No title

������������������������ ���������������������� ���������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� �������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������� ���������������������������

��������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������� �����������������������������������������������������������������������

����������������������������������

������������������������ ���������������������� ���������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� �������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������� ���������������������������

��������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������� �����������������������������������������������������������������������

����������������������������������

MINIMÁLNÌ INVAZIVNÍ OPERACE V GYNEKOLOGII Poøadatelé díla:

Doc. MUDr. Zdenìk Holub, CSc. Doc. MUDr. David Kužel, CSc. Autorský kolektiv: MUDr. Zdenìk Adamík – Gynekologicko-porodnické oddìlení, Krajská Baova nemocnice, Zlín MUDr. Hana Drábková – Anesteziologicko-resuscitaèní oddìlení, Nemocnice Kladno MUDr. Josef Eim – Gynekologicko-porodnické oddìlení, Nemocnice s poliklinikou Vyškov MUDr. Drahomíra Fischlová – Nefrologicko-dialyzaèní centrum, Nemocnice Kladno MUDr. Hedvika Geržová – Gynekologicko-porodnická klinika, Krajská nemocnice Ostrava MUDr. Ladislav Hanousek – Gynekologicko-porodnické oddìlení, Krajská nemocnice Pardubice MUDr. Ilona Hegerová – Gynekologicko-porodnické oddìlení, Nemocnice s poliklinikou Boskovice Doc. MUDr. Zdenìk Holub, CSc. – Gynekologicko-porodnické oddìlení, Nemocnice Kladno MUDr. Martin Charvát – Gynekologicko-porodnická klinika, 2. LF UK, FN Praha-Motol MUDr. Radek Chvátal – Gynekologicko-porodnické oddìlení, Nemocnice Znojmo MUDr. Eduard Kuèera, CSc. – Ústav pro péèi o matku a dítì, Praha Prof. MUDr. Milan Kudela, CSc. – Gynekologicko-porodnická klinika FN Olomouc Doc. MUDr. David Kužel, CSc. – Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK, VFN Praha MUDr. Jan Lukáè – Gynekologicko-porodnické oddìlení, Nemocnice Kladno MUDr. Jan Machaè – Gynekologicko-porodnické oddìlení, Nemocnice s poliklinikou Boskovice Doc. MUDr. Tonko Mardešiè, CSc. – Sanatorium Pronatal, Praha MUDr. Zdenìk Novotný, CSc. – Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeò MUDr. Martin Petrenko, CSc. – Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno MUDr. Dušan Tóth, CSc. – Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK, VFN Praha MUDr. František Zábranský, CSc. – Gynekologicko-porodnické oddìlení, Krajská Baova nemocnice, Zlín Recenze: Doc. MUDr. Zdenìk Rokyta, CSc. Primáø MUDr. Jiøí Klikar © Grada Publishing a.s., 2005 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2005 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2332. publikaci. Odpovìdná redaktorka Eva Jungwirthová Ilustrace Nina Holubová, foto archiv autorù Sazba a zlom Milan Vokál Poèet stran 232 + 4 str. bar. pøílohy První vydání, Praha 2005 Vytiskla tiskárna PB tisk s.r.o. Prokopská 87, Pøíbram VI

Tato publikace vznikla za podpory firmy Schering s.r.o. – èlena koncernu

Doporuèuje èasopis Postgraduální medicína. Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 80-247-0834-5 (tištěná verze) (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-6758-1 © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 I. ÈÁST INTERDISCIPLINÁRNÍ POHLED NA PROBLEMATIKU MINIMÁLNÌ INVAZIVNÍCH OPERACÍ 1 Anestezie a minimálnì invazivní operace v gynekologii H. Drábková 1.1 Laparoskopické operace . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Hysteroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Vliv kapnoperitonea a polohy na hemodynamiku . . 1.3.1 Kapnoperitoneum . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Trendelenburgova poloha . . . . . . . . . . 1.4 Vliv kapnoperitonea a polohy na ventilaci . . . . . 1.5 Další vlivy kapnoperitonea . . . . . . . . . . . . . 1.5.1 Renální úèinky . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.2 Splanchnický obìh . . . . . . . . . . . . . 1.5.3 Vnitøní prostøedí . . . . . . . . . . . . . . 1.5.4 Tìlesná teplota . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.5 Intrakraniální tlak . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Výbìr pacientek pro laparoskopické výkony . . . . 1.7 Volba anesteziologického postupu . . . . . . . . . 1.7.1 Pøedoperaèní vyšetøení a pøíprava . . . . . . 1.7.2 Premedikace . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.3 Volba anesteziologického postupu . . . . . 1.8 Monitorace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Imunitní a hormonální zmìny v souvislosti s laparoskopií . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Holub 2.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Laparoskopie, imunitní funkce a zánìtlivá reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Cytokiny a reakce akutní fáze (APR, Acute-Phase Response) . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Nespecifická imunitní odpovìï . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Opoždìný typ hypersenzitivity (OTH) a funkce T- bunìk . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Intraperitoneální imunitní funkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Imunitní funkce, nádorový rùst a metastázy v místì vstupu (PSR – Port-Site Recurrence) 2.8 Laparoskopická chirurgie a endokrinní èi metabolická odpovìï . . . . . . . . . . . . . . 2.9 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

3 Hemodynamické a metabolické zmìny v prùbìhu laparoskopie . . . . . D. Fischlová 3.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Absolutní a relativní kontraindikace laparoskopie z interního hlediska 3.3 Operaèní stres a jeho vliv na metabolické a hemodynamické zmìny . . 3.4 Neuroendokrinní zmìny pøi laparoskopické operaci . . . . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 20 21 21 21 22 23 23 24

. . . . . 25 . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

25 25 26 27 27 27 28 28 28 28

. . . . . . . . . . . . . . . 30 . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

30 30 30 31

3.5 3.6 3.7 3.8

Vliv kapnoperitonea na hemodynamiku a kardiovaskulární systém . . . . . . Vliv Trendelenburgovy polohy na hemodynamiku a kardiovaskulární systém . Možnosti ovlivnìní metabolických a hemodynamických zmìn pøi laparoskopii Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

31 33 33 33 34

II. ÈÁST LAPAROSKOPIE 4 Podmínky, indikace a kontraindikace laparoskopie, pøíprava pacientek . . . . . . . . . . . . . . Z. Adamík 4.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Diagnostická laparoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Operaèní laparoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1 Absolutní kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 Relativní kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3 Zvýšený stupeò rizika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Pøedoperaèní vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1 Rozdìlení gynekologické endoskopické operativy ve vztahu k pøedoperaènímu vyšetøení 4.4.2 Operaèní zátìž organismu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Pøedoperaèní pøíprava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.1 Vaginální pøíprava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2 Prevence TEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.3 Pøíprava støeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.4 Profylaktické podání antibiotik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.5 Informovaný souhlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 Laparoskopický vstup do bøišní dutiny, komplikace, technika a technologie Z. Holub 5.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Cévní poranìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Gastrointestinální komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 Poranìní moèového ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.4 Adheze pøední bøišní stìny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.5 Dehiscence a hernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.6 Infekce v incizi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.7 Metastázy v místì trokarové incize (Port-Site-Metastasis, PSR) . . 5.2.8 Extraperitoneální únik plynu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Uzavøená pøedinsuflaèní technika (closed laparoscopy) . . . . . . 5.3.2 Inzerce primárního trokaru bez pøedchozí insuflace plynu . . . . . 5.3.3 Otevøená laparoskopie (open laparoscopy) . . . . . . . . . . . . . 5.4 Technologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.1 Systém optických trokarù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.2 Systém radiální expanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.3 Systém druhé generace (EndoTipTm) . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 38 39 39 39 39 39 39

. . . . . . . . . . . . . 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

40 40 40 41 42 42 42 43 43 43 43 43 45 46 46 46 46 47

5.5

Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

6 Laparoskopie v gynekologii dìtí a dospívajících . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Geržová 6.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Indikace k laparoskopii v gynekologii dìtí a dospívajících . . . . . . . . . . . . . 6.4 Odlišnosti v laparoskopickém pøístupu u dìtí a dospívajících . . . . . . . . . . . 6.5 Operaèní taktika v laparoskopii dìtí a dospívajících . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Komplikace laparoskopické operativy u dìtí a dospívajících . . . . . . . . . . . . 6.7 Vlastní zkušenosti s laparoskopickými výkony v gynekologii dìtí a dospívajících 6.8 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . 49 . . . . . . . . .

7 Minimálnì invazivní chirurgie v operaèní léèbì endometriózy . . . . . . D. Kužel 7.1 Definice endometriózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Rizikové faktory vzniku endometriózy . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Incidence endometriózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Vznik endometriózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Klasifikaèní systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Lokalizace endometriózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Makroskopické hodnocení endometriózy . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8 Mikroskopické hodnocení endometriózy . . . . . . . . . . . . . . . . 7.9 Patofyziologie bolesti v souvislosti s endometriózou . . . . . . . . . . 7.10 Patofyziologie sterility v souvislosti s endometriózou . . . . . . . . . 7.11 Diagnostika endometriózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.11.1 Neinvazivní diagnostika endometriózy . . . . . . . . . . . . . 7.11.2 Invazivní diagnostika – laparoskopie . . . . . . . . . . . . . . 7.12 Léèba endometriózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.12.1 Operaèní léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.12.2 „Symptomatickᓠoperaèní léèba v souvislosti s endometriózou 7.13 Hysteroskopie pøi diagnostice a operaèní léèbì endometriózy . . . . . 7.14 „Follow-up“ po léèbì endometriózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.15 Asistovaná reprodukce pøi sterilitì v souvislosti s endometriózou . . . 7.16 Možné perspektivy diagnostiky a léèby endometriózy . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 Adnexální laparoskopická chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . M. Petrenko 8.1 Operace spojené s mimodìložním tìhotenstvím . . . . . . 8.1.1 Konzervativní operace mimodìložního tìhotenství . 8.1.2 Radikální operace mimodìložního tìhotenství . . . 8.2 Operace adhezivních procesù malé pánve . . . . . . . . . 8.2.1 Adheze již formované . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Adheze „formující se“ . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Operace spojené se zánìty adnex . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Zánìty akutní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Zánìty chronické . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.3 Endometrióza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

49 49 49 50 50 51 52 52 53

. . . . . . . . . . . . . . . 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54 54 54 54 54 55 55 55 55 55 56 56 56 57 57 62 64 64 65 65 65

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

67 67 68 68 68 69 69 69 69 69

8.4 8.5 8.6 8.7 8.8

Pravé a nepravé ovariální tumory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.1 Ovariální a parovariální cysty . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.2 Ovariální tumory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Torze adnex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tubární sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Techniky laparoskopické sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.7.1 Elektrokoagulace s pøerušením nebo bez pøerušení vejcovodù 8.7.2 Tubární tìlíska a stehy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transvaginální hydrolaparoskopie (THL) . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

9 Význam endoskopie pøi souèasném vývoji asistované reprodukce . . . . . . . . . . . . . T. Mardešiæ 9.1 Hysteroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Laparoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.1 Selekce pacientek vhodných pro tubární rekonstrukèní operaci . . . . . . . . . 9.2.2 Úspìšnost v závislosti na rozsahu laparoskopického výkonu . . . . . . . . . . . 9.2.3 Vliv hydrosalpingu na výsledky IVF a význam salpingektomie v managementu tubární sterility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.4 Chirurgické øešení tubárního faktoru versus IVF . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.5 Chirurgie versus IVF – finanèní aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.6 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Transvaginální hydrolaparoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Laparoskopická myomektomie . . . . . . . . . . . . . . . E. Kuèera 10.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.1 Laparoskopická myomektomie . . . . . . . . . 10.3 Komplikace myomektomie . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.1 Integrita jizvy po myomektomii . . . . . . . . 10.3.2 Pooperaèní adhezivní proces . . . . . . . . . . 10.3.3 Pooperaèní rekurence myomù . . . . . . . . . 10.3.4 Peroperaèní a pooperaèní krvácivé komplikace . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

11 Laparoskopicky asistovaná myomektomie J. Lukáè, Z. Holub 11.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Operaèní technika LAM . . . . . . . . 11.3 Komentáø . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

69 70 70 71 71 71 71 71 72 72

. . . . . . 74 . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

74 74 75 75

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

77 77 78 78 78 78

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

80 80 80 84 84 84 85 85 86

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

12 Alternativní minimálnì invazivní metody léèby myomù . . . . . . . Z. Holub 12.1 Embolizace dìložních tepen (Uterine Artery Embolisation, UAE) 12.2 Myolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.1 Elektromyolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.2 Kryomyolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

87 87 88 88 88

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

90 91 91 91

12.3 Laparoskopická bipolární koagulace dìložních tepen (Laparoscopic Bipolar Coagulation of Uterine Vessels, LBCUV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4 Laparoskopická disekce dìložních tepen (Laparoscopic Dissection of Uterine Vessels, LDUV) . . 12.5 Perspektivní postupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92 92 94 95

13 Definice a klasifikace laparoskopické hysterektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Z. Holub 13.1 Obecná èást . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 13.2 Speciální èást . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 13.2.1 Laparoskopická hysterektomie (LH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 13.2.2 Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie ( LAVH) . . . . . . . . . . . . . . . . 96 13.2.3 Vaginálnì asistovaná laparoskopická hysterektomie (VALH) . . . . . . . . . . . . . . . . 97 13.2.4 Laparoskopická supracervikální hysterektomie (LSH, LASH) . . . . . . . . . . . . . . . . 98 13.2.5 Totální laparoskopická hysterektomie (TLH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 13.2.6 Laparoskopicky asistovaná radikální vaginální hysterektomie (LARVH) . . . . . . . . . . 98 13.2.7 Laparoskopická radikální hysterektomie (LRH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 14 Laparoskopická supracervikální hysterektomie . . . . . I. Hegerová, J. Machaè 14.1 Operaèní technika LSH . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1.1 Poranìní okolních orgánù a tkání . . . . . . . 14.1.2 Riziko pahýlového karcinomu dìložního hrdla 14.1.3 Sexuální dysfunkce . . . . . . . . . . . . . . 14.1.4 Symptomy pahýlu dìložního hrdla . . . . . . 14.1.5 Zachování integrity pánevního dna . . . . . . 14.1.6 Ekonomické hledisko . . . . . . . . . . . . . 14.2 Vlastní výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

15 Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Holub 15.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2 Operaèní technika laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie (LAVH) 15.2.1 První fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2.2 Druhá fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2.3 Tøetí fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2.4 Ètvrtá fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2.5 Pátá fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3 Vaginální morselaèní technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3.1 LAVH – elektrochirurgická technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3.2 LAVH – ultrazvuková technika (harmonický skalpel) . . . . . . . . . 15.3.3 LAVH – staplerová technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3.4 LAVH – stehová technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3.5 LAVH – ménì známé modifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4 Indikace k LAVH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.5 Kontraindikace a komplikace LAVH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

101 102 102 102 102 103 103 103 105 105

. . . . . . . . . . 107 . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

107 107 107 107 108 109 109 109 110 110 110 111 111 111 111 111

16 Totální laparoskopická hysterektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Holub, J. Lukáè 16.1 Operaèní technika totální laparoskopické hysterektomie . . . . . . . . . 16.1.1 První fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.2 Druhá fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.3 Tøetí fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.4 Ètvrtá fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.5 Pátá fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.3 Výhody TLH pøi srovnání s ostatními typy laparoskopické hysterektomie 16.4 Komentáø . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . 113 . . . . . . . . . . .

17 Vaginální hysterektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Zábranský 17.1 Historie vaginálního pøístupu k hysterektomii . . . . . . . . . . . 17. 2 Charakteristika vaginální hysterektomie . . . . . . . . . . . . . . 17.2.1 Výhody a nedostatky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2.2 Indikace a kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2.3 Algoritmus pøístupové cesty . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3 Základy operaèní anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.4 Operaèní technika pøi vaginální hysterektomii . . . . . . . . . . 17.4.1 Vaginální hysterektomie pøi sestupu nebo prolapsu rodidel 17.4.2 Standardní vaginální hysterektomie . . . . . . . . . . . . 17.4.3 Vaginální hysterektomie pøi objemné dìloze . . . . . . . 17.5 Obtíže a technické problémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.6 Nìkteré alternativní techniky a pøístupy . . . . . . . . . . . . . . 17.6.1 Základní modifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.6.2 Technické inovace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.6.3 Poznámky k jednotlivým fázím operace . . . . . . . . . . 17.6.4 Ménì obvyklé operaèní metody . . . . . . . . . . . . . . 17.7 Komplikace, morbidita, mortalita . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.7.1 Peroperaèní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.7.2 Èasné pooperaèní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . 17.7.3 Pozdní pooperaèní komplikace . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 Rukou asistovaná laparoskopie . . . . . . . . . . . J.B. Eim 18.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 Technické požadavky . . . . . . . . . . . . . 18.3 Výhody rukou asistované laparoskopie . . . . 18.4 Možnosti využití HAL v abdominální chirurgii 18.5 HAL v gynekologické operativì . . . . . . . . 18.6 Výhody HAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.7 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

113 113 113 113 114 114 114 115 115 116 116

. . . . . . . . . . . . . . . . . 117 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

117 118 118 119 120 120 125 125 126 127 129 131 131 131 132 132 132 133 133 134 134

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

136 136 138 139 140 141 141 141

19 Laparoskopické operace defektu pánevního dna a stresové inkontinence R. Chvátal 19.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Anatomie pánevního dna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.4 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.5 Pøedoperaèní pøíprava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.6 Popis jednotlivých výkonù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.6.1 Kolposuspenze transperitoneální . . . . . . . . . . . . . . . . 19.6.2 Preperitoneální pøístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.6.3 Korektura paravaginálního defektu (paravaginal repair – PR) . . 19.6.4 Laparoskopická sakrokolpopexe (LS) . . . . . . . . . . . . . . 19.6.5 Rekonstrukce „pericervikálního prstence“ . . . . . . . . . . . 19.6.6 Suspenze pøedního kompartmentu transpozicí ligg. rotunda . . 19.6.7 Rekonstrukce rektovaginálního septa . . . . . . . . . . . . . . 19.6.8 Obturace pánevního dna po radikálních výkonech . . . . . . . 19.7 Výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.8 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . 143 . . . . . . . . . . . . . . . . .

20 Postavení laparoskopie v øešení adnexálních tumorù . . . . . . . M.Charvát 20.1 Podmínky pro indikaci laparoskopie . . . . . . . . . . . . . . 20.1.1 Pøedoperaèní vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . 20.1.2 Screening maligního tumoru adnex . . . . . . . . . . 20.1.3 Podmínky pro laparoskopickou operaci tumoru adnex 20.2 Operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.2.1 Technika vstupu do bøišní dutiny . . . . . . . . . . . 20.2.2 Technika biopsie tumoru . . . . . . . . . . . . . . . 20.2.3 Techniky exstirpace tumoru . . . . . . . . . . . . . . 20.3 Pseudonádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.3.1 Perzistující cysty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.4 Nezhoubné nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.4.1 Fibrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.4.2 Teratom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.5 Neoèekávaný zhoubný tumor . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.5.1 Stagingová operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.5.2 Konverze na laparotomii . . . . . . . . . . . . . . . 20.6 Oèekávaný zhoubný nádor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.6.1 Restagingová operace . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.6.2 Pokroèilá stadia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.6.3 Second-look laparoskopie . . . . . . . . . . . . . . . 20.7 Perspektivy laparoskopické léèby tumorù adnex . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 Laparoskopické operace v gynekologické onkologii Z. Holub 21.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Laparoskopická technika . . . . . . . . . . . . . 21.3 Laparoskopická lymfadenektomie . . . . . . . . 21.4 Karcinom dìložního hrdla . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

143 143 144 145 145 145 145 146 147 148 149 149 149 149 150 150 150

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151 151 151 152 152 152 152 153 154 154 155 155 155 155 155 156 156 156 156 157 157 157

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

159 159 160 161

21.5

21.6 21.7

21.8

21.9 21.10 21.11 21.12 21.13

21.4.1 Èasné stadium karcinomu dìložního hrdla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.4.2 Pokroèilé stadium karcinomu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.4.3 Recidiva karcinomu dìložního hrdla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karcinom endometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.5.1 Èasné stadium karcinomu endometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.5.2 Chirurgický staging po neoèekávaném nálezu karcinomu endometria v odstranìné dìloze 21.5.3 Recidivy karcinomu endometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adnexální rezistence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karcinom ovaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.7.1 Èasné stadium karcinomu ovaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.7.2 Second look laparoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.7.3 Interval debulking (ID) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karcinom vulvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.8.1 Laparoskopická pánevní a paraaortická lymfadenektomie v pøípadì pozitivity tøíselných uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.8.2 Laparoskopická inguinální lymfadenektomie (LIL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karcinom vejcovodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karcinom pochvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.10.1 Èasné stadium karcinomu pochvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.10.2 Pokroèilý karcinom pochvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metastázy v místì trokárové incize (Trocar-Site-Metastases, TSM) . . . . . . . . . . . . . . . 21.11.1 TSM u pacientek s karcinomem endometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.11.2 TSM u pacientek s karcinomem cervixu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laparoskopická detekce sentinelových lymfatických uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.12.1 Karcinom cervixu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.12.2 Karcinom endometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22 Komplikace laparoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Novotný 22.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2 Všeobecné komplikace a jejich prevence . . . . . . . . . . . 22.3 Komplikace vstupu do peritoneální dutiny . . . . . . . . . . 22.3.1 Insuflace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3.2 Perforace velkých cév . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3.3 Perforace dolních epigastrických cév . . . . . . . . . 22.3.4 Insuflace u obézních pacientek . . . . . . . . . . . . 22.3.5 Poranìní trokarem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4 Komplikace v prùbìhu laparoskopie . . . . . . . . . . . . . . 22.4.1 Poranìní cév . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4.2 Poranìní moèového mìchýøe . . . . . . . . . . . . . 22.4.3 Poranìní støeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.5 Komplikace spojené s jednotlivými typy výkonù . . . . . . . 22.5.1 Krvácivé komplikace pøi enukleaci myomu . . . . . . 22.5.2 Problémy pøi extrakci tkánì z peritoneální dutiny . . . 22.5.3 Komplikace pøi enukleaci ovariální cysty . . . . . . . 22.5.4 Komplikace léèby endometriózy Douglasova prostoru 22.5.5 Komplikace laparoskopické hysterektomie (LH) . . . 22.5.6 Komplikace pánevní lymfadenektomie . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

161 163 164 164 164 165 165 165 166 166 166 166 167

. . . . . . . . . . . . . .

167 167 167 167 167 168 168 168 168 168 168 169 169 169

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

171 171 171 171 171 172 172 173 175 175 175 176 176 176 176 177 177 178 178

22.6 Komplikace laparoskopické chirurgie provádìné v tìhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 22.7 Komplikace podle Registru komplikací ÈR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 III. ÈÁST HYSTEROSKOPIE 23 Podmínky a indikace hysteroskopie, pøíprava pacientky . . . . L. Hanousek 23.1 Indikace k hysteroskopii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.1.1 Abnormální dìložní krvácení . . . . . . . . . . . . 23.1.2 Abnormální ultrazvukový obraz dìložní dutiny . . . 23.1.3 Sekundární dysmenorea . . . . . . . . . . . . . . . 23.1.4 Infertilita a sterilita . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.1.5 Lokalizace a extrakce nitrodìložního tìlíska (IUAD) 23.1.6 Kontrola po operacích na dìloze . . . . . . . . . . . 23.1.7 Kontrola po hysteroskopické operaci . . . . . . . . 23.1.8 Rezidua po potratu nebo po porodu . . . . . . . . . 23.1.9 Hysteroskopická sterilizace . . . . . . . . . . . . . 23.1.10 Vaginoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.1.11 Embryoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.2 Kontraindikace pro hysteroskopii . . . . . . . . . . . . . . 23.3 Pøístroje a nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

24 Komplikace hysteroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Hanousek 24.1 Komplikace potenciálnì fatální . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1.1 Fluid overload syndrom (FOS) . . . . . . . . . . . . . 24.1.2 Septický šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1.3 Anafylaktický šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1.4 Vzduchová embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1.5 Ruptura dìlohy pøi plnìní laparoskopickým insuflátorem 24.2 Komplikace ostatní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2.1 Perforace dìlohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2.2 Pooperaèní krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2.3 Ostatní zánìtlivé komplikace . . . . . . . . . . . . . . 24.2.4 Ireverzibilní glycinová encefalopatie . . . . . . . . . . 24.2.5 Nedokonèení výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2.6 Pozdní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

182 182 182 183 183 183 183 183 183 183 183 184 184 184 185

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

25 Operaèní hysteroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Kužel 25.1 Informovaný souhlas pøed diagnostickou a operaèní hysteroskopií . . . . . . . . . 25.2 Èasování operaèního výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.2.1 Doèasné folikulární fáze (pøi konèících menses) . . . . . . . . . . . . . . 25.2.2 Medikamentózní/hormonální pøíprava endometria (zvl. GnRH-a a danazol) 25.3 Volba operaèního místa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.4 Anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

186 186 186 187 187 187 187 187 188 188 188 188 188 189 189

. . . . . . . . 190 . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

190 190 190 191 191 191

25.5 Volba distenzního média . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.5.1 „Klasickᓠdistenzní média . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.5.2 „Moderní“ distenzní médium, fyziologický roztok, F1/1 . . . . . . . . . . . 25.6 Klasifikace hysteroskopických výkonù podle použitého instrumentária . . . . . . . 25.6.1 Hysteroskopie diagnostická . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.6.2 Hysteroskopie operaèní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.6.3 Transcervikální chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.7 KIasifikace hysteroskopických výkonù podle stupnì obtížnosti . . . . . . . . . . . 25.8 Klasifikace hysteroskopických výkonù podle režimu provedení diagnostického nebo operaèního intrauterinního výkonu, instrumentárium . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.8.1 „See and treat procedures“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.8.2 Transcervikální chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.9 Intrauterinní operativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.9.1 Histologické ovìøení nálezu na endometriu – biopsie endometria . . . . . . . 25.9.2 Endometriální polyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.9.3 Intrauterinní cizí tìleso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.9.4 Dìložní subseptum a septum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.9.5 Intrauterinní adheze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.9.6 Submukózní myom/y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.9.7 Ablace endometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.9.8 Hysteroskopická sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Ablace endometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Tóth 26.1 Metody první generace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.1.1 Monopolární instrumentárium a techniky . . . . . . . . . . . . . 26.1.2 Bipolární instrumentárium a techniky . . . . . . . . . . . . . . . 26.2 Metody druhé generace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.3 Pøínos a rizika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.4 Anatomické pøedpoklady a pøedoperaèní pøíprava . . . . . . . . . . . . 26.5 Technika výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5.1 Metody první generace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5.2 Metody druhé generace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.6 Komplikace a jejich prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.7 „Follow-up“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.8 Výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.9 Srovnání ablace endometria s abdominální nebo vaginální hysterektomií 26.10 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

192 192 193 193 193 193 193 193

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

194 194 194 195 195 196 196 196 199 203 206 206 208

. . . . . . . . . . . . . 210 . . . . . . . . . . . . . . .

27 Možnosti a limity hysteroskopie v gynekologické onkologii . . . . . . . . . . M. Kudela 27.1 Hysteroskopie a karcinom endometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.2 Pøínos hysteroskopie v diagnostice a strategii léèby karcinomu endometria 27.3 Rizika hysteroskopie u karcinomu endometria . . . . . . . . . . . . . . . 27.4 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

210 210 210 210 210 211 212 212 214 214 215 215 216 216 217

. . . . . . . . . . . . 220 . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

220 220 221 222 223

Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

15

Úvod Vývoj nových medicínských technologií na konci minulého století pøinesl revoluèní zmìny aplikací principù minimálnì invazivní chirurgie do øady lékaøských oborù. Zavedení laparoskopie a hysteroskopie do široké klinické praxe umožnilo mnoha ženám absolvovat úspìšnì operaèní léèbu chorob reprodukèního systému pøi sníženém perioperaèním stresu a rychlejší rekonvalescenci. Poøadatelé monografie „Minimálnì invazivní operace v gynekologii” vyzvali øadu pøedních èeských odborníkù k sepsání knihy, která pøináší recentní literární informace a klinické zkušenosti z celého spektra gynekologické endoskopie. Poznání minimální mortality, nízké morbidity, ale pøedevším ekonomický pøínos byl pøíèinou, že endoskopické metody, pozdìji techniky, byly uvedeny do klinické praxe døíve, než byly k dispozici závìry teoretických studií. V názvosloví se odrážela zejména filosofie a pøístup k endoskopickým technikám v gynekologii. Pod pojmem „laparoskopie“ nebo „hysteroskopie“ byla mínìna pøedevším invazivní intraperitoneální nebo intrauterinní diagnostika. Pøi patologickém nálezu navazoval na ni operaèní výkon uskuteènìný per laparotomiam v jedné anestezii nebo s odstupem, popøípadì klasická kyretហbez vizuální kontroly. V souvislosti s tìmito endoskopickými metodami se nyní èasto používá termín „minimálnì invazivní chirurgie“. Základním cílem je zejména výrazné snížení traumatizace tkání, které pøímo nesouvisí s operovaným orgánem, a uplatnìní principù mikrochirurgie.

V souèasnosti prakticky není operaèní výkon, který by byl odmítán proto, že jej není možno primárnì uskuteènit prostøednictvím „minimálnì invazivní chirurgie“. Znaènì se rozšíøilo spektrum a rozsah intrauterinních výkonù provádìných transcervikálnì. K endoskopii dnes obecnì pøistupujeme tak, že výkon bude dokonèen endoskopicky. Pojmy, jako jsou „minimálnì invazivní chirurgický výkon“, „operaèní výkon s minimální invazivitou“, „uzavøený transabdominální pøístup“ nebo „laparovaginální výkon “, reprezentují urèité kombinace výkonù s maximální snahou o co nejvìtší podíl málo traumatizujících operaèních technik èi technologií. Provedení laparotomie je nezbytné jen v minimu sporných nálezù nebo v pøípadì nìkterých operaèních komplikací. V této souvislosti je nutné si znovu pøipomenout, že „minimálnì invazivní chirurgie“ a „transcervikální chirurgie“ jsou „øetìzem, jehož pevnost je dána pevností nejslabšího èlánku“. Tìmito „èlánky øetìzu“ jsou pøedevším zkušenost, odpovìdnost a zruènost indikujícího lékaøe, operaèního týmu (operatér, asistenti, instrumentáøka, anesteziolog, anesteziologická sestra), technické vybavení a zázemí k øešení eventuálních komplikací. Pojem „primum nihil nocere“ musíme chápat jako pojem individuální, v rùzných podmínkách variabilní. Autoøi monografie si v této souvislosti kladli za cíl prohloubit znalosti ètenáøù v oboru gynekologické endoskopie o teoretické a praktické klinické poznatky tak, aby byly ku prospìchu našich pacientek. Zdenìk Holub, David Kužel

I. ÈÁST INTERDISCIPLINÁRNÍ POHLED NA PROBLEMATIKU MINIMÁLNÌ INVAZIVNÍCH OPERACÍ

18

Anestezie a minimálnì invazivní operace v gynekologii

1 Anestezie a minimálnì invazivní operace v gynekologii H. Drábková

1.1 Laparoskopické operace Za poslední desetiletí zaznamenala laparoskopická operativa znaèný rozvoj. Od pùvodnì nìkolika diagnostických výkonù se postupnì dostala k velkému množství laparoskopicky provádìných operaèních výkonù jak v chirurgii, tak v gynekologii. Tìmto „novým podmínkám“ bylo a je zapotøebí pøizpùsobovat anesteziologické postupy, monitorování bìhem výkonu, ale i sledování v bezprostøedním pooperaèním období [1, 2, 3]. Již mnohokráte opakovaný pøínos laparoskopie ve smyslu minimální invazivity operaèního traumatu, a tím i kosmetických, patofyziologických a ekonomických kladù, jsou ovšem znevýhodnìny pomìrnì znaènými vlivy kapnoperitonea a polohy na základní životní funkce – hemodynamiku a ventilaci [4]. Tím jsou èasto dány znaèné, ale oprávnìné požadavky anesteziologa na kvalitní pøedoperaèní vyšetøení a pøípravu, na vedení anestezie a na korekci intraabdominálního tlaku èi polohy ve „prospìch“ pacienta a anesteziologa a „neprospìch“ operatéra.

1.2 Hysteroskopie Hysteroskopické výkony – jak diagnostické, tak operaèní – nevyžadují z pohledu anesteziologa zvláštní pøípravu a opatøení. Je tøeba poèítat s eventuálními negativními vlivy gynekologické polohy na respiraèní a kardiovaskulární aparát, obdobnì jako u ostatních výkonù v této poloze. Anesteziolog by mìl být obeznámen s principem hysteroskopické metody a s typem instilovaného roztoku, aby mohl v souèinnosti s gynekologem øešit možné komplikace v prùbìhu operace (fluid overload syndrom, anafylaktický šok, vzduchová embolie, ruptura dìlohy apod.).

1.3 Vliv kapnoperitonea a polohy na hemodynamiku 1.3.1 Kapnoperitoneum Kapnoperitoneum má mnoho vedlejších úèinkù (kardiovaskulární, respiraèní, renální apod.), ale pøesto je oxid uhlièitý ideálním plynem z hlediska svých fyzikálnì-chemických vlastností a pøi zachování fyziologických hodnot v krvi je zcela netoxický [4]. Kapnoperitoneum je pøíèinou mnoha hemodynamických zmìn – zvýšené srdeèní frekvence, zvýšeného arteriálního tlaku a systémové vaskulární rezistence (SVR), snížení perfuze nitrobøišních orgánù (kromì nadledvin), snížení preloadu a zvýšení afterloadu. Na hemodynamických zmìnách se podílí jednak zvýšený intraabdominální tlak (IAP), jednak pøímý vliv CO2. Pøíèinou zvýšené SVR je aktivace neurohumorálního vazoaktivního systému – antidiuretický hormon (ADH = vazopresin), n.sympathicus, kaskáda renin-angiotenzin-aldosteron. K aktivaci vazoaktivního systému dochází v èasné fázi insuflace, možná jen samotným CO2. U aktivace sympatiku nelze jednoznaènì považovat kapnoperitoneum za jedinou pøíèinu aktivace. Zvýšené hladiny katecholaminù mohou být souèástí odpovìdi na inzult jako takový. Pøesto i CO2 pùsobí na zvýšení centrální sympatoadrenální aktivity. ADH ovlivòuje arteriální tlak prostøednictvím receptorù v hladké svalovinì cév. Pøi podání antagonisty ADH byla reakce potlaèena. ADH se jeví jako klíèový hormon v øízení kardiovaskulární odpovìdi bìhem laparoskopie. Úèinek CO2 a zvýšeného intraabdominálního tlaku na minutový výdej srdeèní (cardiac output, CO) kolísá. CO2 sice pùsobí pøímo na myokard snížením kontraktility, ale nepøímo pøes sympatikus ji naopak zvyšuje. Zvýšený IAP a zvýšená

*

SVR zvyšují afterload a snižují žilní návrat, tedy i preload, což ve výsledku znamená snížení srdeèního výdeje. Pøi dostateèném intravaskulárním objemu zajištìném pøed založením kapnoperitonea se CO nemusí snížit, naopak mùže vzrùst. Zvýšené hodnoty nitrobøišního tlaku zvýší centrální žilní tlak (CVP), který pak neodráží stav náplnì cévního øeèištì. Proto je vhodné u limitovaných pacientù zavést pro objektivizaci funkce myokardu plicnicový katétr k monitoraci bìhem výkonu nebo monitorovat za pomoci transezofageální echokardiografie (TEE). Zvýšené hodnoty CO2 v arteriální krvi mají arytmogenní úèinek. Za bezpeènou hodnotu intraabdominálního tlaku je považováno rozmezí 12–15 mm Hg.

1.3.2 Trendelenburgova poloha Trendelenburgova poloha zesiluje negativní úèinek zejména na ventilaci. Pro hemodynamiku je naopak pøíznivìjší než anti-Trendelenburgova poloha užívaná v chirurgii (cholecystektomie, herniotomie). Trendelenburgova poloha zvýší žilní návrat a CVP, zvýší minutový výdej srdeèní, zvýší intrakraniální tlak a intraokulární venózní tlak, sníží systémovou vaskulární rezistenci. Dochází ke snížení transmurálního tlaku pánevních orgánù a tím ke snížení krevních ztrát. Trendelenburgova poloha zvyšuje riziko vzniku plynové embolie. Míra zmìn závisí na úhlu sklonu. Úhel 15° by u zdravých pacientek nemìl zpùsobovat významné zmìny hemodynamiky. Velmi dùležité je uložení a fixace dolních konèetin tak, aby v nich – zvláštì u delších výkonù – nedocházelo k oblenìní krevního proudu.

1.4 Vliv kapnoperitonea a polohy na ventilaci Sama celková anestezie vede ke zhoršení ventilace – jednak zvýšením rigidity hrudní stìny (zvláštì pøi použití fentanylu), jednak nepomìrem ventilace a perfuze (vznik atelektatických ložisek pøi použití inhalaèních anestetik, pokles funkèní reziduální kapacity). Absorbovaný CO2 je vyluèován

Vliv kapnoperitonea a polohy na ventilaci

19

výhradnì plicemi. Bìhem anestezie se však nevylouèí všechen a jeho zvýšené vyluèování pøetrvává ještì nìkolik hodin po skonèení anestezie. CO2 je akumulován v hlubších kompartmentech, zejména kostech. Bìhem kapnoperitonea narùstá objem vydechovaného CO2, ET CO2 (end tidal CO2), asi do 40. minuty pøi konstantní ventilaci, pak nastává vyvážený stav mezi pøíjmem a výdejem CO2. Oxid uhlièitý je velmi dobøe rozpustný v krvi a v tìlních tekutinách. Aby se upravily parametry ventilace – zvýšit minutový objem o 30 %. Zmìny ventilace v prùbìhu laparoskopie jsou zpùsobeny vytlaèením bránice smìrem vzhùru zvýšeným nitrobøišním tlakem a Trendelenburgovou polohou. Dochází ke snížení exkurzí bránice, k omezení rozpìtí plic a zhoršené ventilaci až ke vzniku atelektáz v bazálních partiích plic. Zvyšuje se intratorakální tlak a dochází ke snížení vitální kapacity plic, ke snížení dynamické compliance až o 50 % a ke snížení funkèní reziduální kapacity (FRC). Zvyšuje se objem mrtvého prostoru a mìní se pomìr ventilace a perfuze, což omezuje výmìnu plynù. Zvyšuje se tlak v dýchacích cestách, hlavnì vrcholový (peak) a plateau, což pøináší vyšší riziko barotraumatu. Zvyšuje se parciální tlak CO2 v arteriální krvi (paCO2). Zmìny polohy bìhem výkonu zvyšují pravdìpodobnost dislokace tracheální rourky endobronchiálnì a tím opìt i riziko barotraumatu, ale i možnost vzniku atelektázy druhostranného plicního køídla. Trendelenburgova poloha zvyšuje riziko regurgitace žaludeèního obsahu (a pøi zmìnì polohy jeho zateèení do dýchacích cest) a vznik aspiraèní bronchopneumonie. Èím je pH žaludeèního obsahu nižší, tím je eventuální aspirace nebezpeènìjší.

1.5 Další vlivy kapnoperitonea 1.5.1 Renální úèinky Bìhem kapnoperitonea se zvýšeným nitrobøišním tlakem dochází ke snížení prùtoku krve renálními cévami pøímým stlaèením renálních cév, stlaèením dolní duté žíly a zvýšenou aktivitou ADH. Snížený prùtok krve renálními cévami aktivuje

20

Anestezie a minimálnì invazivní operace v gynekologii

systém renin-angiotenzin-aldosteron. Aktivace reninu spouští dál aktivaci angiotenzinu II, který dále snižuje prokrvení ledvin. Prùtok krve ledvinami je snížen ještì 2 hodiny po výkonu. Podání selektivního beta1-blokátoru esmololu vede ke snížení presorické odpovìdi na kapnoperitoneum a zøejmì má i ochranný úèinek na renální ischemii bìhem kapnoperitonea. Na snížení tvorby moèi se podílí i snížená teplota tìlesného jádra vlivem chladného plynu. Pøi insuflaci CO2 pøedehøátého na tìlesnou teplotu byla pozorována zvýšená tvorba moèi. Jako indikátor poškození renálních funkcí je nìkterými autory doporuèována N-acetyl-b-D-glukosaminidáza (NAG), lyzosomální enzym proximálních tubulù. Pøi laparoskopii byly pozorovány zvýšené hodnoty NAG v moèi, zmìny však nekorelují s klinickým významem renální dysfunkce. Nesteroidní antiflogistika (NSAID) vedou k renální medulární vazokonstrikci, proto nejsou vhodná pøed laparoskopií a v jejím prùbìhu, zvláštì u pacientek s renální dysfunkcí. Abychom omezili renální cévní zmìny na minimum, je doporuèován dostateèný i.v. pøívod.

1.5.2 Splanchnický obìh Zvýšený nitrobøišní tlak zpùsobuje pøímou kompresi nitrobøišních orgánù [5]. Zvýšení IAP z 10 na 15 mm Hg významnì sníží perfuzi splanchniku u zdravých jedincù. Pokles splanchnické mikrocirkulace vede k poklesu perfuze žaludku a tím k poklesu pH sliznice. Stanovení pHi (intrinsic) žaludku pomocí gastrické tonometrie je nìkterými autory považováno za možnou prognostickou i terapeutickou monitoraci. V oblasti støevní bylo zjištìno – díky menšímu operaènímu traumatu a èasnìjší obnovì peristaltiky – snížení zánìtlivé odpovìdi støevní sliznice oproti laparotomii (prokázány nižší hladiny IL6).

1.5.3 Vnitøní prostøedí Absorbovaný CO2 ovlivòuje hodnoty vnitøního prostøedí. V poèátku kapnoperitonea se nachází hlavnì v alveolech a v krvi, v pozdìjších fázích se

pøemisuje do hlubších kompartmentù, hlavnì do kostí a svalù. Bìhem zotavovací fáze po výkonu dochází k pøesunùm z tìchto hlubokých kompartmentù a hrozí vznik hyperkapnie a respiraèní acidózy (RAC). Zvýšený výdej CO2 a RAC byly opakovanì zjištìny u pacientek ASA I a II ještì hodinu po ukonèení anestezie.

1.5.4 Tìlesná teplota Pokud se k vytvoøení kapnoperitonea používá nepøedehøátý oxid uhlièitý nebo je výkon dlouhý a/nebo komplikovaný použitím vìtších prùtokù a celkovì vyšší spotøebou plynu (únik kolem instrumentária èi poškozeným instrumentáriem), snižuje se teplota tìlesného jádra. Teplota tìlesného jádra významnì ovlivòuje eliminaci vìtšiny anestetik a tím i délku probouzení. Tøesavka v pooperaèním období znaènì zvyšuje nároky na dodávku kyslíku.

1.5.5 Intrakraniální tlak Poloha a kapnoperitoneum zvyšují nitrohrudní tlak a centrální žilní tlak (CVP), který pøenáší zvýšení na intrakraniální tlak (ICP). Souèasnì je snížen odtok žilní krve z mozku, a tím vzrùstá i ICP. Pokud je pøítomna hyperkapnie, dochází k vazodilataci mozkových cév a tím k dalšímu zvýšení ICP.

1.6 Výbìr pacientek pro laparoskopické výkony Jednoznaèná kritéria, kteøí pacienti jsou k laparoskopickým výkonùm kontraindikováni, nelze stanovit. Rozhodnutí vždy závisí pøedevším na stavu pacienta, na komplikujících onemocnìních, jejich stupni a kompenzaci léèbou. Dále záleží i na oèekávané délce a složitosti operace [6]. Anesteziolog musí zvážit pøínos a rizika laparoskopicky provedeného výkonu. Mezi komplikující onemocnìní, která je tøeba peèlivì posoudit, patøí zejména respiraèní choroby (asthma bronchiale, restrikèní plicní onemocnìní, obstrukèní plicní onemocnìní, respiraèní insuficience peroperaènì v anamnéze,

Volba anesteziologického postupu

u pacientù s pøedoperaènì zjištìnou hyperkapnií vždy hrozí prodloužená eliminace CO2 se všemi jejími následky). Kardiovaskulární choroby pøedstavují další rizikovou skupinu ( srdeèní vady se zkratem, chlopòové srdeèní vady, nestabilní angina pectoris, srdeèní insuficience, závažná hypertenze, A-V blokády, krvácivé cévní pøíhody mozkové v anamnéze). Mezi další rizikové pacienty patøí nemocné s jaterní cirhózou a portální hypertenzí, s renální insuficiencí. Dialyzovaní pacienti vìtšinou nejsou k laparoskopickým výkonùm indikováni. Obezita je spíše pøekážkou pro operatéra (obtížnìjší pøístup, nutnost užití zvláštního instrumentaria), což je doloženo vyšším poètem konverzí na laparotomii u obézních [7]. Z anesteziologického hlediska je u obézních pacientek problematická volba správného ventilaèního režimu s dostateènou eliminací CO2 a udržení normoxemie. Pøi srovnání s neobézními pacienty se neprokázaly bìhem laparoskopie výraznì negativní ventilaèní zmìny. Naopak pooperaèní ventilaèní komfort je díky menší incizi, menšímu chirurgickému traumatu a èasné mobilizaci po laparoskopii pøínosem u obézních pacientù. Nicménì u obézních pacientù oèekáváme vyšší výskyt hypertenze, omezenou kardiální rezervu a sníženou funkèní reziduální kapacitu. Rozvinutá metabolická acidóza (napø. diabetes mellitus, renální insuficience) je pokládána za kontraindikaci zavedení kapnoperitonea. Mezi další riziková komplikující onemocnìní patøí dysfunkce nadledvin spojená s hypertenzí (Connùv syndrom, Cushingùv syndrom, feochromocytom), nelze opominout pravdìpodobné zvýšení nitrolebeèního a nitrooèního tlaku (NOT) a zvážit indikaci laparoskopie u tìch pacientù, kde by zvýšený ICP èi NOT byl riskantní. Opakované pøedchozí laparotomie jsou spíše pøekážkou operatérovi. Gravidita je obecnì považována za kontraindikaci. Otázkou je indikace laparoskopického øešení mimodìložního tìhotenství s alterací hemodynamiky ve smyslu hypovolemie a hypotenze. U všech výše zmínìných skupin pacientù zpravidla anesteziolog vyžaduje velmi podrobné pøedoperaèní vyšetøení a rozšíøenou monitoraci v prùbìhu výkonu.

21

1.7 Volba anesteziologického postupu 1.7.1 Pøedoperaèní vyšetøení a pøíprava Pøedoperaèní vyšetøení a pøíprava jsou zamìøeny na rizikové faktory. Pacientky jsou bìžnì zaøazovány do skupin rizika podle ASA (American Society of Anesthesiologists). U pacientek s ASA I a II, tj. s minimálním rizikem, je pøedoperaèní vyšetøení v rozsahu jako pøed laparotomií èi jinými výkony. U pacientek s kardiovaskulárními chorobami závažnìjšího stupnì je požadováno echokardiografické vyšetøení, popø. i zátìžový EKG. Pøi arytmogenní formì srdeèního postižení je nutný vždy èerstvý iontogram a pøi reálném riziku vzniku blokády je namístì kardiostimulace. U respiraèních onemocnìní je v indikovaných pøípadech nutná spirometrie a vyšetøení acidobazické rovnováhy a krevních plynù. U pacientek s alterací ledvinových funkcí je opìt namístì vyšetøení krevních plynù a acidobazické rovnováhy a všechny další laboratorní ukazatele stupnì renální dysfunkce. Dùkladné pøedoperaèní vyšetøení je zárukou kvalitní pøípravy pacientky, anesteziologa i operatéra, a tím co nejbezpeènìjšího výkonu a anestezie.

1.7.2 Premedikace Jako pøedpremedikaci na noc pøed výkonem podáváme nejèastìji hypnotika ze skupiny benzodiazepinù (flunitrazepam, diazepam, midazolam), nebo zolpidem (Stilnox, Hypnogen) [8, 9]. Ranní premedikace v den výkonu obsahuje nejèastìji jako sedativnì hypnotickou složku opìt benzodiazepiny. Ke snížení peroperaèní hypertonické dysregulace se používá klonidin (Catapresan) – alfa2-sympatomimetikum s centrálním úèinkem, vìtšinou v krátké infuzi pøed výkonem v dávce 0,150 mg. U pacientù s hypertenzí se bìhem pøedoperaèní pøípravy snažíme o co nejvyrovnanìjší hodnoty arteriálního tlaku. Ke snížení kyselosti žaludeèního obsahu jsou podávány antagonisté H2-receptorù. Preventivní podání nízkomolekulárních heparinù k omezení rizika tromboembolické nemoci se stalo