stichting verpleeg- en zorgcentra
Duyn&Rhyn Nachtegaallaan 5 2225 sx Katwijk
Inspectie voor de Gezondheidszorg t.a.v. mevrouw drs. M.JA van der Putten Postbus 5837 2280 HV RIJSWIJK
Postbus
525
2220 AM
Katwijk
TEL. 071
405 6 I II
FAX 071 405 62 22 E-MAIL
stichting@duyn-en-rhyn.• INTERNET
www.duyn-en-rhyn.nl Datum:
Nummer:
Betreft:
13 maart 2006
HB/eb/0306-072
Plan van aanpak verpleeghuizen Overduin en Overrhyn
Geachte mevrouw Van der Putten, Aan de hand van de door u gesignaleerde verbeterpunten in onze verpleeghuizen Overduin en Overrhyn zijn inmiddels diverse plannen van aanpak ontwikkeld. Beide locaties overlappen zowel wat betreft de verbeterpunten als de bijbehorende plannen van aanpak. Daarom is ervoor gekozen om de plannen van aanpak voor beide locaties te bundelen in één stuk, dat u in de bijlage vindt. Verder betreft het een bundeling van interne plannen van aanpak. Om bureaucratie te vermijden, is ervoor gekozen om deze plannen niet te herschrijven, maar ze u ongewijzigd toe te sturen. Aan u wordt daarom gevraagd deze plannen op hoofdlijnen te beschouwen. Gestart wordt met het plan van aanpak voor de ontwikkeling van een samenhangend kwaliteitsbeleid binnen Duyn & Rhyn. Dit eerste plan van aanpak vormt immers de 'kapstok' waaraan de overige plannen van aanpak kunnen worden aangehaakt. Vervolgens vindt u voor alle door u gesignaleerde verbeterpunten een plan van aanpak, waarin wordt aangegeven wat de beoogde effecten zijn. welke acties hiervoor moeten worden ondernomen en door welke medewerkers, en wat de planning van deze acties is. In de inhoudopgave kunt u zien welke onderwerpen op welke pagina aan bod komen. Ik vertrouw u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet,
H. Beelen Lid Raad van Bestuur
Bijlé:lge: 11
van aanpak
Inhoudsopgave
1.
Plan van aanpak kwaliteitssysteem
2
2.
Plan van aanpak zorgzwaartemeting
13
3.
Plan van aanpak decubitus
16
4.
Plan van aanpak Mie
17
5.
Plan van aanpak met betrekking tot veiligheid materialen
19
6.
Plan van aanpak met betrekking tot tevredenheid c1iênten
22
7.
Plan van aanpak met betrekking tot de cliëntenraad in locatie Overrhyn
24
8.
Plan van aanpak met betrekking tot:
25
passende hulp bij eten en drinken adequaat toezicht en permanente alertheid beschikbaarheid en deskundigheid zorgverleners
9.
Plan van aanpak met betrekking tot:
26
systematisch werken met zorgplannen individueel zorgplan (afwijkingen)
10. Plan van aanpak regeling met betrekking tot verantwoordelijkheid. inhoud en coördinatie van de uitvoering van het zorgplan
11. Plan van aanpak scholing zorgplan: cursus Zorgmethodiek
28 ,
,...
29
12. Plan van aanpak bekwaamheden BIG
30
13. Plan van aanpak professioneel handelen
33
14. Plan van aanpak bejegening cliênten
35
15. Plan van aanpak managementinformatiesysteem 16.
.,....................
Plan van aanpak organisatiestructuur
17. Plan van aanpak uitvoering Wet BOPZ
37
38 "
39
1.
Plan van aanpak kwaliteitssysteem: Kwaliteit zit in de gewone dingen!
Door de werkgroep Kwaliteit is een concept kwaliteitsbeleid voor Duyn en Rhyn opgesteld: Kwaliteit zit in de gewone dingen! 13 maart 2006 is dit stuk ter beoordeling voorgelegd aan het managementteam. Vervolgens zal het stuk nog ter advies worden voorgelegd aan de ondernemingsraad en cliëntenraad, waarna het zal worden vastgesteld door de raad van bestuur. Dit voorstel voor het kwaliteitsbeleid vormt de 'kapstok', waaraan de overige plannen van aanpak kunnen worden aangehaakt. Daarom wordt in deze presentatie van plannen van aanpak ter verbetering van door de Inspectie Gezondheidszorg geconstateerde verbeterpunten gestart met het voorstel voor de ontwikkeling van een samenhangend kwaliteitsbeleid binnen Duyn & Rhyn.
Kwa.liteit zit in de gewone dingenl
Kwaliteitsbeleid, Stichting Duyn en Rhyn Werkgroep Kwaliteit, auteur: drs M.e. Hylkema Maart 2006
Inleiding In Duyn en Rhyn is het MIK-V (model interne kwaliteit-verpleeghuizen) enige jaren geleden ingevoerd. Er zijn protocol- en procedureboeken op de afdelingen. Echter, de handboeken zijn niet actueel. Het cyclische werken, zoals dat ook een onderdeel is van MIK-V, is nagenoeg niet meer te signaleren in Duyn & Rhyn. Het kwaliteitssysteem is weggeëbd en een opfrisbeurt is nodig.
Verplichting en Belang Er zijn drie invalshoeken waarom een functionerend kwaliteitssysteem van belang is: 1. Een organisatie is op basis van de wet Kwaliteit in Zorginstelling verplicht om patiëntgerichte zorg te leveren, van goed niveau, die effectief en efficiënt wordt verleend en bovendien is te verantwoorden (dus vastgelegd, inzichtelijk en aantoonbaar). Daarnaast zijn in andere specifieke kwaliteitswetten regels opgenomen omtrent de zorg voor cliënt. Denk aan: WGBO, Wet BIG, Wet BOPZ. 2. Vanuit de organisatie gezien is het van belang om kwaliteit te borgen, omdat daarmee de doelstelling van de organisatie (de toezegging aan cliënten dat zij goede zorg krijgen) zo goed mogelijk wordt gerealiseerd. Het werkt bovendien lekker om de zaken op orde te hebben en met regelmaat af te vinken. 3. Een derde invalshoek betreft de verzekeraars die kwaliteitseisen stellen aan zorginstellingen binnen het kader van overeenkomsten. Voor 2008 moeten zorginstellingen kunnen laten zien dat zij hun kwaliteit geborgd hebben. Een certificering vormt dan het bewijs. Kwaliteit, nieuwe stijl In het voorjaar van 2005 heeft de Raad van Bestuur een werkgroep de opdracht gegeven na te gaan hoe in het licht van de Norm Verantwoorde Zorg het niveau is van de diverse onderdelen in de organisatie die de kwaliteit van leven van de cliënten bel'nvloeden. Duyn en Rhyn wil een actueel en pragmatisch kwaliteitssysteem dat de kwaliteit van leven van de cliënt steunt. Een systeem waarin een continu proces plaatsvindt van: beleidsafspraken en plannen maken, uitvoeren, toetsen en bijstellen. Immers, het cyclisch bewaken en borgen van onderdelen van de organisatie is de kern van kwaliteitsbeleid. Er moet een goede balans zijn tussen normen van cliënten, professionele normen en organisatorische vereisten.
werkaroEiD !"leeft in 2005 een \!;;:>r!<<:>rU'llrln verantwoorde zorg wordt nl'!l.~!Arkt
g,edé~an
naar
mate waarin in
De resultaten van verkenning worden weergegeven in een plan van aanpak. Dat plan van aanpak bevat aandachtvelden vanuit: Het inspectiebezoek de enquête het invoeren van het kwaliteitssysteem nieuwe stijl. Deze notitie betreft het voorstel voor het kwaliteitsbeleid in Duyn en Rhyn. Het is één van de onderdelen van de opdracht aan de werkgroep Kwaliteit. Uitgangspunten voor het opstellen van het kwaliteitsbeleid Duyn en Rhyn zijn geweest: t> Kwaliteit is geïntegreerd in het dagelijkse werk t> Kwaliteit krijgt vorm en inhoud in de lijn t> Kwaliteit wordt getoetst aan de Norm Verantwoorde Zorg t> Het kwaliteitssysteem is ondersteunend aan de organisatie t> Het kwaliteitssysteem krijgt vorm naar landelijke ontwikkelingen t> Eén stuurgroep coördineert de organisatiebrede acties t> Eén stuurgroep bewaakt de samenhang en het samenspel tussen de organisatieonderdelen.
Visie op kwaliteit In Duyn en Rhyn zit de kwaliteit in de gewone dingen. In Duyn en Rhyn zorgen wij dat het woon- en leefklimaat en zorg en welzijn zijn zoals afgesproken met de cliënt. Wij vinden dat het kwaliteitsbeleid verweven moet zijn in het dagelijks handelen. Wij hebben geen dikke glazuurlaag van kwaliteit over de organisatie nodig. In ons handelen is het uitgangspunt dat wij bij de cliënt op bezoek komen en dat de cliënt bepaalt hoe hij1 wil wonen, verzorgd wil worden en wat hij wil ondernemen. De cliënt stelt ons de vraag dit te faciliteren in de mate die hij aangeeft. Ons handelen is vanzelfsprekend professioneel. De kwaliteit wordt bepaald door het feit dat we onze diensten regelmatig toetsen. We gaan frequent na of onze organisatie voldoet aan de wensen van de cliënt en de professionele normen. Tussen de eisenkaders van de cliënt, de professie en de organisatie (budget e.d) brengen we continu het juiste evenwicht aan. In ons handelen zijn de volgende kenmerken te onderscheiden: • Vitaliteit • Vertrouwen • Verantwoording Daar waar onze visie en waarden nog onvoldoende aanwezig zijn gaan wij hard aan de slag. Dit is terug te zien in het jaarplan 2006.
Waar denken we aan? Kwaliteit zit 'm in het duidelijk maken wat de norm is en hoe de organisatie deze realiseert. De norm wordt bepaald door: 1. De vraag van de cliênt:
-
Hoe wil hij wonen? Hoe wil hij verzorgd worden? Wat wil hij ondernemen? Welke mate van ondersteuning heeft hij behoefte aan? Hoe heeft hij met ons overleg?
2. Ons professionele handelen:
- Hoe is onze houding naar de cliënt? Bijvoorbeeld wat we wel en wat zeggen we niet. hebben en zoals we hebben in ricJ~tlilrn - Voeren we de zorg uit zoals we
Daar waar
in
kan ook
gelezem worden.
- Werken we prettig en ook efficiênt samen? Maken we goede afspraken daarover? Wie doet wat en wanneer? - Voeren we de zorg uit op methodische wijze en conform de afspraken met de cliênt? 3. De continuïteit van de organisatie: - Hoe sluiten we aan bij de markt? Wie zijn onze doelgroepen? Wat zijn onze kernactiviteiten en kernkwa/iteiten? Doen we de goede dingen? Wat geven we waaraan uit? Hoe regelen we het effectief en efficiênt binnen de financiê/e kaders? Hoe volgen we onze bezigheden: plan-do-check-act? Hoe ontwikkelen en vernieuwen we? Hebben we de juiste mensen op de juiste plek?
Hoe gaan we het doen? In Duyn en Rhyn is jaren terug het MIK-V ingevoerd (Model Interne Kwaliteit-Verpleeghuizen). We hebben veel documenten waarin afspraken staan over diverse onderwerpen. Het handboek staat inmiddels zelfs op intranet. Alle medewerkers kunnen de documenten inzien. Echter, de procedures zijn niet actueel en beperkt bekend in de organisatie. Het is nodig de afspraken levendig te gaan maken door deze te actualiseren, te bespreken in werkoverleg en met regelmaat te toetsen of de afspraken op papier het werken in de praktijk nog ondersteunen. Met name het methodisch en cyclisch werken zal eigen moeten worden: we maken een (beleids)afspraak die past bij de praktijk, we werken naar deze doordachte afspraak, we toetsen of de afspraak nog maximaal leidt tot kwaliteit van leven en zorg. we stellen bij. Oftewel werken naar de Cirkel van Deming.
PJan-do-check-act Plan
We gaan van af nu planmatiger werken. We maken afspraken met de cliënt en met elkaar. We zijn duidelijk in wat we wel en niet doen. We laten dat ook zien. We maken beleidsplannen en jaarplannen, waarin we aangeven wat we doen en hoe we het doen. We gaan de afspraken uitvoeren zoals gezegd en beschreven. We zorgen dat onze werkprocessen snel en goed bijdragen tot resultaat. We praten over wat bepalend is voor het slagen van de dienstverlening: we weten waar de kritische succesfactoren zijn in de processen. We maken onze prclce:ssem inlzichtelijk. We maken hiervan str<)onndiagr·arrlmE~n naar het resultaat en laten zien wie er betrokken n&:>t"'11 ikt worden.
Check Op gezette tijden vragen we of we de afspraken waarmaken. We raadplegen de cliënten, de medewerkers (soms potentiële cliënten) en andere betrokkenen van de organisatie. Daarnaast wordt de organisatie getoetst door externe partijen zoals de Inspectie, een certificeerder en het zorgkantoor. Act
Als blijkt dat we de afspraken nog beter kunnen nakomen zullen we ons handelen aanpassen of de processen anders inrichten. Zo borgen we onze dienstverlening. We doen wat we zeggen en we doen het goed! Het bijstellen van ons werk doen we middels verbeteractiviteiten. Dit vindt plaats in de hele organisatie, op alle niveaus en in alle geledingen.
We zetten allemaal onze schouders er onder. We weten allemaal waar het wel of niet goed zit in het werk. Daar gaan we het over hebben. Het is de verantwoordelijkheid van elke medewerker de dingen zo goed mogelijk te doen en collega's daarbij te helpen. De afspraken die met (én voor) de cliënt zijn gemaakt wegen zwaar. Echter, het is zo 'Waar mensen werken worden fouten gemaakt'. Medewerkers hebben hun goede en slechte dagen. Het is ieders verantwoordelijkheid te bewaken dat we de afspraken met de cliënt op professionele wijze nakomen. Dus: Als je denkt dat het beter kan, zeg het dan! We geven elkaar feedback. We gaan meer praten over de alledaagse dingen. We gaan de cliënt met regelmaat vragen hoe hij wil wonen, hoe voor hem de zorg gegeven zal worden, welke activiteiten hij graag wil doen en wat hij daarvoor nodig heeft. We gaan met elkaar kritisch kijken hoe we het werk doen: - Is dit cliëntgericht? - Doen we wat de cliënt vraagt? - Doen we dit professioneel?
Onze trots We laten zien waar we trots op zijn. Als een verbeteractie tot goed resultaat heeft geleid dan praten we daar over. We zijn blij dat het weer gelukt is de cliënt nog beter van dienst te zijn. Door er over te praten of te schrijven geven anderen de kans ervan te leren: het Best Practices idee. We willen ons nergens meer voor schamen. Als er een incident is praten we er over; soms in het team, soms onderling. Een incident is een kans om het in het vervolg beter te doen. We maken aan elkaar duidelijk hoe de norm wel moet zijn. We leggen de norm vast om er in het vervolg naar te werken. We werken er hard aan om deze incidenten niet meer te laten gebeuren. Onder andere de MIC-commissie ondersteunt ons daarbij. De commissie verzamelt, analyseert, beoordeelt de incidenten. Daarnaast geeft zij inzicht in de bevindingen en doet voorstellen voor verbetering. We zorgen dat we leren van de incidentenl
Het kwaliteitssysteem Het model AI die afspraken en bezigheden brengen we onder in een werkmodel. Dit noemen we het kwaliteitsysteem. Dit is het geheel van afspraken en werkwijzen over hoe de kwaliteit in de organisatie wordt beschreven, bewaakt, getoetst en bevorderd en geborgd. Het MIK-V is daar ook een voorbeeld van. Duyn en Rhyn kiest er nu voor zoveel mogelijk aan te sluiten bij landelijke ontwikkelingen gericht op kwaliteitsborging. Daarnaast vindt zij het van belang aan te sluiten op kaders die in de organisatie worden gebruikt. Bijvoorbeeld de structuur van de jaarplannen naar het mode! van de BSC (Balanced Score Card) maar dan de aangepaste versie voor de gezondheidszorg. In dit kader zijn de volgende 6 resultaatgebieden benoemd: 1. Clîênten 2. Medewerkers 3. Innovatie en professionele ontwikkeling 4. Financiën, controle en informatievoorziening 5. Interne bedrijfsvoering en werkprocessen 6. en <::~''n,""nw,,,,..l
Deze structuur zal telkens terug komen: in onderzoeken, in de jaarverslagen, in de jaarplannen. We gebruiken deze paraplu om per jaar alles te volgen en een aantal onderdelen verder extra aandacht te geven. Alle onderdelen zijn van belang. We gaan de ordening ook gebruiken om alle documenten (o.a. beleidsplannen, procedures en protocollen) onder te brengen en te rubriceren. Per organisatiegebied worden afspraken (beleid) gemaakt om de prestaties van de organisatie te borgen en te verbeteren.
De normen Het toetsbaar maken van de organisatie gebeurt met het onder woorden brengen van de normen. Het gaat dan over de norm van de cliënt, de professionele eisen en het organisatorisch kader. Bij het uitwerken van die normen zal Duyn en Rhyn gebruik maken van de 'Norm Verantwoorde Zorg', waarbij de kwaliteit van leven van de cliënt nadrukkelijk het uitgangspunt vormt en de HKZ-normen, die ontwikkeld zijn voor de V&V (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector).
,,;,;;.-
-"
BSe
1
T
3
14. is.
16.
en professionele
en infOlTl'latievoorzienino Interne bedrijfsvoering en werkprocessen
positie
Norm Verantwoorde Zorg
HKZ
Dit is een voorlopige ordening
Invulling volgt later omdat landelijk momenteel nog intensief wordt gesleuteld aan het HKZ-schema voor V&V
De cliënt wordt adequate zorgverlening van een goed niveau geboden die de kwaliteit van zijn of haar leven vakbekwaam ondersteunt op de volgende domeinen: a. Lichamelijk welbevinden/gezondheid b. Woon- en leefomstandigheden c. Participatie d. Mentaal welbevinden De verantwoorde zorg berust op 2 pijlers: de regie over eigen leven o.b.v. zorgleefplan en de communicatie en informatie. Medewerkers richten zich op het behouden of bereiken van het voor de betrokken cliënt optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van leven. Medewerkers zijn vakbekwaam en werken cliëntgericht, doeltreffend en doelmatig binnen de context van het gewenste eiQen ldaaeliiksl leven van de cliënt. De zorgorganisatie voorziet in een individueel, geborgd zorgleefplan en systeem, bekwaam personeel, interne scholing en deskundigheidsbevordering, een preventiebeleid (i.c. veiligheid) en een werkend kwaliteitssysteem. Voorwaarden scheppend is een doeltreffende en doelmatige organisatievorm. De zorgorganisatie voorziet in leveringsvoorwaarden, een individueel, geborgd zorgleefplan en systeem, voldoende personele, een passende verantwoordelijkheidstoebedeling, een preventiebeleid (ic veiligheid) en een werkend kwaliteitssysteem. De cliënt mag rekenen op adequate gezondheidsbescherming en bevordering, een schoon en verzorgd lichaam en smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes. De cliënt mag rekenen op woonruimte waarin deze zich thuis kan voelen en waar deze veilig is. De cliënt mag rekenen op aantrekkelijke mogelijkheden voor dagbesteding waarmee hij/zij invulling kan geven aan persoonlijke interesses, hobby's en een sociaal leven en contact kan onderhouden met de samenleving. De cliënt mag rekenen op respect voor en ondersteuning van de eicsn identiteit en levensinvulling . De zorgorganisatie voorziet in goede samenwerking en afstemming met de ketenpartners in het licht van samenhang en continuiteit in de zoraketen
De organisatie Het is een verantwoordelijkheid van alle medewerkers van Duyn en Rhyn om te werken aan kwaliteit van leven op een professionele wijze en binnen de organisatorische kaders. Op elke afdelingen en op elk niveau heeft iedereen daarin zijn bijdrage. De Raad van bestuur is eindverantwoordelijk voor de algehele kwaliteit van de organisatie. Zij wordt daarin gesteund door het managementteam, dat taken gedelegeerd krijgt om de organisatie naar de vastgestelde normen het woonklimaat en de zorg zoals de cliënt dat wenst, te realiseren. Duyn en Rhyn heeft een stuurgroep Kwaliteit die wordt geleid door de directie-secretaris. De voorzitter is de link met het MT. De stuurgroep heeft de volgende taken: • Toezien en mede bevorderen van het methodisch werken • Het plannen en voorbereiden van metingen • Het bewaken van een actueel documentatiesysteem • Het toezien op SMART documenten • Het initiëren van verbeterprojecten • Het initiëren en ondersteunen van het raadplegen van cliënten en medewerkers. • De samenhang en afstemming van beleidscommissies in de organisatie bevorderen.
Overlegstructuur Duyn en Rhyn heeft ten behoeve van kwaliteitsbewaking, -bevordering en -borging een overlegstructuur opgezet. Deze overlegstructuur bestaat uit diverse overlegvormen in de lijn en naast de lijn. In de lijn In de lijn zijn er de woon-Ieefklimaatoverleggen en de zorgplanbesprekingen waarin het multidisciplinaire team de kwaliteit van wonen en zorg voor de cliënten op een afdeling en de kwaliteit van leven van de individuele cliënt bespreekt. In de lijn zijn er ook de managementoverleggen om de voorwaarden voor kwaliteit van zorg en leven te scheppen en te verbeteren. Overleg met de cliënt De cliënt (of zijn vertegenwoordiger) is betrokken bij het maken (of bijstellen) van het zorgleefplan, waarin staat op welke wijze de kwaliteit van leven van de cliënt wordt bevorderd. Naast het overleg met de cliënt over het zorgleefplan en het overleg met de cliëntenraad wil Duyn en Rhyn ook op andere wijze de mening van de cliënt gebruiken voor de ontwikkeling van de kwaliteit van zorg en leven. De mening van de cliënt over de zorg en organisatie in het algemeen zal eens per twee jaar worden nagegaan middels een vragenlijsten of gesprekken. In 2006 wordt door de kwaliteitscommissie verkend wat de meest passende methode is voor Duyn en Rhyn en de diverse doelgroepen. Daarnaast wordt onderzocht op welke wijze in Duyn en Rhyn dagelijks de feedback van cliënten op de zorgverlening verkregen kan worden. Het verkrijgen van continue feedback van individuele cliënten draagt bij aan vraaggericht werken. In het najaar van 2006 wordt voor zowel de organisatiebrede cliëntenraadpleging eens in de twee jaar als voor het continu feedback vragen een voorstel in het MT besproken. Naast de lijn Naast de lijn zijn er diverse commissies die allen bewaken of er gewerkt wordt naar regels uit een specifieke kwaliteitswet. Zij doen voorstellen voor invoering en of verbetering. Stuurgroep Kwaliteit
1,.;"... "Cl" ccu
Ontwikkelt en verbetert en borgt het kwaliteitssysteem en de samenhang tussen alle toet5- en verbeteractiviteiten en de resultaten van de diverse commissies Raad van cliënten of vertegenwoordigers die inspraak heeft in de zorg en de zorgorganisatie, Hun participatie krijgt onder andere vorm door advies en instemming bij diverse onderwerpen vastgelegd in de W ~ Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ) ,
Ondernemingsraad
Raad van medewerkers die inspraak heeft in de personele aangelegenheden en de organisatie. Hun participatie krijgt vorm door advies en instemming bij diverse onderwerpen vastgelegd in de Wet OP de Ondernemingsraden (WOR) Commissie Meldingen Bevordert maximale meldingen van incidenten, analyseert en Incidenten Cliënten rapporteert de bevindingen aan het MT en doet voorstellen ter preventie van incidenten. Commissie Bewaakt en bevordert een goede distributie van geneesmiddelen. Geneesmiddelend istributie ZorQt voor een actueel en bruikbaar handboek. Commissie BOPZ Ziet toe op de juiste toepassing van de wet BOPZ en ondersteunt de BOPZ- artsen in besluiten. Klachtencommissie Bespreekt schriftelijke klachten, bemiddelt tussen afdeling en klager en geeft jaarlijks overzicht in het jaarverslag. BIG-commissie Ontwikkelt voorstellen voor de implementatie van de wet BIG en ziet toe OP de uitvoerinQ van de reQelinQ. Arbocommissie Ontwikkelt voorstellen voor goede arbeidsomstandigheden ter voorkoming van de arbeidsrisico's op basis van de wet Arbo. Decubituscomm issie Initieert eenduidig beleid en procedures. Faciliteert en ziet toe op de registratie van risicofactoren en de prevalentie van decubitus bij individuele cliënten. Organiseert het overzicht van prevalentie van decubitus op organisatieniveau. De kwaliteitscommissie zal een kader opstellen voor een uniforme beschrijving per commissie waarin wordt opgenomen: het doel, de opdracht, de werkwijze, de taken/bevoegdheden/verantwoordelijkheden, de relatie lijn en commissie. Documentatiesysteem Binnen een kwaliteitssysteem worden er eisen gesteld aan de documentatie, waarin beleidsafspraken staan hoe de norm in de organisatie wordt gerealiseerd. Het plan is de bestaande documenten te actualiseren naar de nieuwe organisatie en de Norm Verantwoorde Zorg. De documenten kunnen op intranet toegankelijk worden gemaakt. Daarnaast zal gewerkt worden aan een direct in te zien handboekje met eenbladige protocollen en procedures. Deze bladen fungeren als een bondig naslagwerk en ruggesteun in het directe werk. De stuurgroep Kwaliteit zal een systeem uitwerken om de documenten qua inhoud actueel te houden. (plan van aanpak Professioneel werken). Uitgangpunt is dat documenten in de lijn worden opgesteld. De stuurgroep geeft opdracht aan documenteigenaren om initiatief te nemen documenten nieuw op te stellen (vertalen van een richtlijn) of bij te stellen (het borgen). De stuurgroep zal de lay out bewaken en eventueel ondersteuning bieden. Voor bekendmaking van nieuwe documenten of bijstellingen in de organisatie werkt de stuurgroep een communicatieplan uit. Toetsing of er in de organisatie gewerkt wordt conform de beleidsafspraken in de documenten vindt plaats via Interne audits of (proef)certificering. Dit leidt mede tot borging.
Werk aan de winkel Toetsen, kiezen en verbeteren In het najaar van 2005 heeft het managementteam de jaarplannen voor 2006 opgesteld. De basis voor de jaarplannen zij de strategische doelstellingen en hun organisatorische consequenties. Waar de organisatie zich op richt wordt bepaald door de (vraag van de) cliënt en andere beïnvloedende factoren uit de (zeer veranderende) omgeving. Duyn en Rhyn past zich aan door de strategische doelstellingen te vertalen naar de verander!verbeteractiviteiten overal in de organisatie. analyse, de goede aanpassing en de keuzes. De kwaliteit zit 'm in de
In het najaar van 2005 is door de kwaliteitswerkgroep een enquête ontwikkeld naar de Norm Verantwoorde Zorg. Deze enquête is gehouden op de zorgafdelingen als een quick scan om enigszins zicht te krijgen in hoeverre er al naar de norm wordt gewerkt in Duyn en Rhyn. De bevindingen vormen mede input voor een plan van aanpak voor 2006 en 2007. In november 2005 heeft de inspectie zowelOverduin als Overrhyn bezocht. In januari 2006 zijn de rapportages ontvangen. Diverse aanwijzingen voor verbetering zijn gegeven. Duyn en Rhyn maakt op basis hiervan een plan van aanpak. Het plan van aanpak 2006-2007 ten behoeve van verbetering van kwaliteit van leven, -van zorg en van de organisatie is gebaseerd op de drie bovengenoemde verkenningen. Tevens zijn keuzes gemaakt in werkwijzen, verbetermethoden en toetsingen. In alle geledingen in de organisatie zijn medewerkers verantwoordelijk voor hun eigen werk en dus voor de juiste ondersteuning aan de cliënt. Van iedereen wordt verwacht mee te denken of de dienstverlening aan de cliënt de juiste is of dat het beter kan. Iedereen signaleert en trekt aan de bel en draagt bij aan het verbeteren. We moeten ons bewust worden dat goede dienstverlening niet vanzelf gaat. Verbetermethoden RTV's (Reden Tot Verbeterino). Werken volgens cirkel van Deming Ideeënbussen Documenteigenaren Beleidsplancyclus Plannio en controlcyclus Projectmanagement binnen de lijn Communicatiebeleid en -plan Werken met checklijsten Voorbeeldfunctie In werkoverleg verbeterpunt bespreken Klachtencommissie BOPZ-commissie Meldingen Incidenten Cliënten Arbo cie Geneesmiddelencommissie BIG commissie
Hoe vaak Continu Continu Continu Continu Continu Continu maximeren Continu Continu Continu 1x per maand 1x per maand 4x per jaar Eens per 6 wk Eens per 6 wk Eens per 6 wk 4 x per iaar
We toetsen onder andere door methodisch te werken volgens de beleidscyclus en met de zorg (behandel)leefplannen, door werkoverleg, door cliëntenraadpleging, door medewerkersraadpleging. We gaan werken met interne visitaties waarbij we bij elkaar in de keuken kijken en verbeterpunten signaleren. De commissie voor meldingen incidenten cliënten (Mie) gaat door met analyses en verbetervoorstellen. Externe organisaties zoals de inspectie, een certificeerder en het zorgkantoor zullen Duyn en Rhyn met regelmaat toetsen.
Welke toetsmethode Zorgleefplan Cliëntenraadpleg ing Continue feedback van cliënten Stoplicht Interne (centrale) kwaliteitsmeting van kwaliteit van zoro vanuit medewerkersperspectief Interne audits
Commissie MIC Managementrapportage obv indicatoren Functioneringsgesprekken (2007: POP) Medewerkersraadpleging Risicoinventarisatie en Evaluatie naar de werkomstandigheden (RIE) Exitgesprekken met cliënten, familie en medewerkers AO/IC cyclus Inspectiebezoek Benchmark onderzoek
Hoe vaak 1x per ~ iaar 1x per 2 jaar continu 1 à 2 x per jaar 1 x per jaar
Wordt uitgezocht 1x per kwartaal 1x per 2 maanden 1x per iaar 1x per 2 jaar 1x per 3 jaar, in delen Nader uit te werken 1x per jaar 1x per 2 iaar 1x per 4 jaar
Start
Begin 2007 Naiaar 2006 Per locatie, miv 2006 Najaar 2005 Volgt
Eind 2007
2006
Borgen Het borgen gebeurt door het stelselmatig (beleids)afspraken toetsen en vervolgens bijstellen van de afspraken. Borgen is: Het nagaan of de norm nog in de praktijk past Of er in de praktijk nog zo wordt gewerkt dat de norm wordt gerealiseerd Als blijkt dat in de praktijk de norm niet wordt gerealiseerd dan met elkaar bekijken hoe dat wel voor elkaar te krijgen is. De afspraken over het uitvoeringsbeleid bijstellen. Kortom: We doen wat we zeggen en dat doen we zo goed als mogelijk. Certificeren Certificeren geeft 'de vlag op het dak'. Het is voor mensen buiten de organisatie een bewijs dat de organisatie haar zaken goed op orde heeft en aandacht besteed aan kwaliteitsbewaking/verbetering. Echter, de berichtgeving over een verplichte certificering wisselt momenteel nog steeds en daarnaast brengt ook flinke kosten met zich mee.
Duyn en Rhyn wil de organisatie voorbereiden op een eventuele certificering. Een definitief besluit hierover zal dan in de loop van 2006 worden genomen. Plan van aanpak De verbetermethoden en de wijze van de toetsen/meten is vastgesteld. Daarnaast is van beleidsmatige- , inhoudelijke- en procesmatige onderdelen in Duyn en Rhyn vastgesteld dat er verbetering nodig is. Alle activiteiten zijn in een jaarplan opgenomen, er is prioriteit gesteld en een tijdsplanning gemaakt. Bij de acties zijn de prestaties, de soort meting en de verantwoordelijke weergegeven. Het jaarplan is in een schema uitgewerkt. Het schema dient als leidraad om de toetsingen en verbeteringen te volgen tot resultaat. Het jaarplan zal door het management elk maand worden bekeken en of besproken. Zo houden we vinger aan de pols.
Begrippen en afkortingen Kritieke succesfactoren Dit zijn bepalende factoren in de processen die van invloed zijn op de mate van realiseren van de doelstellingen en de kwaliteit van het resultaat. Doeltreffend (is gelijk aan effectief) is het maximaal realiseren van de doelstellingen. Doelmatig (is gelijk aan efficiênt ) is het maximale nut tegen zo laag mogelijke kosten of inzet. Cyclus van Deming Het continu methodisch volgen van de stappen beleidsvormen, uitvoeren, toetsen en bijstellen. Deming is de bedenker van de methode. Stroomschema In een schema het uitvoeringsproces weergeven met daarin de overleg en besluitvormingsstappen. Nulmeting een eerste meting in een omgeving of situatie waar men aan kwaliteitsverbetering wil gaan doen om zodoende de veranderingen ten opzichte van de uitgangspositie te meten. Audit houden toetsen van het toepassen of het werken met procedures en protocollen door interne of externe toetsers. MIS
=management informatie systeem
Bijlage 1 Leden van de werkgroep Kwaliteit van september 2005 tot maart 2006-03-07 Patricia Bos Melina van Gunsteren Maudy Hylkema Tom Huijer Jan Kling Jesseke de Man
persoonlijk begeleider Witte Singel Overrhyn beleidsmedewerker manager behandeldienst a.i. (voorzitter werkgroep) teamcoach Overrhyn doelgroepmanager Overduin teamcoach Overduin
2.
Plan van aanpak zorgzwaartemeting
Doel De zorgzwaarte en zorgbehoefte van de verschillende cliênten en cliêntgroepen binnen Duyn & Rhyn zijn inzichtelijk, zodat de kwantitatieve en kwalitatieve personele formatie hierop wordt afgestemd. Acties en tijdsplanning Om de kwantitatieve en kwalitatieve personele formatie te kunnen afstemmen op de zorgzwaarte, wordt gezocht naar een methode om deze zorgzwaarte op een adequate manier in beeld te brengen en actueel te houden. Hierbij wordt aansluiting gezocht bij landelijke ontwikkelingen, zoals de door het Ministerie van VWS voorgestane zorgzwaartefinanciering, de Zorgbehoeftenmeting Ouderen Zorg (ZOZ) van Arcares en gegevens uit indicatiebesluiten van cliênten en uit de in 2005 uitgevoerde pilot rondom de Intramurale Zorg Arrangementen (IZA's). De reden voor deze aanpak is dat de financiering in belangrijke mate de grenzen aangeeft van de inzet van personeel, terwijl gegevens uit bijvoorbeeld indicatiebesluiten en de ZOZ inzicht bieden in de verdeling van de kwantitatieve en kwalitatieve zorgbehoefte van cliênten over de verschillende afdelingen binnen Duyn & Rhyn. Het combineren van deze gegevens biedt de mogelijkheid om bijvoorbeeld cliêntprofielen per doelgroep en waar nodig per afdeling op te stellen, die inzicht geven in onder andere de relatie tussen zorgvraag en zorgaanbod, waarbij tevens een relatie met de financiering van de verschillende zorgvormen wordt gelegd. Het systematisch meten van de zorgzwaarte is voorwaarde om zorgvraag en zorgaanbod te matchen en de beschikbare kwantitatieve en kwalitatieve personele formatie efficiênt en effectief te kunnen inzetten. Tevens kunnen op deze manier beleidssignalen worden geïdentificeerd, zoals bijscholingsbehoeften en ontwikkelingen in de zorgvraag. Uitgaande van deze aanpak zijn de volgende acties in gang gezet:
1.
Indicatiebesluiten: Per cliênt wordt nagegaan of de zorgvraag in termen van functies en klassen aansluit bij de geïndiceerde functies en klassen. Zo nodig worden nieuwe indicatieaanvragen gedaan. In het verpleeghuis valt dit onder de verantwoordelijkheid van de doelgroepmanagers, in het verzorgingshuis onder de verantwoordelijkheid van de locatiemanager. Nog gaande; afgerond in juni 2006. De relatie tussen zorgvraag en indicatiebesluit is een vast agendapunt tijdens iedere cliêntenbespreking en/of multidisciplinair overleg. Reeds gerealiseerd. Het proces rondom de cliêntenlogistiek wordt geoptimaliseerd. Eind april 2006 zijn zowel de wenselijke situatie rondom cliêntenlogistiek als een bijbehorend voorstel voor vervolgacties vastgesteld door het Management Team. De processen en controleprocedures worden beschreven conform de kaderregeling Aa/IC; dit betekent dat verantwoordelijkheden helder verdeeld zijn en inzichtelijk is op welke wijze de controle op de processen plaatsvindt. Tevens wordt in deze kaderregeling de relatie tussen indicatie, productie en declaratie geborgd. De processen rondom indicatiestelling maken deel uit van de kaderregeling. Eind maart 2006 zijn deze procesbeschrijvingen afgerond voor Duyn & Rhyn. Bij wijzigingen in - delen van - processen, zal de kaderregeling worden aangepast (verantwoordelijkheid van manager Financiën, Controle en Informatievoorziening).
2. Zorgzwaartefinanciering: De manager Financiën, Controle en Informatievoorziening en de beleidsmedewerker schrijven een plan van aanpak voor het in beeld brengen van de consequenties van de zorgzwaartefinanciering voor Duyn & Rhyn. Een eerste versie van dit plan van aanpak zal in april 2006 worden besproken in het Management Team. Het genoemde plan van aanpak zorgzwaartefinanciering Duyn & Rhyn zal in ieder geval de volgende acties omvatten: Per afdeling in & Rhyn wordt in beeld welke cOllce~pt-zor'gZ1Na,3rtE~pa,kkE;ltte~n de van de betreffende passen. Per wordt met van gegevens uit in gegevens KPMG en gegevens uit inc!icatiebesluiten van cliënten beeld hoe het
zorgzwaartepakket en de verwachte financiering zich verhouden tot de huidige indicatiebesluiten en huidige financiering. Per zorgzwaartepakket wordt in beeld gebracht wat de consequenties zijn voor de kwantitatieve en kwalitatieve personele formatie binnen het betreffende pakket. Zodra het ministerie van VWS de zorgaanbieders vraagt om de huidige cliëntenpopulatie te scoren, zal dit worden gedaan. Hierna zal op basis van deze gegevens de eerder verkregen informatie over zorgzwaarte van cliënten binnen Duyn & Rhyn en consequenties met betrekking tot financiering worden aangepast, zodat het beleid hieromtrent verder kan worden aangescherpt en verdere implementatie hierop kan worden afgestemd. De planning van het ministerie van VWS vormt de leidraad voor het plan van aanpak zorgzwaartefinanciering en ziet er vooralsnog als volgt uit: 1 maart 2006 plan van aanpak bekostigingspilot gereed en in de periode maart-mei 2006 uitvoering pilot. 1 juni 2006 zijn de resultaten van de pilots beschikbaar 1 september 2006 neemt VWS op basis van de bovenstaande tussenproducten een beslissing over de definitieve samenstelling van de ZZP's per 1 januari 2007. September-oktober 2006 brengen zorgaanbieders de zittende populatie cliënten in beeld in termen van zorgzwaartepakketten. 3.
Cliëntprofielen: Onderzocht zal worden of gebruik gemaakt kan worden van cliëntprofielen bij het afstemmen van het zorgaanbod op de zorgvraag en zorgzwaarte. Op basis van de bij punt 2 genoemde bespreking in het Management Team van het plan van aanpak ter voorbereiding op de zorgzwaartefinanciering, zal het traject rondom de cliëntprofielen worden geconcretiseerd. Dan zal ook duidelijk zijn, wie verantwoordelijk is voor dit traject en welke tijdsplanning gevolgd zal worden. Bij het verder concretiseren van het traject rondom de cliëntprofielen zal in ieder geval de manager PO & 0 betrokken worden. Ter bespreking in het Management Team in april, wordt het volgende voorstel gedaan: Opstellen van cliëntprofielen per doelgroep en waar nodig per afdeling. Deze cliëntprofielen worden gerelateerd aan zowel de zorgzwaarte zoals die uit de indicatiebesluiten naar voren komt, als aan gegevens van de in 2005 binnen Duyn & Rhyn uitgevoerde IZA-pilot en aan de concept-zorgzwaartepakketten, zoals die in 2006 door VWS verder worden ontwikkeld. De gegevens uit de indicatiebesluiten worden gerelateerd aan de cliëntprofielen, lZAgegevens en de concept-zorgzwaartepakketten. In de cliëntprofielen wordt aangegeven wat de zorgbehoefte is in termen van gewenste kwantitatieve en kwalitatieve personele formatie. De eerste concept-profielen zijn gereed in juni 2006, waarna in overleg met locatiemanagers, doelgroepmanagers en andere betrokkenen nagegaan zal worden of het zinvol is om cliëntprofielen voor alle doelgroepen te ontwikkelen.
4.
Zorgzwaartemeting Ouderen Zorg (ZOZ): In het najaar van 2006 zal worden deelgenomen aan de landelijke Zorgzwaartemeting Ouderen Zorg, zoals die door Areares wordt georganiseerd. De beleidsmedewerker is verantwoordelijk voor uitvoering van deze meting. In 2005 zijn in het kader van de pilot rondom de Intramurale Zorg Arrangementen (IZA's) de resultaten van de ZOZ en van de IZA's met elkaar vergeleken; deze gegevens zullen meegenomen worden bij de interpretatie van de ZOZ zoals die in 2006 zal worden uitgevoerd binnen Duyn & Rhyn. Ook zullen de resultaten uit de ZOZ-meting in het najaar van 2006 worden vergeleken met de opgestelde cliëntprofielen en de door VWS gehanteerde zorgzwaartepakketten. resultaten uit meting ten behoeve van de Intramurale Zorgarrangementen. Op grond van al deze gegevens zal vervolgens een oordeel worden gegeven over de bruikbaarheid van de ZOZ-meting als instrument bij het in beeld brengen van de zorgzwaarte binnen Duyn & Rhyn.
5.
Capaciteitsplanning Eind 2006 is door de manager PO & 0 inzichtelijk gemaakt op welke wijze de kwantitatieve en kwalitatieve personele formatie wordt afgestemd op de zorgvraag en zorgzwaarte van cliënten, waarbij een relatie wordt gelegd met de financiële kaders. Ten behoeve van deze capaciteitsplanning is onderzocht welke rol cliëntprofielen hierbij kunnen spelen. Tevens is aangegeven hoe de gekozen wijze van capaciteitsplanning geëvalueerd en waar nodig verbeterd wordt en met welke frequentie deze cyclus herhaald wordt.
6.
Definitieve keuze voor wijze van meten van zorgzwaarte Aan de meting van zorgzwaarte worden zware eisen gesteld met betrekking tot de validiteit, betrouwbaarheid en haalbaarheid: Het is belangrijk dat zowel de kwantitatieve als de kwalitatieve component van de zorgzwaarte van cliëntgroepen in beeld wordt gebracht. Indicatiebesluiten en zorgzwaartepakketten brengen vooral de kwantitatieve zorgbehoefte in beeld en slechts in veel mindere mate een kwalitatieve zorgbehoefte. Mogelijk biedt de ZOZ-meting betere handvatten voor het inzichtelijk maken van de kwalitatieve zorgbehoefte. Zo niet, dan zal op andere wijzen hieraan aandacht moeten worden besteed, zoals bijvoorbeeld door het periodiek evalueren van de cliëntprofielen . De correlatie tussen de ZOZ en de IZA's viel in de pilot van 2005 tegen. Slechts op enkele items bleek sprake van een significante samenhang tussen beide instrumenten. Tevens bleek dat met name de vragen ten behoeve van de IZA-score zeer verschillend werden geïnterpreteerd. Ook de indicatiebesluiten sluiten wat betreft taalgebruik en mate van abstractie niet aan op het opleidingsniveau en de werkwijze van veel medewerkers binnen het primaire proces. Er zal daarom worden gezocht naar een methode om de betrouwbaarheid van de zorgzwaartemeting in Duyn &Rhyn te optimaliseren, bijvoorbeeld door de gegevens van verschillende bronnen (bijvoorbeeld indicatiebesluiten en ZOZ-meting) te combineren. De meting moet met zo min mogelijk investering van mensen en middelen zoveel mogelijk bruikbare stuurinformatie opleveren. Er zal daarom voor iedere keuze een afweging worden gemaakt van investeringen versus opbrengsten. Een definitieve keuze voor de wijze waarop de zorgzwaarte in Duyn & Rhyn wordt gemeten, zal op grond van de hier genoemde overwegingen eind 2006 worden gemaakt door het Management Team.
3.
Plan van aanpak decubitus
Doel Het decubitusprotocol is geactualiseerd en geborgd. Risicogroepen zijn geïdentificeerd en decubitusprevalentie wordt geregistreerd. Acties Het decubitusprotocol wordt in de eerste helft van 2006 geactualiseerd en vervolgens periodiek geëvalueerd. Per cliënt wordt een het risico of eventueel aanwezige decubitus periodiek gescoord en geregistreerd. Het zorgplan wordt aangepast op deze score. Deze registratie wordt geautomatiseerd, waardoor op afdelings-, locatie- en stichtingsniveau de risicoscores en decubitusprevalentie inzichtelijk zijn. Waar nodig worden verbeteracties geïnitieerd. Het decubitusbeleid wordt bekend gemaakt aan alle betrokken medewerkers. Indien nodig wordt scholing georganiseerd voor medewerkers. Permanente alertheid op decubitus door medewerkers wordt geborgd door het cyclisch werken met zorgplannen, door de periodieke metingen en de naar aanleiding daarvan geïnitieerde verbeteracties. waarvan scholing deel kan uitmaken. Verantwoordelijken Decubituswerkgroep: o Deze werkgroep vormt een subcommissie van de kwaliteitscommissie en zal bovengenoemde acties uitvoeren. o De werkgroep wordt hierin ondersteund door de kwaliteitscommissie. Via de secretaris van de raad van bestuur als voorzitter van de kwaliteitscommissie wordt ervoor gezorgd dat acties in de lijn kunnen worden uitgezet. o De decubituswerkgroep zal in de uitvoering van bovengenoemde acties tevens worden ondersteund door de firma Doove, die inhoudelijk ervaring en kennis heeft van deze trajecten. Deze firma heeft het eigen implementatietraject ter beoordeling voorgelegd aan de IGZ en vraagt geen geld voor de ondersteuning. o Jn de decubituswerkgroep is kennis aanwezig over disposables en andere relevante materialen. Planning In maart/april 2006 wordt door de Raad van Bestuur een decubituswerkgroep geïnstalleerd. In juni 2006 is het decubitusprotocol geactualiseerd. In augustus 2006 zijn medewerkers bekend met het protocol. In het najaar van 2006 wordt de eerste prevalentiemeting gepland, waarna eventuele verbeteracties in gang worden gezet. Vervolgens zal ieder jaar de cyclus herhaald worden.
4.
Plan van aanpak Mie
Doel Incidenten en bijna-ongelukken worden geregistreerd. geanalyseerd en als basis voor verbeteringen gebruikt. Medewerkers zijn bekend met het MIG-systeem en weten wanneer en op welke wijze een MIGmelding wordt ingevuld en doen dit consequent. Er vindt periodieke scholing plaats ten aanzien van het MIG-systeem. Resultaten van analyses en naar aanleiding daarvan geïnitieerde verbeteracties worden organisatiebreed teruggekoppeld. Het MIG-systeem wordt systematisch geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. Het MIG-systeem is ingebed in het overige kwaliteitsbeleid. Werkwijze MIC-commissie Elke (bijna) fout wordt via een formulier gemeld bij de MIG-commissie, die de meldingen inventariseert. Zeer ernstige zaken worden onmiddellijk bij de raad van bestuur gemeld. Eenmaal per kwartaal worden de cijfers en bijzonderheden door de commissie met de manager behandelzaken besproken en eventuele verbeterpunten aangegeven. 1x per jaar (april) is er op basis van de jaarcijfers overleg tussen de MIG-commissie. manager behandelzaken en de drie locatiemanagers. Het doel van dit overleg is wederzijdse informatieuitwisseling en het identificeren van verbeterpunten in het hele proces van meldingen, analyse daarvan en daarop gebaseerde adviezen, tot in gang gezette verbeteracties en de resultaten daarvan. Overige punten met betrekking tot de werkwijze worden nog uitgewerkt (zie onder). Acties Met een geautomatiseerde invoer van de MIC wordt een pilot uitgevoerd, die geêvalueerd moet worden. Op grond daarvan wordt besloten tot uitbreiding van de pilot of tot al dan niet invoeren van geautomatiseerd werken met MIG-meldingen. Als voor geautomatiseerd werken gekozen wordt, wordt een implementatieprocedure opgesteld. De evaluatie wordt voorbereid door een lid van de MIG-commissie en de beleidsmedewerker en in april besproken in de MIG-commissie. Procedure opstellen, waarin werkwijze, verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden worden uitgewerkt voor de MIG-commissie. Voorgesteld wordt de volgende route: o De MIG-commissie toetst en geeft adviezen op grond van deze toetsing. o De adviezen worden voorgelegd aan de kwaJiteitscommissie via de manager behandelzaken, waarbij de manager behandelzaken verantwoordelijk is voor het (laten) uitvoeren van benodigde acties. o Acties worden uitgevoerd o Toetsing van resultaten van verbeteracties is taak van kwaliteitscommissie o Kwaliteitscommissie koppelt terug aan MIG-commissie welke verbeteracties zijn geïnitieerd en welke resultaten dit heeft opgeleverd. Deze route zal in april 2006 worden besproken door de MIG-commissie en manager behandelzaken, die vervolgens het voorstel zal voorleggen aan de kwaliteitscommissie. Relatie tussen MIC-commssie en BOPZ-commissie wordt nader uitgewerkt, evenals de samenhang tussen de MIG-commissie en de ARBO-commissie en die tussen de MIC-commissie en de geneesmiddelencommissie. Verbeteren van het terugkoppelen van gegevens, beleid en van (resultaten van) in gang gezette verbeteracties aan medewerkers en managementteam. Hiertoe wordt een voorstel gedaan door de MIG-commissie, dat besproken wordt met de manager behandelzaken. Er wordt hierover advies gevraagd aan de stafmedewerker PR en communicatie. Tevens zal in dit voorstel aandacht worden besteed aan het vergroten van de bekendheid van medewerkers en andere betrokkenen met het MiG-systeem. Via de manager behandelzaken wordt aan het hoofd opleidingen gevraagd om periodieke scholing te organiseren voor alle medewerkers betreffende het Mie-systeem. De Mie-commissie zal onderzoeken welke op afdelingen of binnen welke mE~d€!WElrklerglrol~pElI1 vel'ml:Jec1elijK qr'r~~r
Verantwoordelijken Alle medewerkers: melden van iedere (bijna) fout via een formulier bij de MIG-commissie. Inventariseren en analyseren van meldingen: MIG-commissie. De MIG-commissie bestaat uit een vertegenwoordiger vanuit elke locatie, tevens een verpleeghuisarts en een vertegenwoordiger van de technische dienst. De MIG-commissie adviseert de locaties over signalen en verbeterpunten en controleert de kwaliteit van zorg middels de MIG-meldingen. Manager behandelzaken is aanspreekpunt van de MIG-commissie naar de lijn en vice versa en is verantwoordelijk voor het in gang (laten) zetten van benodigde acties. Inbedden van MIG-commissie in overige kwaliteitsbeleid: beleidsmedewerker. Planning Ernstige zaken worden onmiddellijk bij de raad van bestuur gemeld. Kwartaalrapportage bespreken en verbeterpunten formuleren met manager behandelzaken: ieder kwartaal. 1x per jaar (april) is er op basis van de jaarcijfers overleg tussen de MIG-commissie, manager behandelzaken en de drie locatiemanagers. Evaluatie automatiseringspilot in MIG-commissie: april 2006. Eind april 2006 is door de MIG-commissie een advies gegeven aan de manager behandelzaken omtrent de voortgang van de automatisering. Procedure opstellen werkwijze MIG-commissie: april 2006 bespreken in MIG-commissie en manager behandelzaken en eind april 2006 voorleggen aan kwaliteitscommissie. Uitwerken samenhang tussen MIG-commissie en andere kwaliteitscommissies: periode februarijuli 2006. Manager behandelzaken vraagt hoofd opleidingen om periodieke scholing te organiseren omtrent MIG-meldingen: uiterlijk begin 2007 wordt gestart met scholing, zo mogelijk eerder. Plan voor periodieke scholing is gereed in juli 2006. Onderzoeken van mogelijke onderrapportage: afgerond juli 2006. Plan opstellen ter verbetering van terugkoppeling resultaten en vergroten bekendheid medewerkers en andere betrokkenen met MIG-systeem: plan is uiterlijk augustus 2006 besproken met manager behandelzaken. Evalueren werkwijze MIG-systeem en samenhang met overig kwaliteitsbeleid en waar nodig verbeteringen aanbrengen: jaarlijks door MIG-commissie en manager behandelzaken.
5.
Plan van aanpak met betrekking tot veiligheid materialen
Voor alle onderdelen geldt: "Er wordt gewerkt met eerr-preventief controlesysteem, dat systematisch geêvalueerd en waar nodig bijgesteld wordt." Omschrijving Leverancier Status onderhoud Aanpak 1. Registratiesysteem WHC Er is een • Voor elektrische voor apparatuur op softwaresysteem apparatuur wordt basis van beschikbaar en werkend Nen 3140 gevolgd. meerjarenonderhoudswaarin het Registratie en plan. (MJOP) meerjarenonderhoud onderhoudsplanning van gebouwen en vaststellen installaties in is • Onderhoudsplanning vastgelegd. Tot op alle elektrische locatieniveau en apparaten op te apparaatniveau is nemen in systeem onderhoudsschema vast WHC. te leggen en op te Nieuwe apparatuur dragen. registreren en laten voorzien van onderhoudsschema. Hiertoe inkoopproced ures bijstellen • Ook alle niet elektrische apparaten qua onderhoudsplanning opnemen 2. Tilapparatuur Arjo Onderhoudscontract Arjo Onderhoudscontract voor jaarlijkse handhaven tot moment inspecties. eigenbeheer randvoorwaardelijk Voornemen om dit (deskundigheid) bij TD is onderhoud in eigen beheer te gaan doen, ingevuld. door eigen TD. Voorwaarde is gedegen opleiding TD.
•
Het gebruik van tilhulpmiddelen (fysieke belasting) en tiIprotocol per bewoner is geregeld. Taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden zijn in notities vastgelegd. Er wordt verder gewerkt met ergocoaches. Opleidingen worden geregeld gegeven.
Hoe te handelen "v"~,,,.
Toepassing software Tres vraagt om aandacht. Nadere afspraken over gebruik. Hoofd behandeldienst onderneemt actie. Actie is om behandelgegevens ook in hardcopy beschikbaar te hebben.
Planning Gereed en actueel houden. Hoofd bouwen techniek
Start 04- 2006. Gereed 04-2007. Hoofd Bouwen Techniek Start maart 2006. Gereed septem ber 2006. Manager Facilitair Bedrijf/Manager FCI Start april 2006. Gereed 04-2007. Hoofd Bouwen Techniek
Gereed. Hoofd Bouwen Techniek regelt opleiding april/2006. Opleiding wordt verzorgd door Arjo. Nieuwe medewerkers worden ook door Arjo opgeleid. Maart 2006. Manager FCI en manager behandeld ienst.
Omschrijving
Leverancier Status onderhoud
Aanpak
Planning
D Fw scholing transferspecialisten y
Aandacht wordt gevraagd voor onderhoud.
l!M
Zie boven. Wordt in voorzien. Onderhoud gaat pas na eigen td over indien deze daartoe capabel is.
nieuwsbrief T-groep lS-2-200G.doc
Er is aandacht voor tilprotocol. Verankering in organisatie vraagt terugkerend om aandacht.
Onder aandacht brengen Arbo-coord inator.
Maart 2006. C. Gooi/Manager POO
fii? Conclusies en aanbevelingen tilth. ;
3.
Bedhekken, bedden
Shell
Jaarlijkse inspecties en onderhoudshandelingen door eigen TD. Beschikking over onderhoudskit van leverancier.
Onderhoud opnemen in MJOP. Introduceren van barcode-systeem om tot itemniveau onderhoud te kunnen volgen.
Start 08-2006. Gereed 06-2007. Hoofd Bouwen Techniek.
4.
Losse elektrische apparaten
Diverse
Jaarlijkse inspecties en onderhoudshandelingen door eigen TD. Registratie overzetten naar MJOP systeem.
Zie onder 1
Zie onder 1
5.
Middelen en materialen
Diverse
BOPZ commissie nieuw installeren. Zie aanbevelingen inspectie.
BOPZ commissie gaat regeling updaten en borgen binnen de organisatie. In regeling worden o.a. afspraken vastgelegd inzake opslag, uitgifte, gebruik, hygiëne, inname aankoop. vervanging en veiligheid van de te gebruiken middelen. Verspreiding van regeling via intranet. Borging wordt geregeld in vakgroepen.
Gereed voor 1 mei 2006. Manager Behandeldienst
,<;;,
00
Omschrijving
6.
medische apparatuur waaronder rolstoelen, po-stoelen, hulpm iddelen
Leverancier Status onderhoud Specificatie van de vraag
Diverse
Het betreffen veelal AWBZ verstrekkingen. Reparaties worden in opdracht gegeven aan firma DOVE. Niet systematisch.
Aanpak Vakgroepen buigen zich over de inhoudelijke keuze van materialen op basis van landelijke onderzoeksresultaten en eigen ervaringen. Het betreft een kwalitatieve onderbouwing. Kwaliteitscriteria zijn bindend, merkenkeuze niet. Overleg starten met behandeldienst inzake opnemen van verwerving en registratie hulpmiddelen in systeem tbv MJOP.
Onderhoudscontracten ontbreken veelal. Antidecubitus systemen?
7.
privé-eigendommen bewoners
Planning inkoopprocedures. Manager Facilitair Bedrijf. Gereed juli 2006.
03-2006 start. ~ Manager FB is initiator en proces verantwoordelijke Gereed ~ Voorstel: Plan van aanpak gereed in mei 2006, waarin specifieke acties, priortering en tijdsplanning benoemd worden.
Diverse
Eigen verantwoordelijkheid. Richtlijn voor nieuwe bewoners ten aanzien eisen apparatuur is beschikbaar. Geen controle/toetsing e.d.
Geen acties nodig
8. Warmwatervoorziening
--
2x per jaar inspectie door BCS, (kwaliteitscontrole) te Katwijk met betrekking tot legionella.
9.
Verkerk
Systematisch worden alle gebouwen conform Nen-3140 geïnspecteerd. Aanpak per gebouwdeel. Elk gebouwdeel komt 1 keer per 3 jaar aan de beurt. Bij Overduin is dat 1 keer per 4 jaar. Onderhoudshandelingen voortvloeiende uit worden eiQen TD LA
Geen acties nodig omdat Geen acties de systemen zodanig zijn uitgevoerd dat legionellavorming vrijwel is uit te sluiten. De controle is erop gericht dat borging plaatsvindt. Controle levert een uitslag op basis waarvan al dan niet gerichte maatregelen dienen te worden in gang gezet. Geen acties nodig Geen acties
Elektrische installaties gebouwen
Geen acties.
6.
Plan van aanpak met betrekking tot tevredenheid cliënten
Achtergrond Uit: Rapport Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Overduin en Overrhyn, respectievelijk op 3 november en 2 december 2005: "In 2003 is door de Stichting Cliënt & Kwaliteit onderzoek uitgevoerd. Stichtingsbreed wordt verkend met welke frequentie cliëntenraadplegingen worden uitgevoerd. Ook de cliëntenraden denken na over de uitvoering van een intern tevredenheidsonderzoek in 2006.' HKZ-norm 3.1: "De cliënten worden periodiek gevraagd hoe hij/zij de zorg- en dienstverlening, het wonen en het leefklimaat in het verzorgings-/verpleeghuis waardeert. Op basis daarvan vinden, in overleg met de cliëntenraad, beleidsveranderingen plaats. Normen voor Verantwoorde Zorg, versie juni 2005, blz. 5,15: "Het kwaliteitssysteem bevat in ieder geval een onafhankelijke cliëntenraadpleging. Voor dit onderwerp geldt dat de uitkomsten besproken worden met de relevante onderdelen van de organisatie (waaronder de cliëntenraad) en waar nodig vertaald naar kwaliteitsverbetering. Tweejaarlijks vindt een onafhankelijke cliëntenraadpleging plaats, uitgevoerd door een onafhankelijk bureau."
Wat willen we bereiken? Toegewerkt wordt naar een situatie waarin er sprake is van: 1. Periodieke cliëntenraadpleging 2. Continue cliëntenfeedback Naast periodieke cliëntenraadpleging is het van belang instrumenten, werkwijzen, interventies en beleid te ontwikkelen en te implementeren gericht op de vergroting van de effectieve inbreng van de individuele cliënt bij de kwaliteitszorg in de instelling. Of, anders gezegd, gericht op het realiseren van continue cliëntenfeedback. Met name, omdat cliëntenfeedback een belangrijke voorwaarde is om vraaggericht te werken(*). Tegelijkertijd gaat het om beleidsinformatie, gerelateerd aan de kwaliteit van de zorg in het primaire proces, beschikbaar te krijgen voor het management en dit ten goede te laten komen aan het overleg met de cliëntenraad.
Wat is hiervoor nodig? Aansluiting wordt gezocht bij de volgende ontwikkelingen: 1. NiveVArcares ontwikkelt een nieuw instrument voor cliëntenraadpleging. De opdracht daartoe is inmiddels verstrekt. Dit nieuwe instrument, te ontwikkelen op basis van de indicatoren uit het Toetsingskader voor Normen voor Verantwoorde Zorg (november 2005), vervangt het huidige instrument van Cliënt & Kwaliteit en is vanaf medio 2006 gereed voor brede implementatie. 2. NIZW Zorg heeft instrumenten voor cliëntenfeedback ontwikkeld en in de praktijk uitgetest.
Wanneer wordt begonnen en wanneer wordt afgerond (planning)? Inmiddels is in de werkgroep Kwaliteit binnen Duyn en Rhyn de gedachtewisseling over cliëntenraadpleging in relatie tot continue feedback gestart. In het vroege najaar 2006 (september/oktober) wordt een voorstel aan het managementteam van Duyn en Rhyn aangeboden. Dat voorstel zal aansluiten op het beleid van Duyn en Rhyn, dat gericht is op het daadwerkelijk bieden en organiseren van vraaggerichte zorg. 1. Het Toetsingskader voor Verantwoorde Zorg, een operationalîsatie van het visiedocument, biedt de mogelijkheden om concreet invulling te geven aan de cliëntenraadpleging in de uitwerking van de indicatoren voor Verantwoorde Zorg. Nadere exploratie daarvan zal in de werkgroep plaatsvinden. Uiteindelijk zal het door het Nivei ontwikkelde instrument leidend zijn voor Duyn en Rhyn en in het voorstel worden verwoord. De beleidsmedewerker is verantwoordelijk voor het monitoren van de landelijke ontwikkelingen hieromtrent Ais in augustus 2006 de resultaten van de hier geschetste ontwikkelingen nog niet duidelijk zijn, zal aan de kwaliteitscommissie gevraagd worden om een - ander - voorstel voor de periodieke cliêntenraadpleging te ontwikkelen. 2. Uit reeds ontwikkelde en in gebruik zijnde instrumenten voor continue cliëntenfeedback zal een keuze worden en die keuze zal in een te vorm voorstel worden verwoord, Hiermee wordt zodat in 2006 een onderbouwd en door de cliëntenraden voorstel ter aan het
managementteam kan worden voorgelegd. Reeds geïnitieerde acties en onderwerpen waaraan aandacht zal worden besteed: a. "Stoplicht": manager behandeling vraagt communicatiemedewerker en locatiemanager Overrhyn om een voorstel voor de inzet van dit middel. b. Rol persoonlijk begeleider: wordt geagendeerd voor agenda kwaliteitscommissie in april 2006 (inhoud gesprekken, wijze van gespreksvoering, frequentie. route van uit deze gesprekken voortvloeiende beleidssignalen, inbedding in rapportages en dergelijke, benodigde scholing en overige implementatiepunten, overige punten). c. Niet alleen aandacht voor knelpunten, maar ook voor wensen en behoeften. d. Evaluatie van in gang gezette acties en naar aanleiding daarvan bijstellen van beleid; borging van beleid hieromtrent. Kortom, voor wat betreft de periodieke cliëntenraadpleging worden de landelijke ontwikkelingen afgewacht en met het vormgeven van continue cliëntenfeedback wordt met ingang van maart 2006 een start gemaakt.
* Bij cliëntenfeedback staat de dialoog tussen de zorgverlener en de cliënt centraal. In die dialoog komt de dynamiek van de zorgverlening naar voren. Door continu in gesprek te zijn met de cliënt, wordt deze in staat gesteld feedback te geven op de zorg. Door feedback te vragen aan de cliënt, vraagt men naar zijn ervaringsdeskundigheid. Vragen om feedback tilt de visie van de cliënt op de zorg naar een hoger niveau; het is meer dan naar de mening van cliënten vragen, zoals bij een periodieke raadpleging gebeurt. Feedback en raadpleging hebben een overlappende betekenis. Bij beide gaat het om vragen naar de mening van de cliënt. Het verschil is dat raadpleging een actieve en initiërende rol vraagt van de zorgverlener en haar organisatie. Aan de hand van een vragenlijst wordt op een gepland moment met de cliënt (of contactpersoon) geëvalueerd. Feedback daarentegen gebeurt spontaan. De cliënt kan feedback geven op elk moment, gevraagd of ongevraagd, en over elk aspect van de zorgverlening. Cliëntenfeedback is meer dan het beantwoorden van vragenlijsten. De basis ligt in een vraaggerichte benadering, waarin respectvolle bejegening van cliënten in de dagelijkse omgang centraal staat. Dit schept condities voor oprechte en continue feedback. Cliëntenfeedback draagt bij aan verbetering van de kwaliteit van het actuele zorg- en dienstenaanbod en het leidt tot beleidsontwikkeling. Cliëntenfeedback geeft tevens de mogelijkheid om daadwerkelijk vraaggericht te gaan werken. In een vraaggerichte benadering van de zorg zijn cliënten en zorgverleners elkaars partners. Met cliëntenfeedback kunnen werkmethoden van professionals verder ontwikkeld en verbeterd worden. De ervaringsdeskundigheid van de cliënt komt dan, zoals in vraaggerichte zorg, naast de professionaliteit van de zorgverlener te staan.
7.
Plan van aanpak met betrekking tot de cliëntenraad in locatie Overrhyn
In het inspectierapport wordt melding gemaakt van een aantal kritische punten met betrekking tot de cliëntenraad in Overrhyn. Hierover heeft de locatiemanager gesproken met dezelfde vertegenwoordigers van de cliëntenraad die ook met de inspectie gesproken hebben. Hieronder kort de belangrijkste bevindingen van dit gesprek en vervolgens het plan van aanpak De leden van de cliëntenraad geven aan dat het evt. gebrek en het tekort aan informatie te maken heeft met hun korte aanwezigheid in de cliëntenraad. De één is gestart in januari en de ander in september van het jaar 2005. Men heeft zichzelf onvoldoende op de hoogte gesteld van de aanwezige stukken (bijvoorbeeld omtrent de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkhedenl het lidmaatschap van de lOC) en had geen kennis van de betrokkenheid van de cliëntenraden bij de bespreking van de stukken omtrent de reorganisatie. Ondanks het bovengenoemde wordt door zowel de cliëntenraad als het management van Duyn & Rhyn de behoefte gevoeld om meer uit de onderlinge relatie te halen. Een aantal belangrijke elementen hierin zijn: bezinning op de rol en mogelijkheden van de cliëntenraad binnen de wettelijke kaders continuïteit van de cliëntenraad en de wens om in de relatief korte tijd van het lidmaatschap de tijd anders en beter te besteden. Gedacht wordt aan minder leestijd voor dikke stukken en meer betrokkenheid naar de inhoudelijke thema's onder de noemer: wat wordt de cliënt hier nu beter van? meer cliënt-gestuurd dan management-gestuurd werken in de cliëntenraad Het plan is om in maart 2006 een projectgroep in het leven te roepen die bestaat uit een vertegenwoordiger van de locatiemanagers en een vertegenwoordiging van de 3 cliëntenraden. Deze projectgroep zal een voorstel doen naar management en cliëntenraden over: wijziging van het reglement cliëntenraden het instellen en aanwenden van een eigen budget: wenselijkheid, kaders en spelregels een gewijzigde taakopvatting die past bij de huidige maatschappelijke opvattingen en rekening houdt met de (on)mogelijkheden omtrent continuïteit gewenste relatie tussen de raad, de cliënten en hun vertegenwoordigers en het management De projectgroep streeft ernaar in september 2006 een voorstel bij de achterbannen neer te leggen. De locatiemanager van Overrrhyn is verantwoordelijk voor de realisatie van dit traject en zal tevens de verantwoordelijkheid dragen voor het periodiek evalueren van de werkwijze van de cliëntenraad en het betrekken van de cliëntenraad bij allerlei beleidsveranderingen.
8.
Plan van aanpak met betrekking tot: passende hulp bij eten en drinken adequaat toezicht en permanente alertheid beschikbaarheid en deskundigheid zorgverleners
Hieronder wordt ingegaan op het plan van aanpak om de roosterplanning te verbeteren en knelpunten daarin aan te pakken. Hierbij wordt extra aandacht besteed aan passende hulp bij eten en drinken en aan permanent toezicht voor cliënten voor wie dat nodig is. Aanpak van dit punt vergt een gedegen voorbereiding, omdat een goed ingeschat moet worden of de budgettaire mogelijkheden toereikend zjjn om met de geplande activiteiten de beoogde resultaten te realiseren. Voor het plan van aanpak met betrekking tot de relatie tussen zorgzwaarte en personele formatie per doelgroep wordt verder verwezen naar het plan van aanpak zorgzwaartemeting.
Probleemstelling: De uitgangspunten op basis waarvan er jaarlijks een personele formatie wordt vastgesteld zijn op dit moment binnen de organisatie onvoldoende helder. Verbetering op dit punt is gewenst.
Doel: Het doel is te komen tot een personele formatie die tot stand is gekomen door vooraf een helder beeld te hebben over de activiteiten die ondernomen moeten worden (ambities), de wettelijke eisen, financiële (on)mogelijkheden, verwacht ziekteverzuim, verwachte personele groei en het verwachte (natuurlijk) verloop.
Activiteiten: De afdeling P&O zal per locatie (afdeling) inzichtelijk gaan maken wat de uitgangspunten zijn. Vervolgens zal per locatie de huidige, feitelijke personele bezetting in kaart worden gebracht. De uitgangspunten en de huidige, feitelijke personele bezetting zullen met elkaar worden vergeleken. Hieruit volgt een knelpuntenanalyse die zal worden omgezet in een formatieactieplan.
Planning: Het ligt voor de hand om een dergelijk proces te koppelen aan de jaarplannen en het maken van de e e begroting. Daarom zal in het 3 en 4 kwartaal van 2006 onder leiding van de afdeling P&O, samen met de lijnverantwoordelijken, een knelpuntenanalyse maken die wordt omgezet in een formatieactieplan die uiteindelijk weer onderdeel is van het jaarplan 2001 en de begroting.
9.
Plan van aanpak met betrekking tot: systematisch werken met zorgplannen individueel zorgplan (afwijkingen)
In dit plan van aanpak wordt ingegaan op acties met betrekking tot de ontwikkeling en implementatie van het - nieuwe - zorgleefplan in Duyn & Rhyn. Dit betreft daarom een plan van aanpak voor de lange termijn. In het plan van aanpak met betrekking tot verantwoordelijkheid, inhoud en coördinatie van het zorgplan wordt aangegeven hoe de werkprocedure voor het werken met zorgplannen binnen Duyn & Rhyn wordt geactualiseerd. Scholing met betrekking tot het zorgplan staat in het plan van aanpak scholing zorgplan beschreven. In deze twee plannen van aanpak staat ook aangegeven hoe op de korte(re) termijn gewerkt wordt aan de door de inspectie geconstateerde verbeterpunten.
Doel Iedere cliënt beschikt over een individueel en integraal zorgleefplan, dat cyclisch wordt geëvalueerd en naar aanleiding daarvan waar nodig wordt bijgesteld. Bij tussentijdse wijzigingen in de zorgvraag, wordt het zorgleefplan bijgesteld. Afwijkingen van het zorgplan worden verantwoord. Het zorgleefplan weerspiegelt en ondersteunt de visie van Duyn & Rhyn.
Verantwoordelijken Beleidsmedewerker is projectleider van het project Zorgleefplan. Stuurgroep bestaat uit locatiemanager Overduin, manager behandeldienst, manager Financiën, Controle en Informatievoorziening, manager PO & 0, lid raad van bestuur, beleidsmedewerker. De stuurgroep neemt binnen de opdracht van het project beslissingen over de startmomenten, beoordeelt de voortgang, neemt beslissingen op die punten die de projectgroep overstijgen en vormt de link naar de lijnorganisatie. De projectgroep draagt zorg voor het leiden van de uitvoering van het project en geeft direct leiding aan de implementatie. De projectgroep heeft onder meer de volgende taken en verantwoordelijkheden dicht: o Sturing geven aan de werkgroepen die de verschillende delen van het project gaan uitvoeren (bijvoorbeeld een werkgroep die zorgdraagt voor het aanpassen van het model aan een bepaalde doelgroep); o Coördineren van de resultaten van de werkgroepen in onderlinge samenhang (continuïteit); o Formuleert opdrachten voor de werkgroepen; o Bewaken van de overall projectplanning en eventueel bijstellen planning; o Besluitvorming aangaande de activiteitenplanning van de training en implementatie; o Vaststellen van het producten die door de werkgroepen worden opgeleverd; o Het behalen van de resultaten in onderlinge samenhang en aansturing, zoals in het plan van aanpak zijn geformuleerd.
Acties Het managementteam heeft besloten om een "knip" aan te brengen tussen het Zorgleefplan en het Elektronisch Cliënten Dossier (ECD). Verder is ervoor gekozen om het zorgleefplan volgens het model van Arcares/ZorgConsult in te voeren. Eigenlijk betreft het een "ontwikkelpilot zorgleefplan", omdat 2006 grotendeels gebruikt wordt om het gewenste O&R zorgleefplan te ontwerpen. De beleidsmedewerker past het huidige plan van aanpak aan op de afspraak om een "knip" aan te brengen tussen ECD en zorgleefplan. In dit nieuwe plan van aanpak komt extra aandacht voor de communicatiestructuur: welke rol hebben de projectgroepleden, hoe vindt communicatie met de rest van de organisatie plaats en wat zijn de beslïsmomenten. De beleidsmedewerker neemt contact op met ZorgConsult om een voorstel voor de ontwikkeling van het zorgleefplan verder uit te werken en verwerkt de uitkomsten van dit contact in het plan van aanpak. Het van aanpak wordt vervolgens voorgelegd aan de projectgroep en daarna ter goedkeuring 1l0,::lmelf'il1d aan de stuurgroep. ViPiN"Vnlf1l1"r"!l: kan worden met de dus het van een op ieder van de drie locaties een deel van de aallgsipa:st l()rgleeifpl.an. Hiertoe zal
plaatsvinden, waarbij de ontwikkeling zich binnen iedere locatie op een andere doelgroep richt. Ter realisering van dit ontwikkeltraject zullen diverse werkgroepen worden opgericht. Nadat alle werkgroepen hun resultaten hebben opgeleverd en deze zijn goedgekeurd door de stuurgroep, zullen er pilots worden opgestart, waarin de zorgleefplannen in de praktijk zullen worden uitgeprobeerd en aangescherpt en een eerste versie van het implementatieplan zal worden uitgeprobeerd. Na afloop van de pilot zal een uiteindelijk implementatieplan worden opgesteld voor de gehele organisatie. Tevens zal een voostel worden gedaan voor borging van de werkwijze in de organisatie. Het resultaat van de pilot, het implementatieplan en het voorstel tot periodieke evaluatie en aanpassingen in de werkwijze worden ter goedkeuring voorgelegd aan de stuurgroep. Tot slot volgen implementatie en borging in de gehele organisatie.
Planning Informeren projectgroep over plan van aanpak: begin maart 2006. Contact zoeken met ZorgConsult en Aanpassen plan van aanpak: afgerond begin april 2006 Bijeenkomst projectgroep ter bespreking aangepast plan van aanpak: half april 2006. Voorleggen aangepast plan van aanpak aan stuurgroep: eind april 2006. Installeren werkgroepen: eind april 2006. Ontwikkelen van zorgleefplan voor Duyn & Rhyn: periode begin juni 2006-eind september 2006. Bespreken resultaten werkgroepen: o Iedere vier weken door projectgroep in periode juni-september 2006 o Eind september worden de resultaten ter beoordeling voorgelegd aan de stuurgroep. Na goedkeuring resultaten uit ontwikkelpilot door stuurgroep: opstellen plan van aanpak voor pilots met ontwikkelde zorgleefplannen: o Concept-plan van aanpak opgesteld half oktober 2006. o Half oktober besproken in projectgroep. o Eind oktober goedkeuring van stuurgroep voor starten met pilots met ontwikkelde zorgleefplannen. Installeren werkgroepen op pilotafdelingen: eind oktober 2006. Uittesten ontwikkelde zorgleefplannen en concept-implemenatietraject op pilotafdelingen: periode begin december 2006-eind februari 2007. Bespreken resultaten werkgroepen: o Iedere vier weken door projectgroep in periode december 2006-feburari 2007. o Eind februari 2007 worden de resultaten ter beoordeling voorgelegd aan de stuurgroep. Na goedkeuring resultaten uit pilot door stuurgroep: opstellen plan van aanpak implementatie en borging in rest van de organisatie. Verwachte implementatie in rest organisatie in periode maart 2007-juni 2007. Voorstel voor periodieke toetsing en bijstelling en voor scholing en andere aandachtspunten volgt nadat besluit tot definitieve implementatie is genomen.
10. Plan van aanpak regeling met betrekking tot verantwoordelijkheid, inhoud en coördinatie van de uitvoering van het zorgplan Doel Regeling met betrekking tot verantwoordelijkheid, inhoud en coördinatie van de uitvoering van het zorgplan is actueel en bekend bij medewerkers. Medewerkers handelen conform de afspraken, zoals die zijn vastgelegd in de regeling met betrekking tot verantwoordelijkheid, inhoud en coördinatie van de uitvoering van het zorgplan. De afspraken met betrekking tot verantwoordelijkheid, inhoud en coördinatie van de uitvoering van het zorgplan worden periodiek geêvalueerd en waar nodig bijgesteld.
Acties De doelgroepmanager PG in Overduin past de huidige procedure aan op de nieuwe organisatiestructuur en bespreekt deze met de doelgroepmanager Huntington en de locatiemanager Overduin. Deze aangepaste versie wordt ook naar de locatiemanagers Overrhyn en Haagwijk gestuurd om na te gaan of de procedure aanpassing behoeft. Kwaliteitscommissie informeren over vastgestelde procedure, zodat in een later stadium de procedure door de kwa/iteitscommissie getoetst kan worden op lay-out en aan de SMART-eisen ' (zodra de eisen hieromtrent zijn ontwikkeld door de kwaliteitscommissie; naar verwachting augustus 2006). Lijnfunctionarissen zijn verantwoordelijk voor het informeren van medewerkers over de bijgestelde procedure. Om te toetsen of medewerkers handelen conform de afspraken wordt dit punt geêvalueerd tijdens het werkoverleg. Leidinggevenden maken met medewerkers afspraken over eventuele verbeterpunten en de ondersteuning die daarbij nodig is. Deze wijze van toetsen kan veranderen als door de kwaliteitscommissie een werkwijze is ontwikkeld voor de uitvoering van interne audits of andere vormen van medewerkertoetsing (zie ook verder, bij plan van aanpak professioneel handelen). Voor de overige acties wordt aangesloten bij het plan van aanpak omtrent het verbeteren van het professioneel handelen: o Aanwijzen van een probleemeigenaar voor de procedure rondom de regeling met betrekking tot verantwoordelijkheid, inhoud en coördinatie van de uitvoering van het zorgplan. o Het signaal dat uitwerken en/of bijstellen van richtlijnen, procedures of protocollen nodig is, wordt door de kwaliteitscommissie gegeven aan de desbetreffende probleemeigenaar. o Ontwikkelen van een systeem om de communicatie over nieuwe of bijgestelde richtlijnen, procedures of protocollen te structureren is verantwoordelijkheid van kwaliteitscommissie. o Het (laten) uitvoeren van interne audits of een andere vorm van medewerkertoetsing is de verantwoordelijkheid van de kwaliteitscommissie. o Uitvoeren van verbeterpunten die naar voren komen in de interne audits is een lijnverantwoordelijkheid. Coördinatie van de hier voorgestelde acties wordt gedaan door de beleidsmedewerker als deelnemer aan de kwaliteitscommissie.
Planning Inventarisatie van richtlijnen en probleemeigenaren: mei 2006 Aanpassen procedure op nieuwe organisatiestructuur: eind maart 2006. Aangepaste procedure ter beoordeling voorleggen aan de drie locatiemanagers: afgerond eÎnd april 2006, Medewerkers en kwaliteitscommissie informeren over vastgestelde procedure: afgerond juni 2006. Overige acties: zie planning bij plan van aanpak omtrent het verbeteren van het professionee! handelen.
SMART staat \foor spE~cifliek, meetbaar acc:ept:abI3i, realistisch en tijdgeli)or)dE~n
11. Plan van aanpak scholing zorgplan: cursus Zorgmethodiek Voor Door Verantwoordelijke: Totaal:
Medewerkers zorg nivo 3 en 4 Praktijkopleiding i.s.m. teamcoaches en werkbegeleiders (reeds cursus gevolgd in 2003) Hoofd opleidingen 7-10 uur (verschilt iets per locatie en of het de eerste cyclus is of vervolg)
Doelen: De cursist kan: Het belang van het zorgdossier verwoorden Het zorgdossier toepassen Verwoorden welke wetten invloed hebben op het zorgdossier Verwoorden wat het inzagerecht inhoudt en toepassen Het zorgproces beargumenteren en toepassen Verwoorden wat methodisch werken inhoudt en toepassen Een zorgprobleem formuleren en beargumenteren Doelstellingen formuleren en beargumenteren Acties formuleren en beargumenteren Een zorgplan evalueren Rapporteren De coördinerende taken verwoorden en toepassen. Les-opzetten en lesinhoud: is gereed Planning Overrhyn Psychogeriatrie en Somatiek Alle medewerkers nivo 3 en nivo 4 (= ongeveer 70 personen) worden voor de zomer van 2006 geschoold. Scholing is gestart februari 2006 en wordt opgenomen in een cyclisch scholingstraject. Planning Overduin Psychogeriatrie Cursus Zorgmethodiek opgenomen in het cyclisch scholingstraject. Reeds gestart: 2 groepen VZ IG A (= totaal 32 medewerkers) Najaar 2006 2 vervolggroepen VZ IG B (= totaal 32 medewerkers) enz Voor de zomer van 2007 zijn alle medewerkers nivo 3 en 4 geschoold. Hetcyclisch scholingstraject duurt 2 jaar. dan start het weer opnieuw. Planning Overduin Huntlngtonzorg Medewerkers Huntingtonzorg hebben reeds cursus Zorgmethodiek gevolgd in het cyclisch scholingstraject. Deze cursus liep van november 2005 tot januari 2006. Het ging om 6 groepen van 12 medewerkers nivo 3.4,5 ZorgIWelzijn. Het cyclisch scholingstraject duurt 2 jaar. dan start het weer opnieuw.
Planning Overduin en Overrhyn nieuwe medewerkers Nieuwe medewerkers stappen in een nieuwe scholingscyclus in of er wordt een apart groepje geformeerd (afhankelijk van het aantal nieuwe medewerkers en de noodzaak tot bijscholing). Planning Haagwijk Medewerkers Zorg hebben de cursus Zorgmethodiek reeds gevolgd in 2003; de cyclische scholing behelst ieder jaar 2 terugkomdagen per team (2 teams). Voor alle medewerkers in Haagwijk staan jaarlijkse terugkomdagen gepland. Nieuwe medewerkers sluiten aan bij deze geplande opleidingsdagen en krijgen daarnaast zo nodig extra ondersteuning van de pral
12. Plan van aanpak bekwaamheden BIG Doel:
kwaliteitsverbetering uitvoering voorbehouden en overige risicovolle handelingen. alle medewerkers die voorbehouden en overige risicovolle handelingen verrichten worden minimaal 1 x per 2 jaar verplicht getoetst op hun bekwaamheid. de bevoegdheden en bekwaamheden van de medewerker worden geregistreerd op de individuele BIG-registratiekaarten.
Acties De volgende acties worden/zijn door de BIG-commissie ondernomen: 1. Het wettelijk kader waarbinnen de voorbehouden en risicovolle handelingen vallen onder de aandacht brengen bij uitvoerenden en leidinggevenden. 2. Het maken van een voorstel ten behoeve van het verbeteren van de kwaliteit m.b.t. het uitvoeren van voorbehouden- en risicovolle handelingen waarin het toetsen van de bekwaamheid van de medewerkers een verplichtend karakter krijgt (reeds goedgekeurd door locatiemanagers) 3. Het opstel/en van een taakomschrijving voor de BIG-toetser (afgerond») als hulpmiddel bij het aanstel/en van de BIG-toetsers. 4. Het opstellen van procedures (deels uitgevoerd), bijstellen van de protocollen, zorgdragen voor toegankelijkheid protocollen via intranet (reeds afgerond)
Actie 1: Het wettelijk kader waarbinnen de voorbehouden- en risicovolle handelingen vallen onder de aandacht brengen bij uitvoerenden en leidinggevenden: Bij in dienst treden krijgt iedere medewerker info uitgereikt m.b.t. bevoegdheids-regeling e.d. binnen de Stichting, deze info wordt besproken bij de toetsing van de handeling, om bevoegd te worden. De (nieuwe) toetsers en BIG-commissie voorstellen met een foto en interview in tussen Duyn en Rhyn. Duyn en Rhyn nieuws structureel gebruiken om bepaalde thema's onder de aandacht te brengen bij medewerkers, o.a. de bevoegdheidsregeling, de termen bevoegd/ bekwaam, voorbehouden en risicovolle handelingen, consequenties van verkeerd handelen, rechten en plichten, kwaliteitscriteria, hygiêne enz. 2x per jaar een afgevaardigde van de BIG-commissie zichzelf laten uitnodigen bij vergaderingen met teamcoaches. Er kunnen dan vragen gesteld worden vanuit de teamcoaches enl of er kan een thema besproken worden. In elk geval wordt bespoken wat de ervaringen zijn van de teamcoaches met het bespreken van BIG gerelateerde onderwerpen in de functioneringsgesprekken en of daar bepaalde conclusies uit getrokken kunnenl moeten worden. In dit voorstel komt het accent voor de BIG-commissie met name te liggen op het zich duidelijker profileren binnen de Stichting. Daarnaast heeft de BIG-commissie een ondersteunende functie en levert zij bepaalde diensten soms gevraagd soms ongevraagd. Hiervoor is het belangrijk dat de BIGcommissie goed bereikbaar is zodat er vlot gereageerd kan worden op vragen en lof verzoeken (met een eigen e-mailadres:
[email protected]).
van de kwaliteit m.b.t. het uitvoeren van voorbehouden- en risicovolle handelingen, verplichte toetsing: Nieuwe medewerker bij binnenkomst eerst toetsen voordat bevoegd worden gemaakt voor bepaalde handelingen. Eén keer per twee jaar wordt de bekwaamheid voor de voorbehouden- en overige risicovolle handelingen waarvoor de medewerker bevoegd is gemaakt, getoetst. Medewerker is verantwoordelijk voor het op peil houden van de bekwaamheid. De teamcoach en BIGtoetser organiseren jaarlijks vaardigheidsiessen en toetsmomenten, waarbij de medewerker in de gelegenheid wordt gesteld zijn/haar bekwaamheid op peil te houden en te laten toetsen. De registratiekaart wordt juist handelen afgetekend. zelf in de houdt wanneer de bekwaamheid Van de medewerker wordt verwacht dat voor voorbehouden- en f\\I'~n"'t:> ri!siccll/ol!e hiancleli!lgein gletol.~tst moet warder!.
Actie 2: Het verbeteren
In functioneringsgesprekken is het handelen m.b.t. de voorbehouden- en risicovolle handelingen onderwerp van gesprek. De registratiekaart wordt hier bijgenomen. Indien de medewerker zich langer dan twee jaar niet heeft laten toetsen voor voorbehouden- en risicovolle handelingen wordt zijn/haar bevoegdheid afgenomen. Bij twijfel kan de teamcoach een extra toetsing aanvragen bij de BIG-commissie. De teamcoach wordt ondersteund door de BIG-commissie m.b.t. inhoudelijke onderwerpen zoals, wanneer is iemand bevoegd en welke criteria kunnen worden gehanteerd om te bepalen of iemand bekwaam is. De teamcoach heeft een signalerende functie m.b.t. de kwaliteit van uitvoeren, welke handeling komt weinig voor of voelt men zich in het team onzeker over en moet worden bijgeschoold. De teamcoach doet gericht een verzoek bij de BIG-commissie voor bijscholing/ toetsing van bepaalde handelingen. Hierdoor bijscholing/ toetsing op maat. De teamcoach kan bij de BIG-commissie een verzoek doen voor een thema bespreking over bijvoorbeeld; de bevoegdheidsregeling, de termen bevoegd! bekwaam, voorbehouden en risicovolle handelingen, consequenties van verkeerd handelen, rechten en plichten, kwaliteitscriteria, hygiëne enz. De BIG toetsers blijven beschikbaar voor vragen van medewerkers om getoetst of ondersteund te worden bij bepaalde handelingen in de praktijk. De BIG-commissie draagt zorg voor dat BIG toetsers toetsen m.b.v. beoordelingsschalen en zorgt voor aanwezigheid hiervan. De BIG toetsers worden geïnstrueerd over hoe een toetsing af te nemen. De BIG toetser organiseert in overleg met teamcoaches vaardigheidslessen.
Actie 3: Het opstellen van een taakomschrijving voor de BIG-toetser (zie bijlage 1) Actie 4: Het opstellen van procedures, bijstellen van protocollen, zorgdragen voor toegankelijkheid van protocollen via intranet en oefenmaterialen. (Procedures moeten deels nog worden uitgewerkt; afronding zomer 2006).
Tijdspad April 2006
Mei 2006
Zomermaanden
Najaar 2006
Najaar 2001
Afspraken met de teamcoaches en doelgroepmanagers over verantwoordelijkheden en samenwerking BIG-toetsers zijn aangesteld door teamcoaches LO.m. praktijkopleider Nieuwe BIG-registratieformulieren Informatiefolder Planning en afstemming per locatie per doelgroep verplichte toetsing medewerkers Procedures schrijven Actie 1 verder vormgeven Totaaloverzichten maken waarin aangegeven per locatie/per doelgroep/per medewerker bevoegdheid en bekwaamheid Start verplichte toetsing Afspraken per doelgroep, tijdschema/planning Invullen van de BIGregistratiekaarten Alle betreffende medewerkers zijn getoetst
Bijlage 1 Taakomschrijving BIG toetser De BIG toetser beoordeelt, met behulp van observatielijsten en aan de hand van vooraf opgestelde criteria, de bekwaamheid van collega's in het uitvoeren van voorbehouden- en risicovolle handelingen. De BIG toetser is een verzorgende IG of verpleegkundige. De BIG toetser beoordeelt die handelingen waartoe zij binnen de bevoegdheidsregeling van de instelling bevoegd is. Profielschets BIG toetser De BIG toetser kan de rechtspositie van zichzelf en die van zijnl haar collega omschrijven ten aanzien van voorbehouden en risicovolle handelingen (volgens wet en regelgeving). Dat betekent: 1. weergeven wat een voorbehouden en risicovolle handeling is; 2. de betekenis van een voorbehouden en risicovolle handeling omschrijven; 3. ten aanzien van voorbehouden en risicovolle handelingen de consequenties voor het eigen gedrag omschrijven. De BIG toetser kan de kaders toepassen waarbinnen de zorg verleend moet worden. Dat betekent: 1. binnen de doelstelling, visie en regels van de organisatie werken; 2. binnen de grenzen van het beroep werken (wettelijke kaders). De BIG toetser kan een bijdrage leveren aan de deskundigheidsbevordering van collega's. Dat betekent: 1. intercollegiale ondersteuning organiseren en bijeenkomsten leiden; 2. een bijdrage leveren aan bijscholings- en toetsactiviteiten; 3. de relevantie van vakliteratuur voor de praktijk beoordelen; 4. kennis en vaardigheden toepassen in diverse zorgcategorieen. De BIG toetser kan aan collega's consult verlenen. Dat betekent: 1. consult verlenen en een voorbeeldfunctie vervullen bij het uitvoeren van voorbehouden en risicovolle handelingen. De BIG toetser kan de eigen deskundigheid bevorderen. Dat betekent: 1. vakliteratuur bijhouden; 2. bijscholing volgen; 3. participeren in bijeenkomsten voor intercollegiale ondersteuning; 4. reflecteren op eigen beroepsmatig handelen. De BIG toetser creëert een goed toetsklimaat. Dat betekent: 1. professionele houding; 2. assertief zijn; 3. inlevend zijn; 4. vertrouwenwekkend; 5. feedback geven en ontvangen. De BIG toetser kan de uitvoering van voorbehouden en risicovolle handelingen beoordelen. Dat betekent. 1. beoordeelt het handelen aan vooraf opgestelde criteria; 2. bij beoordeling van het resultaat schenkt de toetser aandacht aan de integrale toepassing van kennis en vaardigheid.
13. Plan van aanpak professioneel handelen Doel Richtlijnen, procedures en protocollen ondersteunen het professionele handelen van medewerkers in het primaire proces en in andere processen. Richtlijnen, procedures en protocollen zijn actueel en geborgd. Medewerkers passen richtlijnen, procedures en protocollen toe en de naleving hiervan wordt getoetst. Het systeem wordt systematisch geêvalueerd en waar nodig bijgesteld. Acties De kwaliteitscommissie doet begin maart 2006 een voorstel aan het managementteam omtrent de verantwoordelijkheden en taken van de kwaliteitscommissie. Hierin staat onderstaand voorstel voor verantwoordelijkheidsverdeling verwoord. Zo nodig wordt naar aanleiding hiervan het plan van aanpak omtrent het actualiseren en borgen van richtlijnen, procedures en protocollen bijgesteld. De kwaliteitscommissie geeft opdracht aan de betreffende probleemeigenaren om voor de volgende onderwerpen richtlijnen te vertalen in op Duyn & Rhyn toegesneden werkprocedures of protocollen: o Valpreventie o Toiletgang en incontinentie De kwaliteitscommissie maakt een inventarisatie van richtlijnen en probleemeigenaren en wijst waar nodig probleemeigenaren toe aan richtlijnen, procedures en protocollen. Tevens wordt een schema opgesteld, waarin aangegeven wordt welke richtlijnen/procedures/protocollen op welk tijdstip geêvalueerd worden. De kwaliteitscommissie formuleert de eisen die gesteld worden aan de lay-out, leesbaarheid en toetsbaarheid van richtlijnen, procedures en protocollen. De kwaliteitscommissie ontwikkelt in overleg met de communicatiemedewerker en betrokkenen bij intranet een communicatieplan om geactualiseerde procedures en protocollen bekend te maken bij medewerkers. Het plan besteed aandacht aan de volgende punten: o Lay-out o Alle actuele zaken op intranet o Leidinggevenden en direct betrokken medewerkers per e-mail attenderen op nieuwe/geactualiseerde procedure o Toegankelijkheid voor medewerkers: naast intranet ook korte samenvattingen die uitgeprint kunnen worden (streven is maximaal 1 A4 per procedure) o Werken conform richtlijnen en procedures is standaard aan de orde tijdens het werkoverleg De kwaliteitscommissie ontwikkelt een werkwijze voor het uitvoeren van interne audits en stelt een toetsingsschema op voor periodieke toetsing. Verder draagt de kwaliteitscommissie er zorg voor dat deze audits worden uitgevoerd en geêvalueerd en dat waar nodig verbeterpunten worden geformuleerd. Uitvoering van verbeterpunten verloopt via lijnfunctionarissen. Evalueren en aanpassen beleid en werkwijze omtrent systeem van ontwikkelen, toetsen, evalueren en bijstellen van richtlijnen, procedures en protocollen: door kwaliteitscommissie agenderen in vergadering eind 2006, begin 2007.
Verantwoordelijken Per richtlijn, procedure of protocol is een probleemeigenaar aangewezen. Uitwerken van richtlijnen in interne procedures en/of protocollen is een lijn~verantwoordelijkheid. Het signaal dat uitwerken tm/of bijstellen van richtlijnen, procedures of protocollen nodig is, wordt door de kwaliteitscommissie gegeven aan de desbetreffende probleemeigenaar. Kwaliteitscommissie toetst interne procedures en protocollen op lay-out en aan de SMART~eisen1, Medewerkers informeren over nieuwe of bijgestelde richtlijnen, procedures of protocollen is verantwoordelijkheid van lijnfunctionarissen. Ontwikkelen van een systeem om de communicatie over nieuwe of bijgestelde richtlijnen, procedures of protocollen te structureren is verantwoordelijkheid van kwaliteiîscommissie,
Het (laten) uitvoeren van interne audits of een andere vorm van medewerkertoetsing is de verantwoordelijkheid van de kwaliteitscommissie. Uitvoeren van verbeterpunten die naar voren komen in de interne audits is een lijnverantwoordelijkheid.
Planning Voorstel aan managementteam omtrent de verantwoordelijkheden en taken van de kwaliteitscommissie: begin maart Opdracht aan probleemeigenaren voor opstellen van procedures met betrekking tot valpreventie en incontinentie: begin april. In overleg met deze probleemeigenaren wordt per procedure een tijdsplanning gemaakt: wanneer is de procedure aangepast en wanneer en op welke wijze wordt deze geïmplementeerd. Inventarisatie van richtlijnen en probleemeigenaren: mei 2006 Schema opstellen om richtlijnen. procedures en protocollen te evalueren en bij te stellen: mei 2006 Ontwikkelen van eisen ten aanzien van lay-out en SMART: juli/augustus 2006 Ontwikkelen van een communicatiestructuur: oktober 2006 Ontwikkelen van werkwijze interne audits: oktober 2006 Organiseren en starten met periodiek uitvoeren van interne audits: vanaf november 2006 Evaluatie van functioneren beheerssysteem: eind 2006 of begin 2007 op agenda kwaliteitscommissie.
14. Plan van aanpak bejegening cliënten In het inspectierapport staat aangegeven, dat Duyn & Rhyn geen beleid heeft vastgesteld, waarin afspraken omtrent de bejegening van cliênten en de attitude van medewerkers is vastgesteld. Hieronder zal inzichtelijk gemaakt worden op welke wijze gewerkt wordt aan het concretiseren van het vraaggericht werken, het bekend maken van het beleid bij medewerkers en het in de toekomst verder aanscherpen en bijstellen van dit beleid. Jaarplan Raad van Bestuur In het jaarplan 2006 van de Raad van Bestuur staat het plan van aanpak om de bejegening van cliënten te bevorderen als volgt verwoord: 111'
probleemstelling
4.5. Bejegening cliënten omslag naar vraaggericht werken. Momenteel is er geen document waarin een vertaling is gemaakt van de uitgangspunten uit de strategienota naar een plan van aanpak in het kader van vraaggericht werken. Daarnaast ontbreekt het aan een projectstructuur om de veranderingen te implementeren
resultaat
ycranh\Oordelijk
Notitie vertaling waarden
RVB, gereed 1/3/2006
Instellen projectgroep vraaggericht werken bestaande uit leden 1 MT
RVB, gereed 1/4/2006
Invoering persoonlijk begeleiderschap
locatiemanagers, gereed 31/122006
Ontwerp zorgleefplan en uitvoering pilots
beleidsmedewerkerllocatiemanagers, gereed 31/12 2006
Realisering Wz:.N teams
locatiemanagers/manager behandeling, gereed 31/12 2006
Verbetering cliênten participatie op locatieniveau en stichtingsniveau
locatie: locatiemanager gereed 31/12
2006 stichting RvB, gereed 31/12 2006
Ontwerp toetsbare normen om voortgang verbeteringen te monitoren
regiegroep, gereed 010706
Vraaggericht opleiden
managerPOO
de projecitgrc)ep zal per onderdeel "smart" doelen
ni;::;lnninn
vaststellen
Aanvullend plan van aanpak van manager PO & 0 met betrekking tot het onderwerp bejegening en vraaggericht werken: T.a.v. dit punt wordt er binnen Duyn en Rhyn op dit moment hard gewerkt aan het invoeren van het proces van vraaggericht werken. Hiertoe is de structuur van de organisatie onlangs omgezet en zijn op verschillende posities nieuwe managers benoemd. In deze periode staan we voor de taak concreet vorm en inhoud te geven aan het (kwalitatieve) proces van vraaggericht werken. Dus concreet; hoe gaan medewerkers invulling geven aan de vraag van de cliënt. Want deze vraag moet immers centraal staan.
Activiteiten: Binnen Duyn&Rhyn wordt op dit moment de zorgvisie aangescherpt en geconcretiseerd. Dit wordt gedaan door kernwaarden te benoemen (vitaliteit, vertrouwen en verantwoording), een daarbij passende leiderschapsstijl te ontwikkelen en voor 2006 te benoemen welke activiteiten we gaan ondernemen in het kader van vraaggericht werken. Voor 2006 zijn de activiteiten: Introduceren van persoonlijk begeleiderschap Introduceren van een zorg-Ieefplan Inrichten van woon-zorg-welzijn-teams Versterken van cliëntenparticipatie Versterken van de rol van vrijwilliger Het definiëren, LO.m. cliënten, van toetsbare normen om het proces van vraaggericht werken te meten Het maken van een vraaggericht opleidingsplan met als doel medewerkers op te leiden en periodiek bij te scholen
Om deze activiteiten in goede banen te leiden is een regiegroep opgericht - onder verantwoordelijkheid van de raad van bestuur - die ten doel heeft er voor te zorgen dat deze activiteiten in samenhang met elkaar worden geïmplementeerd, geëvalueerd en geborgd. Planning: Eind 2006 zijn bovengenoemde punten in de basis verankerd in de werkprocessen van Duyn&Rhyn. Dit stelt medewerkers en managers in staat om nog concreter dan voorheen invulling te geven aan vraaggericht werken.
15. Plan van aanpak managementinformatiesysteem In het inspectierapport is geconstateerd dat het Managementinformatiesysteem nog weinig inzichtelijk is, doordat het nog moet worden aangepast n aan de nieuwe organisatiestructuur. Eind 2005 is binnen Duyn en Rhyn een project gestart dat moet leiden tot een gestructureerd managementinformatiesysteem, dat toegesneden is op de nieuwe organisatie waarin integraal management het uitgangspunt is. Hiertoe zijn binnen de verschillende administratieve systemen aanpassingen gemaakt, waardoor het per organisatie-onderdeel (locatie, unit, ondersteunende dienst etc.) mogelijk moet gaan worden informatie te genereren m.b.t. financiên, productie, fte'n, personele gegevens (waaronder ziekteverzuim, in- en uitstroom). Globale planning om dit te realiseren: eind 2005: aanpassing informatiestructuur aan de organisatie (kostenplaatsen) 8 1 kwartaal 2006: inrichten aangeschaft informatiesysteem met aansluiting op de verschillende bronsystemen (Bomas, Beaufort, Forum Basis) 8 2 kwartaal: operationaliseren maandelijkse en kwartaalgewijze managementinformatie. Verder zal in de tweede helft van 2006 worden onderzocht op welke wijze de managementinformatie betreffende de MIC en andere kwaliteitsgerelateerde onderwerpen geïntegreerd kan worden in de overzichten voor de managers. Tot slot zal het managementinformatiesysteem periodiek worden geëvalueerd en waar nodig worden aangepast. De manager Financiën, Controle en Informatievoorziening zal een voorstel met betrekking tot frequentie en wijze van evaluatie doen aan het managementteam (dit voorstel zal voor de zomer van 2006 gedaan worden).
16. Plan van aanpak organisatiestructuur aandachtsgebied item
organisatieomstandigheden organisatiestructuur
In de notitie 'Meepraten, meedenken en meebeslissen' zijn de volgende hoofdvormen van overleg benoemd: • lijnoverleg • cliëntoverleg • afstemmingsoverleg • thematisch overleg De lijnoverlegvormen komen het sterkst op gang zoals MT. locatie-overleggen (locatiemanager met de doelgroepmanagers) en de afdelingsoverleggen (de doelgroepmanager met de teamcoaches). Voor de overige overlegvormen geldt dat dit per locatie nog een wisselend beeld laat zien. In Overrhyn is inmiddels een overleg geweest om de overlegstructuren te evalueren. Voor de overige twee locaties geldt dat nieuwe locatiemanagers zich hier nog een beeld over moeten vormen en/of ook bezig zijn de diverse overlegvormen op te starten. De inhoud van de notitie 'Meepraten, meedenken en meebeslissen' is niet actief naar de medewerkers gecommuniceerd. De gedachte daarbij is, dat medewerkers alleen kennis moeten maken met de overlegvormen, die voor hun eigen team, afdeling of dienst relevant zijn. Het doel is dus dat medewerkers op de hoogte zijn van de voor hun relevante overlegvormen. Dat gebeurt op het moment dat de nieuwe overlegvormen worden ingevoerd. Zoals hierboven vermeld, gebeurt dat al of zal dat in de loop van 2006 gebeuren. De locatiemanager van Overduin draagt er zorg voor dat de in "Meepraten, meedenken, meebeslissen" genoemde overlegstructuur voor de zomer van 2006 geëvalueerd wordt. Door de leden van het managementteam en de raad van bestuur is verder afgesproken dat tot de evaluatie geen nieuwe overlegvormen worden gestart. Als tijdens de evaluatie blijkt, dat behoefte is aan aanpassingen, dan zal de locatiemanager Overduin hiervoor een voorstel doen. Hiertoe zal hij contact zoeken met in ieder geval de andere locatiemanagers en de manager behandeldienst, zodat een en ander goed afgestemd wordt. Periodiek zal de overlegstructuur geëvalueerd worden in het managementteam en zullen waar nodig verbeteracties in gang worden gezet.
17. Plan van aanpak uitvoering Wet BOPZ Het traject Duyn en Rhyn heeft inzake de toepassing van de regels Wet BOPZ in het najaar 2005 een traject in gang gezet met de volgende onderdelen: 1. Het actualiseren van de regeling BOPZ in Duyn en Rhyn door het maken van een handboek. 2. Het realiseren van de overdracht van directeur-geneesheer op 2 nieuwe BOPZ-artsen door het uitwerken van een passende werkwijze en de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. 3. Het oplossen van de knelpunten in de situatie van BOPZ-afdelingen in verzorgingshuizen.
Ad 1. Het handboek BOPZ
De inhoudsopgave van het handboek 1
INLEIDING
1. 1 2
1.2 ALGEMENE BEGRIPPEN 2.1 BOPZ·indicatiecommissie 2.2 Bereidheid
2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10
2.11
3
4
3 Bescherming van cliëntenrechten Totstandkoming en opzet van dit handboek
Geen bereidheid, geen bezwaar Bezwaar Rechterlijke machtiging InbewaringsteLLing Gevaar Wils(on)bekwaamheid Wettelijk vertegenwoodiger Bewindvoerder Mentor Curator Geneesheer-directeur / BOPZ-arts Behandeling Zorg/leefplan Cliëntendossier of zorgdossier Verzet Zorg/leefplan zonder toestemming of bij verzet/dwangbehandeling Middelen of maatregelen
2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 VAN AANMELDING TOT OPNAME 3.1 Indicatiecommissie 3.2 Wettelijke status bij opname 3.3 Aanvragen rechterlijke machtiging 3.4 Aanvragen inbewaringstelling (IBS) 3.5 Bezwaartegen opname 3.6 Tijdelijke opname 3.7 Interne overplaatsing naar psychogeriatrie 3.8 Controle van formulieren 3.9 Toewijzen van een ''voor de behandeling verantwoordelijke persoon" 3.10 Cliënten die op 17 januari 1994 al waren opgenomen 3.11 Melden aan inspectie DE BOPZ TIJDENS HET VERBLIJF 4,1 Opstellen van het zorglleefplan 4,2 Cliëntgegevens in het zorgdossier 4.3 Middelen of in het 4.4 rechten 4.5 Bezwaar
3 3 5 5
5 5 5 5 6 6 6 6 7
7 7 7 7 7 8 8 8 8 10 10 10 10 11 12 12 12 12 13 13 13 14 14 14 14 5 15
4.6 BOPZ-klachtencommissie 16 16 4.7 Rechterlijke machtiging/Machtiging tot voortgezet verblijf 16 4.8 Aanvragen IBS tijdens verblijf 17 4.9 Verlenging IBS 17 4.10 Registreren en melden aan inspectie 19 VERLOF EN ONTSLAG 5 19 5.1 Verlof 19 5.2 (Voorwaardelijk) Ontslag 20 5.3 Intrekken van verlof of voorwaardelijk ontslag 20 5.4 Overplaatsing naar andere instelling 21 VERANTWOORDELIJKHEDEN EN TAKEN 6 6.1 BOPZ-arts (geneesheer-directeur) 21 22 6.2 BOPZ-Commissie 22 6.3 Behandelend arts 23 6.4 Leidinggevende in de zorg (teamcoach en/of doelgroepmanager) 6.5 Medewerkers verpleging en verzorging 23 6.6 Maatschappelijk werker 23 24 7 PRAKTISCHE TOEPASSING WET BOPZ VOOR DE MEDEWERKERS IN DE ZORG 24 7.1 Visie Stichting Duyn & Rhyn 7.2 Fase van opname van een psychogeriatrische cliënt of cliënt met de ziekte van Huntington 24 7.2.1 Dag van opname 26 Fase na opname 26 7.3 7.4 Wat zijn middelen of maatregelen? 26 Verblijf onvrijwillig opgenomen psychogeriatrische cliënt of 7.5 cliënt met de ziekte van Huntington 28 29 7.6 Wat te doen in geval van verzet of nood Van constatering van gevaar tot evaluatie van toepassing 7.7 30 middelen of maatregelen: verantwoordelijkheden 31 7.8 Klachtencommissie BOPZ IN VERZORGINGSHUIZEN 8 8.1 Verschil tussen een verpleeghuis/verpleeghuisunit en een BOPZ-erkenning in een verzorgingshuis 8.2 De wet BOPZ in het verzorgingshuis 8.3 Afspraken met Haagwijk en Vlietstede BIJLAGEN 1 Toepassing middelen of maatregelen 32 2 Protocol Bezwaar tijdens verblijf 35 Regeling verantwoordelijkheden in het kader van de wet BOPZ 3 voor woon-zorgcentrum Haagwijk 4 Kamerplanten schadelijk voor de gezondheid Belangrijke adressen en websites 5 (, Literatuurlijst 7 Schema bepalen wilsbekwaamheid 8 Opname, verblijf en ontslagprocedure Verpleeghuisverplaatste zorg in Haagwijk
Implementatie In maart en april schept de organisatie de voorwaarden voor invoering. Vervolgens zal als de inspectie haar feedback op het handboek heeft gegeven en het bezoek in Haagwijk heeft plaatsgevonden het handboek voor aangepast en de inhoud worden vastgesteld. Het handboek wordt gel'mplementeerd in de organisatie door een communicatieplan. De BOPZcommissie stelt dit plan op. De manager behandeldienst is verantwoordelijk voor de implementatie. De implementatie vindt plaats in mei en juni 2006, Met name in teamoverleggen zal het handboek bekend worden gemaakt en toegelicht
OITlscnrijvirlgen van de taken, en ver'antw()ordelijkI1eclen dr~~geln aan im[Jle!Tl8.ntatie. Medewerkers kennen hun taken inzake de BOPZ en kunnen aalngE~sprO~(en worden
Scholing Het hoofd opleiden wordt gevraagd na mei 206 een scholingstraject te ontwikkelen. De start van de organisatiebrede scholing zal zijn in september 2006. Daarna zal er periodieke bijscholing zijn t.a.v. BOPZ voor medewerkers van de verschillende afdelingen met extra aandacht voor: o Wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiging oVerzet o Toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen
Ad 2. BOPZ-artsen In verband met het vertrek van een van leden van de Raad van Bestuur, tevens directeur-geneesheer, is een nieuwe constructie bedacht en uitgewerkt voor het toezicht door twee BOPZ-artsen. Per 21 februari 2006 zijn de verpleeghuisartsen mw. L. Liem en mw. K. de Vos de BOPZ-artsen binnen de stichting. Er is een maand overlap met de vertrekkend geneesheer-directeur en daarnaast is consultatie georganiseerd met een extern deskundige. De BOPZ-artsen bewaken o.a. de toepassing van middelen en maatregelen en de registratie. Zij worden ondersteund door de BOPZ-commissie. De BOPZ-commissie komt vier maal per jaar bijeen. (In de komende maanden frequenter om de punljes op de "i" te zetten.) In commissie zal gelegenheid zijn om lastige casussen te bediscussiëren om daarmee te komen verantwoorde keuzes.
Ad 3. BOPZ in verzorgingshuizen In het traject is een regeling verantwoordelijkheden in het kader van de BOPZ voor de woonzorgcentra Haagwijk opgesteld.
Aanleiding In het handboek BOPZ is ook een paragraaf: "hoe om te gaan met de verantwoordelijkheden in het 8 8 kader van toepassen Middelen of Maatregelen in Haagwijk" (BOPZ-erkenning 1 en 2 etage; 40 bedden). In deze paragraaf wordt aangegeven waar de situatie in het verzorgingshuis afwijkt van het verpleeghuis. Het onderstaande is opgesteld in het kader van de taken en verantwoordelijkheden uitvoering wet BOPZ.
Haagwijle Huidige werkwijze handhaven. Deze is als volgt: De verpleeghuisarts wordt geconsulteerd door de zorgverleners of de huisarts als zich een vraag of probleem voordoet met betrekking tot de psychogeriatrische problematiek. De verpleeghuisarts stelt eventuele middelen of maatregelen voor, ondertekent het registratieformulier en ziet erop toe dat de cliënVwettelijk vertegenwoordiger wordt geïnformeerd. De verpleeghuisarts registreert dit in het zorgdossier en informeert de huisarts. Tevens draagt de verpleeghuisarts als gedelegeerd BOPZ~arts zorg voor de beleidsmatige voorwaarden voor een goede toepassing van de bepalingen van de wet BOPZ en houdt hierop toezicht. Nieuwe afspraak: Buiten kantooruren wordt in geval van calamiteit als eerste de huisarts geraadpleegd. De huisarts kan de dienstdoend verpleeghuisarts van Duyn en Rhyn consulteren in geval het een vraag betreft in relatie tot het uitvoeren van de wet BOPZ. Acties die nog nodig zijn om dit te effectueren: informeren van de huisartsen over de nieuwe afspraak, middels een brief. de avond-, nacht-, weekendverantwoordelijken informeren over deze afspraak en zorgen dat weten hoe de huisarts in contact kan komen met de dienstdoend verpleeghuisarts.
Overleg en borging Overleg met de inspectie In de afgelopen periode heeft Duyn & Rhyn diverse keren met de inspectie overleg gehad over de toepassing van de wet BOPZ. Onder andere inzake de bijzondere situatie op de Huntingtonafdelingen en de BOPZ-afdeling in Haagwijk. Het handboek BOPZ is reeds ter beoordeling in uw bezit. Met uw reactie op het concept en uw bevindingen tijdens een gepland bezoek aan Haagwijk (20 april as.) willen wij het handboek completeren tot de definitieve versie. Duyn & Rhyn stelt het op prijs dat de mogelijkheid er is om met u te overleggen over bijzondere casuïstiek. Wij willen deze mogelijkheid ook naar de toekomst graag behouden.
Overleg intern ter borging van de beleidsafspraken Het handboek is per 1 mei 2006 definitief. In het kwaliteitsdenken wil Duyn & Rhyn het handboek en de toepassing in de praktijk, de scholing en de scholingsbehoefte evalueren eind november 2006 en vervolgens weer na een jaar.
