Lampiran 9 SK Direksi No. 64/KEP/DIR/III/2014 Tanggal 28 Maret 2014
PEDOMAN DAN SOP PELAKSANAAN PENERAPAN PRINSIP MENGENAL NASABAH
PT. (PERSERO) ASURANSI KREDIT INDONESIA Jl. Angkasa Blok B 9 Kav.8 Kota Baru Bandar Kemayoran Jakarta-10610
LAMPIRAN 4 PT. (Persero) Asuransi Kredit Indonesia Kantor Pusat : Jl. Angkasa Blok B-9 Kav. No. 8 Kemayoran, Jakarta Pusat 10610
LAPORAN TKM / TKT / TRANSFER DANA KE LN )* 1. Nama 2. Alamat 3. No. Identitas KTP/SIM/Paspor
4. No. Telp / Fax / HP 5. Nama Perusahaan 6. Jabatan 7. Alamat Perusahaan 8. Jenis Polis 9. Jumlah Transaksi 10. Jangka Waktu polis 11. Cara Pembayaran 12. Kronologis TKM / TKT/ Transfer Dana Ke LN )*
13. Kriteria TKM / TKT
Catatan : )* = coret yang tidak perlu
____________,_____________________ Petugas
(
)
PT. (Persero) Asuransi Kredit Indonesia Kantor Pusat : Jl. Angkasa Blok B-9 Kav. No. 8 Kemayoran, Jakarta Pusat 10610
PERORANGAN
FORMULIR APLIKASI PENUTUPAN ASURANSI ____________________________ I.
DATA CALON NASABAH: 1. Nama Jenis Kelamin 2. Tempat & Tanggal Lahir 3. Alamat (Sesuai dengan KTP/SIM/Paspor) Nomor Telepon/HP Alamat Email 4. Alamat Terkini 5. Kewarganegaraan 6. Jenis Kartu Identitas 7. No. Identitas
: : : : : : : : : :
__________________________________________________________________________ Laki-laki Perempuan _____________________,_____________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ WNI WNA KTP SIM Paspor __________________________________________________________________________
II.
MAKSUD DAN TUJUAN DILAKUKAN PENUTUPAN ASURANSI ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________
III.
PROFIL KEUANGAN 1. Pekerjaan 2. Nama Kantor Jabatan 3. Alamat Kantor Nomor Telepon Nomor Fax 4. Lama Bekerja 5. Penghasilan Kotor Per Tahun 6. Nomor Rekening Nasabah 7. Sumber Dana Pembayaran Premi
: : : : : : : : : :
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____ Tahun _____ Bulan Rp. _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
IV. Apakah Anda mempunyai Asuransi yang sama pada Perusahaan lain ? Ya Tidak Jika "Ya", berikan penjelasan : ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ V. Apakah Anda bertindak untuk diri sendiri atau mewakili pihak lain ? Ya Tidak Jika "Ya", mohon dilengkapi informasi berikut. DATA PEMBERI KUASA 1. Nama : __________________________________________________________________________ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 2. Tempat & Tanggal Lahir : _____________________,_____________________________________________________ 3. Alamat (Sesuai dengan KTP/SIM/Paspor) : __________________________________________________________________________ Nomor Telepon/HP : __________________________________________________________________________ Alamat Email : __________________________________________________________________________ 4. Alamat Terkini : __________________________________________________________________________ 5. Kewarganegaraan : WNI WNA 6. Jenis Kartu Identitas : KTP SIM Paspor 7. No. Identitas : __________________________________________________________________________ VI. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN 1. Copy Kartu Identitas calon Nasabah. 2. Copy Kartu Identitas pemberi kuasa jika calon Nasabah mewakili pihak lain. 3. Surat Kuasa jika calon Nasabah mewakili pihak lain. 4. Dokumen pendukung permohonan asuransi. VII. PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut sepengetahuan saya atau yang seharusnya saya ketahui, serta menjamin bahwa seluruh dokumen yang dilampirkan adalah benar dan/atau sesuai aslinya. Maka dengan ini saya mengikatkan diri pada semua persyaratan dan ketentuan yang tercantum dalam ketentuan produk yang diberikan oleh PT. (Persero) Asuransi Kredit Indonesia. ____________,_____________________ Calon Nasabah
(
)
PT. (Persero) Asuransi Kredit Indonesia Kantor Pusat : Jl. Angkasa Blok B-9 Kav. No. 8 Kemayoran, Jakarta Pusat 10610
PERUSAHAAN
FORMULIR APLIKASI PENUTUPAN ASURANSI ________________________ I.
II.
DATA CALON NASABAH: 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan 3. Nomor Telepon Nomor Fax Alamat Email 4. Nomor Akte Pendirian / Anggaran Dasar 5. Ijin Usaha 6. Surat Keterangan Domisili 7. Nomor NPWP
: : : : : : : : :
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
MAKSUD DAN TUJUAN DILAKUKAN PENUTUPAN ASURANSI ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________
IV. Apakah Perusahaan mempunyai Asuransi yang sama pada Perusahaan lain ? Ya Tidak Jika "Ya", berikan penjelasan : ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ V. Apakah Perusahaan bertindak untuk diri sendiri atau mewakili pihak lain ? Ya Tidak Jika "Ya", mohon dilengkapi informasi berikut. DATA PEMBERI KUASA 1. Nama : __________________________________________________________________________ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 2. Tempat & Tanggal Lahir : _____________________,_____________________________________________________ 3. Alamat (Sesuai dengan KTP/SIM/Paspor) : __________________________________________________________________________ Nomor Telepon/HP : __________________________________________________________________________ Alamat Email : __________________________________________________________________________ 4. Alamat Terkini : __________________________________________________________________________ 5. Kewarganegaraan : WNI WNA 6. Jenis Kartu Identitas : KTP SIM Paspor 7. No. Identitas : __________________________________________________________________________ VI. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN 1. Copy Akte Pendirian atau Anggaran Dasar Perusahaan berikut perubahannya. 2. Copy NPWP. 3. Copy Laporan Keuangan 2 Tahun terakhir. 4. Spesimen tanda tangan pihak yang ditunjuk mempunyai wewenang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan. 5. Surat Kuasa jika calon Nasabah mewakili pihak lain. 6. Copy Kartu Identitas pemberi kuasa jika calon Nasabah mewakili pihak lain. 7. Dokumen pendukung permohonan asuransi. VII. PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut sepengetahuan saya atau yang seharusnya saya ketahui, serta menjamin bahwa seluruh dokumen yang dilampirkan adalah benar dan/atau sesuai aslinya. Maka dengan ini saya mengikatkan diri pada semua persyaratan dan ketentuan yang tercantum dalam ketentuan produk yang diberikan oleh PT. (Persero) Asuransi Kredit Indonesia. ____________,_____________________ Calon Nasabah Tanda Tangan dan Cap Perusahaan
(
)
PT. (Persero) Asuransi Kredit Indonesia Kantor Pusat : Jl. Angkasa Blok B-9 Kav. No. 8 Kemayoran, Jakarta Pusat 10610
FORMULIR CHECK LIST PENERAPAN CDD
KRITERIA CDD
YA
TIDAK
CDD LEBIH SEDERHANA 1. Asuransi yang diminta tidak menjanjikan pengembalian dana sebelum atau setelah berakhirnya masa pertanggungan 2. Jumlah pembayaran premi setahunnya tidak melebihi Rp25.000.000,00 (Dua puluh lima Juta rupiah). CDD STANDAR 1. Nasabah keberatan untuk memberikan informasi yang lengkap mengenai obyek asuransi 2. Penutupan asuransi yang memiliki nilai pertanggungan tidak sesuai dengan nilai sebenarnya 3. Penutupan asuransi yang mempertanggungkan barang/asset Nasabah perorangan yang termasuk kategori barang mewah CDD LEBIH KETAT 1. Latar belakang atau profil calon Nasabah dan BO yang termasuk kategori orang yang populer secara politis (politically exposed persons ) atau Nasabah yang berisiko tinggi (high risk customers ) 2. Bidang usaha yang termasuk kategori usaha yang berisiko tinggi (high risk business ) 3. Negara atau teritorial asal Nasabah domisili Nasabah, atau dilakukannya transaksi yang termasuk area yang berisiko tinggi (high risk area)
____________,_____________________ Petugas
(
)
