, dokonèí se pitva pùvodnì zapoèatá. Lékaø, který provedl pitvu, bezodkladnì sepíše Protokol o pitvì, který kromì lékaøe provádìjícího pitvu podepíše také vedoucí pøíslušného oddìlení patologie nebo soudního lékaøství. Dále bezodkladnì doplní List o prohlídce mrtvého a odešle úøadu povìøenému vedením matriky pøíslušnému podle místa úmrtí. O výsledku pitvy je informován ošetøující lékaø pøi úmrtí v nemocnici a na základì žádosti praktický lékaø. Mrtvý musí být pohøben nejdøíve 48 hodin a nejpozdìji do 96 hodin od zjištìní úmrtí. Doba 96 hodin mùže být pøekroèena, jestliže nebylo možno o úmrtí vèas vyrozumìt pozùstalé, pøi závažném zájmu pozùstalých na zajištìní èasovì nároèných organizaèních opatøeních spojených s pohøbem, pøi mimoøádných a nepøedvídatelných technickoprovozních komplikacích a je nutno rovnìž postupovat v souladu s požadavky zejména orgánù èinných v trestním øízení.

24

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

Nesjedná-li ve lhùtì 96 hodin od oznámení úmrtí žádná fyzická nebo právnická osoba pohøbení nebo nebyla-li zjištìna totožnost mrtvého do 1 týdne od zjištìní úmrtí, je povinna zajistit pohøbení obec, na jejímž území k úmrtí došlo nebo byly lidské pozùstatky nalezeny, popøípadì vyloženy z dopravního prostøedku. Lidské pozùstatky osob, u nichž nebyla zjištìna totožnost, mohou být pohøbeny pouze do hrobu nebo do hrobky (§ 5 zák. è. 256/2001 Sb. o pohøebnictví a zmìnì nìkterých zákonù). Zpopelnìní je možno provést, byla-li pøi prohlídce mrtvého zjištìna jeho totožnost a je-li doloženo Listem o prohlídce mrtvého nebo dokladem o provedené pitvì, že není podezøení z trestného èinu. Pøi podezøení z trestného èinu lze provést zpopelnìní až po provedení pitvy naøízené orgánem èinným v trestném øízení a po souhlasu tohoto orgánu nebo státního zástupce. Pøed uplynutím tlecí doby, která se zøetelem ke složení pùdy musí trvat minimálnì 10 let, mohou být lidské ostatky exhumovány na žádost nájemce hrobového místa jen se souhlasem okresního hygienika, nebo naøídí-li to v trestním øízení pøedseda senátu nebo státní zástupce (§ 22, odst. 4 zák. è. 256/2001 Sb. o pohøebnictví). Náklady na exhumaci hradí ten, kdo o ni požádal; provozovatel pohøebištì zajistí pøi exhumaci provoz na pohøebišti tak, aby nebyl narušen veøejný poøádek a aby byl vylouèen pøenos možné nákazy. Exhumace se provádìjí nejèastìji v pøípadech, kdy nebyla provedena pitva a teprve dodateènì vyšly najevo podezøelé okolnosti. Lze oèekávat, že exhumace budou èastìjší, jestliže se bude provádìt ménì pitev. Exhumace se musí provádìt tak, aby nedošlo k porušení tìla. Je nutno postupnì odebírat zeminu nad víkem a v dostateèné vzdálenosti po stranách rakve, aby byl dostatek místa pro protažení lan a popøípadì podložení dna rakve deskou. Pøi vyzvedávání rakve by mohlo dojít k rozpadnutí dna. Rakev je nejlépe otevírat až pøed pitvou v pitevnì a tìlo musí být identifikováno. Anorganické jedy v tìle je možno prokázat neomezenì dlouhou dobu, organické jedy v závislosti na jejich druhu i za více mìsícù až 1–2 roky. Provádí se rovnìž toxikologické vyšetøení vzorkù zeminy odebrané nad víkem, po stranách a pod dnem rakve. Zlomeniny a støelné rány lze prokázat v závislosti na stavu skeletu i po mnoha letech. Øezná, bodná a jiná poranìní lze prokázat i po mnoha mìsících v závislosti na stupni rozkladu tìla a mizení mìkkých tkání. Tìla zahrabaná po kriminálních èinech bývají uložena v malé hloubce a nìkdy vyènívá napø. noha, ruka nebo jiná èást tìla. Proto odkopávání a odstraòování zeminy (nejde o exhumaci) musí být velmi opatrné, aby nedošlo k poškození tìla a šatstva. Ponìvadž se tìlo nenachází v rakvi, je tøeba ho pøed zvedáním podložit. Zemina má být dùkladnì prohledána (støely, rùzné pøedmìty apod.). U skeletizovaných tìl se musí najít všechny kosti, což je dùležité jak pro zjištìní rùzných zranìní, tak i pro identifikaèní úkony. Podle § 4 zákona è. 256/2001 Sb. o pohøebnictví musí být s lidskými pozùstatky a ostatky zacházeno dùstojnì a tak, aby nedošlo k ohrožení veøejného zdraví nebo veøejného poøádku; z tìchto dùvodù je zakázáno upravovat, konzervovat nebo balzamovat lidské pozùstatky osoby, která v dobì úmrtí byla nakažena nebezpeènou nemocí (mor, cholera, žlutá zimnice, pravé neštovice, skvrnivka a hemoragická horeèka typu

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

25

Lassa, Marburg a Ebola) nebo které jsou ve stavu pokroèilého rozkladu; lidské pozùstatky osoby, která v dobì úmrtí trpìla nebezpeènou nemocí, smí být uloženy pouze do koneèné rakve. Je zakázáno vystavovat lidské pozùstatky pøed pohøbením s výjimkou nekonzervovaného mrtvého lidského tìla, které mùže být vystaveno v otevøené rakvi do 1 týdne od úmrtí, a s výjimkou konzervovaného mrtvého lidského tìla, které mùže být vystaveno v otevøené rakvi i po uplynutí 1 týdne od úmrtí. Je zakázáno z lidských pozùstatkù odstraòovat nesnímatelné náhrady, nakládat s lidskými pozùstatky, které jsou kontaminovány radionuklidy, v rozporu s pokyny Státního úøadu pro jadernou bezpeènost, a mimo jiné je rovnìž zakázáno pøepravovat lidské pozùstatky v rozporu s požadavky stanovenými v § 9. Pokud pøeprava nekonzervovaných nebo nebalzamovaných lidských pozùstatkù pøesahuje dobu 8 hodin nebo vzdálenost 500 km, musí provozovatel zajistit, aby lidské pozùstatky byly uloženy do neprodyšnì uzavøené rakve nebo uloženy v chladicím zaøízení. Podle § 26 zákona è. 256/2001 Sb. ten, kdo nedodrží výše uvedené požadavky a zásady zacházení s lidskými pozùstatky nebo ostatky se dopustí pøestupku, za který mùže být uložena pokuta až do výše 50 000 Kè.

1.4 Identifikace Zjišování totožnosti neznámé mrtvoly se provádí v úzké spolupráci lékaøe a policie, která na závìr, byla-li totožnost prokázána, vypracuje úøední záznam o ztotožnìní. Vedle podrobného popisu a prohlídky odìvu (v kapsách se mohou najít osobní doklady), se nejdøíve provádí všeobecný popis neznámé osoby zamìøený na zjištìní pohlaví, vìku, délky a stavby tìla, stavu výživy a rasy. Dále následuje speciální popis, pøi kterém je zvláštì dùležitý nález zvláštních znamení a zmìn. Popisuje se barva vlasù, vzrùst vlasù, tìlesné ochlupení, barva oèí, barva kùže, stav nehtù, pigmentace, tetování, névy, vrozené nebo získané vady, následky zranìní a operací, jizvy, vnìjší známky rùzných onemocnìní (nápadná bledost, žloutenka, kožní onemocnìní, køeèové žíly a pod.), stav péèe o tìlo, péèe o nehty, znaky urèitého zamìstnání, podrobnì stav chrupu. Velký význam pøi porovnávání souboru poznatkù o neznámé osobì s údaji o jedné èi více vytypovaných osobách (pohøešovaných) má zdravotnická dokumentace, která by se podle nìkterých znakù mohla shodovat s neznámou osobou. Pokud pøíbuzní a blízcí nemohou z rùzných dùvodù (znaèný rozklad tìla) provést identifikaci osobnì, dùležitá mùže být jejich svìdecká výpovìï, protože zdravotnická dokumentace mùže chybìt nebo záznamy v ní nemusí být úplné. Pro identifikaci mají význam pøedevším nemìnné znaky, ke kterým patøí barva kùže, tvar lebky a oblièeje, tvar nosu, uspoøádání papilárních linií na rukou (význam má policejní databáze) a na nohou, vzhled ušních boltcù (jednotlivé znaky na ušním boltci se od dosažení dospìlosti nemìní), vrozené vady, následné trvalé stavy po rùzných chorobách, úrazech, operacích, krevní skupina, DNA znaky. Pøi identifikaci

26

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

neznámé osoby vzájemným porovnáváním rùzných znakù je možno vylouèit urèité osoby, a tak lze zmenšit okruh osob, které pøicházejí v úvahu. Velmi cenná je stomatologická dokumentace a nutná je spolupráce se stomatology. Urèení vìku dospìlých osob je velmi obtížné vzhledem k èastému nepomìru mezi biologickým a kalendáøním vìkem. Pøi odhadu vìku lze jen pøi spoleèném zhodnocení mnoha znakù oèekávat použitelný výsledek. V praxi lze postupovat tak, že se ze zjištìných hodnot vìku podle jednotlivých znakù vypoèítá prùmìr. Snahou je urèit co nejmenší vìkové rozpìtí. Je nutno si všímat i zmìn na mìkkých tkáních. Tak napø. jen velmi pøibližnì tvorba pleši na èele a na temeni vìtšího rozsahu zaèíná ve 4.–5. deceniu, tvorba vrásek na èele ve 30 letech, vrásky i pod boltci zaèínají v 35 letech, s pøibývajícím vìkem vznikají vrásky i za boltcem na krku, hlubší vrásky na šíji se objevují asi v 60 letech, vrásky na tváøích v 70 letech. U žen však tyto zmìny nejsou tak vyznaèeny a vznikají pozdìji. Vìjíøek chlupù na vnitøní stranì tragu ucha u muže je v 50 letech. Nejpøesnìji lze vìk urèit podle stavu chrupu morfologickou metodou dle Gustafsona z histologického vyšetøení výbrusu zubu. Zhotovení výbrusu zubu je velmi nároèné, vyžaduje zácvik a vypracování si vlastní regresní rovnice. Gustafson bodovì hodnotil (0–3 body) 6 zmìn: stupeò abraze (úbytek tvrdých zubních tkání – skloviny, dentinu), ukládání sekundárního dentinu v døeòové dutinì (nejprve na strop døeòové dutiny a postupnì i na stìny døeòového kanálku), parodontální zmìny (pokles okraje alveolárního výbìžku od cementosklovinné hranice), ukládání sekundárního cementu (ukládání druhotného cementu na povrch zubního koøene), resorpci hrotu zubního koøene a transparenci koøenového centimu (zprùsvitnìní dentinu zubního koøene – vzniká ukládáním nerostných látek do kanálkù dentinu). Zjistil regresní závislost souètu bodù na vìku. Pøesnost urèení vìku se zvýší, použijí-li se dva nebo více zubù a zvláštì vhodné jsou pøední zuby. Pro zhotovení výbrusu a hodnocení se nejlépe hodí jednohrbolkové zuby, zvláštì špièáky, nebo mají nejmenší kazivost a v èelisti jsou nejdéle pøítomny. Pøed pitvou je vhodné provést rtg vyšetøení. Další podklady k urèení vìku je možno získat pøi pitvì: úrazové zmìny na kostech, chorobné zmìny orgánù, spondylóza, artróza, stupeò zvápenatìní a osifikace štítné chrupavky (lze použít pouze u mužù), stupeò aterosklerózy, atrofie orgánù. S degenerativními zmìnami stìny cév souvisí i ztráta elasticity jejich stìny a s pøibývajícím vìkem zvìtšování napø. prùsvitu aorty. Na našem pracovišti odhadujeme vìk zemøelého podle velikostí obvodu aorty asi 2 cm nad chlopnìmi, 1 cm za odstupem velkých krèních cév v oblouku a asi 2 cm nad bifurkací bøišní aorty. Nejlepší výsledky jsou dosahovány u zemøelých ve vìku od 26 do 65 let. Rozdíl vìtší než 10 let od skuteèného vìku je u mužù asi ve 12 % a u žen asi v 8 % pøi použití vzorce: v = a + bx1 + cx2 + dx3 (v = vypoèítaný vìk; koeficient a = –37,6 u mužù, –39,3 u žen; koeficient b = 2,97 u mužù, 3,12 u žen; koeficient c = 7,04 u mužù, 9,3 u žen; koeficient d = 5,66 u mužù,