SzervSzerv-, Szerv-, szö szövetátültetés szövetá vetátülteté ltetés K ülönleges egészségügyi egé Különleges egészsé szségügyi ellá ké ellátások ellátások jogi kérdései kérdé rdései Szerv- és szövetátültetés, asszisztált reprodukciós eljárások
• jelentıs múltra tekint vissza • a jogi kérdések nagyjából letisztultak • átültetésre kerülhet: – Szerv (szív, tüdı, vese), – szerv-szegment (máj, hasnyálmirigy) – szövet (csontvelı, szaruhártya, bır)
• történhet élı, vagy halott donorból is. Dr. Hubay Márta Dr. Dósa Ágnes
SzervSzerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés • jelentıs múltra tekint vissza COSMAS & DAMIAN miraculously transplant the (black) leg of a Moor onto the (white) body of Justinian. Ditzingen, 16th century
Supply vs. Demand
1984 Baby Fae Stephanie Fae Beauclair Loma Linda University Medical Center , Leonard L. Bailey 80000 70000
Waiting recipients
Transplants
Donors
60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
SzervSzerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés
SzervSzerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés Szerv-, szövetátültetés
SzervSzerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés
SzervSzerv-, Szerv-, szö szövetátültetés szövetá vetátülteté ltetés
Szö Szövet alatt az emberi test, szervezet olyan sejtekbı sejtekbıl álló lló egysé egységét értjü rtjük, amely nem tartozik a szerv fogalma alá alá (ilyen pé példá ldául a szaruhá szaruhártya, bı bır, csontvelı csontvelı, szí szívbillentyő vbillentyő, csont).
az emberi test bá bármely ré része, ide nem értve a spermiumot és a petesejtet, az embrió embriót és a magzatot, a vé vért és a vé véralkotó ralkotórészt;
SzervSzerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés - élıbıl • Élıbıl történı átültetés – veseátültetés esetében jobb eredmények – több erkölcsi probléma
• fıszabály szerint csak szők sző szők hozzá hozzátartozó tartozói körön belül hozzátartozói – egyeneságbeli rokon, – testvér, testvér egyeneságbeli rokona, egyeneságbeli rokon testvére – házastárs, élettárs, unokatestvér nem!
SzervSzerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés - élıbıl • ha ezen a kö körön kí kívüli adomá adományozá nyozás („érzelmi „érzelmi donor” donor”): etikai bizottsá bizottság vizsgá vizsgálja, hogy szoros érzelmi kapcsolat áll fenn, ellenszolgá ellenszolgáltatá ltatás mentesen kényszertı nyszertıl, fenyegeté fenyegetéstı stıl és megté megtéveszté vesztéstı stıl mentesen tö törté rténik az adomá adományozá nyozás • fogva tartott csak hozzá hozzátartozó tartozónak adhat szervet • adomá adományozá nyozást kö közokiratba kell foglalni
SzervSzerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés - élıbıl • Csontvelı Csontvelı, illetve haemopoetikus ıssejt vagy más regenerálódó szövet eltávolítására - kizárólag a (2) bekezdés szerinti hozzátartozó testébe való átültetés
Szervélıbıl Szerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés - élıbıl Szerv-, szövetátültetés • Élı személy testébıl más személy testébe történı átültetés céljára csak a következı szerveket, szöveteket szabad eltávolítani: – olyan páros szerv egyikét, amelynek eltávolítása nem okoz súlyos és maradandó fogyatékosságot, – olyan szerv részletét (szerv-szegment), amelynek eltávolítása esetén a szerv jelentısebb funkciókiesés nélkül mőködik tovább; – regenerálódó szövetet.
céljából - kiskorú kiskorú szemé személy testé testébıl is sor kerülhet.
• Ebben az esetben a törvényes képviselı beleegyezése a kórházi etikai bizottság jóváhagyásával válik érvényessé
Szervélıbıl Szerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés - élıbıl Szerv-, szövetátültetés
Szervhalottbó Szerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés - halottból halottból Szerv-, szövetátültetés
Kiskorú lló Kiskorú, gondnoksá gondnokság alatt áálló lló szemé személy csak csontvelıt, Kiskorú, gondnokság személy haemopoetikus ıssejtet, vagy más regenerálódó szövetet adhat, de csak akkor, ha nem áll rendelkezésre megfelelı cselekvıképes donor; a recipiens a donor testvére; az adományozás valószínősíthetıen életmentı a recipiens számára; a törvényes képviselı beleegyezését a kórházi etikai bizottság jóváhagyta, miután a donort meghallgatta, és meggyızıdött arról, hogy a beavatkozásnak kényszertıl, fenyegetéstıl, megtévesztéstıl mentesen veti alá magát.
Szervhalottbó Szerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés - halottból halottból Szerv-, szövetátültetés • • •
agyhalál megállapításának szabályait jogszabály határozza a meg [18/1998.(XII.27.) EüM.r.] spontán légzés hiánya, mély kóma, agytörzsi reflexek hiánya irreverzibilitás bizonyítása -
-
megfigyelési idı (felnıttnél elsıdleges agykárosodás esetén 12 óra, másodlagos agykárosodás esetén 72 óra), vagy mőszeres vizsgálat (négyér angiográfia, perfúziós szcintigram, transzkraniális doppler)
Szervhalottbó Szerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés - halottból halottból Szerv-, szövetátültetés •
vizsgálni kell, hogy elhunyt életében megtiltotta-e a szerv, szövet eltávolítását
•
elhunyt iratait, eü. dokumentációját kell átvizsgálni
•
országos nyilvántartást meg kell keresni
•
tiltakozó nyilatkozatot három formában lehet tenni: – közokirat – teljes bizonyító erejő magánokirat (két tanú) – szóban a kezelıorvosnál, ha írásbeli nyilatkozatot egyáltalán nem vagy csak jelentékeny nehézséggel tudna tenni
•
a nyilatkozat központi nyilvántartásba vetethetı
•
korlátozottan cselekvıképes személy (14-18 év közötti, cselekvıképes korlátozó gondnokság alá helyezett) tiltakozó nyilatkozatot törvényes képviselıjének közremőködése nélkül is tehet
Szervhalottbó Szerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés - halottból halottból Szerv-, szövetátültetés
Szervhalottbó Szerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés - halottból halottból Szerv-, szövetátültetés
• Hozzátartozó beleegyezésére nincs szükség akkor sem, ha az elhunyt életében nem tett nyilatkozatot
• Az elhunyt hozzátartozójával való kapcsolatfelvételkor tájékoztatni kell a hozzátartozót arról, hogy az elhunytnál nem találtak tiltakozó nyilatkozatot, illetve ilyet az OTNY nem tartalmazott, továbbá arról, hogy az elhunytból mely szervet, illetve szövetet távolítottak el.
• kivéve: kiskorú, ekkor meg kell kérdezni a törvényes képviselıt • Mi van, ha a hozzátartozó jelen van a kórházban és nem kérdezik meg? • Mi van, ha jelen van, megkérdezik, és nem járul hozzá?
• A donor testét a kegyeleti szempontok figyelembevételével úgy kell helyreállítani, hogy az a lehetı legnagyobb mértékben hasonlítson az eredeti megjelenésére.
Szervhalottbó Szerv-, szö szövetá vetátülteté ltetés - halottból halottból Szerv-, szövetátültetés
Asszisztá Asszisztált reprodukció reprodukciós eljá eljárások Asszisztált reprodukciós eljárások Kizárólag a következı eljárások végezhetık:
Bőncselekmény áldozatából sor kerülhet átültetés céljából szerv és szövet eltávolítására? • Igen, amennyiben a nyomozó hatóság elızetesen írásban hozzájárulását adta. • A beavatkozás során okozott elváltozásokat részletesen dokumentálni kell.
• testen kívüli megtermékenyítés és embrió-beültetés, •
a házastárs, illetve élettárs ivarsejtjeivel vagy adományozott ivarsejttel végzett mesterséges ondóbevitel,
• ivarsejt adományozásával történı testen kívüli megtermékenyítés és embrió-beültetés, • embrióadományozással végzett embrió-beültetés
Asszisztá Asszisztált reprodukció reprodukciós eljá eljárások A beavatkozás megkezdését megelızıen a beavatkozást végzı orvos, illetıleg orvoscsoport tagja az egyidejőleg személyesen megjelent kérelmezıket az adott esetben elvégezhetı reprodukció reprodukciós eljá eljárásró sról szó szóban és írásban tájékoztatja. koztat a) az eljárás orvosi indiká indikáció ciójára; ra b) az elvégezhetı beavatkozás természetére, az alkalmazása során szü szüksé kségessé gessé váló esetleges újabb vagy tová további orvosi beavatkozá beavatkozásokra; sokra c) a beavatkozás elvégzéséhez szükséges elı elızetes gyó gyógyszeres kezelé kezelések hatá hatásaira; saira d) a beavatkozásnak a születendı gyermekre, illetve az érintettre gyakorolt hatásaira, esetleges kocká kockázataira; zatai e) az eljárás alkalmazásától várható rható eredmé eredményre; nyre f) az alkalmazható eljárás igénybevételének várható rható költsé ltségeire; geire g) az eljárás alkalmazására vonatkozó vonatkozó jogszabá jogszabályi rendelkezé rendelkezésekre. sekre
Asszisztá Asszisztált reprodukció reprodukciós eljá eljárások • Kontrollált ovariális hyperstimuláció (COH) • Petesejt nyerés (folliculus punkció) • Petesejt és hímivarsejt laboratóriumi kezelése • Fertilizáció ( megtermékenyítés) • Konvencionális IVF • ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection)
• A megtermékenyítés sikeres • Embriótranszfer, embryovisszaültetés
Sikertelen IVF kezelé kezelés
Asszisztá Asszisztált reprodukció reprodukciós eljá eljárások Testen kívüli megtermékenyítés és embrióbeültetés komplikációk: 1. Sikertelen IVF kezelé kezelés 2. Többszö bbszörös terhessé terhesség 3. Petefé Petefészek stimulá stimuláció cióval kapcsolatos probl émák problé 4. Adnexum Adnexum torsio 5. Méhen kí kívüli terhessé terhesség 6. Petefé Petefészek daganat rizikó rizikója emelkedett
Asszisztá Asszisztált reprodukció reprodukciós eljá eljárások Testen kívüli megtermékenyítés és embrióbeültetés komplikációk: 1.
Sikertelen IVF kezelé kezelés
2.
Többszö bbszörös terhessé terhesség
3. Petefé Petefészek stimulá stimuláció cióval kapcsolatos problé roblémák 4.
Adnexum Adnexum torsio
5.
Méhen kí kívüli terhessé terhesség
6.
Petefé Petefészek daganat rizikó rizikója emelkedett
Ovariá Ovariális hyperstimulá hyperstimuláció ciós szindró szindróma (OHSS)
Ovariá Ovariális hyperstimulá hyperstimuláció ciós szindró szindróma (OHSS) • Az egyik legsúlyosabb, potenciá potenciálisan életveszé letveszélyes szövıdmény • A beadott petefészek stimulációhoz használt külsı hormonbevitelre, a szervezet felfokozott reakcióval válaszol és a petefé petefészkek luteinlutein-cisztá cisztás átalakulá talakulását váltja ki • Pontos mechanizmusa nem ismert, tény, hogy – fokozott érpermeabilitással (éráteresztı képesség) és – trombocita aktivációval jár. – Kialakulásában részt vesz a renin-angitoenzin rendszer, citokinek, vascular endothelial growth factor (VEGF).
Ovariá Ovariális hyperstimulá hyperstimuláció ciós szindró szindróma (OHSS) • Fenyegetı tünetként kell értékelni
• Hajlamosító tényezıi: – fiatal életkor (35 év alatti), – vékony testalkat (alacsony BMI), – policisztás ovárium szindróma, – spontán ciklusban három vagy több folliculus, vagy – ha az anamnézisben már elıfordult a betegség.
– – – –
a stimuláció alatti magas folliculus számot (>20), a magas petesejt számot (>30), a gyorsan emelkedı szérum ösztradiol szintet, és a szubjektív panaszokat (például alhasi diszkomfort és feszítı érzés, hányinger, hányás, hasmenés).
• Gyakorisága: – IVF-ciklusok számát tekintve 3-8%. – A súlyos OHSS elıfordulása 1% alatti.
Ovariá Ovariális hyperstimulá hyperstimuláció ciós szindró szindróma (OHSS) •
A klinikai ké kép – az enyhe hasi diszkomforttól „felpuffadság” érzéstıl, – a lebocsátást igénylı ascitesen át – az intenzív osztályos ellátást igénylı veseelégtelenségig , véralvadási zavarokig sokféle lehet. – Enyhe, közepes és súlyos kategóriába sorolható.
•
A tünetek súlyossága alapján történı stá stádium beosztá beosztás a beteg kezelé kezelését is meghatá meghatározza, rozza de miután a tünetek idırıl idıre változhatnak, a terápiás stratégiát ennek megfelelıen kell módosítani.
•
Mindenképpen a kezelıorvosnak jelezni kell a panaszok meglétét és vigyá vigyázni kell a fá fájdalomcsillapí jdalomcsillapítók alkalmazá alkalmazásával, val mert elfedhetik a tüneteket.
A petefé petefészek torsió torsiója • A stimulált petefészek önmaga körül csavarodik, melynek következtében a vérellátása megszőnik. •
Az IVF kezelés ritka szövıdménye. – Az általános rizikó kb. 0,2%. – Gyakoribb ovariális hyperstimuláció (OHSS) fennállása esetén.
• Súlyos fá fájdalommal, hasi panaszokkal já jár. éna) is kialakulhat. • Ha nem kezelik idıben elhalá elhalás (gangr (gangré • A kezelé kezelés sebé sebészi:
Ovariá Ovariális hyperstimulá hyperstimuláció ciós szindró szindróma (OHSS) • A terá terápia alapja – – – –
az intravénás folyadékpótlás, szükség esetén az alacsony-dózisú dopamin terápia, illetve a súlyos szövıdmény elkerülése érdekében végzett tromboprofilaxis, intézeti ellátás keretében.
• A megelı megelızés alapja – az egyénre szabott stimuláció (minimális gonadotropin, GnRH antagonista protokoll, hCG dózis csökkentése). – A tünetek súlyosságát csökkenti továbbá az alacsony-dózisú aspirin adása, – a késleltetett embrió-beültetés 5. napon végzett blastocysta transzfer és – szükség esetén az elektív embriófagyasztás, amelyeket a kórkép lezajlása után spontán ciklusban lehet visszaültetni.
Asszisztá Asszisztált reprodukció reprodukciós eljá eljárások Asszisztált reprodukciós eljárások • Nemzetközi összehasonlításban is megengedı szabályozás • a szabályozás kulcskérdése etikai szempontból az embrió jogállásának megítélése (embrió fagyasztásának, megsemmisítésének, az embriókkal való kutatás megengedhetısége)
– A torsió megszüntetése, – Néha a petefészek eltávolítása is szükséges lehet.
Asszisztá Asszisztált reprodukció reprodukciós eljá eljárások Asszisztált reprodukciós eljárások
Asszisztá Asszisztált reprodukció reprodukciós eljá eljárások Asszisztált reprodukciós eljárások • Reprodukciós eljárás házastársi vagy különnemőek közötti élettársi kapcsolatban álló személyeknél végezhetı el, meddıség esetén. • Élettársak esetén reprodukciós eljárás csak abban az esetben végezhetı, amennyiben az élettársak egyike sem áll házastársi kapcsolatban. • Egyedülálló nı esetében a reprodukciós eljárás akkor végezhetı el, amennyiben a nı életkora vagy egészségi állapota (meddıség) következtében gyermeket természetes úton nagy valószínőséggel nem vállalhat.
Asszisztá Asszisztált reprodukció reprodukciós eljá eljárások Asszisztált reprodukciós eljárások
Asszisztá Asszisztált reprodukció reprodukciós eljá eljárások Asszisztált reprodukciós eljárások • Reprodukciós eljárás során testen kívül létrejött és be nem ültetett embrióval kapcsolatos rendelkezés jogát az embriót létrehozó házastársak (élettársak) valamelyik fél haláláig közösen gyakorolják – tárolás (fagyasztás) – adományozás – kutatási célra felajánlás
Asszisztá Asszisztált reprodukció reprodukciós eljá eljárások Asszisztált reprodukciós eljárások
Asszisztá Asszisztált reprodukció reprodukciós eljá eljárások Asszisztált reprodukciós eljárások
• Az adományozás céljából felajánlott embrió legfeljebb 5 évig tárolható, de ez az idıtartam egy alkalommal, további 5 évvel meghosszabbítható.
• Ivarsejt-, illetıleg embrióadományozás eredményeként fogant, illetve született gyermeknek joga, joga hogy a nagykorúságának elérését követıen fogamzá örülmé fogamzásának, szü születé letésének k lményeit fogamzásának, születésének körülményeit megismerje. megismerje
• A letétbe helyezett embrió tárolásának leghosszabb idıtartama 10 év. • A fel nem használt embrió a fagyasztva tárolás határidejének letelte elıtt - az embrió valószínő károsodásának esetét kivéve - nem semmisíthetı meg. • A határidı leteltét követıen az egészségügyi szolgáltató az embriót megsemmisíti vagy tudományos kutatás céljára – a reprodukciós eljárásban történı felhasználás lehetıségének kizárásával – felhasználhatja, illetve ilyen célból arra jogosult kutatóintézetnek átadhatja.
M ővi meddı étel meddıvé ttétel Mővi meddıvé
• Ivarsejt donor személyes adatait nem ismerheti meg
M ővi meddı étel meddıvé ttétel Mővi meddıvé • egé egészsé szségügyi cé célbó lból, ha azért kerül rá sor, egészségügyi célból, mert a terhesség a nı életét, testi épségét, egészségét közvetlenül veszélyeztetné, vagy a terhességbıl születendı gyermek orvosilag valószínősíthetıen súlyos fogyatékosságban szenvedne, és más fogamzásgátlási módszer alkalmazása nem lehetséges vagy egészségügyi okból nem javasolható
Művi meddő meddővé tétel Cselekvıképes személy esetében a törvény kötelezı várakozási idıt ír elı a mővi meddıvétel elvégzésére, Ez 26 éves életkor alatt 6 hó hónap, e felett há három hónap, nap kivételt képez azonban, ha a kérelem benyújtását követıen a beavatkozás soron kívüli elvégzését szülészeti vagy más mőtéti esemény lehetıvé teszi.
1) Cselekvı Cselekvıképtelen szemé személy mővi meddıvé tételére irányuló beavatkozás kizá kizárólag jogerı jogerıs bí bírósági hatá határozat alapjá alapján, a fogamzó fogamzóképessé pesség elé elérését kö követı vetıen végezhetı ı el. gezhet (2) A cselekvıképtelen személy mővi meddıvé tételének engedélyezése iránt az érintett személy törvé rvényes ké képviselı pviselıje - tizennyolcadik életévét be nem töltött cselekvıképtelen személy esetében a gyá gyámható mhatósággal együ együttesen - indí indíthat keresetet a Fı Fıvárosi Tö Törvé rvényszé nyszékné knél. (3) A bíróság a kérelemrıl nemperes eljá eljárásban a cselekvıképtelen személy, a törvényes képviselı, valamint a gyámhatóság meghallgatását követıen, harminc napon belü ü l hatá á roz. bel hat (4) A bíróság a cselekvıképtelen személy mővi meddıvé tételére irányuló beavatkozás elvégzését akkor engedélyezi, ha más fogamzásgátlási módszer alkalmazása nem lehetséges vagy egészségügyi okból nem javasolható, és a) a cselekvıképtelen személy gyermek felnevelé felnevelésére nem ké képes, és a beavatkozás elvégzése a cselekvıképtelen személy akaratával megegyezik, b) a terhességbıl szü születendı letendı gyermek orvosilag való valószí színősíthetı thetıen sú súlyos fogyaté fogyatékossá kosságban szenvedne, és a beavatkozás elvégzése a cselekvıképtelen személy akaratával nem ellenkezik, vagy c) a bekövetkezı terhessé terhesség a nı nı életé letét, testi épsé pségét, egé egészsé szségét kö közvetlenü zvetlenül veszé veszélyeztetné lyeztetné. (5) A bíróság határozata ellen annak közlésétıl számított tizenöt napon belül terjeszthetı elı fellebbezés. A határozat ellen felülvizsgálatnak nincs helye.
