Opticus neuritisek elektroíiziológiai
dífferenciáldi€nosztikája
Prof. Dr. Janáky Márta, Dr. Fejes Imre Szegeű Tudományegyetem ÁOK, Szemészetl Klíníka
II
lI
Bevezetés A látórendszer a többi idegi strulrtúrákhoz képest feltúnően sérulékeny a sclerosis multiplex (SM) sorárr keletkezó demyelinisatiora, Ezt a sérÜékenységetkórbonctani tanulmranyok bizonyítják. Gyakorlatilag valamerrnyi SM-ben szenvedő betegnél demyeliniiatios gócokat tatáltak a látóidegben szövettani vizsgilat elvégzésekor.(I, 2) A kórbonctani vizsgalattal taláüt ún. plakkok számos, klinikaitag nem kimutatható gócot is igazoltak. Nagz glakorlati jelentőséggel bírt a módszer bevezetésekor, hogl a iatokergi-kivaltott váilaszok MEp) vizsgalata üszonylag eglszerúen, a beteg különös megterúelése néllnil szolgáütatott adatot a látórendszer állapotaról. A VEP módszerenét a klinikai $lakorlatba történő sáleskörű bevezetésétHalliday és mtrrrkatársai l972-ben a lancet-ben megielent közleménye inűtotta el. EredménYeik feltárták a az SM-ben ms11ág1ott in§errel kiváltott látókérgi váüaszok nagyfokr1 érzékenységét bekövetkező látóideg elváitozásolrra.
(3)
Ma$larországon az elsőként humáLrr látókérgi kivá{tott válaszok vizsgalatarÓ| 1975ben számolturrk be. (4)
lt
l I
Számos közlemény fo$alkozott a módszer differenciáldiagPosáikai jelentőségével sclerosis multiplexben, miután egne inkább kiderűt, hogr hasorrló VEP eltérések pl. a megnyúlt látencia - más kórképekben is jelentkeznek. Betegség specifikus VEP étterc", lábncia megnyulás nincs. A kérdésazvo|t, hogy merrnyire rnegbtztntő eznn vizsgálat eredménye az SM diagnosáikájában. Több elektrofiziológiai vizsgálómódszeiegüttes alkalmazásával próbáltak a kiváltott valaszok diagnosáikus hatását erősíteni. l9$o-ban I§aer a VEP , az aggtörz.si kiváltott váÜasznk (BAEP), a somatosensoros kivaltott válaszok (SSEP) és a pislogási reflex diagnosáikus értékéthasonlította össze. Vizsgrálatai szerint a VEP poziüvitása a leginformatívabb, leglrasznosabb definitív SM-ben. (5) SM-re igen magas diagnosztikus hatékonysrigot mutattak ki Czopf és mtsi a nelvus tibialis posterioi ingerlésévelkiváltott somatosensoros (TPSEP) kiváltott válasznk:/w-sgalatavat. (6) elófordr_rlhatrrak retinális eltérések,mint Például a papilla és a papilla körüli erek behüvelyezettsé§e, uveitis (7), illetve az is, hogr a VEP iaiencia megnfúlás retinális kórképekben is elófordul. (8) Kézenfelcvő volt tehát aVEP
Jól ismert tény, ho5l SM_ben
vizsgálat méu"tt más szemészeti elektrofiziológiai vizsgrilatok elvégáse. Holder 2OO o/oSM-ben szenvedő beteg mintázott elektroretinográfiás (PERG) viz§gálata soían 40 ban taláüt pERG eltérést. Az eltérések85o/o-aaPíO/ N95 hullámkomponens szelektív csökkenését jelentette. (9)
23
Prof Dr. Janákl Máría, Dr. Fel'es
/mre
Opticus neuritisek elektroíiziológiai diííerenciáldiagnosztikáia
Pfo " liquor-diagnosztika és a képalkotó eljárások nagrmértékúfejlődése némi_ leg csÖkkentette az elektrofiziológiai módszerek jelentőségét, a rutin módszerek köznl kiszofitani nem tudta. Ennek okai a következők: a kiváltott válaszok vizs-
§álata egrszerÚ, nem invazív, a beteg kismértékúkooperációját igényeli, objektív és nem utolsó sorban sokkal olcsóbb, mint a képalkotó eljarások.
Látókérgi kiváItott válasz vizs§álata
Proí. Dr, Janáky Máría, Dr,
ffi
VEP amptitúdó d . amplitúdó csökkefr
r me€ikettózött
hullfi roüd idón belül) elhú íry nem különíthetóel
Módszer A látókérgi kivriltott vá|asz a szeín diffűz va§r Tuirrtázott {fekete-fehér sakktáblaminta) fénY ingerlésérea látókéreg felől elvezethető elektromos válasz, Aretxta centrá]is, kontrasztra érzékeny ganglionsejtektől kiinduló és az occipitalis lebenyben végzódő látópalya funkcionáLlis állapotát üzsgálja. A kiváltott váJasz elvezetéséreaz aktlv elektróda a középvonalban a protuberancia exLerna fölött 2,5 cm-re (Oz pont) a hajas fejbőrre van elhelye^é. e referen_ cia elektróda, amellyel szemben az elektromos feszültség változását mérjúka fejtetőre kerül (Cz pont a nemzetköziE,FI;G standard szerint).
l.
ábra A VEP és PERG vizsgáIat módszere
felső sor -e, alsó sor -a
(,
-fi !
-n -Gi
(l
A szaggatott vonalal A beteg szeme előtt 32 cm-re elhelyezett sakktábla mintázat, amely fázis fordulása az inger. A beteg fejének és az alkalmazott elektródáknak az elhelyezése a vizs§álathoz látható az ábrán
A kapott válaszok értékelése Az értékeléshezmérjük az elvezetett válasz pozltiv hullám csúcsá,rrak megjelenési idejét: a P 1oo latencia időt, Ez az idő, amely aílhoz szükséges, hogl a fény felvillantásrának,Vary a minta meg|elenésénekilletve váltásánakhatásiia "."ii.ráb.., keletkezó inger a látókéregbe jusson, és ott elektromos változást hozzort létre. A hullám megjelenési idejét az ingerületvezetési sebesség határozza meg, ami a n.oPticus rostok myelin hüvelyének épségétőlfügg (latenciaidó, csucsidő). A kilengés naglságát ÍÓleg a múködő opticus rostok szÁrnahatározzameg (amplitudó). 24
Megnyúlt VEP liit . demyelinisatios kór* . Megnyúlt látenciával
.
opticus neuritisek (dra
. ischaemiával jráró kó . vascularis kórképek . intraorbitális folyam r intracraniáüs kompt
autoimmun betegsQ retinális betegségek . nem megfelelően ku o o
l
F
Proí, Dr, Janáky Márta, Dr,
F
ú-
\rEP amplitúdó eltéréseklehetnek
s-
. amplitúdó csökkenés (szubnormális a válasz), ' me€kettózÖtt hullámforma (amikor két pozitív csúcs jelenik meg viszonylag rÖÜd időn belül) elhúzott hullámforma (amikor a két pozitív csúcs o-sszefolyii, s igr nem különíthetőek el). 2. ábra
lk
ív
J I
lla]
e
Y-
I
ll-
a
felső sor - ép látókérgi kivráItott víúasz alsó sor - az értékeléshezmérendő hrrllámkomponensek (amplitudó, latenciaidó) - folyamatos vonal: szubnormálls VEP, szaggatott vonal normál amplitúdójú, megnyúlt látenciájírváIasz - megk€ttózött hullámformájú VEP: folyamatos vonal: a Pl csúcs a nagyobb szaggatott vonal z aP2 csúcs a nag5robb - elhúzott hullámformájú, szubnormáüs VEP(folyamatos vonal) A szaggatott vonalak metszéspontJánál mérjtik a ploo hullám látenciáját.
i
Megnyúlt VEP látencia okai
t
l 1
J
É
l \ l \
o
demyelinisatios kórképek (pl. sclerosis mulüplex)
. Megnyúlt látenciával és csökkent amplitúdóval jaró kórképek }
o oPticus neuritisek (okaipl. szemkömyékisrulladásosfotyamatok, ethmoiditis,
sinusitis) . ischaemiával jráró kórképek (pl. diabetes) o vascularis kórképek (pl. NAIoN: elülső ischaemias opticus neuropathia) o intraorbitális folyamatok (pl. endocrin orbitopathia)
r intracraniális kompressziót okozó kórképek (pl. tumorok, subduralis haematoma) autoimmun betegségek (p1. Harada betegség vagy intraocularisan uveitis) , retinális betegségek (pl. macula degeneráció, retina dystrophiák) . nem megfelelően korrigált fénytörési hiba. o
25
E
ProÍ. Dr. Janáky Márta, Dr. Fejes
lmre
oplicus neuritisek elektroííziológiai ditíerenciáldiagnosztikáia
Az
amPlitúdÓ-csökkenés önmagában még nem feltétlenül jelent patológiás eltérést.AkáLr a vastag koponyacsont is csökkent}reti a deiektálhátó ,Ű^r" naglságát. A látókéreg vetülete váItoző a protuberancia externához yiszon5l11ira, ami szintén okozhatja a vEp amplitúdó mindkét oldali csökkenését.
Az
oldal-differencia és a megkettőzött hullámforma üszont eg§rértelmúen
patológiás jel.
Ha a látásélesség 0.2 vagr rosszabb, szintén kóros, megnyúlt látenciájú látókérgi kivaltott váJasz várható, függetlenül a üsuscsökkenéi ótatot. 3. ábra Sclerosis multiplex VEP és PERG eltérések (relapsus-remisslós forma) GrorT
,l: F_ERG
Prof, Dr. Janáky
tililt
Mintázott i! Módszcr
A mintázott E kiváltott, a m belső rétegein ciőt. Az aktívr Vet a kötóháí halántékra, az
A kapott váh
Mé{ük apcait P5O és P5O/
il
nális sejtek m és ezen sejtek ,lehetnek: szrrt N95 hullámkn
E.* |-; h
\
|Tl
lY |-----;
felsó., alsó r
felsö
sor:
aJobb (bal oldat) és a bal szem §obb oldal) ingerlésére keletkezö PERG középsö sor:40' sakktábla mintázatú ingerlésre kapott vDp a jobb szem illetve a bal szemról elvezetve Alsó sor: 20' négrzntnagrságír lngerlésre kapott VEP
l éve opticus neuritis zajlott: a PERG szelektiv p5o/N95 hullám csÖkkenése következményes retrográd axon degenerációra utal, a bal szemen a megkettőzött hullámformájú VEP induló shub jele lehet.
Jobb szemen
26
Kóros PERí
- szubnormáli csúcsának d
Okai:
;
Mintazott ingertéssel kiváltott elektroretinogpáfia vizsgálata (ppnc)
Módszer
A.rnintázott ERG (nltlern ERG: PERG) a fekete-fehér sakktáblaminta váltásáva] kiváltott, a cornea felól elvezethetó eiektromos válasz, Áery a retina centralis belső.réte§einek sejtjeiról, elsősorban a ganglion sejtek funkciójráról ad informá_ ak!]v vagl elvezető elektróda ezu_'stnloriaaj imp."grrált :iŐ:, Y nylon szál, ame_ a kÖtőhártÍara az alső szemhéj alá helyezünu. É indifferens elektródát ]ve1 a halrántékra, az orbita csontos p.."*"étól m. i cm-re neryezzt* ret. A kapott váIaszok értékelése
Mé{Ük a pozitiv hullám megjelenési idejét (P 5O), és a kilengés nagrságát: N35/ PSo és Pso/ N95 hutlám koúponenseket, Az N35/P5o hullámkomponens a retinális sejtek múködését,mig a P5o/N95_hu[amkámp;r;;; ganglionsejt eredetú és ezen sejtek illetve_ezek axonjainak áltapotát tuÉozi.Az amplitúdó eltérések lehetnek: szubnormális a válasi, szelektíven csökkent az N35/ PSo vagl a P5o N95 hullámkomponens. 4. ábra P§RG
felsó sor alsó sor
: :
ép PERG regísztrátum az éftékeléshezmérendö paraméterek (ampütudó, latencia vaglimpücit idó) szubnormáIis PERG szelektívN35/P5O hullám csökkenés szelektív P5O,/N95 hutlám csöklrenés
Kóros PERG paraméterek és okai - Szubnormalis a valarszJ 1etina betegségek esetén. -- --- Ilyenkor glakran a hullám csúcsának megjelenési ideie is mesfivúfik. okai: - centrális retira bete§ségek {pl. öröklődő macula dystrophiák, szerzett macula betegségek) - perifériás retina es chorióidea dystrophiák (pl. retinitis pigmentosa, úífúzőn..ióiá"" sclerosis)
Prof. Dr. Janáky Máría Dr, Felbs
/mre
Opticus neurilisek elektroíiziológiai diílerenciáldiagnosztikáia
- Szelektiv N35/P5O hullámkomponens csökkenés (pl.
juvenilis retinoschisis
)
- Szelektív P5O/N95 hullámkomponens csökkenése a retináLlis
ganglionsejek károsodására illetve retrográd axon degenerációra utal. Oka a látópálya kompressziója az intraorbitális, vagr az intracranialis szakaszon.
A látópalya kompressziós kórképei esetén kialakuló PERG eltérésekkel Kaufman és Holder foglalkoztak. (1O, 1L, 12) Ruther még prognosztikai jelentóséget is tulajdonított a PERG vizsgálatoknak a decompressziós mútétutáLrri látásj avulás megitélésében,( 1 3) A PERG vizsgálatok bevezetése tette lehetóvé azt a fclismerést, }:ogr az öröklődő opticus atrophiák (Irber-féle és a Dominans Optic Atrophy: DOA) eredendően ganglionsejt megbetegedések anterográd axon degenerációval. (14, 15, 16) Az SM diagnosztikája során a kivátott válaszok értékelését befolyásolják az egréb betegségek miatt előforduló téves "álpozitiv" esetek hiszen retinális, retrobulbáris, chiasmális, retrochiasmális rendellenességek vas/ es/szerúen a nem megfelelően 5. ábra Uveitlses beteg PERG és VEP regfsztrátuma ooup í: P_ERG
ftoup lI vEP
Jobb szemerr nincs értékelhető PERG (bal oldalon fels
lonisatt {enytörési ]rr!a eset91 is pozitiv, k9los eredményt adhat EzérI látókérgi kiváltott
a vizsgálat.
válaszo1 értékelójénekmindig alapos c* neurológiai,yilsgálat után szabad csak elté-resek9t eryeftehú"r "r"--e"r"Ú n".",riopti1" cus funkciókárosodása okozta kóros valasznak ítélnie] " Azt is egrértelmúen kimutatták, hogl a váIaszok étekelc"e.rél nem csak az abszolút látencia értéket,hanem a-iriváltott valaszok látencia és amplitúdó értékeinek2 szem közötti különbségeit is figrelembe kell venni. A2 szemközötti eltérések értékeléselényegesen növeli a diagnosztikus hatékonyságot. _a
6. ábra Oldalűfferencia a PERG és VEP eltérésben az SM remissios formájában üroup l! P_ERG
Group
,l
!
YEP
-| felsö sor: Jobb oldalon ép PERG, bal oldalon szelektiv P5O/N95 hulrfun csökkenés kÖz€Psó sor (40') és alsó sor (2O') mirrtaváItrásos ingerléssel kiváttott VEp. A PERG és VEP eltérésbennem csak az abszolút amplitúdó és látencia értéket, harrem az oldatdifferenciát is ffgretlmbe kell venni.
I
I .
t
Berninger a PERG és a VEP eltérésekváltozását vizsgálta SM shubja során (16): Első 3-4
héten héten
a PERG N35/P5o és P5o N95 amplitúdó is csökken, vEp amplitúdó kifejezetten csökken, a látencia, ha mérhető, alig változik azN35/ P§Q noryla'lizálódik, aP1o/ N95 kóros marad a VEP amplitúdó javul, de a látencia megnyúlik. a
29
E
Saját betegúnk PERG és VEP eltérésétaz eg éve lezajlott opticus neuriüs után és a másik szemen a shub kezdetén a 3. ábrán mutatiuk be. A \/EP eltérésés az MRI eltérésösszevetését Youl végezte (I7),
Első
héten
az MRI-n a gadolinium felszaporodás jelzi agócot a grulladás és a demyelinisatio még nem különithető
el
VEP amPlitúdó csÖkken, sokszor nem emelkedik ki a zajszintből 3-4, héten alézió mérete párhuzamosan csökken az oedema felszivódásáva] a VEP amplitúdó normalizálódik A demYelinisatio kialakrrlását, illetve arrnak mértékéta VEp látencia-megnyulás jelzi. a
opticus neuritisek/ neuropathiák dífferenciátdiagnózisa r, sM (Sclerosis MrrltiPlex) és az ischaemiás kórképek (NAIoN: nem arteritises eredetú elülsó ischaemiás opticus neuropathia) A sclerosis multiplex főleg Íiatal felnőttkórban jelentkezik, de kezdődhet későbbi életkorban, 4o-5o évesekben is. Ellenben a ru]qton iltalában 50 év körül okoz látásromlást, bár kezdődhet fiatalabb korban, 30 év körúl is. Segítheti a diag_ nózist, hogl a vEp látencia az sM remissziőjában megnyúlt marad, d,e az amPlitúdó normalizáüódik, míg NAION-ban az arriplitúaoá tesonbiekben is szub_ normális, A PERG eltérésNAION-ban az N35/P5O hullámkomponenst is érinti, míg SM-ben csak a P5o/N95 csökkenésével kell számolni. (18, 19, 20) 2, sM és Leber-féle oPticus atrophia (mitochondrialis genom mutáció incomplet penetranciával) A Irber atrophia az sM't.ez hasonlóan, fiatal felnőttkorban hirtelen látásvesztéssel, papilla oedemával kezdódik, viszont nem következik be remisszió, a látás nem jawul rneg az oedema felszívódása után sem, valamint vEp amplitúdó sem normali2álódik. Irber atroPhia esetén lényeges látencia-megnyúlás sincs szem_ ben az SM-el.
Leber atrophiában súlyos a vEp és_pERG amplitúdócsökkenés és lényeges jar,rrlás nem várhatÓ. SM-ben a VEP amplitú'dócsökkenés a remisszióban megszúnik, a PERG Pedig csak késóbb a retrográd degeneráció kialakulása után lesz kóros. (21)
J
]
3, SM és a Kjaer atroPhia (DOA: dominánsan öröklődó opticus atrophia -opAt a 3q29 chromosomán) Fiatalabb korban manifesztálódik, mint az SM, bar SM is kezdődhet g}rermekkorA VEP glakorlatilag kioltott és súlyosan kóros, szubnorm,ális a pERG 9* is. Itt is anterográd axondegeneráció a patofiziotogiai atap, akárcsak a Leber atrophiánal (l4). gen locus defectusa okozza
4, SM
és a diabeteses papillopathia Juvenilis diabetesesek papilla oedemája az sM-i,ez hasonlóan üszonylag íiatal 3o
/
/a
]
,
a
1
i
G
x
(
proí. Dr. Janáky Márta, Dr. Feles
/mre
Opticus neuritisek elektroíiziológiai ditíerenciáldiagnosztikáia
felnőttkorban jelentkezhet, Akialakuló papilla oedema ellenére enyhébb a látásromlás és a VEP és PERG eltérés, mint SM esetén. Maradandó látásromlás és elektroíiziológiai eltérésnélküli spontán javulás várhatő. (22)
íl l
5. SM és retrobulbaris neuritis (oka áütalában toxicus: a]kohol-nicotin amblyopia vagr s/ógyszer toxicitás). AVEP amptitúdó csökkenése olyan nagr mér[ékÚ, hogl a látencia-idő szinte nem mérhető. Nincs lényeges látencia-megnyúlás és nincs vagr csak nasron lassú a javulás. SM-re üszont a VEP amplitúdó normalizálódása je|lemző a látencia-idő megnyúlás mellett. A PERG ép vagl mérsékeltenszubnormalis. SM tünete is lehet retrobulbaris opticus neuritis. Emiatt, illetve a későbbiekben kialakuló papilla decoloráció miatt differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet.
Összefoglatás )i V ,, w
F
i,
,-
§
m
l-
Normál amplitúdó mellett megnyúlt látenciájú VEP ryakran, de nem mindig jelent demyelinisaüós kórképet, illetve sclerois multiplexet. A VEp és pERG egruttes alkalmazása növeli a diagnosztikus hatékonyságot, segítséget nyújt az opücus neuritisek és a retina betegségek differenciáldiagnózisában. A modern képalkotó eljárások és a liquor diagnosztika nasrmértékúfejlődése sem tudta kiszofitani a rutin módszerek közül az elektrofiziológiai üzsgálatokat. Ennek többek között az az oka, hogr egrszerúen elvégezhetŐ, nem terheli meg a betegeket és kis költsé§i§ényú. Emellett szeretnénk kihangsúlyozni, hogr a látópálya funkcionáilis állapotáról objektív adatot az elektrofiziológiai vizsgáLlat nyújt, a képalkotó eljárások az anatómiai üszonyokat tárjak fel, a liquor diagnosztika pedig az immunológia statust mutatja. A funkció, az alatórnia és az immunológia eltérésekegüttesen segítik az SM diagnózisát.
!s m m
rs. Er
nl
Irodalon!eguzék 1. Lisch K.: Die Veranderungen der peripheren Sehbahn bei multiple sklerose Arch. Augenheilk. 1933; 107:380-416. 2. Gartner S.: Opüc neuropathy in multiple sclerosis. Arch. Ophthalmol. 1953;50:716-726. 3. Halliday A.M., Mc Donald W.I., Mushin J.: Delayed visual evoked responses in optic neuritis .t ancet Ig72;1 :982-985. 4. Janálry M, Benedek Gy.: A látókérgi kiváltott váilaszok jelentősége a szemészeti diagnosztikában. Szemészet l97 5:lI2:. 32-39. 5. Kjaer M.:The value of brain stem auditory, üsual and somatosensory evoked potentials and blink reflexes in the diagnosis of multiple sclerosis. Acta neurol. Scand. l98O :62 :22O -236. 31
§.
Proí, Dr, Janáky Máría, Dr. Fejes lmre
6.
Czopf J., Kellényi L., Czopf J .: Tibialis posterior ingerléssel kiváltott szomatoszenzoros válasz (TPSEP) sclerosis multiplexes (SM) betegeken. Ideggróglászati Szemle t 990;43 :215-223. 7. Lightman S., Mc Donald W.I., Bird A.C.,Francis D.A.,at all.: Retinal venous sheating in oPtic neuritis. Its significance for the pathogenesis of multiple sclerosis. Brain L987:IIO: 4O5-4l4. , -8. Irnnerstrand G.: Delayed visual cortical potentials in retinal disease. Acta Ophthalmol. 1980;60 :497 -5O4. 9. Holder G.E.:The incidence of abnormal pattern electroretinography in optic nerve demyelinisation. Electroenceph. Clin.Neurophysiol. 1 99 1 7á: Is-za. lO. Kaufman D., Wray S.H., Lorance R,,Woods 1V[,: An analysis of the pathoPhYsiologl and the development of treatment strategies for compressivá optic nerve lesions using pattern electroretinogram and üsual evoÉed potential. Neurologl 1986;36 (suppl.I) 232. l1. I(aufman D.,Lorance R.W., Woods M., Wray S.H.: The pattern electroretinogram: a longterm study in acute optic neuropathy. Neurologr róSS;gS: 1767-1774. 12. Holder G.E.: Significance of abnormal pattern eiectroretinography in anterior üsual pathway dysfunction. Br.J. Ophthalmo|. I987;7t(3):tOÓ-Zr. l3. Rut}rer K., Ehlich P, PhiliPP A., Eckstein A., Zrerlner E.: Prognostic va]ue of Pattern electroretinogram in cases of tumors affecting the optic paih*"y. Graefes, Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1998;236: 259-263. 14. Kjaer P.: Histopathologl of eye, optic nerve and brain in a case of dominant optic atrophy. Acta Ophthalmot, 1982;61: 300-312. 15. Harding G. F.A., Crews S.J., Pitts S.M.: Psychophysical and üsual evoked Potential findings in hereditary optic atrophy. Trans ophthalmol.Soc. UK 1979; 99:96- 1O2. 16. BerningerT.A., Heider W.: Pattern electroretinograms in optic neuritis during the acute stage and after remission. Graefe's Arch. Clin.Exp.ophthalmol. L99O:228:4I0-4I4. 17. Youl B,D., Turano G., Miller D.H., Towel A,D at.all.: The pathophysiologl of acute oPtic neuritis. An association of gadolinium leakage wiú chnicj and elec_ trophysiolgica] deÍicits. 1 99 1 ; I 7 4:2437 -2450. 18. Rizzo J.F ., Lessel S .: Optic neuriüs and ischaemic optic neuropathy: overlapping profile. Arch. Ophthalmol. 199 1 ; 1O9: l 668- 1 672. 19. Josef J.M., Burde R.M.: Ischaemic optic neuropathy of the young. J. Clin. ;
'
Neuroophthalmol. 1988;8: 247 -248. 20. Janálry M., Fülöp Zs., Páúlfy A., Benedek K., Benedek Gy.: Non-arteritic ischaemic optic neuropathy (NAION) in patients under 50 years of age. Acta Ophthalmol.Scand. 2O05;83(a) :499-503. 2I. Bornrat F-X, Green W.T., Raham E.M.at all.: Late onset lrber's optic neuroPathY: a case confused with ischaemic optic neuropathy. Br .J. ophtrralmot. L992;76:57I-573. 22. Saddun A.A.: Neuroophüalmic manifestations of diabetes. ophthalmology. 1999;106:1O47- 1O48.
32
