No title

1

ORGANIZACE PREVENTIVNÍ PÉÈE A INTERVENCE

U PACIENTA S PODEZØENÍM NA UŽÍVÁNÍ NÁVYKVÝCH LÁTEK V ORDINACI PLDD

CESTA PACIENTA FILTREM PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST* DROGOVÝ SCREENING v rámci komplexní preventivní prohlídky

pozitivní drogový screening nebo pøítomnost symptomù užívání návykové látky

vis

lo

st

na

n.

l. (

F1

x.

2)

.1)

í (F1x

žíván

opa

drogová anamnéza • stanovení množství, zpùsobu, frekvence a trvání užívání návykových látek • popis souvisejících problémù zdravotních, sociálních, se zákonem

zá

livé u

krátká intervence

škod

a kova namne stic ná (exp intoxik ky erim a ento ce (F1x .0) ván í)

krátké zhodnocení CRAFFT nebo MKN-10

KARTA

krátká intervence doporuèení do nespecifické léèby

krátká intervence odeslání do specializované léèby

kontrola za 1 mìsíc

následné kontrolní vyšetøení, kontrola uskuteènìní se léèby

Pozn.: Popis pøípadù akutní intoxikace a jeho øešení vèetnì hospitalizace je uveden v Pøíloze (III.3.2.7). (*Adaptováno na základì National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1993, Brown, 1992. Popis schématu viz Pøílohu.)

1

MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

1.1

1.2

POJMY POUŽITÉ VE SCHÉMATU CESTY PACIENTA FILTREM PLDD

Preventivní prohlídka se provádí zatím jednou za 2 roky na základì vyhlášky è. 56/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a èasové rozmezí preventivních prohlídek, v platném znìní – zmocnìní k této vyhlášce stanoví § 34 odst. 2 zákona è. 48/1997 Sb., o veøejném zdravotním pojištìní, v platném znìní. Manuál uvádí jeho doplnìk o drogový screening, zjišující užívání návykových látek. Pozitivní drogový screening – minimálnì jedna otázka z dotazníku v bodu 2.3 (karta 2), týkajícího se užívání návykových látek, byla pacientem zodpovìzena kladnì. Pøítomnost symptomù – pøítomnost fyzických, psychických nebo sociálních známek užívání návykových látek (Pøíloha, kap. 3). Krátké zhodnocení následuje po pozitivním screeningu. V èeské praxi je používán dotazník založený na MKN-10. Alternativnì k nìmu lze doporuèit použití dotazníku CRAFFT, který je v zahranièí odzkoušen a používán. V èeských podmínkách bude ovìøen v prùbìhu roku 2005. F1x.0 Anamnesticky opakovaná intoxikace – pøíležitostné užívání (experimentování): pacient uvedl v krátkém zhodnocení opakované užívání návykových látek, nesplòující ještì kritéria škodlivého užívání. Po krátké intervenci následuje zaøazení pacienta do dispenzární péèe, kontrolní vyšetøení vèetnì somatologie za 1 mìsíc. F1x.1 Škodlivé užívání – v souvislosti s užíváním drogy se již projevil nejménì jeden závažný problém v oblasti fyzické, psychické èi sociální, nejsou ještì naplnìna diagnostická kritéria závislosti na návykových látkách. Po krátké intervenci následuje doporuèení pacienta do nespecifické léèby. F1x.2 Závislost – v souvislosti s užíváním drogy se bìhem roku projevily nejménì tøi z následujících znakù: silná touhu získat látku (craving), obtíže se sebeovládáním ve vztahu k látce, odvykací stav, rùst tolerance, zanedbávání jiných zájmù kvùli látce a pokraèující užívání i pøes negativní následky, které jsou postiženému známy. (Toto je zjednodušená definice, úplnou definici viz MKN-10.) Po krátké intervenci následuje aktivní odeslání pacienta do specializované léèby. Pokud pacient odmítá specializovanou léèbu, následuje pozvání pacienta na kontrolní vyšetøení s rodièi. Krátká intervence – praktický postup, jehož cílem je rozpoznat reálný èi potenciální problém a motivovat jedince k aktivní nápravì (Manuál, karty 5.1–5.7). Nespecifická léèba – pro potøeby tohoto manuálu zaøízení poskytující poradenské psychoterapeutické a psychosociální služby. Specializovaná léèba – pro potøeby tohoto manuálu odborná zaøízení a programy pro léèbu závislostí.

2

PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA – DROGOVÝ SCREENING

Drogový screening je souèástí preventivní prohlídky a je organicky zaèlenìn do bìžnì provádìného komplexního preventivního vyšetøení. Je dùležité neupozoròovat na identifikaci drogového problému. Vyplòuje lékaø. Zaèlenìní drogového screeningu do komplexní preventivní prohlídky: n K bìžnì provádìné aktualizaci anamnézy (RA a OA) doplníme dotazník z bodu 2.1, 2.2 (karta 2). n Kromì bìžného somatického vyšetøení provedeme vyšetøení (karta 4.1) orientované na symptomy užívání drog. n V rámci rozhovoru s pacientem o životním stylu zaøadíme dotazník, zjišující postoje a chování pacienta ve vztahu k návykovým látkám (z bodu 2.3 – karta 2).

ƒ ZŠ

ƒ SOU

ƒ

SŠ

ƒ VOŠ

ƒ VŠ

Prospìch: Nejhorší známka na posledním vysvìdèení ______ kolikrát ______

ƒ ano ƒ ano

Zhoršil/a ses v posledním roce v uèení? Opakuješ roèník?

ƒ ne ƒ ne

Proè?_________________________________________________________________________

ƒ ano

Byl/a jsi vylouèen/a ze školy?

ƒ ne

Proè? ________________________________________________________________________ 2.2 Volný èas, záliby: Vìtšinu volného èasu trávím 1 _____________________________________________________________________________ 2 _____________________________________________________________________________ 2.3 Co si myslíš o drogách? _______________________________________________________ A co myslí tvoji pøátelé? _______________________________________________________ Jak èasto jsi mìl/a bìhem posledních 30 dnù nìkterou z následujících látek? (Jedna a více kladných odpovìdí – kromì tabáku – znamená pozitivní drogový screening.) lékaø zaškrtne pøíslušné políèko

ani jednou

1–2x

3–9x

10–20 x

více než 20x

ne v posledních 30 dnech, ale døíve

tabák* alkohol vèetnì piva marihuana nebo hašiš pervitin, efedrin, amfetamin, extáze LSD, jiné halucinogeny tlumivé látky a léky na spaní léky proti bolestem opiáty (heroin, braun, kodein) tìkavé látky *

2

Kladná odpovìï se nezapoèítává do pozitivního drogového screeningu, øešeného tímto manuálem. V pøípadì kladné odpovìdi pouze u tabáku již nepostupujeme v manuálu dále, následuje pouze krátká intervence. Upozoròování na rizika se dìje èasto otázkou a je úèinnìjší, jestliže bere v úvahu specifické motivace (napø. vzhled u dívek, cigarety vysušují ple a vedou k pøedèasnému tvoøení vrásek, nebo na konci zapálené cigarety je 1000 °C).

MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

2.1 Typ školy:

KARTA

3

KRÁTKÉ ZHODNOCENÍ STUPNÌ OHROŽENÍ PACIENTA NÁVYKOVOU LÁTKOU

Následuje po pozitivním drogovém screeningu. V èeské praxi je používán dotazník založený na MKN-10, popisující závislost pro všechny vìkové kategorie. Alternativnì k nìmu lze použít adaptaci dotazníku CRAFFT, který byl vyvinut pøedevším pro dospívající, v zahranièí je odzkoušen (Knight, 2002) a používán a pro orientaèní vyšetøení je lépe formulován. V èeských podmínkách zatím nebyl ovìøen. Na základì výsledku krátkého zhodnocení pediatr posoudí, o jaký stupeò užívání návykové látky se u pacienta mùže jednat. KARTA

DOTAZNÍK ZÁVISLOSTI ZALOŽENÝ NA MKN-10

Ptá se a odpovìdi zaškrtává lékaø:

3.2

„Všechny následující otázky se týkají období posledních 12 mìsícù. Vyber tu z následujících odpovìdí, která se nejvíc blíží skuteènosti. Slovo „droga“ znamená i alkohol nebo marihuanu, nebo kombinaci rùzných návykových látek.“

èasto

nìkdy

ne

1. Cítil/a jsi bìhem posledních 12 mìsícù silnou touhu nebo nutkání užívat alkohol nebo jinou drogu? 2. Nedokázal/a ses ve vztahu k alkoholu nebo jiné droze ovládat? (Vzal/a sis ji i tehdy, když to bylo nevhodné, nebo sis vzal/a víc, než jsi pùvodnì zamýšlel/a, napø. jsi šel/šla „na jedno“ pivo a zùstal/a na víc?) 3. Mìl/a jsi tìlesné odvykací potíže („absák“) po vysazení alkoholu nebo jiné drogy, nebo jsi bral/a nìjakou drogu nebo lék proto, abys odvykací potíže zmírnil/a? 4. Zvyšoval/a jsi dávku, abys dosáhl/a úèinku pùvodnì vyvolaného nižší dávkou? (Zpoèátku ti staèilo k tomu, abys vìdìl/a, že piješ alkohol, a ne limonádu, 1 pivo, nyní je jich víc.) 5. Zanedbával/a jsi své záliby kvùli alkoholu nebo braní jiné drogy? (Protože jsi potøeboval/a víc èasu k získání a k užívání drogy nebo k zotavení se z jejího úèinku?) 6. Pokraèoval/a jsi v užívání alkoholu nebo jiné drogy pøes škodlivé následky, o kterých jsi vìdìl/a? vyhodnocení Spoèítejte odpovìdi „èasto“ a odpovìdi „nìkdy“.

0 odpovìdí „èasto“ a „nìkdy“

Patrnì se nejedná o závislost à krátká intervence a kontrola za pùl roku).

F1x.0

1–2 odpovìdi „èasto a „nìkdy“

Tento výsledek vyžaduje dùkladnìjší vyšetøení à krátká intervence, odeslání do nespecifické léèby).

F1x.1

3–6 odpovìdí „èasto“ a „nìkdy“

Patrnì se jedná o závislost à krátká intervence, odeslání do specializované léèby

F1x.2

MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

3.1

3

KRÁTKÉ ZHODNOCENÍ STUPNÌ OHROŽENÍ PACIENTA NÁVYKOVOU LÁTKOU

3.2

CRAFFT (John Knight, 2002)

Cílem tohoto dotazníku je identifikovat dìti a dospívající s vysokou mírou rizikového chování pøi intoxikaci a zachytit èasné známky onemocnìní souvisejících s užíváním návykových látek. KARTA

Ptá se a odpovìdi zaškrtává lékaø:

C

Jel/a jsi bìhem posledního roku v motorovém vozidle øízeném nìkým, kdo byl pod vlivem alkoholu nebo nìjaké drogy?

R

Pil/a jsi bìhem posledního roku alkohol nebo sis vzal/a nìjakou drogu, aby ses dostal/a do pohody, cítil/a se lépe nebo lépe zapadl/a do party?

A

Pil/a jsi bìhem posledního roku alkohol nebo jsi vzal/a nìjakou drogu, když jsi byl/a sám/sama?

F

Stalo se ti bìhem posledního roku, že jsi mìl/a „okno“ (že jsi zapomnìl/a, co jsi dìlal/a, když ses napil/a alkoholu nebo sis vzal/a nìjakou drogu)?

F

Øekla ti bìhem posledního roku tvoje rodina nebo tvoji kamarádi, že bys mìl/a pøestat s pitím alkoholu nebo braním drog?

T

Dostal/a ses bìhem posledního roku do potíží bìhem pití alkoholu nebo užívání drog?

ne

3.2

vyhodnocení Spoèítejte kladné odpovìdi. 0 odpovìdí „ano“

Patrnì se nejedná o závislost.

1 odpovìï „ano“

Pøíležitostné užívání – anamnestický stav po opakovaných intoxikacích à krátká intervence a kontrola za pùl roku).

2–3 odpovìdi „ano“

Škodlivé užívání – tento výsledek vyžaduje dùkladnìjší vyšetøení F1x.1 à krátká intervence, odeslání do nespecifické léèby.

4–6 odpovìdí „ano“

Patrnì se jedná o závislost – tento výsledek vyžaduje odbornou léèbu à krátká intervence, odeslání do specializované léèby.

F1x.0

F1x.2

MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

ano

4.1

VYŠETØENÍ SOMATICKÉ VYŠETØENÍ PØI PODEZØENÍ NA F1x.1 – ŠKODLIVÉ UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK A F1x.2 – ZÁVISLOST pozit.

celkový vzhled pùsobí neèistì, neupravenì poruchy výživy zvýšený TK zvýšená teplota kùže: ikterus infekce kùže a kožních adnex snížená hygiena hematomy vpichy: kubity kotníky krk tøísla jiná místa: oèi: ikterus sklér jiný nález:

pozit. mióza, eventuálnì mydriáza ústa: snížená hygiena zvýšená kazivost zubù plíce: pneumonický poslechový nález bronchiální obstrukce kardiologický nález: srdeèní šelesty bøicho: zvìtšení jater zvìtšení sleziny trup, konèetiny: zvìtšení periferních uzlin trombózy

Základní laboratorní vyšetøení u F1x.1 a F1x.2 1. krevní obraz, diferenciál 2. biochemie: zvláštì jaterní testy – bilirubin, konj. bilirubin, ALT, AST, ALP, GMT, S amyláza, cholesterol, bílkovina, glukóza, CRP, INR 3. prealbumin, cholinesteráza 4. imunoglobuliny 5. HbsAg, anti HCV, anti HAV, HIV, TPH Škodlivé užívání návykových látek a závislost na návykových látkách pøináší øady stavù, které bychom bez bližší znalosti s drogovým abúzem hned nespojovali. Je to napø. náhlý zaèátek nebo výrazné zhoršení astma bronchiale, kolapsové stavy, nejasné bolesti hlavy, bolesti bøicha, chronický kašel, opakované infekty horních cest dýchacích.

4.2

DROGOVÁ ANAMNÉZA

druh drogy (vypište) základní droga: jiná droga 1: jiná droga 2: zdravotní a sociální komplikace: 1. 2. 3. 4. 5.

doba pravidelného užívání (v letech)

zpùsob aplikace (kód)

èetnost užívání za mìsíc (kód)

vìk prvního užití (v letech)

aplikace – kódy: 1. injekèní 2. kouøení 3. požití 4. èichání, šòupání 5. jiná 0. neznámá

èetnost užívání – kódy: 1. ne v posledním mìsíci 2. 1x týdnì èi ménì 3. 2–6 dnù v týdnu 4. dennì 0. neznámá

Pacient byl již døíve léèen pro F1x.1, F1x.2

Pohlavní styk ano ƒ ne ƒ poèet sexuálních partnerù ______

ano

ƒ

ne

ƒ

kde: nechránìný sex anoƒ neƒ

KARTA

4

MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

4

5

KRÁTKÁ INTERVENCE

Karty krátkých intervencí nabízejí osvìdèené postupy pro komunikaci lékaøe s pacientem a jeho rodièi. Krátká intervence by mìla probíhat nekonfrontaènì a s pochopením pro pacientovu situaci, zároveò by však mìla být cílevìdomá a promyšlená. U závislosti a také u škodlivého užívání by mìla brát v úvahu stadium motivace, v nìmž se pacient nachází (viz dále). Rodièe dospívajícího èasto disponují mnohem silnìjšími motivaèními nástroji než lékaø, i z tohoto dùvodu bývá spolupráce rodièù pøi krátké intervenci velmi prospìšná.

n

Potvrzujeme souhlas s negativním postojem pacienta k drogám: Z toho, co o tobì vím, to vypadá, že jsi natolik o drogách informován, abys vìdìl, že je lépe se jim vyhnout.

n

Varujeme ho pøed návštìvou míst a pøátelením se s lidmi užívajícími drogy. Dáváme struènou radu pro pøípad, že mu je droga nabídnuta: Kouøí dost lidí a jistì víš, že i být v prostoru, kde se kouøí cigarety s nikotinem èi marihuanou, poškozuje hlavnì tvoje plíce a pálí tì oèi. Je proto lépe, když radìji vyhledávᚠprostory a lidi, kde se s drogou spíš nesetkáš. Obvykle staèí prostì se vyhýbat nebo øíci „Ne, dìkuji, nechci to, nezajímá mì to.“ Nemusíš o drogách vše vìdìt, aby ses jim zdárnì vyhnul. Na svìtì je mnoho lepších vìcí, které mùžeme poznávat. Když chceš v dobré víøe pomoci nìkomu ve svém okolí, kdo drogy bere, obvykle to s tebou dopadne špatnì, proto se radìji tìmto vìcem obloukem vyhýbej.

n

Upozoròujeme na pozitivní životní styl, který pacientovi slibuje do života více: Jistì mᚠnìjaká pøání, nìjaký životní sen, a tak radìji hledej, jak je uskuteènit. Když budeš takto dobøe pokraèovat, podaøí se ti vyhnout se drogám a vše budeš mít v životì o mnoho lepší. Pøeji ti, aby se ti daøilo.

5.1 MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

5.1 KRÁTKÁ INTERVENCE U PACIENTA, U KTERÉHO JSME NEZJISTILI PROBLÉM S NÁVYKOVÝMI LÁTKAMI

KARTA

KRÁTKÁ INTERVENCE

5.2 n

KRÁTKÁ INTERVENCE U PACIENTA EXPERIMENTUJÍCÍHO S DROGAMI (F1x.0)

Varujeme pøed nebezpeèím jednorázového užití drogy Z toho, co o tobì vím, to vypadá, že se ti líbí zkoušet drogy a možná se ti zdá, že na tom nic špatného není, že èlovìk má zkusit všechno. Ale urèitì bys neskákal tøeba z okna nebo pod auto jen ze zvìdavosti, co se stane. Pøitom právì ti, kteøí skáèou z okna, pod auto, to dìlají hlavnì proto, že mají v sobì zrovna drogu, kterou si vzali jenom tak, ze zvìdavosti, co to udìlá. Na drogách je nebezpeèné to, že nikdy tak úplnì nevíš, co s tebou droga udìlá, co tì napadne udìlat a kdo zneužije toho stavu, aby tì donutil udìlat nìco, co bys normálnì neudìlal nebo se za to stydìl.

n

Upozoròujeme na rozvoj nerùstového, pro jeho budoucí život nevýhodného zájmu Vidím, že se ti experimentování zatím natolik líbí, že se mu dost vìnuješ. Na úkor èeho? Co bys jinak dìlal? Neutíká ti v životì nìco? Co když se ti to bude líbit tøeba i pár mìsícù?

n

Vyjadøujeme osobní angažovaný postoj k jeho experimentování Bojím se, že kdyby se ti tohle stalo, už nebudeš tím, kdo to chce jen zkusit, ale budeš mít už problém, protože na drogy budeš myslet èím dál víc a také pro to stále více dìlat.

n

Informujeme o pravdìpodobném rozvoji konkrétních problémù souvisících s braním drogy, které mohou zpùsobit jeho osamocení a následné napojení se na drogovou subkulturu (vèetnì dysfunkèního sociálního chování – prostituce, promiskuita, kriminalita, drogová závislost...) V takovém pøípadì bys zaèal mít problém s rodièi, ve škole, s kamarády, kterým by se to nelíbilo. Bylo by asi hodnì špatné, kdyby sis pak rozumìl už jen s tìmi, kteøí drogy také berou. To je zaèátek konce.

n

Nabízíme kontrolní návštìvu jako jasné poselství, že je nìco v nepoøádku a pro možnost další intervence v pøípadì, že se braní drog bude prohlubovat (Øíkáš, že se nic takového nestane.) Rád bych tì po nìjakém èase zase vidìl, abychom si mohli být jisti, že do toho nepadᚠvíc, než bys nyní sám chtìl. Mohl by ses mi pøijít ukázat asi do mìsíce, abych nemìl zbyteèné obavy a ty abys mi ukázal, že mᚠsvùj život plnì v rukách?

n

Pøi další návštìvì – a už domluvené èi za jiným úèelem – se snažíme odebrat vzorky moèi na zjištìní pøítomnosti metabolitù drog, odbìr provádíme pod kontrolou. Pokud se na kontrolu nedostaví, pacienta opakovanì pozveme.

KARTA

5.2 MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

5

KRÁTKÁ INTERVENCE

5.3

KRÁTKÁ INTERVENCE U DIAGNÓZY F1X.1 – ŠKODLIVÉ UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÉ LÁTKY

Bereme v úvahu specifické motivace dospívajícího a také stadium motivace (viz dále). Upozoròování na rizika se dìje èasto otázkou a je úèinnìjší, jestliže berou v úvahu specifické motivace, napø. tìlesná zdatnost u sportovnì založených, intelektový výkon u ctižádostivých, nemožnost vykonávat urèité povolání v pøípadì pokraèujících problémù (pokrývaè, øidiè atd.). n

n

Shrneme zjištìné problémy a dáváme je do souvislosti s drogou, pomáháme pacientovi, aby si tuto souvislost uvìdomil Z toho, co o tobì vím, jasnì vyplývá, že mᚠproblémy, které nìjak souvisí s tvým braním drog. Je ti tato souvislost jasná? (Když ne, odpovídáme jasnì a poukazujeme na jednotlivé symptomy.) Vyjadøujeme osobní angažovaný postoj k jeho problému, informujeme o jeho pravdìpodobném zhoršování Obávám se, že stav se bude postupnì jenom zhoršovat, pokud neudìlᚠradikální zmìnu týkající se tvého braní. Uvažoval jsi nìkdy o takové zmìnì? Dáváme jednoznaènou radu radikální zmìny Já bych ti radil jednoznaènì s drogami nyní alespoò na nìjakou dobu pøestat (u teenagerù radíme pár mìsícù, u starších alespoò pùl roku). Budeš sám vidìt, jakou zmìnu to ve tvém životì zpùsobí, nakolik se tvé problémy postupnì budou øešit.

n

Vyjadøujeme empatii, pomáháme s obrannými postoji pacienta ke zmìnì Je mi jasné, že by taková zmìna byla pro tebe docela nesnadná. Napadají tì nìjaké obtíže, na které bys narazil, kdybys s tím opravdu chtìl nìco udìlat?

n

Dáváme podporu, poukazujeme na jeho schopnost problémy øešit, podporujeme ho ve zmìnì Øíkal jsi, že jsi mìl dobré výsledky… Všiml jsem si, že dokážeš…, takže z toho usuzuji, že jsi èlovìk, který když se opravdu do nìèeho dá, chce mít výsledky. To znamená, že do svého rozhodnutí umíš dát dost a nechᚠsi také chytøe poradit. Myslím proto, že bychom to spolu dokázali. Doporuèujeme vyšetøení v zaøízení nespecifické léèby, tj. zaøízení poskytující psychoterapeutické a psychosociální služby, napø. pedagogicko-psychologická poradna, psycholog, poradna pro rodinu aj. Také ti dám doporuèení k odborníkovi, se kterým by ses mìl domluvit, jak co dìlat.

n

n

Pozveme na urèitý den a hodinu na kontrolní vyšetøení V každém pøípadì bych tì rád za mìsíc vidìl, abychom se ujistili, jak vìc vypadá.

n

V pøípadì, že pacient pøišel bez rodièù a je mu ménì než 18 let Když já zjistím takovou vìc, jako dneska u tebe, musím o tom informovat tvoje rodièe. Pøijdeš s nimi sám tento týden, nebo je mám rovnou písemnì pozvat? V pøípadì, že pacient pøišel sám a chce s tím pøestat Jenom v pøípadì, že bys mì svými kontrolními návštìvami v odborné ambulanci pøesvìdèil, že jsi celou vìc vzal zcela vážnì, a já bych mohl z tvojí moèe vidìt, že drogy nebereš, bych mohl jednat jinak. Musel bys mi ale pravidelnì nosit zprávy z vyšetøení.

KARTA

5.3 MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

5

5

KRÁTKÁ INTERVENCE

5.4

KRÁTKÁ INTERVENCE U DIAGNÓZY F1X.2 – ZÁVISLOST

Krátká intervence zde vìtšinou nepostaèuje a v jejím rámci je tøeba navrhnout specializovanou léèbu pro závislost, nejlépe formou tzv. aktivního pøedání. Pøi aktivním pøedání nejen doporuèíme léèbu v obecné rovinì, ale poskytneme napø. adresu a telefonní èíslo, sami domluvíme schùzku nebo se domluvíme s rodièi, aby k první návštìvì specializovaného zaøízení dospívajícího doprovodili.

Naznaèujeme možnost závislosti na braní drog a nabízíme uspokojit potøebu zjistit, jak na tom doopravdy je. Apelujeme na výhodnost vèasné intervence u odborníka Vidím, že tvoje pití èi braní drog není tak úplnì bez problémù. Já tady o tom s tebou mluvím, ale možná by bylo lepší, kdybys se mnou neztrácel èas a šel pøímo k odborníkovi, který tomu lépe rozumí; ten ti mùže také konkrétnìji øíci, co si ještì dovolit mùžeš a co už je pro tebe nebezpeèné. Aby ses dozvìdìl, jak na tom skuteènì jsi, co v tom ohledu mᚠdìlat, abys nìco nezanedbal a vìc se dále nezhoršovala.

n

Snažíme se poukázat, že pacient se již sám tímto problémem zabývá a že mu v tom odborník mùže pomoci Na co si ty nyní, napø. teï v tìchto týdnech, dávᚠpozor?

n

Když øekne, že se tím nezabývá No, je vidìt, že zatím ti nevybyl èas, abys o tìch problémech více pøemýšlel, ale proto by možná bylo dobré udìlat si v pøítomnosti odborníka v otázce drog/pití jasno.

n

Na otázky, jak dlouho k odborníkovi má chodit, a kdy má pøijít zpìt k nám, odpovídáme Nejprve je potøeba zjistit, o co vùbec u tebe jde. Bìž si s ním o tom popovídat, a pak se mi ozvi. Chci od nìho vidìt zprávu. Pak se poradíme, co dál.

n

Na obranné oddalování, smlouvání reagujeme Samozøejmì, že mùžeme èekat, co se z toho všechno vyvine. Možná si øíkáš: „Ještì chvilku se takhle klidnì mohu chovat. Sám poznám, kdy s tím nìco udìlat.“ Ale bohužel tohle obvykle èlovìk nepozná a pak je již dost pozdì. Nebo si øíkáš: „Na co odborník, stejnì když nebudu chtít, tak mì nikdo nezastaví“. Problém je v tom, že když pak s tím už koneènì chceš nìco dìlat, je to opravdu hodnì tìžké i s pomocí odborníka. Èím døív udìlᚠzmìnu a nechᚠsi poradit odborníkem, tím spíš se vyhneš ještì vìtšímu problému.

n

V pøípadì, že pacient pøišel bez rodièù a je mu ménì než 18 let Když zjistím takovou vìc, jako dneska u tebe, musím o tom informovat tvoje rodièe. Pøijdeš sám s nimi tento týden, nebo je mám rovnou písemnì pozvat? V pøípadì, že pøišel sám a chce s tím pøestat Jenom v pøípadì, že bys mì svými kontrolními návštìvami v odborné ambulanci pøesvìdèil, že jsi celou vìc vzal zcela vážnì, a já bych mohl z tvojí moèe poznat, že drogy nebereš, bych mohl jednat jinak. Musel bys mi ale pravidelnì nosit zprávy z vyšetøení.

n

Aktivnì pøedáváme do specializované léèby, tj. do odborného zaøízení nebo programu pro léèbu závislostí.

KARTA

5.4 MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

n

KRÁTKÁ INTERVENCE

5.5

KRÁTKÁ INTERVENCE RODIÈÙ

n

V pøípadì, že pøijdou rodièe s motivovaným dítìtem, sdìlujeme velikost problému èi diagnózou pøed ním, taktéž pøed ním radíme, co dìlat.

n

V pøípadì, že dítì nespolupracuje, volíme radìji rozhovor s rodièi bez dítìte. Informujeme rodièe klidným hlasem o základním problému, zbyteènì nesdìlujeme podrobnosti: Z toho, co mi zde øíkáte, a z toho, co jsem zjistil u vašeho dítìte, mám zato, že jde u nìho pravdìpodobnì o: – pøíležitostné braní drog, – škodlivé braní drog, – závislost na drogách.

n

Dáváme rodièùm možnost vyrovnat se s pøijetím problému tím, že je necháme chvíli o vìci s námi diskutovat; dále však nesdìlujeme zbyteèné podrobnosti, pouze opakujeme základní problém Víte to o nìm, nebo se mì chcete nìco zeptat?

n

Informujeme rodièe o vhodné intervenci a necháme opìt prostor pro vyjednávání a pøijetí konsenzu Myslím, že by vìc vyžadovala, aby… (viz níže radu podle závažnosti problému). Co si o tom myslíte? Rady podle závažnosti problému: n Pøíležitostné užití drogy à zvýšit zájem o dítì, nabízet alternativy trávení volného èasu a životního konceptu, diskutovat o pøípadných následcích jednorázového užití, posilovat ochranné a oslabovat rizikové faktory – pøi problémech v rodinì doporuèit odborné vyšetøení a léèbu rodiny (viz Pøíloha, kapitola 2) n Škodlivé užívání drog à kontrolovat, že dítì drogy nebere, zvýšit soustavný dohled s vyžadovaným režimem, návštìvy v nespecifickém léèebném zaøízení. Pøedat kartu 5.6 pro rodièe. n Závislost à vyhledat specializované léèebné zaøízení, jednoznaènì „nedovolit“ formální léèbu bez výsledkù, zvýraznit klíèovou roli rodièù a doporuèit vyhledání pomoci zamìøené na rodièe. Pøedat kartu 5.7 pro rodièe. Pediatr by se mìl dobøe orientovat v místní situaci a doporuèit takové zaøízení, které je schopno a ochotno s rodièi pracovat (není to vždy pravidlem).

n

Po dojednání spoleèného konsenzu se domluvíme, že rodièe zašlou výsledky ze specializovaného vyšetøení.

n

Dáváme emoèní podporu, poukazujeme na možnost øešení problému v pøípadì dùslednosti, utvrzujeme rodièe v jejich vhodném dosavadním chování Vím, teï to pro vás asi není lehké, ale èím dùslednìji budete jednat, tím pravdìpodobnìji a rychleji se z tohoto problému dostanete. To, že jste tady, potvrzuje, že máte o dítì zájem a to velmi zvyšuje nadìji, že to spoleènì zvládneme.

KARTA

5.5 MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

5

KRÁTKÁ INTERVENCE

5.6

KARTA PRO RODIÈE 1 Jak mùžete pomoci svému dítìti pøi snižování problému s drogou?

n

Sami zaujmout negativní postoj k drogám vèetnì alkoholu a kouøení, snažit se nepít a nekouøit doma pøed dítìtem.

n

Trávit s dítìtem mnohem více èasu, snažit se mu porozumìt, chválit ho a podporovat v dobrých vìcech a úspìších. Pomáhat mu najít sebedùvìru a pozitivní hodnoty.

n

Dohlížet na to, co dítì dìlá, upravit jeho denní/noèní režim, promyslet si, jak lze na dítì pùsobit (široká škála odmìn a trestù).

n

Dát pozor, kolik penìz má dítì k dispozici a odkud. Regulovat pøíjem penìz od rodiny a známých a zabránit krádežím doma.

n

Všímat si a kontaktovat lidi, se kterými pøichází dítì do styku – uèitelé, kamarádi a jejich rodièe, známosti.

n

Kontrolovat pøípadné braní drog: testovacími proužky zakoupenými v lékárnì, v pøípadì, že máme podezøení na akutní požití drogy – pozitivní i negativní nález je tøeba ovìøit u lékaøe; èervené oèi – obvykle od kouøení marihuany, zvìtšené panenky – amfetaminy èi abstinenèní syndrom pøi užívání heroinu; neschopnost spát pøi akutním užití pervitinu, pøi abstinenèním syndromu naopak mnohahodinový spánek).

n

Zùstávat klidní pøi komunikaci s dítìtem, nenechat se rozèílit, nenechat vrážet klín do svého partnerského vztahu, nenechat se manipulovat chováním dítìte. Dùležitá je dobrá spolupráce rodièù i spolupráce dalších dospìlých v širší rodinì.

n

Promýšlet své chování, uèit se ze svých chyb i úspìchù. Dìlat to, co funguje.

n

Informovat dítì o své možné reakci na jeho chování jenom v pøípadì, že si jste jisti, že slovo dodržíte, vyhnout se planým výhrùžkám.

n

Navázat kontakt s nespecifickým léèebným zaøízením (poradny pro rodinu, pedagogicko-psychologické poradny, ordinace psychologa, psychoterapeuta).

(Doporuèení: Tuto kartu lze pøedávat všem rodièùm pøi preventivní prohlídce v 11 letech pacienta jako vèasnou informaci o vhodném postupu pøi prevenci problémù s užíváním návykových látek.)

KARTA

5.6 MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

5

5.7

KRÁTKÁ INTERVENCE

KARTA PRO RODIÈE 2 Co dìlat, když zjistím u dítìte problém s alkoholem nebo jinou drogou?

Problém lépe zvládnete, když budete mít spojence n Je tøeba, aby o tomto problému vìdìli oba rodièe a pøi jeho zvládání spolupracovali. Užiteèná je spolupráce v širší rodinì, dítì tak nebude napø. zneužívat nebo okrádat prarodièe nebo další pøíbuzné. n Spolupracujte se školou, stížnosti uèitelù berte vážnì, je to ve vašem zájmu i v zájmu dítìte. n Spolupracujte s odborníky ze specializovaného léèebného zaøízení. Vytvoøte situaci, kdy je pro dítì výhodnìjší abstinovat n Syn/dcera nad 18 let, který bere drogy nebo pije a nerespektuje vás, nemusíte živit, šatit a nechávat zadarmo bydlet doma. U nezletilých, kteøí jsou v rodinì nezvladatelní, lze naøídit ústavní výchovu. Hovoøte o této možnosti s problémovým dítìtem otevøenì. n Všímejte si, kolik penìz má dítì k dispozici a odkud. Odøíznìte jeho pøíjem penìz od rodiny a známých a znemožnìte krádežím doma. Jestliže dítì doma ukradne peníze, podejte trestní oznámení a stáhnìte ho pouze v pøípadì, že se dítì zaène doopravdy léèit. n Oceòte pøípadné pokroky a vnímejte i dobré stránky dítìte. Vìnujte dítìti mnohem více èasu. Mìli byste mít pøehled o tom, kde dítì je a co dìlá. n Vyvarujte se užití fyzického násilí – v dítìti jen živí pocit ukøivdìnosti, ve vás vyvolává pocity viny a vede k dalším problémùm. Pomozte pøetrhat vazby na nebezpeènou spoleènost n Rizikovým kamarádùm, drogovým dealerùm a tìm, kdo podávají alkohol nezletilým, pohrozte trestním oznámením nebo to rovnou udìlejte. Chcete pøece, aby se tito lidé drželi od vašeho dítìte co nejdále. Pomoc a radu èasto potøebuje nejen problémové dítì, ale i jeho tìžce zkoušení rodièe a další èlenové rodiny n Pomoc mùžete najít v poradnì pro rodinu, manželství a mezilidské vztahy, v zaøízení pro léèbu závislostí nebo ve svépomocné organizaci. n Myslete na své zdraví, svoji tìlesnou a duševní kondici, rozvíjejte své dobré zájmy. Pomùžete tím sobì i dítìti, které si vás pak bude více vážit. n Sourozenci problémového dítìte jsou více ohroženi, vìnujte jim proto péèi a zájem. n S dítìtem pod vlivem drog nemá smysl se hádat. n Vážný rozhovor odložte na pozdìjší dobu. Nejdùležitìjší je zajistit bezpeènost dítìte i dalších èlenù rodiny. n Trvejte na konkrétních krocích, nespokojujte se s mlhavými sliby. n Takovým konkrétním krokem je dobrá spolupráce v léèbì, to, že se dospívající rozejde s partou, že vìnuje více èasu studiu apod. Kdy je tøeba neprodlenì vyhledat lékaøe nebo se obrátit na lékaøskou službu první pomoci? n Dítì je pod vlivem drog a hrozí tìžká otrava, dítì se napø. nedá probudit a nereaguje na zevní podnìty. Požívání drog není trestné a dítìti proto žádný soudní postih nehrozí. n Úèinek drogy odeznìl, ale pøetrvávají duševní problémy, jako halucinace nebo pocity pronásledování. n Dítì se pokusilo o sebevraždu, sebevraždou vyhrožuje nebo ji plánuje. Kde hledat další informace? n Rozsáhlejší materiál pro rodièe si lze bezplatnì stáhnout z následujících internetových adres: www.plbohnice.cz/nespor, www.mujweb.cz /veda/nespor. n O radu se mùžete obrátit také na krajského protidrogového koordinátora, který podrobnì zná možnosti prevence i léèby ve vašem regionu a doporuèí vám i potøebnou literaturu.

KARTA

5.7 MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

5

6

PRÁVNÍ ASPEKTY SCREENINGU

Nutnost souhlasu zákonného zástupce dítìte/dospívajícího se zahájením léèby

Souèinnost dítìte/dospívajícího pøi léèbì (popøípadì souèinnost zákonného zástupce)

Zákony a vyhlášky stanoví obsah preventivního vyšetøení nezletilých pediatrem. Obecnì je uplatòován standard, že pediatr je povinen získat souhlas zákonného zástupce s invazivním zdravotnickým zákrokem. Nábìr a následný rozbor moèi lze provést bez souhlasu zákonného zástupce v rámci prevence. Rovnìž odeslání na specializované vyšetøení, pokud bude provedeno specializovaným zdravotnickým zaøízením nebo psychologickou poradnou, lze provést bez souhlasu èi vìdomí zákonného zástupce nezletilého (samozøejmì s ohledem na jeho vìk).

Povinnost informovat zákonného zástupce o užívání návykových látek dítìtem, o závislosti na návykových látkách

Z národních norem nevyplývá výslovná povinnost informovat rodièe nebo oznamovací povinnost rodièi oznámit zdravotní stav dítìte, popøípadì jeho závislost na návykových látkách, avšak mùže být z právní úpravy nepøímo dovozena. Zákonný zástupce se mùže soudní cestou domáhat náhrady škody za újmu na zdraví, která by vznikla v souvislosti s poskytováním léèby bez jeho vìdomí.

KARTA

6

MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

Z platných mezinárodních a národních právních norem vyplývá bezpodmíneèná nutnost vyslovení souhlasu pacienta (dítìte/dospívajícího) se zahájením léèby závislosti na návykových látkách. V pøípadì, že osoba není objektivnì zpùsobilá (tzn. platnými právním pøedpisy není uznaná jako zpùsobilá posoudit prùbìh léèby apod. a udìlit svùj souhlas), je vyžadován souhlas zákonného zástupce, popøípadì orgánu zastupujícího dítì/dospívajícího. V pøípadì, že je dítì/dospívajícího dostateènì rozumovì vyspìlé/vyspìlý posoudit stav a pøípadný následek plánovaného zákroku, o kterém je lékaøem pøedem pouèen, jeho názor se zohlední. Rozhodující slovo smìrem ke zdravotnické instituci však má vždy zákonný zástupce.

7

PØEHLED MÍSTNÌ DOSTUPNÉ PÉÈE PRO POTØEBY LÉKAØE telefon

adresa

MÍSTNÍ KONTAKTNÍ PRACOVIŠTÌ protidrogový koordinátor lékaøská pohotovost

KARTA

7

krizová intervence krizová telefonická linka psychiatrická ambulance NESPECIFICKÁ LÉÈBA pedagogicko-psychologická poradna psycholog, psychoterapeut psychosociální poradna poradna pro rodinu (rodièe) SPECIALIZOVANÁ LÉÈBA – ZAØÍZENÍ PRO LÉÈBU ZÁVISLOSTÍ 1. 2. svépomocné skupiny rodièù

MANUÁL DROGOVÉ PREVENCE V PRAXI PRAKTICKÉHO LÉKAØE PRO DÌTI A DOROST

RZP