IRRITÁBILIS BÉL IRRITÁBILIS SZINDRÓMA Dr. Vitális Zsuzsa DEOEC II. Belklinika Gasztroenterológia Tanszék
A RÓMAI III KLASSZIFIKÁCIÓ
A. FUNKCIONÁLIS NYELŐCSŐ RENDELLENESSÉGEK B. FUNKCIONÁLIS GASTRODUODENALIS RENDELLENESSÉGEK C. FUNKCIONÁLIS BÉL RENDELLENESSÉGEK D. FUNKCIONÁLIS HASI FÁJDALOM SZINDRÓMA E. FUNKCIONÁLIS EPEHÓLYAG ÉS ODDI SPHINCTER RENELLENESSÉG F. FUNKCIONÁLIS ANORECTÁLIS RENDELLENESSÉG G. FUNKCIONÁLIS RENDELLENESSÉGEK:ÚJSZÜLÖTTEK ÉS CSECSMŐK H. FUNKCIONÁLIS RENDELLENESSÉGEK: GYERMEK ÉS SERDÜLŐ KORÚAK
1
FUNKCIONÁLIS BÉL RENDELLENESSÉGEK
C1. Irritábilis bél szindróma C2. Funkcionális puffadás C2. Funkcionális székrekedés C3. Funkcionális hasmenés C4. Egyéb nem körülhatárolható funkcionális bél rendellenességek
KLINIKAI JELLEMZŐK -Megváltozott székelési habitus -Hasi fájdalom Organikus eltérés hiánya Kezdet: fiatal életkorban (<45) Nő/Ffi=2--3/1 Nő/Ffi=2 A súlyos IBSIBS-s betegek 80%80%-a nő
Panaszok:
2
KLINIKAI JELLEMZŐK Megváltozott székletritmus:
Szorulás Hasmenés
Hasi fájdalom: - Változatos: enyhe enyhe→ →a napi tevékenységet jelentősen zavaró súlyos panaszok - Lokalizáció: Hypogastrium, jobb, v bal oldal, epigastrium - Epizodikus, görcsös (állandó) - Provokálja: az étkezés emocionális hatások, stressz flatus v. székletürítés
AZ IBS DIAGNOSZTIKUS KRITÉRIUMAI (RÓMAI KRITÉRIUMOK)
Hasi fájdalom/dis fájdalom/diszk zkomfort omfort Összefügg a székletürítéssel és/ és/vagy A székletürítés gyakoriságának és/vagy A széklet konzisztenciájának változásával Kettő v. több tünet legalább az idő 25% 25%--ban Széklet gyakoriságának változása Széklet konzisztenciájának változása Nehezített székletürítés Inkomplett kiürülés érzés nyákos széklet
Tünetek>3 Tünetek >3 hónapja
3
MEGVÁLTOZOTT SZÉKELÉSI HABITUS Szorulás-székrekedés váltakozása (az egyik Szorulásdominanciájával)) dominanciájával Székrekedés Székrekedés:: epizodikus epizodikus→ →állandó -Széklet Széklet:: kemény, kemény, vékony (dehydratio, retenció reten ció,, spa spazmus) zmus) -In Inkomplett komplett kiürülés Hasmenés Hasmenés:: Kis volumen Nyák Soha nem éjjel, éjjel, soha nem véres
GÁZ ÉS FLATULENCIA FLATULENCIA Puffadás, böfögés, gyakori szellentés - Nagyobb mennyiségű gáz a belekben? Lassú gáz tranzit➙ tranzit➙retenció
- Csökkent tolerancia
4
PATOFIZIOLÓGIA PATO FIZIOLÓGIA Kevéssé ismert Motoros aktivitás Nem stimulált állapotban: norm. Stimulált állapotokban: kóros - étkezést követő megnövekedett rectisigmoideális aktivitás - provokatív stimulusok stimulusok→ →fokozott motoros válasz a colonban (rectumban ballon felfújása→ felfújása→kontraktilis aktivitás↑ aktivitás ↑)
PATOFIZIOLÓGIA PATO FIZIOLÓGIA Fokozott szenzitivitás – Visceralis stimuláció Postprandialis fájdalom (béltartalom a coecumba) Rectalis ballon felfújása→ felfújása→ →fájdalom Visceralis afferentációs zavar Megnövekedett szervi érzékenység (mechanoreceptor érzékenysége↑ érzékenysége↑) Spinalis hyperexcitabilitás Corticalis fájdalom inger feldolgozás
5
A KÖZPONTI IDEGRENDSZER SZEREPE Emocionális zavarok (stressz) (stressz)→ →Tünetek exacerbációja Terápiás válasz a kpkp-i idegrendszerre ható gyógyszerekre
PET: Corticalis véráramlás változás mintázata más IBSIBS-ben
PSZICHÁTRIAI ELTÉRÉSEK
IBS betegek 80%80%-ban Nincs kiválasztható pszichiátriai eltérés vagy betegség
6
PATOFIZIOLÓGIA PAT OFIZIOLÓGIA
Összefoglalva – Megnövekedett motoros reaktivitás – Megváltozott visceralis érzékelés – Csökkent fájdalom és feszülés érzékelési küszöb
Eenterális idegrendszer diszregulációja
Dg:
A BETEGSÉG MEGKÖZELÍTÉSE -Klinikai jellemzők -Egyéb betegségek kizárása
Jellemző tünetek -Nincs progressio -Nincs láz -Nincs testsúlycsökkenés -Norm mennyiségű széklet -Nincs vér a székletben -Nincs éjjeli hasmenés -Nincs steatorrhoea -Stress, emotionalis hatások hatások→ →tünetek
7
DIFFERENIÁL DIFFEREN IÁL DIAGNO DIAGNOZIS ZIS
Hasi fájdalom – Epeúti bet., peptikus fekély, ishaemia, cc – Diverticulosis, IBD – Akut intermittáló porphyria
Fájdalom, puffadás, hányás – Intestinalis obstructio, Giardiasis
Hasmenés – Lactose intol., hashajtó abusus, malabsorbtio, hyperthyreosis, IBD, infectio
Székrekedés – Gyógyszerek: anticholinerg, antitensiv, antidepr. – Endocrin: hypothyreosis, hypoparathyreosis
DIAGNÓZIS DIAGN ÓZIS
Jellemző tünetek Egyéb hasonló tüneteket okozó betegségek kizárása – Kötelező vizsgálatok:
Vérkép, We sigmoidoscopia, széklet (vér, paraziták) – >40 év: Irrigoscopia or colonoscopy – Lactase deficiencia: H2 kilégzési teszt, lactóz mentes diéta
8
KEZELÉS Diéta -G Gyanúsítható ételek kerülése (kávé, disacharidok, káposztafélék) -rostok: -széklet tömeg növelése -colon transit idő gyorsítása (késleltetés?) -viz megkötése (víztartalom szabályozása) -visceralis afferens funkciót szabályozza 20%-ban fokozza a puffadásos panaszokat
KEZELÉS 2.Spasmolyticumok -a bél simaizom relaxatioja -contractilitás csökken
Anicholinerg szerek globális javulás (64%) fájdalom csökkenése gastrocolicus reflex csökkenése Természetes belladonna alkaloidák MH: Xerostomia, vizelet retentio, homályos látás, kábultság
atropin, Buscopan Szintetikus anticholinergek: anticholinergek: kevesebb MH (Spasmopen) Musculotrop spasmolyticum (Dicetel)
9
KEZELÉS Anticholinergek kombinációja Anticholinergek sedativumokkal Sedativumok Sedativ umok (Benzodiazepine vagy barbiturate) - Az intestinalis kontraktilitás KP IR IR--i komponensének kikapcsolása -Csökkentik az inestinalis motoros választ
KEZELÉS
Hasfogók – Paregoric, codeine, Opium cseppcsepphozzászokás – DiphenoxylateDiphenoxylate- addictio ritka
Adagolás: várható provokáló tényező előtt, folyamatosan
10
KEZELÉS Antidepresszánsok - Triciklikus antidepresszánsok - a jejunum migraciós motoros komplex áthaladását lassítja - a teljes bél transit időt csökkenti Székletszám, fájdalom, depressio Intestinalis motoros gátlás? Megváltoztatja a visceralis afferentatiot? Újabb szelektiv serotonin reuptake inhibitorok kevésbé effektívek
KEZELÉS
Serotonin--3 receptor antagonisták Serotonin – S3 receptor aktíváció: bél motilitás↑ motilitás↑ szekréció ↑ tünetek ↑ ALOSETRON Mellékhatás: ischaemiás colitis (1/700)
Serotonin--4 receptor agonists Serotonin – S4 receptor aktíváció: hatás TEGASEROD
prokinetikus
11
KEZELÉS
Kutatási irányok – A fájdalmat indukáló mediátorok modifikálása a bélfalban – A perifériás afferens idegek receptorainak blokádja – Az afferens transmissio gátlása – CNS aktivitásának megváltoztatása
Diverticulosis
Congenitalis v. szerzett. Vékony v. vastagbél Vékonybél diverticulumok – Duodenum: középső részén
tünetmentes ritkán akut divertulitis (hasi fájdalom,láz, GIGI-s vérzés, perforatio) Periampullaris divert: (Cholangitis pancreatitis) – Jejunum: ritkább,(gyulladás. vérzés, perforatio, peritonitis) Bacterialis túlnövekedés→ túlnövekedés→malabsorptio malabsorptio--s sy
12
Diverticulosis
Meckel diverticulum – Perzisztáló omphalomesenteric duct – az ileocoecal billentyűtől max 100 cmcm-re az ileumon
Nyh.:Ilealis, gastricus, colon mucosa
– Komplikációk:vérzés (pepticus fekély) appendicitist utánzó kép mechanicus obstructio (intususpectio)
Diverticulosis Vastagbél diverticulumok
a mucosa herniálódása az izomrétegen át az ellátó kis artériák mentén Loc Loc:: sigma (csökkenő gyakoriság a prox. bélszakaszok felé) – Életkor előrehaladtával gyakoribb (20(20-50% 50%--ban 50 év felett) – Pontos mechanismus: nem ismert
Az intraluminalis nyomás növekedése Izomréteg megvastagodása (contractio(contractio-k) Rostszegény étrend: széklet tömeg csökken, dehydratio
13
Diverticulosis
Colon diverticulok – Tünetek: általában tünetmentes (véletlen lelet)
– Komplikációk:
Vérzés (colon cccc-t kizárni!) Gyulladás
Diverticulitis
Gyulladás a diverticulumban ill körülötte Meg nem emésztett ételmaradék és baktériumok (fecalith)→ (fecalith) →comprimálják az ellátó ereket, rontják a keringést → baktériuminvasio →intramuralis v. pericolicus abscessus →peritonitis → strictura Akut colon diverticulitis: – Láz, bal alhasi fájdalom, peritonealis irritatio, vérzés – Dg: Sigmoideoscopia Irrigoscopia TILOS! Rupturához vezethet
14
DIVERTICULITIS
Kezelés – Akut diverticulitis: Bél nyugalomba helyezése, i.v. folyadék folyadék Széles spekrumú AB
– Ismétlődő attaktok: attaktok: Intermittáló antibiotikum th (norfloxacin, ciprofloxacin, rifaximin) Mesalazin? Sebészi: sigmaresectio
15
