CONTOH
Model A.PPWP
DATA PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 PROVINSI KABUPATEN/KOTA
: ............................... : ..............................
No
No KK
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
1
2
3
4
5
6
Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Umur Perkawinan Kelamin B/S/P L/P 7 9 8
: ........................ : ........................ : ........................ Alamat Jalan/Dukuh 10
Rt 11
Rw 12
Keterangan 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
Petugas Pemutakhiran
(.............................................)
CONTOH
Model A.1-PPWP
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 PROVINSI KABUPATEN/KOTA
: ............................... : ..............................
No
No KK
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
1
2
3
4
5
6
Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Umur Perkawinan Kelamin B/S/P L/P 7 9 8
: ........................ : ........................ : ........................ Alamat Jalan/Dukuh 10
Rt 11
Rw 12
Keterangan 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
Panitia Pemungutan Suara Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Model A.2-PPWP
CONTOH DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 PROVINSI KABUPATEN/KOTA
: ............................... : ..............................
No
No KK
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
1
2
3
4
5
6
Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Umur Perkawinan Kelamin B/S/P L/P 7 9 8
: ........................ : ........................ : ........................ Alamat Jalan/Dukuh 10
Rt 11
Rw 12
Keterangan 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
Panitia Pemungutan Suara Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Model A.3-PPWP
CONTOH DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 PROVINSI KABUPATEN/KOTA
: ............................... : ..............................
No
No KK
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
1
2
3
4
5
6
Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Umur Perkawinan Kelamin B/S/P L/P 7 9 8
: ........................ : ........................ : ........................ Alamat Jalan/Dukuh 10
Rt 11
Rw 12
Keterangan 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
KPU Kabupaten/Kota Ketua (.............................................) Hal … dari ...
CONTOH DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 PROVINSI KABUPATEN/KOTA
: ............................... : ..............................
No
No KK
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
1
2
3
4
5
6
Model A.4-PPWP
Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Umur Perkawinan Kelamin B/S/P L/P 7 9 8
: ........................ : ........................ : ........................ Alamat Jalan/Dukuh 10
Rt 11
Rw 12
Keterangan 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
Panitia Pemungutan Suara Ketua (.............................................) Hal … dari ...
CONTOH
Model A.Khusus-PPWP
DAFTAR PEMILIH KHUSUS PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 PROVINSI KABUPATEN/KOTA
: ............................... : ..............................
No
No KK
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
1
2
3
4
5
6
Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Umur Perkawinan Kelamin B/S/P L/P 7 9 8
: ........................ : ........................ : ........................ Alamat Jalan/Dukuh 10
Rt 11
Rw 12
Keterangan 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
KPU Provinsi Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Model A.T Khusus PPWP
CONTOH DAFTAR PEMILIH KHUSUS TAMBAHAN PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 PROVINSI KABUPATEN/KOTA
: ............................... : ..............................
No
No KK
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
1
2
3
4
5
6
Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Alamat Umur Perkawinan Kelamin Jalan/Dukuh B/S/P L/P 7 9 10 8
: ........................ : ........................ : ........................
Rt 11
Rw 12
Keterangan 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
Kelompok Penyenggara Pemungutan Suara Ketua (.............................................) Hal … dari ...
CONTOH
A.2.5-PPWP
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN NASIONAL PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 OLEH KPU No.
Nama Provinsi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah Kab /Kota
Jumlah Kec.
Jumlah Desa/Kel
Jumlah TPS L
Jumlah Pemilih P
Keterangan L+P
TOTAL ......., .......................... Komisi Pemilihan Umum Ketua
(.....................................)
CONTOH
A.2.4-PPWP
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN PROVINSI PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 OLEH KPU PROVINSI PROVINSI :............ No.
Nama Kabupaten/Kota
Jumlah Kec.
Jumlah Jumlah TPS Desa/Kel
L
Jumlah Pemilih P
Keterangan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
TOTAL ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........ KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
1. 2. 3. 4. 5.
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
Nama ............ ............ ............ ............ ............
Tanda Tangan ............ ............ ............ ............ ............
CONTOH
A.2.3-PPWP
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN KABUPATEN/KOTA PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 OLEH KPU KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA : ................................... PROVINSI : ................................... No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nama Kecamatan
Jumlah Desa/Kel
Jumlah TPS L
Jumlah Pemilih P
Keterangan L+P
TOTAL ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........ KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
1. 2. 3. 4. 5.
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
Nama ............ ............ ............ ............ ............
Tanda Tangan ............ ............ ............ ............ ............
CONTOH
A.2.2-PPWP
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN KECAMATAN PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 OLEH PPK KECAMATAN : .......................................... KABUPATEN/KOTA : .......................................... PROVINSI : .......................................... No.
Nama Desa/Kelurahan
Jumlah TPS L
Jumlah Pemilih P
Keterangan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
TOTAL catatan: 1) coret salah satu ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........ PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
1. 2. 3. 4. 5.
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
Nama ............ ............ ............ ............ ............
Tanda Tangan ............ ............ ............ ............ ............
CONTOH
A.2.1-PPWP
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN DESA/KELURAHAN PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 OLEH PPS DESA/KELURAHAN :......................................... KECAMATAN : .......................................... KABUPATEN/KOTA : .......................................... PROVINSI : .......................................... No.
Nomor TPS L
Jumlah Pemilih P
Keterangan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
TOTAL ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........ PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota
Nama ............ ............ ............
Tanda Tangan ............ ............ ............
CONTOH
A.3.5-PPWP
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP NASIONAL PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 OLEH KPU No.
Nama Provinsi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah Kab /Kota
Jumlah Kec.
Jumlah Desa/Kel
Jumlah TPS L
Jumlah Pemilih P
Keterangan L+P
TOTAL ......., .......................... Komisi Pemilihan Umum Ketua
(.....................................)
CONTOH
A.3.4-PPWP
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PROVINSI PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 OLEH KPU PROVINSI PROVINSI :............ No.
Nama Kabupaten/Kota
Jumlah Kec.
Jumlah Jumlah TPS Desa/Kel
L
Jumlah Pemilih P
Keterangan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
TOTAL ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........ KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
1. 2. 3. 4. 5.
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
Nama ............ ............ ............ ............ ............
Tanda Tangan ............ ............ ............ ............ ............
CONTOH
A.3.3-PPWP
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KABUPATEN/KOTA PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 OLEH KPU KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA : ................................... PROVINSI : ................................... No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nama Kecamatan
Jumlah Desa/Kel
Jumlah TPS L
Jumlah Pemilih P
Keterangan L+P
TOTAL ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........ KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
1. 2. 3. 4. 5.
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
Nama ............ ............ ............ ............ ............
Tanda Tangan ............ ............ ............ ............ ............
CONTOH
A.3.2-PPWP
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KECAMATAN PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 OLEH PPK KECAMATAN : .......................................... KABUPATEN/KOTA : .......................................... PROVINSI : .......................................... No.
Nama Desa/Kelurahan
Jumlah TPS L
Jumlah Pemilih P
Keterangan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
TOTAL catatan: 1) coret salah satu ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........ PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
1. 2. 3. 4. 5.
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
Nama ............ ............ ............ ............ ............
Tanda Tangan ............ ............ ............ ............ ............
CONTOH
A.3.1-PPWP
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP DESA/KELURAHAN PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 OLEH PPS DESA/KELURAHAN :......................................... KECAMATAN : .......................................... KABUPATEN/KOTA : .......................................... PROVINSI : .......................................... No.
Nomor TPS L
Jumlah Pemilih P
Keterangan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
TOTAL ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........ PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota
Nama ............ ............ ............
Tanda Tangan ............ ............ ............
CONTOH
Model A.5-PPWP
SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI) PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 NO. KK NIK/ No.Paspor Nama Alamat
: : : :
Alasan Pindah
:
...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap 1 TPS : ...................................... 2 Desa/Kelurahan : ...................................... 3 Kecamatan : ......................................
4 5
Kabupaten/Kota Provinsi
: :
...................................... ......................................
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di : Dalam Negeri *) 1 TPS 2 Desa/Kel 3 Kecamatan 4 Kab/Kota 5 Provinsi
Luar Negeri *) 1 TPSLN 2 PPLN 3 Negara 4 Konsulat Jenderal
: : : : :
................................ ................................ ................................ ................................ ................................
Panitia Pemungutan Suara ........................................... Ketua,
(..........................................) *) Coret satu kolom yang tidak perlu ........................................................................................................................................................................................... SURAT PEMBERITAHUAN Model A.5-PPWP (DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI) PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 NO. KK NIK/ No.Paspor Nama Alamat
: : : :
Alasan Pindah
:
...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap 1 TPS : ...................................... 2 Desa/Kelurahan : ...................................... 3 Kecamatan : ......................................
4 5
Kabupaten/Kota Provinsi
: :
...................................... ......................................
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di : Dalam Negeri *) 1 TPS 2 Desa/Kel 3 Kecamatan 4 Kab/Kota 5
Provinsi
Luar Negeri *) 1 TPSLN 2 PPLN 3 Negara 4 Konsulat Jenderal
: : : :
................................ ................................ ................................ ................................
:
................................
Panitia Pemungutan Suara ........................................... Ketua,
(..........................................) *) Coret satu kolom yang tidak perlu
CONTOH
Model A.2.A-PPWP
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP DPSHP *) Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan ...................................., (PPK) Kecamatan ...................................., Kab/Kota ...................................., Provinsi .................................... pada hari ........................................... tanggal, ................... bulan..................................... Tahun ...................... Menerima tanggapan dan masukan terhadap DPSHP dari : Nama
:......................................................
Alamat
:......................................................
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukkan karena : 1. Kesalahan data pemilih 2. Belum terdaftar 3. ........................................... Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukan kedalam DPSHP adalah sebagai berikut : Nama Pemilih
:
.......................................................
NO. KK
:
.......................................................
NIK/Identitas lain
:
.......................................................
Tempat/Tanggal Lahir
:
.......................................................
Umur
:
.......................................................
Status Perkawinan (B/S/P)
:
.......................................................
Jenis Kelamin
:
.......................................................
Alamat/Tempat tinggal
:
.......................................................
NO. TPS
:
.......................................................
Demikian masukkan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti perbaikan DPSHP Pemilu Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 ........................, ............................,2014 Tertanda Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Pemberi Masukan/tanggapan
(....................................................)
(....................................................)
*Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah
