KNKT/KA.04.02/04.01.010
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERETA API
ANJLOK PLB 8476 PARAHYANGAN KM 113+4/7 PETAK JALAN ANTARA STASIUN CIGANEA – SUKATANI PURWAKARTA, JAWA BARAT
24 JANUARI 2004
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI DEPARTEMEN PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA 2004
Keselamatan adalah merupakan pertimbangan yang paling utama ketika KOMITE mengusulkan rekomendasi keselamatan sebagai hasil dari suatu penyelidikan dan penelitian. KOMITE sangat menyadari sepenuhnya bahwa ada kemungkinan implementasi suatu rekomendasi dari beberapa kasus dapat menambah biaya bagi yang terkait. Para pembaca sangat disarankan untuk menggunakan informasi yang ada di dalam laporan KNKT ini dalam rangka meningkatkan tingkat keselamatan transportasi; dan tidak diperuntukkan untuk penuduhan atau penuntutan.
Laporan ini diterbitkan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), Gedung Karsa Lantai 2, Departemen Perhubungan, Jalan Medan Merdeka Barat No. 8, JKT 10110, Indonesia, pada tahun 2004.
DAFTAR ISTILAH Daerah Operasi Tempat terbuka/ tanah lapang yang disediakan untuk perangkat penunjang operasional PT. KA (bangunan, jaringan sepur-sepur rel berikut sistem wesel, dsb). Kendaraan yang khusus dipergunakan untuk mengangkut barang atau binatang. Gerbong Kepala Daerah Oeprasi II Ka Daop II Kendaraan yang seluruhnya/ sebagian dipergunakan untuk mengangkut penumpang, bagasi dan kiriman pos Kereta Rangkaian yang terdiri dari gerbong/ kereta yang ditarik dan atau didorong lokomotif, dan berjalan di atas rel Kereta Api Kepala kereta api (yang menarik atau mendorong gerbong/ kereta / rangkaian kereta) Lokomotif Luka-luka yang memerlukan pengobatan dan pemeliharaan dan menyebabkan orang tidak dapat bekerja Luka parah lebih dari satu minggu Petugas pengemudi lokomotif Masinis Jalur kereta api yang berada diantara dua stasiun, dibatasi sinyal keluar stasiun pertama dan sinyal masuk Petak Jalan stasiun kedua Pusat Kendali, berada di tiap stasiun besar, berfungsi sebagai pengawas dan pengatur perjalanan kereta api PK untuk satu wilayah Daerah Operasi Pengawas Perjalanan Kereta Api, bertugas di tiap stasiun. Untuk stasiun kecil PPKA biasanya bertugas juga PPKA sebagai Kepala Stasiun. PPKA bertugas untuk mengawasi perjalanan kereta api untuk petak jalan kereta api Peristiwa luar biasa tidak hebat, ialah segala kejadian dan keadaan pada jalan kereta api yang merupakan PL gangguan dalam dinas atau penghentian dinas dan yang membahayakan perjalanan kereta api dan langsung atau pula yang dapat membahayakan keselamatan orang semata-mata karena gerak kereta api, langsiran atau gerak material Peristiwa luar biasa hebat, dipandang sebagai kecelakaan hebat, bilamana peristiwa itu berakibat orang PLH tewas atau luka parah atau dipandang sebagai kekusutan yang hebat dimana terdapat: a. kerusakan jalan kereta api sehingga tidak dapat dilalui selama paling sedikit 24 jam atau kerusakan material yang sangat; b. kereta api sebagian atau seluruhnya keluar rel atau tabrakan; c. kereta, gerobak atau benda lain rusak hebat karena ditabrak kereta api atau bagian langsir; d. Semua bahaya karena kelalaian pegawai dalam melakukan urusan perjalanan kereta api atau langsir; e. Dugaan atau percobaan sabot Petugas Urusan Kereta, petugas teknik yang menyatakan bahwa suatu kereta/ gerbong dan lokomotif laik PUK operasi/ siap operasi Reglemen diambil dari istilah Belanda, yakni regelement, yang berarti peraturan yang berlaku untuk dan harus Reglemen ditaati oleh anggauta kelompok atau masyarakat tertentu, dalam hal ini adalah peraturan-peraturan yang digunakan PT. KAI Jalur kereta api dalam suatu emplasemen stasiun Sepur Perangkat fisik (lampu merah, kuning, hijau, palang, dll.) yang menginsyaratkan suatu berita atau isyarat Sinyal (bahaya, aman, dsb). Perangkat sinyal harus ditempatkan sedemikian rupa hingga dapat dilihat masinis rangkaian kereta atau petugas lainnya dari jarak yang jauh Sinyal utama yang ditempatkan dimuka stasiun, dan berfungsi untuk memberi petunjuk mengizinkan atau Sinyal masuk melarang rangkaian kereta api memasuk stasiun. Posisi sinyal utama minimal adalah 250m sebelum posisi wesel pertama pada jalur rel bila memasuki stasiun Sinyal yang dapat memberi petunjuk kepada masinis kereta api yang datang tentang kedudukan dan atau Sinyal muka aspek sinyal utama merupakan sinyal kemudian setelah sinyal muka Tempat kereta api berhenti dan berangkat, bersilang, menyusul atau disusul yang dikuasai oleh seorang Stasiun kepala stasiun Konstruksi batang-batang rel kereta api yang bercabang (bersimpangan) tempat memindahkan arah jalan Wesel kereta api Sumber: Kamus Besar Bahasa Indonesia & Reglemen Daop Emplasemen
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110 Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail:
[email protected]
LAPORAN KECELAKAAN KERETA API ANJLOK PLB 8476 PARAHYANGAN KM 113+4/7 PETAK JALAN ANTARA STASIUN CIGANEA – SUKATANI PURWAKARTA, JAWA BARAT 24 JANUARI 2004 LAPORAN AKHIR Nomor Urut Kecelakaan:
KA.04.02.01.02
Jenis Kecelakaan: Lokasi:
Anjlok Km 113+4/7 Petak jalan antara Stasiun Ciganea – Sukatani Kabupaten Purwakarta Cikampek – Padalarang Jawa Barat Daop II Bandung Sabtu / 24 Januari 2004 19.02 WIB Tidak ada 13 jam 58 menit
Lintas: Propinsi: Wilayah: Hari/Tanggal Kecelakaan: Jam: Korban: Rinja: Korban: Awak KA Penumpang Lain-Lain Total Kerugian: Sarana Lokomotif Kereta rusak Kereta afkir Prasarana Jalan rel Sinyal/telekomunikasi Operasional Pembatalan KA Total Taksiran Kerugian Short Report PLB 8476_240104.doc Created on 12/13/2004 9:41:00 PM
Meninggal
Luka Barat
Luka Ringan
Total
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
0
= = = = = = =
Rp
Page 4 of 13
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110 Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail:
[email protected]
DATA KERETA API Jenis Lokomotif: Buatan: Berjalan dengan ujung: Nomor Kereta Api: Jenis Operasi: Route: Jam Keberangkatan: Kerusakan kereta:
CC 20401 General Electric (USA) Panjang dimuka PLB 8476 Parahyangan Reguler Jakarta Gambir – Bandung 17.20 WIB Tidak ada
DATA AWAK KERETA API Jabatan
Tahun kelahiran
Pendidikan
Masinis
1960
DF3 / Mas
Asisten Masinis KP PLKA/TKA RAC
1976 1954 1975 1978
DF3 L4 TLK3 L3
Brevet CC 201 BB 301 -
Medical Check Up Terakhir 2003 2003 2003 2003 2003
1. INFORMASI FAKTUAL Pada tanggal 24 Januari 2004 jam 17.20 WIB, PLB 8476 diberangkatkan dari Stasiun Jakarta Gambir menuju Stasiun Bandung. Sesuai Tabel Kereta Api rangkaian KA seharusnya tiba di Stasiun Bandung jam 20.26. Jam 19.02 WIB, PLB 8476 Parahyangan anjlok di Km 113+4/7 petak jalan antara Stasiun Ciganea – Sukatani. CC K1 K1 KM K2 K2 K2 K2
Short Report PLB 8476_240104.doc Created on 12/13/2004 9:41:00 PM
20402 64513 64506 64502 86523 82548 86521 86518
Anjlok 4 as Anjlok 2 as Anjlok 4 as Anjlok 4 as Anjlok 2 as
Page 5 of 13
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110 Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail:
[email protected]
1.1
PRASARANA
Kondisi prasarana jalan kereta api pada petak jalan antara Stasiun Ciganea – Sukatani sebagai berikut : Tipe rel R 42 Lengkungan R = 200 s/d 380 m Sambungan dengan plat jepit besi (fishplate) Bantalan kayu (di beberapa lokasi mempergunakan bantalan besi) Alat penambat elastik Nabla tirepont (pada bantalan kayu) dan alat penambat elastic Pandrol (pada bantalan besi). 1.2
SARANA
1.2.1 Data Lokomotif PLB 8476 Nomor Lokomotif Mulai Dinas PA Akhir Semi PA PA berikutnya Pemeriksaan 6 bulanan Deadman pedal Radio Lokomotif Lampu Sorot Automatic Brake Independent Brake Speedometer Traksi Motor Wiper Throttle handle Berjalan dengan menggunakan
Short Report PLB 8476_240104.doc Created on 12/13/2004 9:41:00 PM
: : : : : : : : : : : : : : : :
CC 20401 26 September 2003 2005 Baik Baik Baik Baik Baik Baik 6 TM baik Baik Baik Ujung panjang dimuka
Page 6 of 13
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110 Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail:
[email protected]
1.2.2
Data Rangkaian Kereta PLB 8476
Jenis Kereta & No Seri K1 64513 K1 65406 M2 64502 K2 86523 K2 82548 K2 86521 K2 86518
Buatan
Tipe Bogie
Jepang Jepang Jepang Jepang Jepang Jepang Jepang
NT 11 NT 11 NT 11 NT 11 NT 11 NT 11 NT 11
Berat (1000 Kg) 35,5 35,5 32 32 32 32 32
Mulai Dinas
PA
05 – 09 – 1964 18 – 04 – 1964 13 – 09 – 1964 31 – 01 – 1986 18 – 12 – 1982 31 – 01 – 1986 31 – 01 – 1986
25 – 03 – 2001 15 – 07 – 2002 15 – 04 – 2002 30 – 09 – 2003 18 – 03 – 2003 15 – 07 – 2002 15 – 07 – 2002
PA yang akan datang 25 – 03 – 2003 15 – 07 – 2004 15 – 04 – 2004 30 – 09 – 2005 18 – 03 – 2005 15 – 07 – 2004 15 – 07 – 2004
2. TEMUAN – TEMUAN 2.1
PRASARANA
2.1.1 Track o Tim KNKT melakukan penelitian terhadap sample track di Km 113+4 s/d Km 113+5 (100 meter) dan ditemukan dengan panjang track 100 meter maka seharusnya jumlah bantalan seharusnya 166 batang dengan rincian : 9 Jumlah bantalan besi = 52 batang 9 Jumlah bantalan kayu = 114 batang Dari jumlah bantalan kayu tersebut terdapat bantalan lapuk sebanyak 40 batang (24%).
Short Report PLB 8476_240104.doc Created on 12/13/2004 9:41:00 PM
Page 7 of 13
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110 Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail:
[email protected]
Gambar 2. Bantalan lapuk
o
Penambat tirepont (penambat pada bantalan kayu) pada sample 100 meter tersebut seharusnya terdapat = 6 × 114 = 864 buah . 9 Jumlah kosong (mangko) = 85 buah 9 Presentase penambat kosong = ± 10 %
Gambar 3 . Penambat kosong
Short Report PLB 8476_240104.doc Created on 12/13/2004 9:41:00 PM
Page 8 of 13
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110 Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail:
[email protected]
o
Penambat pandrol (penambat pada bantalan besi) lengkap.
o
Rel R.42 (sebelah kiri arah perjalanan kereta / rel luar lengkung) aus melebihi maksimum.
Gambar 4a. Gambar 4b. a. Kepala rel aus; b. Bagian bawah kepala rel sompal
Kepala rel telah mengalami keausan maksimum dari yang diijinkan seperti yang diatur dalam Peraturan Dinas No. 10. Tabel 1 . Nilai aus maksimum yang diijinkan sesuai dengan tipe Rel R.42 R.50 R.54 R.60
Emax (mm)
amax (mm)
13 15 15 15
10 12 12 12
Sesuai Penjelasan Peraturan Dinas No. 10, PT. Kereta Api (Persero)
o
Kondisi ballast masih kurang baik dari segi kualitas maupun kuantitas. Ballast yang dipergunakan di petak jalan antara Stasiun Ciganea – Sukatani terdapat ± 25 % bukan berupa batu ballast kricak (pecahan batu kali) melainkan mengandung batu cadas. Sesuai sifatnya, batu cadas di udara terbuka dapat lapuk dan hancur menjadi abu batu (debu) apalagi akibat pemecokan (tamping).
Short Report PLB 8476_240104.doc Created on 12/13/2004 9:41:00 PM
Page 9 of 13
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110 Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail:
[email protected]
Ballast batu cadas yang tidak baik
Gambar 5 . Ballast di petak jalan antara Stasiun Ciganea – Sukatani
Ballast adalah material granule (butiran) berupa bebatuan atau pecahan batu diletakkan di bagian bawah dan sekitar bantalan yang berfungsi untuk menghantarkan beban (dari rangkaian kereta), menjaga kestabilan formasi tubuh baan serta di saat yang bersamaan melakukan fungsi drainase track. Ballast juga digunakan untuk menjaga keutuhan pondasi track bagi bantalan dan juga menjaga posisi bantalan pada tempatnya terutama terhadap efek pergerakan lateral dan longitudinal rangkaian kereta api. Kestabilan lateral track sangat bergantung pada kondisi ballast. 2.1.2 Semboyan Pembatasan Kecepatan Telah dipasang semboyan pembatasan kecepatan 20 km/jam (2B) di Km 111+ 0/1 antara Stasiun Ciganea – Sukatani sesuai Laporan Harian Masinis (LHM). Tim mencatat tidak adanya semboyan pembatasan kecepatan di lokasi anjlok PLB 8476 (Km 113+4/7). 2.2
SARANA K1 64513 yang terdapat pada rangkaian PLB 8476 seharusnya sudah dilakukan PA (Pemeriksaan Akhir) pada tanggal 25 Maret 2003, sehingga pada waktu PLH sudah terlambat 10 bulan.
3. ANALISA 3.1
PRASARANA Tipe rel yang digunakan di petak jalan antara Stasiun Ciganea – Sukatani adalah tipe R.42, nilai keausan maksimum yang diijinkan adalah 13 mm, keausan yang ditemukan di petak tersebut (14 mm), sehingga telah melewati batas maksimum yang diijinkan. Di Km 113+4/7 kepala rel bagian bawah bahkan telah sompal karena keausan yang melewati batas yang diijinkan dan terinjak flange wheel. Keausan di rel sebelah kiri arah perjalanan kereta dapat dijelaskan terjadi karena adanya gaya dorong keluar (gaya
Short Report PLB 8476_240104.doc Created on 12/13/2004 9:41:00 PM
Page 10 of 13
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110 Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail:
[email protected]
sentrifugal) pada track lengkung, perlu dicatat bahwa lokasi PLH berupa lengkungan R = 200 s/d 380 m mengarah ke kanan.
Kondisi aman tercapai apabila α ≥ 60o seperti yang diatur dalam PD No. 10. Short Report PLB 8476_240104.doc Created on 12/13/2004 9:41:00 PM
Page 11 of 13
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110 Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail:
[email protected]
Kondisi kepala rel di Km 113+4/7 telah mengalami keausan dengan besar α <60o adalah tidak aman untuk perjalanan kereta api dan ditambah tanpa adanya pembatasan kecepatan. Salah satu penyebab anjlokan karena flange wheel menempel pada rel luar dan merayap keluar rel yang telah aus. Penggunaan ballast dengan batu cadas akan mengurangi fungsi kerja ballast sehingga mengganggu kestabilan track. Apabila dilakukan perawatan track (terutama untuk ballast) seperti tamping, cenderung membuat ballast batu cadas hancur menjadi debu sehingga menghilangkan pori-pori dalam ballast dan pada akhirnya membuat fungsi drainase pada ballast hilang. Hal tersebut akan mengakibatkan adanya kecrotan pada track. Selain itu kondisi batu cadas yang lunak tidak dapat menjaga kestabilan formasi tubuh baan. 3.2
SARANA Roda kereta K1 64512 dalam rangkaian kereta PLB 8476 menunjukkan keausan yang belum melampui batas. Khusus untuk roda sebelah kiri depan menunjukkan adanya goresan (stretch mark) anjlokan di sisi sebelah kiri.
Gambar 8 . Bogie K1 64513 Inset : roda K1 64512 bagian depan kiri menunjukkan adanya goresan
Goresan pada sisi kiri tersebut menunjukkan adanya gerakan roda keluar rel akibat ausnya kepala rel serta mengenai penambat tirepont.
4. SIGNIFICANT FACTORS PLH PLB 8476 Parahyangan disebabkan oleh kontribusi dari kondisi track yang tidak sesuai lagi; antara lain o keausan rel sudah melebihi dari kondisi yang diijikan; o bantalan lapuk; o penambat kurang; o komposisi dari ballast jenis dan jumlah batu yang digunakan serta penempatan ballast yang sudah tidak sesuai lagi.
Short Report PLB 8476_240104.doc Created on 12/13/2004 9:41:00 PM
Page 12 of 13
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110 Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail:
[email protected]
5. REKOMENDASI Berdasarkan temuan dan penentuan significant factors dari investigasi PLH Anjlok PLB 8476 Parahyangan, KNKT mengusulkan beberapa rekomendasi sebagai berikut: -
Melakukan penggantian segera terhadap rel yang aus terutama untuk petak jalan Stasiun Cigaena – Sukatani;
-
Melakukan perbaikan segera pada track yang tidak memenuhi persyaratan lagi di petak jalan Stasiun Ciganea – Sukatani: a. Penggantian bantalan – bantalan yang sudah tidak laik (lapuk); b. Melengkapi penambat bantalan yang kosong (mangko); c. Penggantian segera terhadap ballast batu cadas; d. Penempatan ballast agar tidak menutupi bantalan;
-
Melakukan perawatan prasarana sesuai peraturan yang berlaku.
Short Report PLB 8476_240104.doc Created on 12/13/2004 9:41:00 PM
Page 13 of 13