No title

Tudományos információk a folyadékterápia tárgyköréből

Fresenius Kabi

INFO I./3. 1999.

Hipovolémia és sokszervi elégtelenség Vimláti László HIETE AITI/Budapest

A sokszervi elégtelenség korunk terméke: az eredményes intenzív terápia révén a betegek megérik azt az időszakot, amikor a trauma vagy más, súlyos inzultus után ez a szövődmény kialakulni képes. (2) Az első leírói 1973-ban Thomas, majd két évvel később Baue, akik összefoglalták a kórkép jellemzőit úgy, ahogy azt ma is használjuk (3). Széles körben a Bone animálta konszenzus konferencia után vált ismertté, amikortól a gyulladás, a szisztémás gyulladásos válaszreakció, a szepszis és a sokszervi elégtelenség fogalma egységes rendszerbe került. (11, 12, 16) A fogalom jelentése: akutan megbetegedetteknél fellépő olyan szervfunkció változások, amelyek meggátolják, hogy a szervezet fenntartsa, különösen pedig

Fresenius Kabi INFO Szerkesztőbizottság: Dr. Kálmán István, Dr. Paszternák László, Dr. Schéder Ákos, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím:1036 Budapest, Lajos u 48-66. Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72 E-mail: [email protected]

A Szerkesztőbizottság ezúton is köszönetet mond Dr. Vimlati László Tanár Úrnak a közlemény átengedéséért.

Fresenius Kabi INFO I./3. 1999.

hogy helyreállítsa a homeosztázist, vagyis fennmaradhasson, ha nem jön segítség. (2) Az összefüggés a szisztémás gyulladásos válaszreakció és a sokszervi elégtelenség között az, hogy amíg maga a gyulladásos válaszreakció folyamat, méghozzá jó irányú adaptációs folyamat, addig a sokszervi elégtelenség eredmény: az említett adaptációs folyamatnak a végkifejlete, "rossz végeredménye", azaz maladaptáció. (39) Fontos jellemzője: dinamikus, progresszív és potenciálisan reverzibilis folyamat, ám a "potenciálisan reverzibilis" kifejezés csak a megfelelő segítség esetére igaz. (39) A sokszervi elégtelenség tulajdonképpen nem szindróma olyan értelemben, hogy nem egy konkrét betegséget vagy léziót definiál, így nem kórokról, hanem kiváltó okról (trigger) beszélhetünk. A legfontosabb triggerek: szepszis, trauma, iatrogénia. (39) Baue szerint a folyamat: SIRS-szepszis-súlyos szepszis-szeptikus sokk-exitus; ám nem jelent sokkal többet a felosztás, mintha azt mondanánk: beteg-betegebbnagyon beteg-exitált. Mégis fontos az elnevezés, mert olyan betegcsoportot definiál, amely speciális figyelmet és ellátást követel és ez a kulcsa az eredményes kezelésnek! (2) Két nagy csoportja a primér vagy korai, és a szekunder vagy késői MOF. A tünetegyüttes azonos, de míg a korai MOF-nak a kiváltó inzultussal való direkt összefüggése plauzibilis, a késői vagy szekunder MOF-ot egy

1

másodlagos inzultus - szepszis vagy reperfúziós károsodás, stb. - következményeként észleljük. (36, 38, 54) Jelentőségének illusztrálására: kritikus állapotban lévő betegek vezető haláloki tényezője, mortalitása 3080%. Kezelési költsége betegenként az Egyesült Államokban 150.000 $ fölött van és ez nem a meggyógyított, hanem a kezelésbe vett esetekre jutó átlag! (4, 16, 39) A kórfolyamat komplex. A kialakulását elindító inzultus a sejtlégzés elégtelenségét okozza, mert a sejt vagy nem jut kellő mennyiségű oxigénhez, vagy - mint szepszisben - nem tudja azt felhasználni, és ezzel a sejtek korai és súlyos anyagcserezavarát idézi elő. (1, 4, 14, 17, 21, 30) A sejtlégzés elégtelensége együtt jár izomsejtek esetében a membránpotenciál jelentős, kb. 30%-os csökkenésével, ami azt jelzi, hogy a sejt energetikai folyamatai, ATP rendszere károsodott, és nem képes a sejt az ionpumpát fenntartani. A sejt energetikai folyamatainak károsodása így következményes intracelluláris nátriumszint emelkedést, ezáltal intracelluláris ödémát okoz, extracelluláris hiponatrémiával. A sejt energetikai változásaira Shires már 1972-ben ráirányította a figyelmet és bizonyította, hogy vérzéses sokk hatására az intracelluláris nátriumszint megduplázódik, az intracelluláris folyadék mennyisége kb. 20%kal megemelkedik, és az extracelluláris káliumszint az első lépésben emelkedik. (6, 49, 54) Gyakori az ilyen állapotokkal járó hiponatrémia reflexszerű pótlása nátrium adásával. Ez azonban a nátrium influxot is növeli, ami az intracelluláris ödémát tovább fokozza és a kórkép is tovább romlik. A sejtektől tovább haladva a szervezet nagyobb egységei felé, a perifériás keringés zavara a következő alapvető patológiás elváltozás. A folyamat a kapilláris, a perifériás és a centrális (szív) keringést egyaránt jelentős mértékben alterálja. A kapilláris keringés károsodása több okra vezethető vissza: az egyik a generalizált kapilláris permeabilitás fokozódás, "kapilláris leakage", melynek fontos konzekvenciája az intersticiális albumin szint növekedése, következményes extracelluláris ödéma képződéssel. A másik az endotel sejtek kialakuló ödémája, mely a lument szűkíti, továbbá az endotéliumhoz kitapadt alakos elemek, amelyek mechanikusan is, érszűkületet kiváltó mediátoraik révén is gátolják az intrakapilláris áramlást. Ezen elváltozások jellemző és szükségszerű következménye az ismert, progresszív szöveti perfúzióromlás, még megtartott szisztémás vérnyomás mellett is. Törvényszerűségnek tekinthető, hogy a leírt perfúzióromlás soha nem egyformán érinti az egész szervezetet: anatómiai lokalizációban is, időbeli lefolyásában is nagyon különbözik az egyes szervek vérellátása. (41) Az egyik első "sokk-szerv" a bélrendszer, de

2

manifeszt tünetekkel rendszerint a vese és a tüdő jelez először. (23, 28, 58) Továbbhaladva a perifériás artériás és centrális keringés a hemodinamikai mérések területe. Jól ismert, hogy a szeptikus hemodinamika kórjelző tünete a perifériás rezisztencia nagyfokú csökkenése, a generalizált arteriola tágulat. (65) A szív működésének jellemzői és a teljesítő képesség csökkenésének okai ugyancsak kellően ismertek különböző alapvető munkákból. (pl. 26, 61) Monitorizálás, prognózis A kórkép kialakulásában is, a kezelés megtervezésében is alapvető a szervfunkcióknak - elsősorban a vizelet elválasztásnak és a mentális funkciónak a megfigyelése, továbbá a hemodinamikai adatoknak, koronária- és májkeringésnek, valamint más ismert jeleknek a klinikai megítélése és követése. Miután azonban az egyes szervek működését oly sokféle tényező és regulációs folyamat befolyásolja, a szervi működés vagy lézió nem mindig fedi fel azt az alapvető patológiai elváltozást, amelynek befolyásolása a gyógyítás szempontjából is alapvető. A klinikai tünetek tehát súlyos esetekben az állapot jellemzésére sem elegendők, a terápiás célkitűzések végpontjaiként különösen nem szolgálhatnak (41, 43, 44, 48, 60). Az állapot jellemzésére és a terápia végpontjának a kitűzésére a meghatározó hemodinamikai, továbbá az oxigéntranszporttal, a szöveti oxigénellátással közvetlen összefüggésben lévő paramétereket szükséges monitorozni.(27, 55) A keringést közvetlenül meghatározó négy független paraméter: a preload (centrális vénás nyomás, pulmonális kapilláris éknyomás), afterload (teljes perifériás ellenállás), a kontraktilitás (verőtérfogat optimális prae- és afterload mellett), és a szívfrekvencia. Az artériás vérnyomás ezek eredője. Mérni kötelező, de korai állapot megítélésre ez utóbbi nem, hanem csak a meghatározó paraméterek közvetlen mérése nyújt lehetőséget. Az oxigénizációs paraméterek: oxigénkínálat és - felhasználás mérése a véráramlás teljesítményének a megítélésére szolgál. A hemodinamikai paraméterek mérése a súlyos állapotok megítélésében és kezelésében alapvető fontosságú - azonban az adatok értékelésénél tisztában kell lennünk azzal, hogy először is globális adatokat mérünk, melyek nem szükségszerűen, sőt gyakran nem igazak fontos szervek lokális viszonyaira. Továbbá: mérések során egy sor olyan feltételezésre vagyunk utalva, amelyet el kell fogadnunk, mert ma nincs jobb. Ilyen feltételezések: a vér szabályos folyadék, amely szabályos, zárt csőben áramlik, így a cső egy adott pontján mért adatok a szabályos csőben szabályosan változnak, és az egy ponton mért adatok a cső más


részein mért adatokkal szabályos fizikai összefüggésben vannak, így következtetni tudunk az egyik ponton mért adatból arra, hogy a másik ponton minek kell lennie. Feltételezzük, hogy ezekből az adatokból ki tudjuk számolni azokat az adatokat, amelyek a keringés más pontjára vonatkoznak. A vér ezzel szemben nem szabályos folyadék, továbbá szepszisben és SIRS-ben a kapillárisok kifejezetten permeábilisak, a cső így nem tekinthető zártnak. Márpedig ezek miatt az egyes pontokon - rendszerint centrálisan - mért adatokból nem lehet kiszámítani más adatokat. Tovább bonyolítja a helyzetet a jellemző keringési diszproporcionalitás, emiatt esetlegessé válik, hogy az egyik helyen - pl. pulmonális rendszerben mért adatokból következtetni lehet-e más távoli, különösen ún. nem preferált szervek keringési adataira. A hemodinamikai paraméterek monitorizálása tehát nélkülözhetetlen, de az adatok nem fetisizálhatók. Megfelelő patofiziológiai adatok birtokában kell azokat értékelni, így, és csakis így állítható: nagy mértékben a hemodinamikai méréseknek köszönhető a MOF kezelésében elért javulás. (44) A hemodinamikai adatokkal kapcsolatban sokk esetén tudjuk azt, hogy a perctérfogat vagy verőtérfogat nem igazán jó prognosztikai index, az oxigénkínálat jobb, annak a változása jobban utal a prognosztikára. Ha a kezelés eredményeként a szisztémás érellenállás is és a balkamrai verőtérfogat is nő, akkor az jó prognózist jelent. Az oxigenizációs paraméterek prognosztikus értékét illetően ismert, hogy csökkenő oxigénkínálat esetén a szervezet az oxigén extrakció fokozásával az oxigén felhasználást sokáig stabilan tudja tartani, és a csökkenő kínálat csak akkor okoz csökkenő felhasználást, ha az extrakció már nem fokozható. Vérzéses sokkra jellemző ez az állapot elsősorban. Szeptikus sokkban azonban, amikor a sejtek energetikai folyamatai intoxikáció miatt nem működnek megfelelőképpen, növekvő oxigén extrakcióra sem képesek: szepszisben az oxigén felhasználás oxigénkínálat függő. (30, 41, 45, 50, 51, 52, 60, 61) Az elméletet ugyan számos kritika éri azért, mert a Fick-elv alapján történő oxigén felhasználás számítása matematikai hibával terhelt: az oxigén felhasználást ugyanazzal a képlettel számolják, ami az oxigén szállítás kiszámolására is szolgál. Ezért ha az első változik, a második ugyanúgy változhat egyszerűen matematikai okok miatt. (22, 29) Ennek ellenére a szepszisben is, de súlyos traumás sokkban is a szállítás dependens oxigénfelhasználás csökkenés kimutatható . (30) Mint prognosztikus index, az oxigén kínálat és oxigén felhasználás adatainak mérése a korai fázisban segíti a diagnosztikát és hatékonyan támogatja a kezelést. Tudni kell azonban, hogy késői fázisban, amikor már


jelentős sejtkárosodás van, a haszna csökken, egyszerűen azért, mert elkésett. (29, 30, 31, 45, 50) A diszproporcionális szöveti keringés ismeretében nyilvánvaló, hogy a globális oxigén szállítás és felhasználás adatai csakúgy, mint a globális hemodinamikai paraméterek a regionális szöveti oxigénizációra és a sejtek energiaegyensúlyára vonatkozóan nem nyújthatnak megfelelő információt. A regionális oxigén felhasználásra vonatkozóan a tejsav szint mérése és a gasztrotonometria az, amely bizonyos feltételek mellett jobban támogatja mind a diagnosztikát, mind a terápiát. (28, 41, 40) A tejsavszinttel kapcsolatban: egyértelmű, hogy mérni kell. Elsősorban traumás sokkban hasznos: jól követi a kezelés hatékonyságát, ha kezdetben emelkedett volt a szintje és a kezelésre normalizálódni kezd. Szeptikus sokkban ugyancsak jó prognosztikus jel, ha az emelkedett szint a kezelés hatására csökken. Sajnos gyakori, hogy a szepszis nem jár emelkedett tejsav szinttel - ilyen esetben a tünet hiánya nem jelenti azt, hogy biztosan nincsen nagy baj. Miután a tejsav nemcsak termelődik, hanem fel is használódik, szintje a használat és termelődés arányától függ: excesszív termelődéshez társuló excesszív felhasználás esetén normális a tejsavszint, ám a szepszis lehet nagyon súlyos. A gasztrotonometria szintén kritika tárgya, de elfogadott, hogy a klinikumban megfelelő jelentőséggel bír a mérés. Abban az esetben, hogyha a gyomornyálkahártya pH alacsony volt és alacsony maradt, nagyon rossz prognózissal jár a kórkép. Abban az esetben, ha az alacsony pH a kezelés folyamán normalizálódik, a prognózis jobb. A normális felvételi gyomornyálkahártya pH esetén a prognózis sokkal jobb, de ha az idő haladtával (12 óra múlva) a pH csökken, a prognózis csaknem olyan rossz, mintha eredetileg is alacsony lett volna, míg hogyha a normális érték kezelés alatt továbbra is normális marad, akkor a prognózis megint csak jó. Számos utánvizsgálat következtetéseként elfogadható, hogy a regionális, szervi/szöveti oxigénellátásra és felhasználásra a gasztrotonometria illetve - az említett korlátokkal - a laktacidózis mérése a klinikus számára használható adatokat szolgáltat. Terápia A sokszervi elégtelenség alapvető oka a celluláris oxigenizáció zavara. A kezelés fő célja tehát a celluláris oxigenizáció lehetőség szerinti biztosítása. 1969-ben fogalmazta meg Weil az ún. "VIP elveket"; a név a ventilation - infusion - pumping kezdőbetűkből származik. (63) Ma is ez a három alapeleme a sokszervi elégtelenség kezelésének, amelyben az időzítés és ütem kérdése is döntő jelentőségű. Először a volu-

3

ment, aztán a nyomást, majd az áramlást kell megítélni és korrigálni. A volumennel kapcsolatban számos kérdés vita tárgya jelenleg is. A mennyiség kérdésével kapcsolatban bizonyítottnak tekinthető: betegenként nagyon tág határok között változik a szükséges folyadék mennyisége: Reinhart mérései napi 1500 és 8000 ml közötti folyadék szükségletet bizonyítottak. (43) Figyelemre méltó filozófiát takar Vincent kijelentése: "nem azt kell hangoztatni, hogy egy nap alatt mennyi folyadékot kapott a beteg, hanem azt kell tudni, hogy mennyire van szüksége, és annyit kell adni neki". (59, 61) Ha a folyadékigény ilyen széles határok között ingadozik, alapvető feltétel a szoros és adekvát hemodinamikai és klinikai kontrol, amelyekről korábban már szó esett. Megfelelő kontrol hiányában "a nyomást könnyű helyreállítani érösszehúzó szerekkel, de a normotenziós hipovolémia egyenlő a sokszervi elégtelenséggel". (60) A "szupranormális oxigén kínálat" teóriáról (50) néhány mondatot: sok évvel ezelőtt jelentősen megváltoztatta szemléletünket, azután számos kritika érte. Manapság a dilemma: nem tudjuk, hogy a szupranormális oxigén kínálat terápiás vagy szelektáló tényező, vagyis hogy azért gyógyul jobban a beteg szupranormális keringési paraméterekkel, mert a többől többet profitál, vagy csak arról van szó, hogy a betegnek van tartaléka, amivel képes reagálni a stimulációra, és akkor van elég tartaléka a gyógyulásra is. A szupranormális értékekre való törekvés ma is helyes, ha szupranormális az oxigénfogyasztás; ezt azonban nem is lehet mindig elérni, nem is szükséges mindenkinél. A szedált/hypotermiás/lélegeztetett betegnek pl. nincs rá szüksége, mert oxigén fogyasztása jelentősen csökkent, így neki a normális mennyiségű oxigén biztosítása is "szupranormálisan magas". Erőltetni pedig tilos: bizonyított, hogy romlik a túlélés, ha erőltetjük a szupranormális értékeket azoknál a betegeknél, akik nem képesek követni a kezelést. A volumenpótlás készítményei A szepszis és a MOF felvázolt szerteágazó következményeinek gyógyítása igen komoly kihívás. Elsődleges feladatok: 1. optimális (megfelelő) szervi funkciók helyreállítása, fenntartása 2. a kiváltó folyamat identifikálása és gyógyítása 3. a gyulladásos válaszreakció nemkívánatos komponenseinek kiiktatása vagy mérséklése Az akut életveszély elhárítása - pl. lélegeztetés - után a legfőbb prioritás az adekvát szöveti perfúzió, a megfele-

4

lő szöveti oxigénkínálat biztosítása. A szepszis okozta keringés összeomlás gyógyításakor "ősidők óta" elsődleges cél a hipovolémia kezelése. A szepszis vagy SIRS kapcsán észlelhető hipotenzió azonban mindig komplex, sok-összetevős folyamat eredménye. Ebből következően a folyamat kezelése sem korlátozódhat egyetlen terápiás beavatkozásra, pl. a keringő volumen infúzióval történő egyszerű korrekciójára. A cél a legegyszerűbb esetekben is a perctérfogat optimalizálása, ezáltal a szükséges, általában fokozott oxigénkínálat lehetőség szerinti maradéktalan biztosítása, mégpedig úgy, hogy közben ne károsítsunk egyéb funkciókat, pl. a tüdő vagy vese működését. A volumenpótlás szepszisben legalább kettős célt kíván elérni: ! megszüntetni az intravazális - relatív és abszolút volumen hiányt és ezzel a szöveti perfúziót és oxigénigényt kielégíteni ! ezen túlmenően helyre kell állítani vagy javítani a szív kontraktilitását a Frank-Starling összefüggés lehető maximális kihasználása révén. Ennek érdekében tehát szepszisben mindig lényegesen több infúziót kell adnunk, mint amennyi a volumen pótlásához éppen elég volna. Rendszerint tehát sok infúzióra van szükség, de tudomásul kell venni: a "sok" kivétel nélkül mindig abszolút individuális mennyiséget jelent! Hangsúlyozni kell: a rutinszerű (azaz figyelmetlen!) folyadék "töltés" kerülendő! “A folyadék túltöltés nem benignus probléma", írja dolgozata címében Lowell . (33) Mit adjunk? Először értékelni kell röviden a lehetőségeinket: 1. Krisztalloid oldatok: sótartalmuk, ozmotikus grádiensük függvényében szabadon diffundálnak át a kapilláris membránon, így a teljes extracelluláris kompartmentben egyenletesen oszlanak meg. A beadott izotóniás oldatból annyi folyadék marad az érpályán belül cca. egy óra múlva, amennyi az intravazális folyadéktérnek az intersticiálishoz viszonyított aránya. Normál körülmények között ez kb. 1:4, szepszisben azonban kisebb, akár 1:5 is lehet. A beadott krisztalloidnak tehát cca. 20%-a marad az érpályán belül, a többi az intersticiális folyadék mennyiségét növeli meg, és ez kétségtelenül nem kedvező tulajdonsága ezeknek az infúziós oldatoknak. Természetüknél fogva a krisztalloidok hígítják, csökkentik a plazma kolloid ozmotikus aktivitását. Elvileg ez is a folyadék vérpályából történő kiáramlását, vagyis az ödéma képződést segíti elő. A későbbiekben, a kolloidoknál azonban e kérdésre még vissza kell térni.


2. Kolloid oldatok: a természetes plazmakolloid, az albumin szerepéről ma teljesen egyértelmű az irodalom álláspontja, és ezt el kell fogadni! “Time to abandon routine albumin supplementation”. (5, 10, 15) Alkalmazásukkal kapcsolatban szem előtt tartandó: kolloidot nem azért kell adni, mert az nem hagyja el az érpályát; a kapilláris permeabilitás fokozódás következtében elhagyja. Azért kell adni, mert az endotel ödémája nem nő olyan mértékben, mint a krisztalloid után, és ezért a szöveti perfúzió jobban megtartott (Pl. a tüdőszövet perfúziója is, így a hipoxémia ritkább/ enyhébb). Az albuminnal szemben ma a mesterséges kolloidok feltétlen előnyt élveznek - nemcsak anyagi, hanem elsősorban terápiás indokok miatt. (5, 46) A mesterséges kolloidok: jelenleg dexrán, hydroxietilkeményítő és zselatin alapanyagú mesterséges kolloidok között választhatunk, és több szerző rezignáltan állapította meg: az eddigi krisztalloid-kolloid harcot ma a kolloid-kolloid harc követi. Mindenesetre hangsúlyozni kell: a mesterséges kolloidok tulajdonságai közötti jelentős különbségekkel az irodalom legalább másfél évtizede foglalkozik behatóan (20, 60), a közös gyűjtőnév azonban máig összemossa ezeket a készítményeket tudomásul kell venni e nézet tarthatatlanságát. (7, 8, 9, 62) 3. Hipertóniás sóoldat ("hypertonic small volume resuscitation"): a ma még nem teljesen ellentmondás mentes kérdés lényege: a vörösvértesteket még éppen nem károsító töménységű sóoldat (kb 7,5%-os NaCl) viszonylag kis mennyiségű bólus infúziója a plazma Na+-tartalmát gyorsan és kifejezetten növeli, ami a transzmembrán ozmotikus grádiens meredek növekedését eredményezi. Következmény: az endogén - intersticiális és intracelluláris - folyadék mobilizációja, és az intravaszkuláris folyadék megnövekedése (57). Utóbbi mellett fontosnak látszik az ödémás sejtek (közöttük az ödémás endotél!) ödémájának a csökkenése. Mindenesetre az eljárás vérzéses sokk kezdeti terápiájaként indult terjedésnek, rutinszerű elterjedtsége előtt még számos gyakorlati kérdés vár tisztázásra ill. bizonyításra. Krisztalloid és kolloid a két alapvető volumenpótló szer - és hívei is két táborra oszlanak. Mindkét tábor számos érvet sorakoztat fel a maga igaza mellett. Időről időre lázba hozza egy-egy vizsgálat közlése a közvéleményt, mint a legutóbbi időkben egy metaanalízis, amely azt bizonyította, hogy krisztalloiddal a traumatológiai esetek folyadék-reszuszcitációja 12%-kal volt sikeresebb. (47) Egy másik tanulmány szerint a szepszis, szeptikus sokk folyadék reszuszcitációja a kolloidok esetében 8%-kal volt eredményesebb. (47) Mindkét adatot számosan vitatják. A krisztalloidot preferáló


metaanalízis pl. tartalmaz olyan részadatokat, amelyekben a kolloid reszuszcitáció eredményei sokkal jobbak. Morisaki meggyőzően bizonyította, hogy a tisztán krisztalloid kezelés következtében a kapillárisokban jelentős endotélium ödéma kialakulása várható. (37) Mára a krisztalloid iskola is elismeri tehát: kisebb mértékű a pulmonális folyadék szekvesztráció és hipoxia, ha kolloiddal is reszuszcitálunk, azaz krisztalloidot és kolloidot is kell adni. (15, 53) Egy gond van: bár a tanulmányok egy része krisztalloidokkal, más része kolloidokkal bizonyított eredményesebb reszuszcitációt, ám a gyógyulási adatok javulását nem sikerült a fenti adatok mellé tenni. Az infúziós kezeléstől alapvetően azt várjuk, hogy javítsa ill. biztosítsa a szövetek igény szerinti oxigénellátását. Ehhez: 1. kellő mennyiségű folyadéknak kell lennie az érpályában (volumen), 2. ez a folyadék nyitva kell hogy tartsa a teljes érpályát (nyomás), 3. továbbá megfelelő áramlásban kell lennie (perctérfogat). Az elérendő hemodinamikai célok: 4 l/min feletti szívindex, 1100-1300 közötti szisztémás vaszkuláris rezisztencia és 550 ml/perc mennyiségű oxigénszállítás. A MOF kezelése, prevenciója során döntő, hogy mikor, mennyi infúziót, milyen gyorsan adunk, és hogy mit még? Az infúziós kezelés a volumen korrekcióját szolgálja, de a nyomás és az áramlás (perctérfogat) helyreállítása érdekében pl. katecholaminokra is szükség van, (18, 19) bárha ez utóbbiak itt éppúgy nem kerülnek megtárgyalásra, mint a szupportív kezelés lehetőségei sem. Ma a kolloid-krisztalloid vita feloldható: kolloidot és krisztalloidot egyaránt adni kell: a volumen expanziójának kolloiddal, a hiányzó intersticiális folyadék pótlásának krisztalloiddal kell történnie. (53, 56, 60 ) Payen (42) jellemzése a különböző volumenpótló oldatokról: > krisztalloidok hatására a vérnyomás nem nő jelentősen, de az áramlás fokozódik > kolloidok hatására elsősorban a nyomás nő, az áramlás kevésbé > hipertóniás reszuszcitáció hatására sem a nyomás, sem az áramlás nem nő jelentősen, de az artériás oxigéntartalom és az oxigén ellátás javulása bizonyítható. (32, 57) Jelenleg nem lehet megadni olyan specifikus hemodinamikai végpontértéket, amelynek az elérése általánosságban és bizonyítottan a gyógyítás sikerét biztosítaná. A volumenpótlás célpontja a kardiális teljesí-

5

tőképesség, az individuális Frank-Starling funkciósgörbe nyújtotta lehetőség kihasználása. Ez legtöbbször azt jelenti, hogy a szív töltőnyomását meg kell kísérelnünk akár a normális felső határáig emelni: a CVP-t 10-12 Hgmm-re, a PCWP-t 14-18 Hgmm-re. Hogy pontosan kinél mennyire, arra a pulmonális gázcsere monitorozása nyújt támpontot: romlása esetén - ilyenre különösen idős, vagy koronáriabeteg esetén kell felkészülnünk - nem szabad forszírozni a töltőnyomások további emelését. Összefoglalva megállapítható: a sokszervi elégtelenségnek különböző formái vannak, sokféle ok idézheti elő. A MOF kiváltó oka a szisztémás gyulladásos reakció okozta keringési elégtelenség következtében előálló fedezetlen szöveti oxigénigény. Gyógyítása megoldatlan, mortalitása jelentős. Cél ezért a megelőzés, amelynek módja az oxigénkínálat adekvát és gyors helyreállítása és a kiváltó ok szanálása. A keringés első helyreállítandó eleme a volumen, ennek a biztosítása alapvető fontosságú. Arra a kérdésre, hogy a keringő volumen biztosítása érdekében milyen infúziós oldatot kell választani, csakis az ok és a patológia függvényében lehet megadni a választ: azt, amitől az adott beteg szöveti keringése a lehető legteljesebb mértékben korrigálható úgy, hogy közben a kezelés a lehető legkevesebb iatrogéniát idézze elő. Az infúziós oldat megválasztása tehát ma ugyanúgy ok és patológia, továbbá előny illetve hátrány mérlegelésének a kérdése, mint minden más egyéb gyógyszeré. Az infúziókat is gyógyszerként kell kezelni és indikáció szerint használni. A patológia ismeretében pedig mára nyilvánvaló: összetett terápiás feladat megoldására monoterápia nyilvánvalóan nem lehet optimális. A krisztalloid-kolloid vita tehát valójában nem vita többé: mindig pótolni kell a hiányzó intravazális volument is, és a hiányzó extracelluláris folyadékot is. Az arány és a mennyiség esetről esetre eltérő, meghatározásuk csakis korrekt betegmegfigyelés és objektív, ismételt mérések alapján lehetséges.

6

IRODALOM 1. Baue AE., Durham R., Faist E.: Systemic inflammatory response syndrome (SIRS), multiple organ dysfunction syndrome (MODS), multiple organ failure (MOF): are we winning the battle? Shock, 10: 79-89 (1998) 2. Baue AE.: Multiple organ failure, multiple organ dysfunction syndrome, and systemic inflammatory response syndrome. Arch. Surg.: 132: 703-707 (1997) 3. Baue AE.: Multiple, progressive or sequential systems failure: a syndrome of the 70s. Arch. Surg.: 100: 779781 (1975) 4. Baue AE.: The horror autotoxicus and multiple-organ failure. Arch. Surg.: 127: 1451-62 (1992) 5. Blackburn GL., Driscoll DF.: Time to abandon routine albumin supplementation. Editorial. Crit. Care Med.: 20: 157-158 (1992) 6. Boekstegers P., Weidenhöfer S., Kapsner T., Werdan K.: Skeletal muscle partial pressure of oxygen in patients with sepsis. Crit. Care Med.: 22: 640-50 (1994) 7. Boldt J., Heesen M., Müller M., et al.: The effects of albumin versus hydroxyethyl starch solution on cardiorespiratory and circulatory variables in critically ill patients. Anesth. Analg.: 83: 254-61 (1996) 8. Boldt J., Zickmann B., Rapin J., et al.: Influence of volume replacement with different HES-solutions on microcirculatory blood flow in cardiac surgery. Acta Anaesth. Scand.: 38: 432-38 (1994) 9. Boldt J.,Müller M.,Mentges D. et al.: Influence of different volumen therapy regime on regulation of circulation in critically ill. Br.J.Anaesth. l997 (in press) 10. Boldt J.: Volumenersatz beim schwerkranken Intensivpatienten. Anaesthesist: 47: 778-785 (1998) 11. Bone RC., Sibbald Wl., Sprung CJ., et al.: The ACCPSCCM consensus conference on sepsis and organ failure. Chest: 101: 1481-83 (1992) 12. Bone, RC.: Sespsis, the sepsis syndrome, multi-organ failure: plea for comparable definitions. Ann. Intern. Med. 114: 332-333 (1991) 13. Brinkmann A., Calzia E., Traeger K., Rademacher P.: Monitoring the hepato-splanchnic region in the critically ill patients. Int. Care Med.: 24; 542-556 (1998) 14. Cairns CB., Moore FA., Haenel JB., et al.: Evidence for early supply independent mithocondrial dysfuntion in patients developing multiple organ failure after trauma. J. Trauma: 42: 532-36 (1997) 15. Choi TP., Yip G., Cook, DJ. et al.: Cristalloid vs. Colloid in fluid resuscitation: a systematic reviev. Crit. Care Med.:27: 200-210 (1999) 16. Deitch EA.: Multiple organ failure. Ann. Surg. 216: 117-134 (1992) 17. Demling R., LaLonde Ch., Saldinger P. Knox J.: Multiple organ dysfunction in the surgical patient: pathophysiolo-gy, prevention and treatment. Curr. Probl. Surg.: 349-414 (1993) 18. Dobb G.: Multiple Organ Failure: outcome with intensive care. In: Aochi O., Amaha K., Takeshita H. (Eds): Intensive and Critical Care Medicine. Elsevier, 1990, Pp. 287-94


19. Duke GJ., Briedis JH., Weaver RA.: Renal support in critically ill patients: Low-dose dopamine or low-dose dobutamine? Crit. Care Med.: 22:1919-25 (1994) 20. Finch JS., Reid C., Bandy K., Fickle D.: Compared effects of selected colloids on extravascular lung water in dogs after oleic acid-induced lung injury and severe hemorrhage. Crit. Care Med.: 11: 267-70 (1983) 21. Friedman G., De Baker D., Shahla M., Vincent J-L.: Oxygen supply dependency can characterize septic shock. Int. Care Med. 24: 118-123 (1998) 22. Gassmann JD., Rouss SJ., Fishman RS. Et al.: Hazadrs with both determining and utilizing oxygen consumption measurements in the management of critically ill patients. Crit. Care Med.: 24: 6-9 ( 1996) 23. Godin PJ., Buchman TG.: Uncoupling of biological oscillators: a complementary hypothesis concerning the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome. Crit. Care Med.: 24: 1107-16 (1996) 24. Golub R., Sorrento JJ., Cantu R., et al.: Efficacy of albumin supplementation in the surgical intensive care unit: a prospective, randomized study. Crit. Care Med.: 22: 613-619 (1994) 25. Gore DC., Jahoor F.,et al.: Lactic acidosis during sepsis is related to increased pyruvate production, not deficits in tissue oxygen availability. Ann. Surg. 224:97-102 (1996) 26. Grocott-Mason RM., Shah AM.: Cardiac dysfunction in sepsis: new theoeries and clinical implications Int. Care Med. 24: 286-295 (1998) 27. Guidelines Committee; Society of Critical Care Medicine: Guidelines for the care of patients with hemidynamic instability associated with sepsis. Crit. Care Med: 20: 1057-59 (1992) 28. Gutierez G.,Palizas F.,Doglio G. et al.: Gastric intramucosal pH as a therapeutic index of tissue oxygenation in critically ill patients. Lancet;339:195 (1992) 29. Hanique G., Dugernier T., Laterre PF. et al.: Significance of pathologic oxygen supply dependency in critically ill patients: comparison between measured and calculated methods. Int. Care Med. 20: 12-18 (1994) 30. Hayes MA., Timmins AC., Yau HSE., et al.: oxygen transport patterns in patients with sepsis syndrome or septic shock: influence of treatment and relationship to outcome. Crit. Care Med.: 25: 926-36 (1997) 31. Hayes MA., Yau EHS., Timmins AC., et al.: Response of critically ill patients to treatment aimed at achieving supranormal oxygen delivery and consumption. Chest: 103-886-95 (1993) 32. Kreimeier U.,Frey L.:Small volume hypertonic resuscitation: The conceptional basis for volume therapy in septic shock. Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Vincent J.L.(ed.) Springer Verl. 1991, Vol.14:423 o. 33. Lowell JA., Schifferdecker C., Driscoll DF., et al.: Postoperative fluid overload: not a benign problem. Crit. Care Med.: 18: 728-733 (1990) 34. Martin C., Papazian L., Perrin M., et al.: Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 103: 1826-31 (1993)


35. Martin C.,Vivand X.,Potie F.: Use and misuse of catecholamines: Combination in septic shock patients In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine.Vincent J.L.(ed.)Springer Verl.1997:229 p. 36. Moore FA., Sauaia A., Moore EE. et al.: Postinjury multiple organ failure: a bimodal phenomenon. J. Trauma: 40: 501-10 (1996) 37. Morisaki H., Bloss F., Keys J., et al.: Compared with cristalloid, colloid therapy slows progression of extrapulmonary tissue injury in septic sheep. J. Appl. Physiol. 77: 1507-18 (1994) 38. Myers C.: Fluid resuscitation. Eur. J. Emerg. Med.: 4: 224-32 (1997) 39. Nathens AB., Marshall JC.: Sepsis, SIRS, and MODS: what's in a name? World J. Surg.: 20: 386-91 (1996) 40. Nimmo GR., Grant IS., Mackensie SJ.: Lactate and acid base changes in the critically ill. Postgrad. Med. J. 67 (Suppl): 56-61 (1991) 41. Pinsky MR.: Beyond global oxygen supply-demand relations: in search of measures of dysoxia. Int. Care Med.: 20: 1-3 (1994) 42. Payen Fluid therapy revisited. In: Reinhart K.,Eyrich K., Sprung C. (eds):Sepsis - current perspectives in pathophysiology and therapy. Update in Intesive Therapy and Emergency Medicine Vol.18. Springer, Berlin, 1994 43. Reinhart K.,Eyrich K., Sprung C. (eds):Sepsis current perspectives in pathophysiology and therapy. Update in Intesive Therapy and Emergency Medicine Vol.18 Springer, Berlin,1994 44. Reinhart K., Rademacher P., Sprung CL., et al.: PA catheterization quo vadis? Int. Care Med. 23: 605-609 (1997) 45. Ronco JJ., Fenwick JC., Tweeddale MG., et al.: Identification of the critical oxygen delivery for anaerobic metabolism in critically ill septic and nonseptic humans. JAMA: 270: 1724-30 (1993) 46. Rubin H., Carlson S., DeMeo M., et al.: Randomized, double-blind study of intravenous human albumin in hypoalbuminemic patients receiving total parenteral nutrition. Crit. Care Med.: 25: 249-52 (1997) 47. Schierhout, G., Roberts I.: Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. Brit. Med. J.: 316: 961-64 (1998) 48. Schuster DP.: Fluid management in ARDS: “keep them dry" or does it matter? Int. Care Med.: 21: 101103 (1995) 49. Shires GT., Cunningham JN., Baker CRF., et al.: Alterations in cellular membrane function during hemorrhagic shock in primates. Ann. Surg.: 176: 288295 ( 1972) 50. Shoemaker W.C.,Appel P.L.,Kram H.B. és mtsai: Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high risk surgical patients. Chest 94:1176 (1988)

7

51. Shoemaker W.C.,Appel PL., Kram HB.: Tissue oxygen debt as a determinant of lethal an nonlethal postoperative organ failure. Crit. Care Med.: 16:1117-20 (1988) 52. Shoemaker WC., Appel PL., Kram HB.: Oxygen transport measurements to evaluate tissue perfusion and titrate therapy: dobutamine and dopamine effects. Crit. Care Med.: 19: 672-88 (1991) 53. Sibald W.J.:Fluid therapy in sepsis. In: Reinhart K.,Eyrich K., Sprung C. (eds):Sepsis - current perspectives in pathophysiology and therapy. Update in Intesive Therapy and Emergency Medicine Vol.18. Springer, Berlin, 1994:266 o 54. Smail N., Messiah A., Edouard A., et al.: Role of systemic inflammatory response syndrome and infection in the occurance of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma. Int. Care Med.: 21: 813-16 (1995) 55. Task Force of American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patiens in sepsis. Crit. Care Med.: 27: 639-660 (1999) 56. Thijs LG.: Fluid therapy in septic shock. In: Sibbald WJ., Vincent J-L. (Eds): Clinical trials for the treatment of sepsis. Springer, pp: 167-189 57. Tolofsrud S., Tonnensen T., Skraastad O. et al.: Hypertonic saline and dextran in normovolaemic and hypovolaemic healthy volunteers increases interstitial and intravascular fluid volumes. Acta Anaesth. Scand.: 42; 145-53 (1998) 58. Vallet B., Chopin C., Curtis SE. et al.: Prognosstic value of dobutamine test in patients with sepsis syndrome and normal lactate values. Crit. Care Med.: 21: 1868-75 (1993) 59. Vincent, JL.: Oxygen transport in severe sepsis. Acta Anaesth. Scand. 98: 29-31 (1993) 60. Vincent J-L.: Prevention and therapy of multiple organ failure. World J. Surg. 20: 465-470 (1996) 61. Vincent J-L.: Recent developments in septic shock. In: Adams AP., Cashman JN. (eds): Recent advances in anaesthesia and analgesia Churchill Livingstone, London, 1995. pp. 167-190 62. Vincent JL.:Plugging the leaks? New insights into synthetic colloids. Crit.Care Med. 19:316 (1991) 63. Weil MH., Shubin H.: The “VIP" approach to the bedside management of shock. JAMA 207: 337-340 (1969) 64. Weinstein PD., Doerfler ME.: Systemic complications of fluid resuscitation. Crit. Care Clin.: 8: 439-48 (1992) 65. Wilson, RK., Thal AP., Kindrling PH., et al.: Hemodynamic measurements in septic shock. Arch. Surg. 91: 121-128 (1965)

Anaesthesist 1998.47:778-785 Prof. J. Boldt - Klinikum der Stadt Ludwigshafen

Volumenersatz beim schwerkranken Intensivpatienten Keine klassische Übersicht

A súlyos, intenzív ellátást igénylő betegek volumenpótlása Egy nem szokványos áttekintés

Összefoglalás A megfelelő folyadékpótlás a súlyos betegek kezelésében központi jelentőségű. Noha a kérdéssel foglalkozó irodalom csaknem áttekinthetetlen, az „ideális” folyadékpótlás megválasztása mindmáig vitatott. A témáról folyó vita gyakran nem tárgyilagos és érzelmileg túlfűtött. A volumenpótlás megválasztásánál nemcsak a hipovolémia okozta makrocirkulációs elváltozások normalizálását kell figyelembe venni, hanem a szervperfúzió, ill. a mikrocirkuláció javítását is meg kell célozni. A hipovolémiás állapot normalizálásához Németországban előnyben részesítik a kolloid oldatokat a krisztalloid oldatokkal szemben. Volumenpótló szerként, rövid idejű volumenpótlásra mindkettő egyformán alkalmas. Az intenzív osztályon folyó hosszú távú volumenpótlás esetén a szintetikus kolloidokkal, elsősorban a hidroxi-etil-keményítő (HEK) alkalmazásával szemben még mindig sok a fenntartás. A HEK alkalmazását az alvadási rendszerre, a vese- és májfunkcióra, valamint az immunrendszerre gyakorolt nemkívánatos mellékhatások behatárolják. Ennek a szintetikus volumenpótló szernek a megítélésében a korszerű HEK-készítményekre vonatkozó újabb ismereteket csak kevéssé veszik figyelembe, így a humán albumin alkalmazását gyakran még mindig a volumenpótlás „arany standardjának” tartják ebben a helyzetben. Azt, hogy ez a gyakorlat még mindig létjogosult-e, azt újabb adatok alapján kell megvizsgálni. Kulcsszavak Volumenpótlás - zselatin - dextrán - hidroxi-etilkeményítő - albumin - kritikus állapotú beteg makrocirkuláció - mikrocirkuláció - alvadás szervműködés - mellékhatások

8


Mind a perioperatív, mind az intenzív betegellátás során a hemodinamikai stabilitást biztosító, adekvát volumenpótlás központi jelentőségű. A kérdéssel foglalkozó számos közlemény ellenére az „ideális” volumenpótló szer kiválasztását mindmáig nem tisztázták egyértelműen (1, 2, 15, 19, 21, 25, 26, 29, 35, 37, 40, 44, 49). Így erre a célra mind a krisztalloid oldatok (pl. Ringeroldat), mind a különböző szintetikus (dextrán, zselatin, hidroxietil-keményítő) és természetes (különböző koncentrációjú humán albumin oldatok) kolloid oldatok alkalmazásra kerülnek. Az Egyesült Államokban a krisztalloid oldatokat, az európai térségben inkább a kolloidokkal történő volumenpótlást alkalmazzák. Ebben az esetben azonban figyelembe kell venni, hogy szintetikus volumenpótló szerként a perioperatív kezelésben, ill. az intenzív betegellátásban az Egyesült Államokban csak a legelső generációjú hidroxi-etilkeményítő, azaz a nagymolekulájú (450 000 - 470 000 Dalton), magasan szubsztituált (0,7) hidroxi-etilkeményítő (Hetastarch) áll rendelkezésre, amely még drágább is, mint Németországban (25-30 US dollár 500 ml-enként). A humán albumin ára is lényegesen magasabb, mint Németországban (kb. 90 US dollár 500 ml 5 %-os humán albumin). Ezen kívül a vérkészítmények elérhetőségéhez igazodik („alkalmi piaci ár”) és 500 ml 5 %-os humán albumin akár 150 US dollárba is kerülhet. Így világos, hogy az Egyesült Államokban inkább a lényegesen olcsóbb krisztalloid volumenpótláshoz vonzódnak. A „krisztalloid volumenpótlást a kolloiddal szemben” összehasonlító tudományos közlemények száma csaknem áttekinthetetlen (49), azonban meggyőző megoldás nem került napvilágra. Európában és különösen Németországban a rendelkezésre álló volumenpótló szerek választéka lényegesen nagyobb. Ezért az ideális volumenpótlás kérdését még a „kolloidot kolloiddal” összehasonlítás is bonyolítja. A volumenkezelés elsődleges célja a súlyos állapotú beteg esetében a (makro)hemodinamikai stabilitás biztosítása. A makrocirkuláció rövid távú stabilizálását bármilyen volumenpótló szer megoldja. Az utóbbi években azonban bebizonyosodott, hogy az általános hemodinamikai helyzet normalizálása a beteg sorsa szempontjából nem elégséges (27). Sok beteg meghal kielégítő makrohemodinamikai paraméterek mellett! A súlyos állapotú, intenzív ellátást igénylő beteg mikrocirkulációs elváltozásainak különösen nagy a jelentősége, mivel a megfelelő makrokeringés mellett, csökkent szervperfúzióhoz és több szerv működési elégtelenségéhez vezethetnek. Ezen elváltozások kialakulása elleni fellépés a legfőbb terápiás célkitűzés. A volumenpótló kezelés alapvető lehetőségeiről az utóbbi időben sokan beszámoltak (2, 50, 52). Igen nagy teret kapott az egyes volumenpótló szerek, elsősorban


a különböző hidroxietil-keményítő (HEK) készítmények fiziko-kémiai tulajdonságainak a bemutatása. Ezen közlemény ezért tudatosan nem ismerteti az egyes volumenpótló szerek alapvető tulajdonságait, így nem értékelhető klasszikus áttekintő munkaként (2, 37), vagy köztes jelentésként (52). Az egyes volumenpótló szerek részletes fiziko-kémiai, farmakokinetikai ill. farmakodinamikai tulajdonságait nem tartalmazza. A témára vonatkozó eddigi eredményeket sem az evidence-based medicine irányelveinek megfelelően vizsgáljuk. Végezetül ezen munka sem a kérdésre vonatkozó teljességre, sem a probléma abszolút megoldására nem tart igényt. Olyan fontos újabb kutatási eredményeket szeretnénk bemutatni, amelyek megkönnyítik a súlyos állapotú beteg volumenpótlásának megválasztását.

Az „ideális” volumenpótló szer Az ideális volumenpótszer kiválasztásakor két fontos aspektust kell figyelembe venni: ! stabilizálja a makro- és mikrocirkulációt , ! lehetőleg kevés mellékhatása legyen. Az utóbbi időben a költségek egy járulékos, de fontos tényezőt jelentenek. Makrocirkuláció A makrokeringés volumenhiány következtében létrejött elváltozásainak (vérnyomáscsökkenés, pulzusszám emelkedés, töltőnyomások csökkenése) rövidtávú korrigálása bizonyára valamennyi rendelkezésre álló krisztalloid és kolloid volumenpótló szerrel lehetséges. Az egyes volumenpótszerekből azonban, különböző fiziko-kémiai tulajdonságaiktól függően, a folyadékhiány kielégítő pótlásához különböző mennyiségre van szükség. Így pl. 1000 ml vérveszteség pótlására 3000-4000 ml krisztalloid oldatra van szükség. Ebben a tekintetben a kolloidális oldatok is jelentősen különböznek egymástól (1. táblázat) (23). 1. táblázat A különböző plazmapótszerek volumenhatása (Gahr szerint módosítva) Hosszú hatástartamú kolloidok (kb. 5-6 órás effektív hatástartam) ! 6 %-os dextrán 60 (kezdeti hatás kb. 120 %) ! 6 %-os HEK 450/0,7 (kezdeti hatás kb. 100 %) ! 6 %-os HEK 200/0,62 (kezdeti hatás kb. 100 %)

9

Közepes hatástartamú kolloidok (kb. 3-4 órás effektív hatástartam) ! 10 %-os dextrán 40 (kezdeti hatás kb. 200 %) ! 6 %-os HEK 200/0,5 (kezdeti hatás kb. 100 %) ! 10 %-os HEK 200/0,5 (kezdeti hatás kb. 130 %) Rövid hatástartamú kolloidok (kb. 1-2 órás effektív hatástartam) ! 6 %-os HEK 70/0,5 (kezdeti hatás kb. 70 %) ! 3 %-os zselatin (kezdeti hatás kb. 70 %) ! 5 %-os albumin (kezdeti hatás kb. 70-90 %) A kezdeti volumenhatásra és a volumenhatás időtartamára vonatkozó különbségek ellenére hangsúlyozni kell, hogy a hypovolémia okozta makrohemodinamikai elváltozásokat valamennyi fenti oldattal sikeresen kezelhetjük.

Volumenpótlás és mikrocirkuláció Az „ideális volumenpótszer kiválasztásánál a makrocirkuláció stabilizálása nem lehet az egyetlen szempont. Az intenzív kezelést igénylő betegeket kielégítő makrokeringés mellett, pl. kielégítő artériás középnyomással, szívfrekvenciával és centrális vénás nyomással is elveszíthetjük. Ilyenkor döntő szerepet játszanak a szervperfúzió és a mikrocirkuláció változásai, illetve a szisztémás gyulladás következtében jelentkező celluláris diszfunkció. A különböző volumenkezelések során észlelhető mikrokeringési változásokról már vannak ismeretek. Ezek azonban vagy állatkísérletes eredetűek, vagy csak rövid vizsgálati időre vonatkoznak, mint pl. közvetlenül a plazmapótszer adását követő időszakra. Zikria és mtsai (53) állatkísérletben kimutatták, hogy egy 45 perces myocardialis ischaemiát követő reperfúzió során albumin, Ringer-oldat vagy makromolekuláris hidroxi-etilkeményítő (olyan HEK-oldat, amely elsősorban magasabb molekulasúlyú alkotórészeket tartalmazott 100.000-től 1 millió Daltonig) adása során különböző változások jelentkeztek: Mind az infarcerált terület nagyságának, mind a nedves súly meghatározásának eredményei alapján az ischaemia okozta reperfúziós károsodást a makromolekuláris HEK adása jelentősen csökkentette. Albumin adásakor kedvezőtlenebbek voltak az eredmények, mint Ringer-oldat alkalmazásakor. Klinikai feltételek között a mikrocirkuláció változásait nehéz kimutatni. A különböző oldatok biztos értékelése elsősorban a hosszú távú kezelésre vonatkozóan még hiányzik. Vannak azonban arra vonatkozó megfi-

10

gyelések, hogy az egyes plazmapótszerek a mikrohemodinamikai hatásaikat illetően különböznek egymástól. Szívsebészeti beavatkozások során akut izovolémiás hemodilúciót végeztek, az elvont autológ vért különböző plazmapótszerekkel pótolták (7). A mikroperfúziós változások megítéléséhez kután lézer-doppler-áramlásmérőt használtak (alacsony vérátáramlású terület: alkar, magas vérátáramlású terület: homlok). A makromolekuláris, magasan szubsztituált HEK-oldattal(6 % HEK 450/0,7) és a középmolekulasúlyú, magasan szubsztituált HEK-oldattal (6 % HEK 200/0,62) szemben a középmolekulasúlyú, alacsonyan szubsztituált HEK-oldat (6 % HEK 200/0,5) eredményezte a legkedvezőbb változásokat a kután mikrokapilláris vérátáramlásban mindkét vizsgált területen. Hogy a bőr kapilláris vérátáramlásának javulása mennyiben képviseli egyéb szervrendszerekét (pl. szív, vese, máj), jelenleg nem ítélhető meg véglegesen.

Volumenpótlás és a keringés regulátorai A szervperfúzió-csökkenés kialakulásáért felelős patofiziológiai összefüggések felderítéséhez a makro- és mikrocirkuláció szabályozását irányító faktorok viselkedésének rendszerezett vizsgálata szükséges. Ismeretük alapján további terápiás beavatkozási lehetőségek realizálódhatnának. A makro- és mikrocirkuláció szabályozásában úgy tűnik, az endogén humorális faktorok központi szerepet játszanak. A renin-angiotensin rendszer és szimpatikus adrenerg rendszer különös jelentőséggel bír ebben a vonatkozásban. De a folyadékháztartás és a perifériás áramlási viszonyok egyéb szabályozó faktorai, mint pl. az atriális nátriuretikus peptid (ANP) is részt vesznek a szervek vérátáramlásának szabályozásában. Az utóbbi években világossá vált, hogy az endothel a megfelelő szervi vérellátás fenntartásában jelentős szerepet játszik. Az endothelsejtek által termelt anyagok (endothelin, prosztaciklin stb.) a kielégítő mikrokeringés szabályozásában alapvetően részt vesznek. A mikrocirkuláció elváltozásainak az intenzív ellátást igénylő beteg esetében a klinikai jelentőségük abban van, hogy megfelelő makrocirkuláció mellett a különböző szervrendszerek perfúziója romolhat, ami végül több szerv működésének az összeomlásához vezethet (31). A releváns szabályozó rendszerek kedvező befolyásolásának elsősorban a hosszabb távú intenzív betegellátásban van jelentősége. 28 politraumatizált és 28 szeptikus beteg esetében a volumenpótlást 5 napon keresztül vagy kizárólag 20 %-os humán albuminnal, vagy egy korszerű HEK-készítménynyel (10 % HEK 200/0,5) folytatták (10). A politraumatizált betegek csoportjában nem volt szignifikáns különbség a makro- és mikrocirkuláció fontos szabályozó


faktorait, a makrohemodinamikát és a splanchnikus vérátáramlást (intragastrikus pH, pHi) illetően. A szeptikus betegek esetében határozott különbség volt a kezelt csoportok között: a meghatározott vazopresszorrendszerek mediátorainak (endothelin, vasopressin, noradrenalin) szintje a HEK-vel kezelt csoportban szignifikánsan csökkent. Szisztémásan (ANP) és lokálisan (prosztaglandinok) ható vazodilatátor rendszerek a HEK-vel és HA-nal kezelt csoportok között szignifikánsan különböztek: az ANP szintje csak a HA-nal kezelt csoportban nőtt, és a 6-keto-prosztaglandin F1 alfa (a prosztaglandin I2 stabil, de inaktív végterméke /prosztaciklin/) plazmakoncentrációja csak a HEK-csoportban csökkent. A HEK-vel történő hosszú távú volumenpótlás összességében kedvezőbben befolyásolta a makro- és mikrocirkulációs regulátorokat a súlyos, intenzív ellátást igénylő betegek esetében, mint a humán albumin. A (felső) gastrointestinális rendszer perfúziójának markereként értékelt intragastrikus pH alakulása is kedvezőbb volt a HEK-vel kezeltek csoportjában a humán albuminnal történt volumenpótláshoz képest.

A plazmapótszerek nem kívánatos hatásai A volumenpótlás jelenlegi lehetőségeinek figyelembevételével tehetjük fel azt a kérdést, hogy mennyire korlátozzák a kockázati tényezők, illetve a mellékhatások a plazmapótszerek alkalmazását elsősorban a súlyos, intenzív ellátást igénylő betegek esetében?

A véralvadás változása Az éppen alkalmazott volumenpótszernek a véralvadásra gyakorolt hatását nem lehet már csak a globális alvadási paraméterek (pl. PTI, prothrombin szint) meghatározásával értékelni. A használatos kézikönyvek a különböző plazmapótszerek véralvadást befolyásoló hatásaira vonatkozóan kevés információt adnak. Az alvadási változások rubrikájában pl. a „(-)”-jel (33) kevéssé érthető. A dextránok véralvadást kedvezőtlenül befolyásoló tulajdonsága sokszorosan bizonyított. A zselatin-oldatokat a véralvadás befolyásolását illetően közömbösnek tekintik, bár a modern molekuláris markereket vizsgáló átfogó tanulmányokat mindeddig nem végeztek erre vonatkozóan. A természetes kolloidot tartalmazó humán albumin oldat szintén ártalmatlannak tekinthető és még mindig az alterált véralvadású betegek „arany standard” plazmapótszerének számít. Kísérletes körülmények között Dietrich és mtsai (17) érdekes módon humán albumin adása során a primér haemostasis jelentős romlását mutatták ki HEK alkalmazásával szemben (in vivo vérzékenységi teszt al-


kalmazásával), amelynek alapján a humán albumin az alvadási rendszerre gyakorolt hatásait illetően más fénybe kerülhet. A legtöbb HEK adása során észlelt alvadási változásra vonatkozó jelentés a nagymolekulájú (450000-470000 Dalton), magasan szubsztituált (0,7, ill. 0,62) hidroxi-etil-keményítőre (az Egyesült Államokban: Hetastarch) vonatkozik. Ezen, elsősorban az USA-ból származó közlemények a különböző HEKkészítmények tulajdonságaival nincsenek tisztában és az európai munkák adatait sem kezelik gondosan. Warren és Durieux (50) nagyra értékelt áttekintő közleményükben a hidroxi-etil-keményítő alkalmazásánál felsorolják a vérzéses szövődményeket. A saját munkacsoportjuk egyik közleménye a „Fokozott vérzékenység HEK adása során” rubrika alatt található, holott az angol nyelvű publikációban egyértelműen megkülönböztetik a vérzékenységet okozó, nagy molekulájú, magasan szubsztituált, első generációjú HEKoldatot (450000/0,7) a vérzékenységet nem okozó, újabb, alacsony molekulasúlyú, alacsonyan szubsztituált HEK-készítménytől (200000/0,5) (6). A „HEK és a véralvadás” problémakör legjobb áttekintését jelenleg Treib és mtsai állították össze (45-47). Itt mégegyszer egyértelműen világossá válik, hogy a „HEK nem egyenlő HEK-vel” és hogy az új, alacsony molekulasúlyú (70000-től 200000 Dalton) és alacsonyabban szubsztituált (0,5) HEK-készítmények az alvadási rendszerre gyakorolt hatásokat illetően messzemenően aggályok nélkül alkalmazhatók. A súlyos állapotú, intenzív ellátást igénylő beteg alvadási változásainak megítélésekor a thrombocytaer alvadás vizsgálata is jelentős szerepet kap. Emlékeztetni szeretnénk a thrombocyta-működés változásaira a szívsebészetben, folyamatos hemofiltráció során vagy szeptikus állapotú beteg esetében. Volumenpótszer alkalmazásával történő további alterációt, mint pl. dextrán esetében, felétlenül el kell kerülni. Szívsebészeti betegek vizsgálata során indukált aggregometriával vizsgálták a különböző plazmapótszerek thrombocytaműködést befolyásoló hatását (4-6). Mind ADP, kollagén és epinefrin indukció alkalmazásakor nagymolekulájú, magasan szubsztituált HEK-oldat (6 % HEK 450/0,7) adását követően a thrombocyta-aggregáció jelentősen csökkent. Korszerű, középmolekulasúlyú, alacsonyan szubsztituált HEK-oldat (6% HEK 200/0,5) az albuminhoz hasonlóan nem csökentette szignifikánsan a thrombocyta-funkciót. Érdekes módon Turner be tudta bizonyítani (45), hogy a véralvadás szempontjából kedvezőként besorolt zselatin a ristocitin-indukálta thrombocyta-aggregációt specifikusan gátolta, ami a von Willebrand multimerekre gyakorolt hatásra utal. Az alvadási rendszer változásait ma már nem lehet csak a „screening” paraméterek meghatározásával, mint pl. a prothrombin szint, PTI és thrombocytaszám meg-

11

állapítani. Ebben a vonatkozásban is az endothel egyre inkább az érdeklődés középpontjába kerül. Bebizonyosodott, hogy az endothel messze nem tekinthető az intravasalis és az interstitialis tér közötti passzív barriernek. Igen aktív szerv, amely a hatékony haemostasis fenntartásához jelentősen hozzájárul. Ebben mind az endothelhez kötött (pl. von Willebrand faktor, thrombomodulin stb.), mind az endothel által a keringő vérbe leadott anyagok (pl. prosztaciklinek, glukózaminoglikánok stb.) részt vesznek. A különböző volumenpótszereknek az endotheliális alvadásra gyakorolt hatását mindmáig nem vizsgálták kielégítően. Vannak első utalások arra vonatkozóan, hogy kritikus állapotú betegek esetében a humán albumin ebben a tekintetben nem tekinthető az „arany standard”-nak. Így a keringő thrombomodulin plazmakoncentrációja 5 napon át vagy humán albuminnal, vagy egy korszerű HEK-készítménnyel (6 % HEK 200/0,5) kezelt szeptikus betegekben csak a humán albuminnal kezeltek csoportjában nőtt (8). Ez az endothelfunkció romlására utal, míg a HEK-oldattal történő volumenpótlás az endothelfunkciót (és így feltehetően az endotheliális alvadást) nem befolyásolta. Egyéb volumenpótszerekre (pl. zselatinra) vonatkozó adatok ebben a tekintetben ma még sajnos nem ismeretesek.

A vesefunkció változása Az utóbbi időben teljes a bizonytalanság a plazmapótszereknek a veseműködést esetlegesen befolyásoló hatására vonatkozóan. Humán albumin adása veseelégtelenség esetén veszélytelen. Zselatinra vonatkozó részletes eredmények még mindig hiányoznak, de a zselatin alkalmazása problémamentesnek tűnik. A hidroxi-etil-keményítő azonban újra és újra a vesefunkció megváltozásával hozzák kapcsolatba. A szövetségi orvosi kamara állásfoglalása szerint, a HEK vesefunkcióra gyakorolt hatásával kapcsolatban az alábbi áll (20): „ A HEK, mint vegyület, nem tekinthető vesetoxikusnak. Csak abban az esetben okozza a vesefunkció beszűkülését, ha az ellenjavallatokat (magasabb szérumkreatinin szint) vagy az alkalmazási utasításokat (nem elegendő folyadékbevitel) nem veszik figyelembe. Veseműködési zavart, beleértve a veseelégtelenséget is, az elmúlt 20 évben HEK-kezelés alkalmazása során 34 esetben észleltek, amikor az esetek túlnyomó többségében vagy az ellenjavallatokat, vagy az alkalmazási utasításokat nem vették figyelembe. Ebben az időszakban több, mint 30 millió egység HEK-oldatot adtak be, ami 1:1 millióhoz incidenciának felel meg.” A megfelelő folyadékpótlás jelentőségét mégegyszer külön hangsúlyozni kell. Csak folyadékhiányos állapotban okozhatnak a magas kolloid ozmotikus nyomású

12

oldatok hiperviszkozitási szindrómát, amely végzetes hatású a veseműködésre. Műtéti feltételek között még nagy mennyiségű, korszerű HEK-oldat adása (kb. 3000 ml-ig 6% HEK 200/0,5-ből) egészséges veséjűek számára veszélytelennek tűnik (51). A vesefunkciós értékek, mint pl. a kreatininszint és vizelet kiválasztás, az 5%-os humán albuminnal összehasonlítva semmilyen szignifikáns különbséget nem mutatott. Kompenzált veseelégtelenség állapotában lévő betegek számára a zselatinoldat alkalmazása veszélytelennek látszik, bár itt a vesefunkció-csökkenést kimutató korszerű markerekkel nem történtek vizsgálatok. A német nyelvterületen nagy nyugtalanságot okozott egy röviddel ezelőtt publikált vizsgálat, amely egy korszerű HEK-oldat alkalmazása során, egészen az akut veseelégtelenségig, veseműködési zavarokról számolt be (16): 10 igen súlyos állapotú, intenzív osztályon ápolt beteg közül, akik HEK-oldatot kaptak, 4-nél alakult ki akut veseelégtelenség (40 %), míg a nem kezelt kontroll csoport 15 tagja közül 5 betegnél jelentkezett az akut veseelégtelenség (33%). A vizsgálati csoport betegei (12 ml/kg) 6%-os HEK 200/0,5 oldatot kaptak, folyamatosan 24 órán keresztül (ez kb. 1000 ml-nek felel meg) - ami a folyadékpótlás meglehetősen szokatlan módszere. A volumenpótló kezelés célját nem határozták meg (pl. centr. vénás nyomás, PCWP) és nem találhatók a HEK adására vonatkozó kizárási kritériumokat tartalmazó adatok sem (pl. magasabb szérum kreatininszint), valamint a HEK adásának időtartama sincs egyértelműen megadva. Az, hogy egy nagyobb folyadékigényt hogyan fedeztek, nem világos és a nem kezelt kontroll csoport volumenpótlására vonatkozó adatok is hiányoznak. Műtéten átesett, intenzív kezelésben részesülő beteg esetén azonban olyan kritikus klinikai állapotból kell kiindulni, amelyet megfelelő folyadékpótlás nélkül aligha lehet stabilizálni. A szerzők dicséretes módon nem elégedtek meg a durva vesefunkciós paraméterekkel (pl. kreatinin), hanem új, érzékenyebb paramétereket is meghatároztak a distális, ill. proximális tubulusok károsodásának megállapítására (pl. N-acetil-beta-glukozidáz /NAG/, alfa-1-mikroglobulin, Tamm-Horsfall protein). A HEK-csoportban a distális tubulus károsodására vonatkozó eltérések határozottan megmutatkoztak (valamennyi említett paraméter exkréciója megemelkedett). A HEK-oldattal kezelt betegek 40%-a a vizsgálati időszak alatt akut veseelégtelenségbe került és hemofiltrációs kezelésben részesült. Nem egyértelmű, hogy ezen (hemofiltrációra került) betegek esetében figyelembe vették-e az érzékeny vesefunkciós paraméterek eredményeit a továbbiakban, vagy nem. Az inhomogén


betegcsoportból (postoperatív, traumatizált, szeptikus betegek) összesen 9 beteg halt meg (36 %)- 60 % a HEK-csoportból. Az ilyen jellegű vizsgálatok több kérdést vetnek fel, mint ahányat megválaszolnak! Nagy elbizonytalanodást eredményeznek, vagy nem kritikus olvasásuk során a HEK-készítmények jelenleg semmiképpen sem indokolt kiszorulását az intenzív osztályainkról. Egy vizsgálat során összesen 300 intenzív kezelésben részesült beteg (150 traumatizált és 150 szeptikus beteg) esetében észlelték egy korszerű HEK-készítmény (10 % HEK 200/0,5) hatásait (11). 5 napon keresztül vagy HEK-oldatot, vagy 20%-os humán albumin oldatot kaptak a betegek volumenpótlásként, standardizált körülmények között. Az 5 napos vizsgálati idő alatt kb. 5000 ml HEK-oldatot, ill. 2000 ml humán albumin oldatot adtak a betegeknek infúzióban. A vesefunkció megítélésére a szérum-kreatinin szintet és a kreatinin kiválasztást használták. Sem a szeptikus, sem a traumatizált betegek kreatinin-szintjében, kiválasztásában és az akut veseelégtelenség incidenciájában nem volt különbség a HEK-oldattal, ill. humán albuminnal kezelt betegek között. A biztonsági intézkedések és kizárási kritériumok figyelembe vételével a HEK-oldattal történő volumenpótlás a veseműködésre vonatkozóan az intenzív ellátást igénylő betegek esetében biztonsággal kivitelezhető. Az immunfunkció változása A különböző volumenpótszerek alkalmazása során esetlegesen fellépő immunológiai funkcióváltozásoknak az utóbbi időben fokozott jelentőséget tulajdonítanak. Ez elsősorban a szintetikus plazmapótszerek adására vonatkozik (38). Rendkívül nehéz a szepszis dinamikus gyulladásos folyamatában egy bizonyos plazmapótszer negatív immunológiai hatásait bizonyítani. A volumenhiány a mikrocirkuláció zavarán, és az azzal gyakran együtt járó szöveti ischaemián túl, úgy tűnik, immunológiai működészavarokat is okoz (13). A nem helyesen megválasztott volumenpótlás is negatívan befolyásolhatja az immunválaszt. Ismeretes, hogy homológ vér adását követően a gyulladások incidenciája nőhet, ezen túl a carcinoma recidívák arányának emelkedéséről is beszámoltak. A gyulladásos válasz kifejlődése során a polimorfonukleáris granulocyták és az endothel együttműködésének kiemelt jelentősége van az intenzív ápolást igénylő, súlyos betegek esetében. Mindkét sejtféleség speciális ligandokat képez ehhez - az ún. adhesiós molekulákat. A „rolling” egész folyamatát, az adhesiot és a leukocyták migrációját ezek az adhesios molekulák szabályozzák. Többféle endotheliális adherencia-struktúrát határoztak meg eddig. Ide tartoznak az endothel-leukocyta-


adhesios molekula (ELAM-1), a vascularis sejtadhesios molekula (VCAM-1) és az intercellularis adhesios proteinek (ICAM-1). Az adhesios molekulák expressziója komplex reguláció alatt áll, amelyben a különböző citokinek fontos szerepet játszanak. Collins és mtsai (14) elsőként vizsgálták meg a plazmapótszerek hatását a membránhoz kötött adhesios molekulákra kísérletes körülmények között. Az E-szelektin lipopoliszaccharidok által stimulált endothelsejtek általi expresszióját a hidroxi-etil-keményítő nem befolyásolta. Az endothel-sejt aktiválódást a HEK csökkentette, aminek következtében lehetséges, hogy az endotheliális neutrofiladhesio csökkenhet. Az endothelfüggő adhesios molekulákon kívül az utóbbi időben egyes adhesios molekulákat oldott formában a vérből is kimutattak. Az endotheliális aktiváció markereként, ill. endotheliális károsodás jeleként értékelik ezeket. Lehetséges, hogy ezeknek a keringő adhesios molekuláknak a plazmakoncentrációja a kimenetel egyik prognózis-markere. Súlyos állapotú intenzív osztályos betegek (szepszis/ trauma) egyik vizsgálata során megfigyelték a különböző plazmapótszerek hatását (HEK összehasonlítva humán albuminnal) a keringő adhesios molekulákra (9). Míg a HEK-volumenpótlás 5 napja során az ELAM-1, ICAM-1 és VCAM-1 plazmaszintje csökkent, albuminkezelés során a keringő adhesios molekulák szintje tovább emelkedett. Vitatható, hogy a mikroperfúzió javulása és a következményes endothel-protekció lehet-e az adhesios molekulák csökkent kiválasztásának oka HEK-volumenpótlás során - feltehetően azonban közvetlen endothelhatásoknak is szerepe lehet ebben a helyzetben. Egyéb volumenpótló szereket ilyen vonatkozásban még nem vizsgáltak. A volumenpótló kezelés további problémái A szintetikus kolloidok tárolása még nem egyértelműen tisztázott kérdés (41). A HEK (időszakos) tárolása elsősorban a reticulohistiocyta-rendszer-ben (korábbi RES) történik, láthatólag nem okozva funkcionális eltérést. Lakner és mtsai (28) preoperatív véradáson átesett betegek esetében kimutatták, hogy az alacsonyan szubsztituált, középmolekulasúlyú HEK a RES-működés lineáris részét nem befolyásolta és a lépfüggő phagocyta-kapacitást sem csökkentette. Az alasonyan szubsztituált HEK-készítmények (0,5) tárolási rizikója valószínűleg kisebb, mint a magasan szubsztituált HEK-oldatoké (0,62 - 0,7) (22, 52). A C2/C6 arány tárolásra gyakorolt jelentőségét az egyes HEK-készítményeket illetően még nem tisztázták teljességében. Bár van arra vonatkozó adat, hogy a HEK hasíthatósága alapvetően ettől az aránytól függ, az ide vonatkozó nagy klinikai vizsgálatok még hiányoz-

13

nak. A felhasználó számára ez a szempont különösen kérdéses, minthogy az egyes gyártók nem tüntetik fel készítményeiken a C2/C6-arányt (nem kötelesek erre). A HEK raktározásával kapcsolatos a viszketés jelentkezése (34). A legtöbb erre vonatkozó közlemény a fülorr-gégészeti területről származik, ahol hosszabb időszakon keresztül nagyobb menynyiségben (2000 g-ig, ami kb. 20 l-nek felel meg), többségében nagy molekulasúlyú, magasan szubsztituált HEK-készítményt alkalmaztak (24, 39). A sebészeti területről ilyen mellékhatást csak elvétve említenek (42). A kevés megfigyelt eset alapján valamennyi HEK-oldattal kezelt beteg pruritus-incidenciáját 30% körülire téve (42), a közleményt a komolytalanok kategóriájába kell sorolunk. A tényszerű valószínűség ma még teljesen tisztázatlan, miután a viszketés a HEK adását követően általában néhány nappal vagy héttel később jelentkezik és akkorra a beteg már régen elhagyja a kórházat. A viszketés időtartamát 6 hét és 6 hónap között adják meg. A szokásos kezeléssel (pl. antihisztaminokkal) nem befolyásolható. A pruritus gyakoriságát illetően döntő jelentőségű a beadott HEK mennyisége (kumulatív összadag) (32). Kisebb mennyiségű HEK adását követően is leírtak pruritust: már 2000 ml HEK-oldat urológiai beavatkozás során történő infúzióját követően 7 nappal alig elviselhető pruritus jelentkezett (42). A C2/C6 arány jelentősége a pruritus kialakulásában nem tisztázott. A jelenség végleges megítélése jelenleg nehézkes, mert éppen a kritikus állapotban lévő beteg számos olyan gyógyszert is kap, amelyek felelőssé tehetők a viszketést illetően. További, a HEK-volumenpótlással kapcsolatos kérdés a maximálisan beadható mennyiség meghatározása, valamint a HEK ismételt adása. A szinte valamennyi tankönyvben megtalálható 1500 ml-ben meghatározott HEK dózis eredete nehezen tisztázható. Inkább misztikus, mint tudományosan megalapozott. Olyan vizsgálatok, melyek 2000 vagy 2500 ml adásának káros voltát bizonyítanák, nincsenek. Nyitott a kérdés, 3000 ml adása valóban káros-e? Vogt és mtsai (51) rövid távú intraoperatív folyadékpótlás céljára 3000 ml HEKoldatot infundáltak - a véralvadásra, a vesefunkciókra és a beteg sorsának alakulására nézve semmilyen káros hatás észlelése nélkül. A rövid távú folyadékpótlás a kritikus állapotú beteg esetében is kisebb problémát jelent a hosszútávú, több napon keresztül tartó volumenpótláshoz képest. Számos közlemény foglalkozik „X” oldat adása utáni eredmények összehasonlításával „Y” oldat alkalmazását követően, igen behatárolt megfigyelési időtartam során (pl. az infúzió utáni 30 percben) (3,18). Ez a szempont kevés segítséget nyújt a súlyos állapotú, intenzív kezelést igénylő beteg „ideális” volumenpótlásának megítélésében. Csak a hosszú távú volumenpótlást vizsgáló tanulmányok alkalmasak annak

14

tisztázására, hogy a szintetikus volumenpótszer a kritikus állapotú beteg számára gond nélkül adható-e. Politraumatizált, ill. szeptikus betegek vizsgálata során egy korszerű HEK-oldat 5 napon keresztüli ismételt adása (maximális mennyiség ezen időszak alatt 6500 ml volt), humán albuminnal összehasonlítva semmiféle szignifikáns különbséget nem okozott a hemodinamikai és laboratóriumi paramétereket, illetve a beteg sorsát illetően (11). Zselatinoldatokat úgy tűnik, nagyobb mennyiségben is meggondolás nélkül lehet alkalmazni - azonban elsősorban a súlyos állapotú, intenzív kezelést igénylő betegekre vonatkozó eredmények hiányoznak még. Anaphylactoid reakciók jelentkezése a szintetikus volumenpótszerek adása során még mindig központi vita tárgya. Ring és Messmer ezzel a témával foglalkozó, „arany standardnak” tartott munkája (36) már több, mint 20 éves. Francia nyelvterületről származik ennek a kérdésnek egy újabb, csaknem 20000 beteg adatait feldolgozó vizsgálata (30). Míg HEK adását követően az anaphylaktoid reakciók aránya Ring és Messmer vizsgálatai alapján 0,085%, Laxenaire és mtsai (30) szerint 0,058%. A különböző HEK-készítmények fiziko-kémiai tulajdonságai úgy tűnik, nem befolyásolják az anaphylaktoid reakciók incidenciáját. Zselatin adása során lényegesen magasabb az anaphylaktoid reakciók aránya, bár a modifikált folyékony zselatin kedvezőbb hatású, mint a karbamidhálós (30). Az anaphylaktoid reakciók fellépését illetően is hangsúlyozni kell, hogy az a nagy számú gyógyszer, amelyet a súlyos állapotú, intenzív osztályon fekvő beteg kezeléséhez használnak, az ok pontos meghatározását meglehetősen nehezíti. Más volumenpótló oldatokkal kapcsolatban is vannak még tisztázatlan kérdések. A zselatin előállításának alapanyaga marhacsont. A BSE („kerge marha kór”) aminek sokrétű következményei vannak, ezekről sokat olvashattunk a napi sajtóban is . A BSE zselatininfúzióval történő átvitelének lehetőségét több oldalról vehemensen tagadják. Emlékezzünk arra, hogy a BSE emberre történő átvitelét ugyanilyen erővel elutasították. Következtetések A természetes humán albumin kolloid oldaton kívül Németországban fontos szerepet játszik a szintetikus kolloidokkal történő hatásos volumenpótlás is. Bár a dextránoldatok sok országban még jelentős helyet foglalnak el és Németországban is még néhányan próbálnak a dextrán mellett érveket felsorakoztatni, a felhasználók a dextrán alkalmazását Németországban egyértelműen leszavazták (2. táblázat).


2. táblázat Különböző volumenpótszerek klinikai alkalmazása - 1000 egységben (GPI KH-index /Wiesbadeni Szövetségi Statisztikai Hivatal/) 1995 Összesen Albumin HEK Zselatin Dextrán

6712 (100 %) 1858 (28 %) 3869 (57 %) 850 (13 %) 108 (2 %)

1996 6043 (100 %) 1505 (25 %) 3701 (61 %) 811 (13,5 %) 26 (0,5 %)

1997 5669 (100 %) 1281 (22,5 %) 3637 (64 %) 743 (13 %) 8 (0,15 %)

A humán albumint elsősorban a kritikus állapotú beteg volumenpótlásában gyakran első szerként választják: a 451 megkérdezett németországi intenzív osztály közül a volumenpótlás stratégiáját illetően 286 válaszolt (64%) (12). Az intenzív osztályok mindössze 8,7%-a válaszolta, hogy humán albumint egyáltalán nem, vagy csak nagyon ritkán alkalmaz. Bizonyos megbetegedések esetén (pl. szepszis, alvadászavarok, ARDS, pancreatitis) a humán albumint különösen gyakran alkalmazzák volumenpótlásra. Érdekes módon az intenzív osztályoknak csak 52%-a adta meg, hogy saját költségvetésből gazdálkodik és az intenzív osztályok 10%-ánál a volumenpótlás kiválasztásában a költségek még mindig nem játszanak szerepet! A különböző plazmapótszerek hosszú távú alkalmazásának végleges értékeléséhez a hemodinamikai és szervperfúziós vizsgálatokra vonatkozó humán adatok még hiányosak. A gyulladásos válaszra gyakorolt lehetséges hatásaik sincsenek még tisztázva. A volumenpótlás különböző módjainak tudományosan megalapozott vizsgálati eredményeit figyelembe véve nagyobb segítséget kapunk, mint a kérdést érintő, legtöbbször nem tárgyilagos, emóciókkal terhes viták során. Akármelyik volumenpótszert választjuk is, a „hatékony” volumenpótlás jelenti a súlyos állapotú, intenzív kezelést igénylő beteg hatásos kezelésének a „conditio sine qua non”-ját - különben csak a „keep them dry - and let them die” az érvényes.

responses to modified fluid gelatin and hetastarch in critically ill patients a prospective, randomized trial. Crit Care Med 22-600605 4. Boldt J. Kling D. Zickmann B. Jacobi M. Bormann B v. Dapper F. Hempelmann G (1990) Acute plasmapheresis during cardiac surgery: volume replacement by crystalloids versus colloids. J. Cardiothorac Anesth 4:654-570 5. Boldt J. Zickmann B. Benson M. Ballestaros M. Stertmann F. Hempelmann G (1992) Influence of 5 different priming on platelet function in patients undergoing cardiac surgery. Anesth Analg 74:219-225 6. Boldt J. Knothe Ch. Zickmann B. Andre P. Dapper F. Hempelmann G (1993) Influence of different intravascular volume therapy on platelet function in patients undergoing cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 76:1185-1190 7. Boldt J. Heesen M. Welters I. Padberg W. Hempelmann G (1995) Does the type of volume therapy influence endothelialrelated coagulation in the critically ill Br J Anaesth 75:740-746 8. Boldt J. Zickmann B. Rapin J. Hammermann H. Dapper F. Hempelmann G (1994) Influence of volume replacement with different HES-solutions on microcirculatory blood flow in cardiac surgery. Acta Anaesthesici Scand. 8:432-438 9. Boldt J. Müller M. Heesen M. Martin K. Hempelmann G (1996) Influence of different volume therapies and pentoxifylline infusion on circulating soluble adhesion molecules in critically ill patients. Crit Care Med 24:385-391 10. Boldt J. Müller M. Mentger D. Papsdori M. Hempelmann G (1996) Influence of different volume therapy regime on regulators of circulation in the critically ill. Br. J. Anaesth 77:480-487 11. Boldt J. Müller M. Mentges D. Papsdori M. Hempelmann G (1998) Volume therapy in the critically ill: is there a difference Intensive Care Med 24:28-36 12. Boldt J. Lenz M. Kumle B Papsdorf M (1998) Volume replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. Intensive Care Med 24:147-151 13. Chaudry IH Ayala A (1993) Immune consequences of hypovolemic shock and resuscitation. Curr Opinion Anesth 6:385-392 14. Coilis RE Collins PW Gutteridge CN Faul A. Newland AC Williams DM, Webb AR (1994) The effect of hydroxyethyl starch and other plasma volume substitutes on endothelial cell activation: an in vitro study. Intensive Care Med 20:37-41 15. Davidson I. (1989) Fluid Resuscitation of shock: current controversies. Crit Care Med 17:1078-1080 16. Dehne MG Mühling J. Sablotzki A. Papke G. Kunizsch U. Hempellnamm G (1997) EinfluB von Hydroxyethylstarke auf die Nierenfuktion bei operativen Intensivpatienten. Intensivmed Intensivmed Notfallmed Schmerzther 32:348-354 17. Dietrich G. Orth D. Haupt W. Kretschmer V (1990) Primary hemo-stasis in hemodilution-infusion solutions. Infusionsther 17:214-216

IRODALOM 1. Adams HA Michaelis Hempelmann G (1993) Die Indikation zum Einsatz von Humanalbumin in Anastesie und intensivmedizin. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 28:66-74 2. Adams HA Piepenbrock S. Hempelmann G (1998) Volumenersatzmittel-Pharmakologie und klinischer Einsatz. Anasthesiol Internsivmed Notfallmed Schmerzther 33:2-17 3. Beards SC Watr. T. Edwards JD, Nightingale P. Farragher EB (1994) Comparison of the hemodynamic and oxygen transport


18.Edwards JD Nightingale P Wilkins RG Faragher EB (1988) Hemodynamic and oxygen transport response to modified fluid gelatin in the critically ill patients. Crit Care Med 17:996-998 19. Edwards JD (1994) A new debates colloid versus colloid In: Vincent JL (ed.) Yearcock of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 152-164 20. Ehrty AM. Hörl WH, Schmitz JE Staedt U (1993) Stellungnahme zu der Bekanntgabe der Arzneimittelkommisson der Deutsche Arzteschaft: Nochmals: Vorsicht bei Hamodilutionstherapi mit Hydroxyethylstarke (HES). Drsch Arztebl 90:B.2454

15

21. Emmerson Te (1989) Unique features of albumin: a brief review. Crit Care Med 17:690-694 22. Förster H (1998) Grundlager zur Anwendung von Hydroxyethylstarke. Anasthintensivvehanglung (Suppl) 2:551-554 23. Gahr R (1981) Aktuelle Volumentherapie mit kolloidalen Lösungen. Wissenschafdiche Informationen Anasthesie, Fresenius-Stifung 2:1-18 24. Gall H. Kaufmann R. Ehr. M. v. Schumann K. Sterry W (1993) Persistierender Pruritus nach Hydroxyathylstarke-infusionen. Hautart 44:713-716 25. Gressiier M. Lehct JJ. Gerorge M. Dupra Bastien O. Estanove S (1994) Albumin use and abuse after cardiac surgery. J. Cardiothorac Vasc Anest (Suppl 31:8-52 26. Kapila A Waldman CS Undes DR Addy E (1995) Survey of colloid usage in British intensive care units. Clin Intensive Care 6:A201 27. Jurjoatruj C Klosternalfen B. Hauptmann S (1992) The role of the endothelium in multiple organ failure. In: Vincent JL (ed.) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine Springer, Berlin Heidelberg New York. pp 14-24 28. Lackner FX Graninger W. Illias W. Panzer S Schulz E (1990) Praoperative Eigenblutspende, der EinfluB von Hydroxyethylstarke auf Rekuloendotheliasystem und Opsonine Infusionsther 17:276-279 29. Laubenthal H (1989) Einsatzstrategien für Albumin. Beier Infusionsther 24:102-111 30. Laxenaire M. Charpentier C. Feldman L. (1994) Reactions anaphylactoides aux subitutes colloid aux du plasma: incidence, factors de risque, mecanismes. Ann Fr Anest Reanim 13:301-310 31. Lewis DH (1988) The effects of multiple organ failure on the regula-tion of the circulation with special reference to the microcirculation. In: Manabe H. Zweifach BW, Messmer K (eds) Microcirculation in circulatory disorders Springer, Tokyo Berlin Heidelberg New York pp 103-108 32. Metze D. Raimann S. Szepfalusi Z. Bohle B. Kraft D. Luger TA (1997) Persistent pruritus after hydroxyethyl starch infusion therapy: a result of long-term storage in cutaneous nerves. Br J. Drmatol 136:553-559 33. Niemer M. Nemes C. Lundsgaard-Hansen P. Balauhut B (1992) Datenbuch Intensivmedizin,3.Auft. Frischer, Stuttgart Hena New York p 942 34. Parth E Jurecka W. Szepfalusi Z. Schimetta W. Gebhardt W.ö Scheiner O. Graft D (1992) Histological and immunnohistochemical investigation of hydroxyethyl starch deposite in rat tissues. Eur Surg Res 24:13-17 35. Prough DS. Hohnston WE (1989) Fluid restoration in septic shock: no solution yet. Anesth Analg 69:699-704 36. Ring J. Messmer K (1977) Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet II:466-469 37. Sakka SG. Reinhart K (1996) Volumentherapie im septischen Schock. Intensiv und Notfallbehanglung 21:73-79

38. Schmand JF. Ayala A. Morison MH Chaudry IH (1995) Effects of hydroxyethyl starch after trauma-hemorrhagic shock: restoration of macrophage integrity and prevention of increased circulating interleukin-6 levels. Crit. Care Med 23:806-814 39. Schneegerger R. Albegger K. Oberascher G. Miller K. (1990) Juckreiz-eine Nebenwirkung von Hydroxyathylstarke (HES)? HNO 38:298-303 40. Sibbald WJ (1994) Fluid therapy in sepsis. In: Reinhard K. Eyrich K. Sprung C (eds.) Sepsis-current perspectives in pathophysiology and therapy. Update in Intensive Care and Emergency Medicine vol 18 Springer. Berlin Heidelberg New York, pp 266-273 41. Sirtl C. Hübner G. Jesch F (1988) Zur Speicherung hoch-und mittelmolekularer Hydrocyathylstarke (HAS) im menschlichen Gewebe, Beitr Anasth Intensivmed 26: 74-97 42. Spittal MJ Findlay GP (1995) The seven year itch. Anaesthesia 50:913-914 43. Strauss RG (1981) Review of the effects of hydroxyethyl starch on the blood coagulation system. Transfusion 21: 299-309 44. Stockwell MA. Acott A. Day A. Riley B. Soni N. (1992) Colloid solutions in the critically ill. Anaesthesia 47:3-9 45. Thurner F (1994) Vergleich vier verschiedelner Plasmaexpander bezüglich plasmatischer und thrombozytarer Gerinnungsstörung. Intensiv-Notfallbehanglunkg 19:8-13 46. Treib J. Haass A. Pindur G. Grauer MT, Wenzel E Schimrigk K (1996) All mediu starches are not the same: influence of hydroxyethyl substitution of hydroxyethyl starch on plasma volume, hemorrheologic conditions, and coagulation. Transfusion 36:450-455 47. Trelb J. Haass A. Pindur G (1997) Coagulation disorders caused by hydroxyethyl starch. Thromb. Haemost 78:974-983 48. Trelb J. Haass A. Pindur G. Wenzel E. Schimrigk K (1997) Blutungskomplikationen durch Hydroxyethylstarke sind vermeidbar. Dtsch Arctebl 94:1896-1900 49. Vincent JL (1991) The colloid-crystalloid controversy. Klin Wochenschr (Suppl XXVI) 69:104-111 50. Warren BB. Durieux ME (1996) Hydroxyethyl starch: safe or not? Anesth Analg 84:206-121 51. Vogt NH Bothner U. Lerch G. Lindner KH. Georgieff M (1996) Large-dose administration of 6% hydroxyethyl starch 200/0 S for total hip arthroplasty: plasma homeostasis, hemostasis, and renal function compared to use of 5% human albumin. Anesth Analg 83:262-268 52. Weidhase R. Faude K. Weidhase R (1998) Hydroxyethylstarkeein Zwischenbericht. Anaesth Reanimat 23:4-14 53. Zikria BA Subbarao C Oz MC. Pollkis SJ. Sachdev R. Chauhan P. Freeman HP (1990) Hydroxyethyl starch macromolecules reduce myocardial reperfusion injury. Arch Surg 125:930-934

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372, E-mail: [email protected]

16


No title

Recommend Documents