18
Lampiran 1
Susunan Peneliti Peneliti a.
Nama lengkap
: Dr. Edwin Saleh Siregar
b.
Pangkat/Gol/NIP
: Penata Muda/IIIb/19790325 2009121004
c.
Jabatan Fungsional
: Asisten Ahli dmk. Ilmu Bedah
d.
Fakultas
: Kedokteran
e.
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Pembimbing 1 a.
Nama lengkap
: Dr. Erjan Fikri, SpB, SpBA
b.
Pangkat/Gol/NIP
: Pembina
Utama
Muda/IVa/19630127
198911 100 1 c.
Jabatan Fungsional
: Staf Pengajar FK USU
d.
Fakultas
: Kedokteran
e.
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
f.
Bidang Keahlian
: Bedah Anak
Universitas Sumatera Utara
19
Pembimbing 2 a.
Nama lengkap
: Dr. Asmui Yosodihardjo, SpB, SpBA
b.
Pangkat/Gol/NIP
: Pembina
Utama
Muda/IVa/19450823
196902 1 001 c.
Jabatan Fungsional
: Staf Pengajar FK USU
d.
Fakultas
: Kedokteran
e.
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
f.
Bidang Keahlian
: Bedah Anak
Universitas Sumatera Utara
20
Lampiran 2
Rencana Anggaran Penelitian
No
Uraian
Jumlah
1
Honorarium
Rp 1.800.000,-
2
Fotocopi kuesioner, dll (800 lbr x Rp 200)
Rp 1.600.000,-
3
Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian
Rp
4
Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian
Rp 1.500.000,-
Total
Rp 4.800.000,-
700.000,-
Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.
Universitas Sumatera Utara
21
Lampiran 3
Jadwal Penelitian
JANUARI
FEBRUARI
MARET
2011
2011
2011
PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN
Universitas Sumatera Utara
22
Lampiran 4 Naskah Penjelasan kepada Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya Yth. Bapak / Ibu …………………..…………….…… Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri. Kami dokter Edwin Saleh Siregar dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang Gambaran Distribusi Tekanan Intra Abdomen pada Pasien Anak yang akan Dilakukan Tindakan Operasi di RSUP Haji Adam Malik Medan yang disesuaikan dengan usia dan kondisi yang di derita anak/kerabat Bapak / Ibu. Tekanan intra abdomen/ tekanan rongga perut kami lakukan dengan cara mengukur tekanan kandung kemih. Dengan cara memasukkan selang kencing lalu diisi dengan larutan steril yang kemudian dihubungkan dengan pengukur. Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua/kerabat dari ____________________ untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan Tekanan Intra Abdomen pada anak/kerabat yang sedang menjalani penanganan dari penyakit yang dideritanya tersebut. Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih. Hormat kami, Peneliti
(Dr. Edwin Saleh Siregar) NIP : 19790325 2009121004
Universitas Sumatera Utara
23
Lampiran 5 Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ………………………..……
Umur
: ……… tahun
Alamat
:………..………………………………………………..
L/P
Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan tekanan intra abdomen terhadap anak/kerabat saya : Nama
: ……………………………. Umur ……...…… tahun
Alamat Rumah
:……...…………………………………………………..
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Medan, ……………………………2011 Yang memberikan
Yang membuat pernyataan persetujuan
penjelasan dr. ................................
…………………………...
Universitas Sumatera Utara
24
Lampiran 6 Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian
PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN Nomor :......................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul : GAMBARAN DISTRIBUSI TEKANAN INTRA ABDOMEN PADA PASIEN ANAK YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan: Ketua Pelaksana/Peneliti Utama : dr. Edwin Saleh Siregar Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK USU Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.
Medan,........................................... Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU
(...............................................................) Ketua Lampiran 7
Universitas Sumatera Utara
25
Formulir/Kuisioner Status Pasien No. MR : Identitas Pribadi Nama Usia Tempat, Tanggal Lahir Alamat Rumah
Tanggal : : : : :
Dilakukan Oleh :
...........................................................................L/P ........... tahun ........................................................................... ...........................................................................
ANAMNESIS Penyakit yang sedang dialami (jika ada) : ............................................... Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : ............................................... PEMERIKSAAN FISIK Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Pernafasan Suhu Tubuh Abdomen
: : : : :
........./ ....... mmHg ........... x/menit ........... x/menit ........... oC Inspeksi : .......................................................... Auskultasi : .......................................................... Palpasi : .......................................................... Perkusi : .......................................................... DRE : ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ Tekanan Intra Abdomen : ................cmH2O Keluarga Nama Alamat No. HP/Rumah Hubungan dengan pasien
: : : :
*) Coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
No
Nama
Umu MR r (Thn)
JK
TD
RR
TIA
HR
Suhu (°C)
1
M. Saleh
10
pria
110/60
20
18
112
37
2 3
7 bln 5
pria Pria
110/70 90/70
24 24
12 9
94 96
36,5 37,2
4
Adi pratama Andreas Manik Umi kalsum
4745 29 476821 348535
10
473643
Wanita
110/60
24
10
96
37
5
Andre
3
465611
pria
100/60
24
10
84
37
6 7
Aman By Aprianti
14 5bln
464669 467739
pria Wanita
110/80 90/70
20 36
14 16
80 120
36,5 37,6
8
8
465577
pria
100/60
24
14
84
36,5
9
An Dwi Ananda By Nurbaiti
6bln
-
100/70
60
22
140
38,5
10 11
By Norman By Nuraini
464896
110/70 120/80
40 32
19 19
136 125
36,8 36,5
12 13
Qairun By Rafa Ayuni
467057 466297
100/70 100/60
28 32
11 15
90 120
37,5 37,5
14
By Sakinah
467053
Pria
90/60
32
11
120
36,5
15
Marcel Baygur
4bln 39har i 9 10 hari 5 hari 12
Wani ta pria Wani ta pria Pria
388744
Pria
130/80
24
15
90
38,1
16 17
Gilang By Ernawati
460982 468061
Pria Pria
120/70 110/70
24 32
12 17
84 125
37,5 37,2
18
Annisah
9 2 hari 12
465219
100/60
42
10
120
36,8
19
Alfiye han Kevin Malau M. Afi fuddin Wanda Aulia
11
467177
Wani ta Pria
120/80
28
10
100
37,1
7 11
464147 464943
Pria pria
110/70 110/70
28 26
17 16
84 90
36,5 36,5
9
467668
110/70
24
13
84
36,5
10
438241
110/70
24
19
84
36,5
24 25 26
M.setia wan Nst Putra Bayu Prasetya By Siti Ani
Wani ta Pria
473932 474046 473540
28 30 40
16 19 12
88 120 142
38,4 38 37
Irfandi Nabila
Pria Pria Wani ta Pria Wani
120/80 100/60 100/60
27 28
8 11 7 hari 11 7
100/60 110/60
22 24
14 11
108 96
37,2 37,1
20 21 22 23
361976
Universitas Sumatera Utara
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Ikmalia Maylani Br.Sembi Ring By Asli Mah Rafi ramadan Joel Firnanda Eva maria M Guna Prasetya Agung Prabowo Bagus Diky Halman Alfrado Rafi Ramadan Golwinda Situmorang Suwardi Sihotang Khairi Farhan Dani Andreas Purba
13
475410
ta Wani ta
110/60
24
14
98
38,2
1
477355
Wani ta
100/50
24
14
100
37,1
11bln 7bln 11 8 bln 7
477632 478400 385863 45 13 33 32 24 61
Pria Pria Pria Wanita Pria
90/60 110/70 100/60 100/60 120/60
28 26 28 30 26
15 13 12 16 12
112 90 90 98 98
36,8 37,1 36,5 36,8 36,8
10 bln 13 7 10 2
48 10 70
Pria
100/80
36
14
120
37,8
48 40 43 48 19 72
Pria Pria Pria Wanita
110/70 110/50 100/60 100/60
24 32 24 28
12 16 14 16
94 100 80 94
36,8 37,8 37,4 38,4
10
20 10 26
Pria
120/60
28
16
98
38,2
1 2
48 13 87 48 25 72
Pria Pria
100/60 100/50
36 32
16 18
110 110
38,8 37,2
Universitas Sumatera Utara
