1
Foto berwarna Background warna biru Ukuran 3 x 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA TAHUN 2017 DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL I. KETERANGAN PERORANGAN 1.
Nama Lengkap
2.
NIP/NRP
3.
Tempat & Tanggal Lahir
4.
Jenis Kelamin
Perempuan / Laki-Laki *)
5.
Agama
Islam / Kristen Protestan / Katolik / Hindu / Budha *)
6.
Status Perkawinan
Belum Kawin / Kawin / Janda/Duda *)
7.
Pangkat & Golongan ruang terakhir
TMT:
8.
Jabatan Saat ini
9.
Alamat Rumah
10.
Telp rumah
11.
HP
12.
E-mail
13.
Bahasa asing yang dikuasai
II. RIWAYAT JABATAN 1. Jabatan/pekerjaan Yang Pernah/Sedang Diemban (termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja) No
Jabatan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu
Tupoksi
Rentang Waktu
Instansi
2 2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan (termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja) No
Penugasan
Rentang Waktu
Tupoksi
Instansi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN, DAN PENGHARGAAN 1. Pendidikan Formal No
Jenjang
Sekolah/Akademi /Perguruan Tinggi
Jurusan
Tahun Lulus
Kota/Negara
1. 2. 3. 4. 2. Pendidikan dan Pelatihan Struktural Yang Pernah Diikuti No
Jenjang Pendidikan dan Pelatihan Struktural
Penyelenggara
Tahun Lulus
1. 2. 3. 4. 5. 3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Yang Pernah Diikuti No
Jenis Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
1. 2. 3. 4. 5. Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu
Penyelenggara
Tahun Lulus
3 4. Kursus/Simposium/Seminar di Dalam & Luar Negeri Yang Pernah Diikuti No
Nama Kegiatan
Penyelenggara
Tahun Mengikuti
1. 2. 3. 4. 5. IV. PENGALAMAN 1. Penugasan Luar Negeri yang Pernah Dilaksanakan No
Negara
Tujuan Penugasan
Lama Penugasan
1. 2. 3. 4. 2. Menjadi Penyelenggara Seminar/Simposium Dalam & Luar Negeri No
Nama Kegiatan
Kedudukan/Peran
Tahun Penyelenggaraan
Pemberi Penghargaan
Tahun Diterima
Uraian
Tahun
1. 2. 3. 4. 3. Penghargaan No
Nama Penghargaan
1. 2. 3. 4. 4. Prestasi Yang Pernah Dicapai Tingkat Tingkat Instansi Tingkat Nasional Tingkat Regional Tingkat Internasional
Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu
4 V. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN (apabila ada) No
Jenis Hukuman (Berat/Sedang/Ringan)
Tahun
Keterangan
Terindindikasi sejak Tahun
Keterangan/tindakan
1. 2. 3. VI. RIWAYAT KESEHATAN No
Jenis Penyakit
1. 2. 3. VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami Nama
Tmp Lahir
Tgl Lahir
Tgl Menikah
Pekerjaan
Ket
Tmp Lahir
Tgl Lahir
Status
Pendidikan/ Pekerjaan
Ket
2. Anak No
Nama
1. 2. 3. Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab. ................................., ...... Juli 2017 Materai Rp. 6.000,-
_____________________________ Keterangan : Pelamar dapat menambahkan baris pada tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi pada tabel yang tersedia. Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................................................................................................................................................ NIP/ NRP : ............................................................................................................................................................................................ Pangkat/ Golongan : ............................................................................................................................................................................................ Jabatan Saat ini : ............................................................................................................................................................................................ Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Badan Narkotika Nasional Tahun 2017, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN); 2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN); 3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN); 4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Badan Narkotika Nasional Tahun 2017, yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.
.............................., ...... Juli 2017 Pembuat Pernyataan
(...........................................)
FORMULIR PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian / Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan bahwa: NAMA NIP/NRP JABATAN INSTANSI
: .......................................................................................................................... : .......................................................................................................................... : .......................................................................................................................... : ..........................................................................................................................
Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Surat Edaran Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor : SE/85/VII/SU/KP.03/2017/BNN tanggal 5 Juli 2017, dan menyetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Tahun 2017 di Lingkungan Badan Narkotika Nasional.
...................................... , ..... Juli 2017 Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang MATERAI Rp 6000,-
..........................................................
