No title

Obsah Predhovor (S. Krèméry) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod do problematiky (V. Teplan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Infekce moèového traktu – vyšetøovací metody (M. Horáèková) . . . . . . . . . 1.1 Klinická diagnostika infekcí moèového traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 Klinické pøíznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.3 Fyzikální vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Prelaboratorní diagnostika IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Diagnostika IMT pomocí zobrazovacích metod . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Ultrazvukové vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Vyšetøení intravenózní vyluèovací urografií . . . . . . . . . . . . . . 1.3.3 Vyšetøení výpoèetní tomografií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.4 Vyšetøení radionuklidovými metodami . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.5 Obraz IMT pøi vyšetøení zobrazovacími metodami . . . . . . . . . . 2 Mikrobiologické aspekty patogeneze infekcí moèových cest (E. Bébrová) . . . . 2.1 Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 IMC – souvislost s bakteriurií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 IMC de novo nebo rekurentnì v podobì relapsù èi reinfekcí . . . . . 2.2 Patofyziologie IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Brány vstupu a šíøení infekce v moèovém systému . . . . . . . . . . 2.2.1.1 Ascendentní (bìžný typ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.2 Hematogenní (neobvyklý typ u dospìlé populace, obvyklý u novorozencù) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.3 Lymfatické (hypotetický typ) . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.4 Per continuitatem (vzácný typ) . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.5 Pøenos infekce pohlavním stykem . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Faktory determinující vznik IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.1 Obranné mechanizmy hostitele . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.2 Faktory virulence nìkterých uropatogenních bakteriálních kmenù a interakce s obrannými mechanizmy hostitele . . . 2.2.2.3 Multifaktoriální patogeneze bakteriurie u katetrizovaných jedincù vèetnì tvorby biofilmu . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Etiologie IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Bakterie bìžné – enterobakterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Bakterie ménì obvyklé až vzácné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Fungi bìžné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4 Fungi vzácné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.5 Viry jako vyvolavatelé infekcí moèových cest . . . . . . . . . . . . . 2.3.6 Viry vyskytující se v moèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.7 Paraziti èastí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.8 Paraziti vzácní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Bakteriologická diagnostika infekce moèových cest, racionální léèba antibiotiky a chemoterapeutiky (E. Bébrová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Bakteriologická diagnostika IMC v mikrobiologické laboratoøi . . . . . . . .

13 15 17 17 17 19 21 22 23 24 24 25 26 27 31 31 31 31 32 32 32 33 33 33 33 33 33 34 37 38 38 39 41 41 42 42 42 42 45 45

3.1.1

4

Základní kultivaèní vyšetøení moèi se stanovením kvantitativní bakteriurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Nejèastìjší patogeny prokazatelné vyšetøením . . . . . . . . . . . 3.1.4 Interpretace a sdìlování výsledkù kultivace . . . . . . . . . . . . 3.2 Bakteriologická diagnostika uretritid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Bakteriologická diagnostika prostatitid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Vyšetøení krve (hemokultivace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Mikrobiologická diagnostika mykobakteriálních infekcí . . . . . . . . . 3.5.1 Prùkaz mykobakterií v biologickém materiálu . . . . . . . . . . . 3.6 Obecné principy antibakteriální léèby moèových infekcí . . . . . . . . . 3.6.1 Kritéria volby antibakteriálního léku . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2 Infekce dolních moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2.1 Akutní cystitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2.2 Prostatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2.3 Epidymidytida a orchitida . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2.4 Uretritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.3 Infekce horních moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.3.1 Akutní pyelonefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.4 Komplikované uroinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.4.1 Nozokomiální uroinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.4.2 Nozokomiální uroinfekce pacientù se zavedeným moèovým katétrem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.4.3 Urosepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.5 Léèba uroinfekcí v dìtském vìku . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nìkteré možnosti antibakteriální léèby uroinfekcí v dìtském vìku 3.6.6 Léèba uroinfekcí v graviditì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.7 Základní antibakteriální spektrum lékù nejèastìji používaných k léèbì infekcí moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekce moèového traktu u dospìlých (M. Horáèková) . . . . . . . . . . . . 4.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Definice, terminologie, klinická prezentace a dìlení IMT . . . . . . . . . 4.3 Epidemiologie a ekonomické aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Klasifikace IMT jako podmínka správné diagnostické a léèebné strategie . 4.5 Nekomplikovaná IMT u žen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.1 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2 Vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.3 Etiologické spektrum pùvodcù nekomplikované IMT . . . . . . . 4.5.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.5 Léèebné režimy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.6 Poléèebná péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.7 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Nekomplikovaná IMT u mladých mužù . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.1 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.2 Vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.3 Etiologické spektrum pùvodcù nekomplikované IMT . . . . . . . 4.6.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45 47 47 47 49 50 50 51 51 52 52 53 53 55 55 55 56 56 57 57

. . . . .

. . . . .

58 58 58 59 59

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59 63 63 63 67 69 71 71 73 74 74 76 79 79 80 81 81 82 82

5

6

4.6.5 Léèebné režimy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.6 Poléèebná péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Komplikovaná IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.1 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.2 Vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.3 Etiologické spektrum pùvodcù infekce u pacientù s komplikovanou IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.5 Poléèebná péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekce moèových cest u dìtí (J. Janda) . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Nomenklatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Epidemiologické údaje, incidence a prevalence IMC u dìtí . . . . 5.4 Etiopatogeneze IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Klinický obraz IMC u dìtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Diagnostika IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Mikrobiologické vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Klinické vyšetøení u dìtí s IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.1 Fyzikální vyšetøení bøicha . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.2 Diferenciální diagnostika mezi cystitidou a pyelonefritidou v pediatrické praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.3 Funkèní vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.4 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.8 Vezikoureterální reflux (VUR), refluxová nefropatie . . . . . . . 5.9 Léèba IMC u dìtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.1 Léèba pyelonefritidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.2 Léèba cysticidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.3 Léèba asymptomatické bakteriurie . . . . . . . . . . . . . 5.9.4 Medikamentózní profylaxe IMC . . . . . . . . . . . . . . 5.9.5 Imunoterapie IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.6 Sdìlení o probioticích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.7 Další léèebná opatøení u IMC . . . . . . . . . . . . . . . 5.10 Dlouhodobé sledování dìtí s IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekce moèových cest u nemocných v chronické renální insuficienci a dialyzaènì-transplantaèním programu (V. Teplan, L. Lyerová) . . 6.1 IMC u nemocných v chronické renální insuficienci . . . . . . . . 6.1.1 Rizikové skupiny s nejèastìjším výskytem IMC . . . . . . 6.1.2 Léèba IMC u pacientù s renální insuficiencí . . . . . . . . 6.2 Pacienti v pravidelném dialyzaèním programu . . . . . . . . . . . 6.3 IMC u pacientù po transplantaci ledviny . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Mykotické komplikace CAPD a transplantace ledvin . . . . . . . 6.5 Doporuèená antibiotická terapie IMC na nefrologickém pracovišti 6.5.1 Infekce moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Ojedinìlá epizoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.3 Recidivující IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.4 Pøítomnost nefrostomie èi moèového katétru s klinickými známkami bakteriemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

82 83 83 84 87

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

88 88 89 93 93 94 94 96 97 98 98 103 103

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

103 104 105 107 109 109 111 111 111 112 112 112 112

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

115 115 115 117 117 118 120 122 122 122 122

. . . . . 122

7

8

6.5.5 Profylaxe pøed intervenèním výkonem na moèových cestách . . 6.5.6 Ukázky z Pozitivního listu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.7 Pøíklady z Pozitivního listu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekce moèových cest u urologických nemocných (K. Bartoníèková) . . . 7.1 Úvod – výskyt IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Šíøení IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Pùvodci onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.1 Anamnéza a klinické vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.2 Vyšetøení moèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.3 Vyšetøení sekretù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.4 Vyšetøení krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.5 Morfologická vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.6 Endoskopická vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.7 Urodynamické vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Rozdìlení a charakteristika IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1 IMC horních moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1.1 Akutní pyelonefritida (akutní intersticiální nefritida) . 7.5.1.2 Chronická pyelonefritida (chronická bakteriální nefritida) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1.3 Papilární nekróza ledviny . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1.4 Absces ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1.5 Xantogranulomatózní pyelonefritida . . . . . . . . . 7.5.1.6 Infekèní litiáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2 IMC dolních moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.1 Cystitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.2 Uretritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.3 Prostatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.4 Epididymitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.5 Orchitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.6 Balanopostitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekce moèových cest mykotického, specifického a parazitárního pùvodu (V. Teplan, V. Hanzal) 8.1 Mykotické infekce a ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 Patogenní houby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2.1 Histoplazmóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2.2 Blastomykóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2.3 Kokcidioidomykóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2.4 Parakokcidioidomykóza . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3 Oportunní houby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3.1 Kandidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3.2 Kryptokokóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3.3 Aspergilóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3.4 Mukormykóza: fykomykóza (zygomykóza) . . . . . 8.1.3.5 Neobvyklé mykotické infekce . . . . . . . . . . . . . 8.1.4 Antimykotika a jejich terapeutické užití . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

122 122 123 127 127 128 128 129 130 130 132 133 133 135 135 136 136 138

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

139 140 141 143 143 145 146 148 148 149 150 150 153

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

153 153 153 153 154 154 155 155 155 158 158 159 160 161

8.2

9

Tuberkulóza ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Patogeneze a epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2.1 Pùvodce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Diagnostika renální TBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4.1 Vyšetøení moèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4.2 Neinvazivní vyšetøení moèových cest . . . . . . . 8.2.4.3 Renální funkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4.4 Ostatní vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.5 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Schistosomóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2.1 Parazit, životní cyklus a hostitel . . . . . . . . . . 8.3.3 Imunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.4 Klinické syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.4.1 Syndromy probíhající infekce . . . . . . . . . . . . 8.3.4.2 Syndromy ledvin a dolních moèových cest . . . . . 8.4 Ostatní parazitární postižení ledvin a moèových cest . . . . . . . . . . Infekce moèového traktu u rizikových nemocných (M. Horáèková) . . . 9.1 Infekce moèového traktu ve stáøí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1 IMT u seniorù bez moèového katétru . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.1 Asymptomatická bakteriurie – epidemiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.2 Mikrobiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.3 Pøíèiny bakteriurie a IMT . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.5 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.6 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2 IMT u seniorù s moèovým katétrem . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.1 Epidemiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.2 Mikrobiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.3 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.5 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 IMT u pacientù s diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.1 Epidemiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.2 Mikrobiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.3 Pøíèiny zvýšeného výskytu asymptomatické bakteriurie a IMT u nemocných s diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.5 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 IMT u tìhotných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.1 Epidemiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.2 Mikrobiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

164 164 164 164 165 165 166 167 167 168 168 168 169 169 170 170 171 172 173 174 178 183 183 183

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

183 184 184 185 186 187 188 188 188 189 189 190 191 191 191

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

192 192 193 194 195 195

9.3.3 Pøíèiny zvýšeného výskytu asymptomatické bakteriurie a IMT . . 9.3.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.5 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Posuzování funkce ledvin (O. Schück) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Proteinurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Sérová hladina kreatininu (Skr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Sérová koncentrace cystatinu C (Scyst) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Stanovení glomerulární filtrace (GF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.1 Clearance kreatininu (Ckr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.2 Plazmatická clearance nìkterých látek znaèených izotopy nebo iohexolem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.3 Vyšetøení GF za podmínek stabilizované plazmatické koncentrace sledované látky bez nutnosti vyšetøování jejího moèového vyluèování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5 Vyšetøení tubulárních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.1 Vyšetøování koncentraèní schopnosti ledvin . . . . . . . . . . . . 10.5.2 Vyšetøování acidifikaèní funkce ledvin . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.3 Renální vyluèování elektrolytù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Tubulointersticiální nefritidy, nefrotoxické poškození ledvin a postinfekèní glomerulonefritida (V. Teplan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Akutní intersticiální nefritida poléková . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Nefrotoxický úèinek antibiotik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Akutní infekèní intersticiální nefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.6 Akutní postinfekèní glomerulonefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Dávkování antibiotik a dietní režimy pøi infekci moèových cest (V. Teplan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Farmakokinetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Dávkování antibiotik pøi snížené funkci ledvin . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Lékové interakce a léèba v tìhotenství a po porodu . . . . . . . . . . . . 12.4 Dietní režimy u chorob ledvin a moèových cest . . . . . . . . . . . . . . 12.4.1 Akutní a chronické infekce ledvin a moèových cest . . . . . . . . 12.4.2 Dietní postupy mìnící chemickou reakci moèe . . . . . . . . . . 12.4.3 Dieta pøi pyelonefritidì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.4 Dieta pøi akutní postinfekèní glomerulonefritidì . . . . . . . . . 12.4.5 Dietní postupy pøi chronické glomerulonefritidì . . . . . . . . . 12.4.6 Dieta pøi nefrotickém syndromu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.7 Dieta u nemocných s moèovými kameny . . . . . . . . . . . . . 12.4.8 Dietní postupy u nemocných se sníženou funkcí a selháním ledvin 12.4.9 Vysoký krevní tlak a ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.10 Poruchy metabolizmu minerálù a vody u nemocných s chorobami ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

196 196 197 201 201 202 203 204 204

. 205 . . . . .

206 208 208 209 210

. . . . . . .

211 211 212 214 215 217 219

. . . . . . . . . . . . . .

225 225 226 231 232 233 233 234 234 234 235 235 237 238

. 239 . 247

Seznam použitých zkratek

Seznam použitých zkratek ABU APG APN Ckr CAPD CFB CFU CMV 51Cr-EDTA CT CUG DDAVP EECS GF/GFR IMC IMT IVU LPS MCU MR fimbrie MS fimbrie NMR PBC PEK PMN PN Scyst SIgA Skr SPECT STD TBC 99mTc-DMSA 99mTc-DTPA 99mTc MAG-3 THP UCG UD UFM

asymptomatická bakteriurie ascendentní ureteropyelografie akutní pyelonefritida clearance kreatininu kontinuální ambulantní peritoneální dialýza colony-forming bacteria (na 1 l moèi) colony-forming unit (tj. koncentrace bakterií v moèi/ml) cytomegalovirus k. etylendiaminotetraoctová znaèená 51Cr výpoèetní (computerová) tomografie cystouretrografie desmopresin (1-deamino-8-D-arginin vazopresin) echo-enhanced cystosonography glomerulární filtrace infekce moèových cest infekce moèového traktu intravenózní vyluèovací urografie lipopolysacharid mikèní cystouretrografie manózo-rezistentní fimbrie manózo-senzitivní fimbrie (nukleární) magnetická rezonance primární biliární cirhóza perkutánní extrakce konkrementu polymorfonukleáry pyelonefritida sérová koncentrace cystatinu C sekreèní IgA sérová koncentrace kreatininu jednofotonová emisní výpoèetní tomografie sexuálnì pøenosné urogenitální infekce tuberkulóza k. dimerkaptojantarová znaèená izotopem Tc99 k. dietylentriaminopentaoctová znaèená 99Tc merkaptoglycin oznaèený Tc99 Tamm-Horsfallùv protein uretrocystografie urodynamické vyšetøení uroflowmetrie

11

12

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

UPEC URS UZ VUG/IVU VUR

uropatogenní sérotypy E. coli ureterorenoskopie utrazvukové vyšetøení vyluèovací urografie vezikoureterální reflux

Predhovor

13

Predhovor Infekcie uropoetického traktu predstavujú jeden z najèastejších problémov v klinickej medicíne. Celosvetová incidencia sa odhaduje na viac ako 250 miliónov epizód roène a predstavuje nezanedbate¾né ekonomické náklady, diagnostické a terapeutické problémy i utrpenie pre ve¾ké skupiny pacientov. Dielo autorského kolektívu pod vedením prof. MUDr. Vladimíra Teplana, DrSc. výnimoèným spôsobom vyplòuje prázdne miesta v èesko-slovenskom písomníctve a nadväzuje na najlepšie tradície medicínskych poznatkov v oblasti infekcií moèového traktu od èias priekopníckych prác doc. MUDr. Vladimíra Práta, DrSc. na tej istej Klinike nefrologie IKEM v sedemdesiatych a osemdesiatych rokoch minulého storoèia. Profesorovi Teplanovi sa podarilo navyše ukáza, že ide o problematiku skutoène interdisciplinárnu a dielo integruje poh¾ady nefrológov, urológov, pediatrov, mikrobiológov i rádiológov. Uplynulé dve desaroèia zaznamenali búrlivý rozmach v oblasti uroinfekcií a priniesli viacero zásadných poznatkov, ktoré rozhodujúcim spôsobom zmenili náh¾ad na ich diagnostiku a lieèbu. Je fascinujúce, že zmenené spoloèenské pomery nám umožnili mnohé z toho sledova z bezprostrednej blízkosti a zapoji sa aktívne do viacerých medzinárodných výskumných projektov. V oblasti základného výskumu etiopatogenézy uroinfekcií došlo k výraznému pokroku v poznaní mnohých aspektov virulencie najèastejších uropatogénov, na poli antiinfekènej imunológie i v oblasti poznania najèastejších mechanizmov bakteriálnej rezistencie. Tieto nové poznatky v mnohom umožnili optimalizova lieèbu infekcií moèového traktu. Uplynulé obdobie tiež ukázalo, že uroinfekcie u dospelých bez komplikujúcich faktorov a štrukturálnych abnormalít uropoetického traktu len výnimoène spôsobujú významnú progresiu renálnej insuficiencie do terminálneho zlyhania oblièiek. V lieèbe akútnej nekomplikovanej cystitídy u žien je dnes všeobecná zhoda o využití krátkodobých lieèebných režimov (jednorazová až trojdòová lieèba) a o indikácii fluorochinolónov a kotrimoxazolu ako lieèby prvej vo¾by. V problematike dlhodobej profylaxie recidivujúcich uroinfekcií u žien medzinárodné spoloèenstvo pokroèilo ve¾mi významne: okrem režimových opatrení a imunoterapie viaceré klinické štúdie potvrdili zásadný prínos dlhodobej chemoprofylaxie malými dávkami chemoterapeutík v postkoitálnej, intermitentnej alebo kontinuálnej chemoprofylaxii. Zásadným spôsobom napreduje aj mikrobiologická diagnostika uroinfekcií: pôvodná Kassova definícia signifikantnej bakteriúrie ako 10# kolónií/ml moèu platí už len pre asymptomatickú bakteriúriu a hodnoty 10! sa dnes všeobecne akceptujú pre ženy s akútnou dyzúriou. Objavujú sa viaceré nové uropatogény o klinickom význame ktorých sa donedávna pochybovalo (napr. Streptococcus agalactiae). Obrovský pokrok zaznamenali aj zobrazovacie metódy a techniky vrátane využitia rádioizotopov pre modernú diagnostiku infekcií uropoetického traktu. Ve¾kým úspechom v oblasti lieèby uroinfekcií v gravidite je implementácia skríningu bakteriúrie a pochopenie významu asymptomatickej bakteriúrie pre vznik akútnej pyelonefritídy

14

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

u tehotných žien, resp. ako rizikového faktora predèasného pôrodu novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosou. V uplynulom desaroèí vytvorila ako americká FDA, tak Škandinávia každý svoje záväzné kategorizácie použitia antibiotík v gravidite. Èeské i slovenské odborné spoloènosti táto naliehavá úloha ešte len èaká. Napriek hmatate¾nému pokroku v oblasti základného i klinického výskumu zostávajú mnohé aspekty diagnostiky a lieèby infekcií uropoetického traktu poznaèené viacerými nezodpovedanými otázkami a otvorené pre ïalší výskum. Je možné predpoklada, že ïalší rozvoj molekulárnych metód a dôkladnejšie poznanie ¾udského i bakteriálneho genómu zlepší naše chápanie patogenézy uroinfekcií a vytvorí predpoklady pre vývoj vakcín. V tejto oblasti prebieha intenzívny výskum a vývoj na viacerých svetových pracoviskách. Infekcie moèového traktu sú ve¾mi èasté aj u postmenopauzálnych žien. Nádeje vkladané zaèiatkom devätdesiatych rokov do lokálnej aplikácie estrogénov v prevencii recidív sa nie celkom naplnili. Otvorenými zostávajú otázky, èi sa terapeutický prístup (dåžka lieèby, využitie krátkodobých lieèebných režimov, výber vhodných preparátov) u týchto žien má odlišova od premenopauzálnych pacientiek? Ïalšou nerozlúštenou tajnièkou zostáva bakteriálna prostatitída, resp. problémy lieèby recidív tohto ochorenia. Pravdou je, že mnohí muži sú onálepkovaní touto diagnózou bez vykonania potrebných vyšetrení. Je vôbec skutoène oprávnené, aby sme všetky uroinfekcie u mužov považovali za komplikované? Napriek prielomovým informáciám o úlohe a význame bakteriálnych biofilmov zostávajú viaceré nezodpovedané otázky aj u pacientov s dlhodobo zavedeným moèovým katétrom. Kedy sa má správne moèový katéter vymieòa? Môžeme rôznymi profylaktickými opatreniami (uzavreté drenážne systémy, použitie špeciálne impregnovaných moèových katétrov atï.) zníži výskyt komplikácií a závažných katétrových uroinfekcií? Relatívne malá pozornos sa venuje a málo nových poznatkov sa v uplynulom období objavilo v oblasti perioperaènej profylaxie v urológii. Ove¾a intenzívnejšie by sa mali implementova do optimalizácie lieèebných režimov i nové poznatky klinickej farmakológie a farmakoekonomiky. Èo poveda na záver? Èitate¾ sám rozhodne, ako sa podarilo autorskému kolektívu profesora Teplana naplni smelé ambície a zorientova èeskú i slovenskú odbornú verejnos v problematike infekcií uropoetického traktu. Je skvelé, že táto kniha vznikla a prichádza k èitate¾ovi, že nadväzuje na predchádzajúce práce i na spoloèný konsenzus Èeskej i Slovenskej chemoterapeutickej, infektologickej a urologickej spoloènosti o lieèbe uroinfekcií, publikovaný v roku 1998. Ambíciou autorov tejto knihy by mohlo by i vytvorenie multidisciplinárnej bázy odborníkov z Èeskej i Slovenskej republiky na koordinovanie ïalšieho klinického výskumu a optimalizáciu diagnostických a lieèebných postupov v oblasti infekcií uropoetického traktu. Teoretický i klinický význam problematiky i starostlivos o našich pacientov nám nedovo¾ujú ma menšie ambície. Doc. MUDr. Silvester Krèméry, CSc. Lekárska fakulta Univerzity Komenského Bratislava

+

Úvod do problematiky

15

Úvod do problematiky Infekce moèových cest je onemocnìní velice èasté. Vedle infekcí horních cest dýchacích pøedstavuje nejèastìjší infekèní onemocnìní v populaci. U novorozencù je èastìjší infekce moèových cest u chlapcù než u dívek (incidence kolem 1 %) a je èasto spojena s bakteriemií. U dìtí mezi jedním a pìti roky roste prevalence bakteriurie u dìvèat (k 5 %), zatímco u chlapcù klesá pod 0,5 %. Infekce u chlapcù jsou èasto spojeny s kongentiálními abnormalitami moèových cest. Asi 30–50 % moèových infekcí je v tomto vìkovém údobí spojeno s vezikoureterálním refluxem. Toto údobí je kritické z pohledu dalšího rozvoje progrese renálního onemocnìní spojeného s jizvením renální tkánì. Infekce u malých dìtí probíhají symptomaticky, zatímco asymptomatická bakteriurie je typická pro školní vìk. Okolo 5 % dospívajících dívek mùže mít urèitou dobu infekci moèových cest, aniž mají nález abnormalit v moèových cestách. Bakteriurie je øídká u dospívajících chlapcù. Mezi 20.–50. rokem vìku jsou infekce moèových cest až 50x èastìjší u žen. Pozdìji stoupá incidence infekce moèových cest u obou pohlaví a pøibližuje se zastoupení mužù a žen. Velký význam v prognóze nemocných mají pøedevším úèinná antibiotická léèba a korekce vrozených èi získaných abnormalit moèového ústrojí. I když samotná obstrukce pøímo nevyvolá moèovou infekci, je závažným predisponujícím faktorem k jejímu vzniku a zpùsobuje její obtížnou léèitelnost. Urologické vyšetøení není nezbytnì nutné provádìt u dospìlých žen s rekurentní symptomatickou èi asymptomatickou moèovou infekcí, pokud nemá bezprostøední vliv na další léèebné postupy, dále u dospìlých žen s anamnézou moèových infekcí v dìtství, pravdìpodobnou nefrolitiázou, relapsující infekcí èi bezbolestnou hematurií a u symptomatických mužù v kterémkoliv vìku. Roèní incidence akutní bakteriální pyelonefritidy se udává okolo 16/100 000 obyvatel. Až 20 % zjištìných bakteriemií mùže být spojeno s infekcí moèových cest. Infekce se obvykle uskuteèòuje ascendentní cestou (z oblasti perinea do vaginy, do moèové trubice, moèového mìchýøe). Za fyziologických podmínek u zdravých jedincù je šíøení moèové infekce ascendentním smìrem omezeno èi znemožnìno dynamikou toku moèového proudu a patencí vezikoureterálního ústí. Obstrukce (striktury, kameny, tumory, hypertrofie prostaty, neurogenní mìchýø, vezikoureterální reflux) pøedstavují predisponující faktory pro vznik infekèních komplikací. Bakteriurie je èastìji pøítomna u starších nemocných. U mužù je to v dùsledku obstruktivní uropatie a ztráty baktericidní aktivity, u žen v dùsledku zhoršeného vyprazdòování moèového mìchýøe pøi prolapsu dìlohy a cystokele a dále pøi fekální kontaminaci perinea pøi inkontinenci. Další pøíèinou jsou neuromuskulární poruchy èi instrumentální vyšetøení a katetrizace moèového mìchýøe u obou pohlaví. Diabetici, kteøí nemají neurologické komplikace vedoucí k zhoršenému vyprazdòování moèového mìchýøe a u kterých se neprovádí instrumentální vyšetøení, nemají vìtší riziko infekèních komplikací než nediabetici. Na druhé stranì, u diabetikù s neurogenním mìchýøem èi pøi katetrizacích stoupá velmi

16

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

výraznì incidence a tíže infekèních komplikací. Pyelonefritida je nejèastìjší u dívek, tìhotných a po katetrizaci èi instrumentálním vyšetøení moèových cest. Neobvyklá je u mužù bez abnormalit v moèových cestách. U nemocných s opakovanými infekcemi, u kterých nebyly prokázány abnormality v moèových cestách, je nutno uvažovat o snížené obranyschopnosti. Vìtšina infekcí moèových cest je vyvolána gramnegativními bakteriemi. Escherichia coli je zde hlavním patogenem a vyskytuje se až v 70–80 % pøípadù. Následují Staphylococcus saprophyticus (11 %), Klebsiella sp., Proteus sp., Enterococcus sp. a èást infekcí mùže být polymikrobiální. Necharakteristický nález je èastý u imunosuprimovaných pacientù. V souèasné dobì pøibývá rizikových nemocných, u kterých se objevují infekce oportunní, ménì typické ve zdravé populaci. Jedná se pøedevším o nemocné s imunosupresí, staré nemocné a diabetiky. U rizikových nemocných také probíhá infekce moèových cest èasto atypicky. Vzácností však nejsou ani infekce specifické, pøedevším tuberkulóza ledvin, jejíž výskyt roste i s migrací obyvatelstva. Také cestovatelské aktivity mohou být spojeny s tropickými chorobami, jejichž výskyt byl u nás dosud vzácný. Všechny tyto otázky se snaží objasnit monografie Infekce ledvin a moèových cest, na které se podílel kolektiv renomovaných autorù. Vìøíme, že pøinese ètenáøùm cenné poznatky a obohatí povìdomí lékaøù o souèasné poznatky a léèebné postupy. Závìrem dovolte, abych podìkoval obìma recenzentùm doc. MUDr. Milanu Koláøovi, Ph.D. a doc. MUDr. Vilmì Marešové, CSc. za peèlivou korekturu textu a cenné pøipomínky, které významnì pøispìly k ucelenému konceptu díla. Souèasnì jsem velmi zavázán pøednímu slovenskému a evropskému odborníkovi v problematice moèových infekcí doc. MUDr. Silvestru Krèmérymu, CSc. za Pøedmluvu k monografii. Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. editor

Infekce moèového traktu – vyšetøovací metody

1

Infekce moèového traktu – vyšetøovací metody

1.1

Klinická diagnostika infekcí moèového traktu

17

Nemocní trpící infekcemi moèového traktu (IMT) pøicházejí v prvé øadì k praktickému lékaøi. Je nutno zdùraznit, že úloha praktického lékaøe je v léèebných a diagnostických algoritmech naprosto klíèová. Pøi rozhodování o léèebném a diagnostickém postupu není tøeba mít k dispozici armamentarium sofistikovaných laboratorních a zobrazovacích vyšetøení. Pro pragmatické plánování co nejoptimálnìjšího postupu postaèuje u vìtšiny pacientù s IMT peèlivì provedená anamnéza a klinické vyšetøení pacienta s uvážlivou analýzou získaných dat.

1.1.1 Anamnéza Okøídlená rèení starých zkušených klinikù o tom, že nemocný v anamnestických údajích sdìluje lékaøi pravdu o své chorobì a tím napomáhá stanovit správnou klinickou diagnózu, je pravdivá ve všech oborech medicíny. Peèlivé anamnestické vyšetøení pøináší nejen množství dùležitých údajù, které lékaøi umožòuje správné rozhodování, ale je souèasnì velmi dùležitou složkou terapeutického procesu. Peèlivé anamnestické vyšetøení totiž nemocného pøesvìdèuje o tom, že lékaø má zájem o jeho osobu, bere v úvahu jeho stesky a respektuje jeho osobnost. Tento psychoterapeutický rozmìr klinického vyšetøení není zatím docenìn, a to nejen v problematice IMT. Urogenitální systém je anatomicko-funkèní celek, který tìsnì kooperuje s ostatními orgánovými systémy a øídicími centry v celém organizmu. Této skuteènosti je tøeba pøizpùsobit vedení anamnestického vyšetøení, které má být co nejpodrobnìjší a zabývat se i na první pohled nesouvisejícími skuteènostmi. Existuje totiž napøíklad celá øada komorbidit, které mohou nepøímo vznik, prùbìh a výsledek léèení IMT zásadnì ovlivòovat. Dùležitým aspektem je rozpoznání situace, kdy je IMT primárním problémem nebo je komplikací jiného závažného onemocnìní. Získávání anamnestických dat a jejich hodnocení je mnohdy negativnì ovlivnìno obtížnou interpretací obtíží. Takováto situace je celkem bìžná pøi anamnestickém vyšetøení seniorù, kde anamnéza mùže být modifikována stávajícími závažnými poruchami smyslového ústrojí (napøíklad hluchotou) a deteriorací intelektových schopností v rámci syndromu demence. V anamnéze je pak tøeba využít i údajù, které mùžeme získat od pøíbuzných, pokud o nemocného peèují, peèovatelek nebo ošetøujícího personálu v peèovatelských ústavech. Takto získané údaje mnohdy osvìtlí øadu nejasností a jejich získání je jistì ekonomicky ménì nenároèné ve srovnání s použitím rozsáhlého vyšetøovacího laboratorního a pøístrojového vybavení. I v souèasné pøetechnizované dobì platí, že nejdùležitìjším pomocníkem pøi vyšetøení je schopnost lékaøe komunikovat s pacientem, jeho nejbližšími a s ošetøujícím personálem. To je podmínìno schopností klást takové

18

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

otázky, které vhodnì doplní mozaiku dat získaných z klinického a dalších vyšetøení. Schopnost lékaøe získávat relevantní data je podmínìna hlubokou znalostí problematiky daného onemocnìní, pøedevším symptomatologie onemocnìní a schopností správnì analyzovat a interpretovat získané údaje. Rodinná anamnéza: škála onemocnìní, která jsou v pøímé nebo nepøímé souvislosti se vznikem infekcí moèového traktu (IMT) vyšetøovaného klienta je široká. Pátráme po dìdièných anomáliích ledvin a moèového ústrojí, které tvoøí dispozièní terén pro IMT. K takovým chorobám patøí dìdièná cystická onemocnìní ledvin a anomálie vývodných moèových cest. Genetický aspekt mají i nìkterá metabolická a vaskulární onemocnìní, jež vytváøejí dispozici pro IMT. Patøí k nim diabetes mellitus, hyperurikemie spojená hyperurikosurií a hypertenze vedoucí k vaskulárnímu poškození ledvinové tkánì. V nìkterých pøípadech je zajímavé zjištìní, jaké byly v rodinì dietetické návyky. U žen s podezøením na analgetické poškození ledvin a moèového ústrojí, které rovnìž tvoøí terén náchylný k IMT, je zajímavé zjišovat, jaké byly návyky pøi užívání analgetik u jejich nejbližších pokrevných pøíbuzných, pøedevším matky a pøípadnì i sester. U blízkých pøíbuzných, kteøí spolu žijí, se totiž tradují urèité pøístupy k øešení nìkterých problémù. Osobní anamnéza: v osobní anamnéze se zajímáme v prvé øadì o èasové údaje a vìk, ve kterém se problematika infekce moèového traktu (IMT) ponejprv vyskytla. Tyto esenciální údaje mohou být vodítkem ke správné klasifikaci IMT. Je tøeba zjišovat pøidružené choroby (komorbidity), které mohou vznik a udržování IMT potencovat. V tomto smìru je dùležité zjišování dat o pøítomnosti metabolických chorob (diabetes mellitus, hyperuriemie a hyperurikosurie), chorob vedoucích k porušení ledvinových funkcí (glomerulonefritida, vaskulitida, diabetes mellitus, urologická onemocnìní, toxické poškození ledvin – analgetická nefropatie, tubulární nekróza ischemického a toxického charakteru) a velmi dùležitá je precizní anamnéza urologických (u žen i gynekologických) onemocnìní, vèetnì instrumentaèních diagnostických a operativních zákrokù. Sociální anamnéza: pro diagnostiku infekce moèového traktu (IMT) je dùležité zjišování abúzu primárnì i sekundárnì nefrotoxických lékù a látek. Každé poškození uroepitelu pøedstavuje nebezpeèí spojené s defektem sliznièní imunity vùèi bakteriální kolonizaci, invazi a zánìtu. V tomto smìru se negativnì uplatòují drogy a látky, které poškozují epitel vývodných moèových cest. Je proto vhodné podrobné anamnestické zjištìní abúzu multikomponentních analgetických preparátù, kouøení, eventuálnì také profesí podmínìná expozice látkám, negativnì pùsobícím na uroepitel. Velmi dùležité jsou údaje o sexuální aktivitì a sexuální orientaci pacienta. Sexuální promiskuita a homosexualita jsou významným rizikovým faktorem IMT. Takové údaje jsou velmi delikátní a jejich zjišování vyžaduje ze strany lékaøe velmi promyšlený a na výsost profesionální pøístup. K dùležitým patøí též podrobné údaje z anamnézy dietetických zvyklostí, pøedevším zvyklostí denního pøíjmu tekutin. Nadmìrné požívání potravin obsahujících potravinové alergeny mùže iritovat sliznici moèového ústrojí a snižovat její schopnost imunologické bariéry. Taktéž habituálnì podmínìný snížený pøíjem tekutin se mùže negativnì spolupodílet v etiopatogeneze IMT.

Infekce moèového traktu – vyšetøovací metody

19

Anamnéza nynìjšího onemocnìní: pøi získávání anamnestických dat je tøeba vést nemocného nekompromisnì k co nejpøesnìjší výpovìdi o obtížích od prvního výskytu a všech souvisejících okolnostech. Pøi vedení anamnestického vyšetøení je tøeba maximálnì využívat pøed tím zjištìná data z osobní a sociální anamnézy. Velmi podstatné je, zda se jedná o ryze akutní onemocnìní, nebo akcentaci obtíží v rámci chronického stavu. Schopnost lékaøe dát do kontextu nynìjší symptomatologii, anamnestická data zjištìná od pacienta a data poskytnutá lékaøi jiných specializací je rozhodující v procesu správnì vedeného léèebného a diagnostického procesu infekce moèového traktu (IMT). Zde je tøeba opìt zdùraznit klíèovou roli praktického lékaøe, který jediný zná sociální zázemí svého klienta a na základì spolupráce se specialisty jiných oborù má mít ucelenou pøedstavu o celkovém zdravotním stavu a farmakologických intervencích individuálního pacienta. Pokud si praktický lékaø vyžádá konzultaci urologa, nefrologa nebo gynekologa, je nanejvýše žádoucí, aby klíèová data související s problémem IMT pøedal spolu s pacientem k odbornému vyšetøení. Vìtšina duplicitnì provádìných vyšetøení je dùsledkem nedostateèné komunikace mezi praktickým lékaøem a zainteresovanými specialisty a naopak. K této neutìšené situaci pøispívá situace, kdy pacient mùže požadovat péèi specialistù bez vìdomí praktického lékaøe. Uvíznutí diagnostického a léèebného procesu ve slepé ulièce vyžaduje v prvé øadì revizi anamnestického vyšetøení.

1.1.2 Klinické pøíznaky Základním prvkem klinického vyšetøení je zjištìní symptomatologie infekce moèového traktu (IMT). Pøíznaky IMT lze zjistit na základì anamnestického vyšetøení nebo pøi klinickém pozorování pacienta za hospitalizace. Uretritida se prezentuje bolestí moèové trubice, která je øezavá a pálivá a je vázána na akt moèení (mikci). Mimo mikci pøetrvává neurèitý svìdivý pocit v moèové trubici. Typická uretrální bolest se oznaèuje jako strangurie. Strangurie je ve vztahu k aktu moèení dìlena na strangurii iniciální, terminální nebo totální. Pokud na strangurii navazují bolesti rezultující ze spazmu svaloviny moèového mìchýøe, svìdèí symptomatologie pro souèasné postižení moèového mìchýøe a pøítomnost uretrocystitidy. Cystitida se klinicky prezentuje bolestmi nad sponou stydkou v prùbìhu aktu moèení nebo tìsnì v jeho závìru (cystalgie) a èastým moèením (polakisurie). Èasto je spojena se symptomatologií zánìtu v moèové trubici, a proto je pøítomna také strangurie. V dùsledku zánìtu v oblasti vnitøního ústí uretry a pøilehlé sliznice moèového mìchýøe (trigonitis) mohou v tìsné návaznosti na mikèní akt vznikat køeèovité bolesti (postmikèní tenesmy). Cystalgie je zpùsobena pøímým dráždìním nervových zakonèení ve stìnì mìchýøe. Cystalgie mùže být trvalá nebo vzniká, pøípadnì se akcentuje, pøi závìreèné fázi moèení. Je vyvolávána dráždìním senzitivních nervových zakonèení ve stìnì moèového mìchýøe. K podráždìní mùže dojít pøi distenzi moèového mìchýøe nebo naopak spazmu jeho svaloviny. Podráždìní mùže být vyvoláno i fyzikálními a chemickými vlivy. Cystalgie je proto nespecifický klinický projev. Kromì infekèního zánìtu ve sliznici moèového mìchýøe a blízkém okolí je rovnìž

20

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

indukována požitím alkoholu, ostrých koøenìných jídel, chladem a zvýšeným vyluèováním nìkterých látek, napøíklad oxalátù a urátù. Zánìt moèového mìchýøe vede ke snížení jeho kapacity v dùsledku menší elasticity svalových vláken a bolestivosti pøi rozpínání moèového mìchýøe. To má za následek èastìjší moèení – polakisurii. Také tento pøíznak není pro zánìt specifický. Vzniká také pøi fibrózní pøestavbì stìny moèového mìchýøe (chronická tbc, postradiaèní cystitis) nebo pøi infiltraci stìny moèového mìchýøe nádorem. Polakisurii vyvolává též pøímé dráždìní sliznice mìchýøe pøi urocystolitiáze nebo pøítomnost cizího tìlesa. Polakisurie mùže být také vyvolána emoèní labilitou a stresovou situací. V dùsledku snížené jímavosti moèového mìchýøe kvùli zánìtu vzniká pøíznak neodkladného moèení – urgentní mikce (urgence). Urgence jsou nìkdy natolik silné, že vynutí vymoèení jen nìkolika mililitrù moèe ve velmi krátkých intervalech. Moè bývá obláèkovitì zakalená a specificky zapáchá. Pøi cystitidì není vzácná mikro- a makroskopická hematurie. Pro cystitidu a uretritidu není typický febrilní prùbìh, a pokud se teploty vyskytují, bývají do 38 °C. Pyelonefritida je zánìt probíhající v ledvinovém parenchymu. Klinicky se manifestuje náhle (bìhem nìkolika hodin až dne) nastupující celkovou nevùlí, nìkdy nauzeou, zvracením a prùjmem. Typická je zimnice a tøesavka, která uvádí vzestup teploty. Horeèka je typická a dosahuje 39 °C a nezøídka až 40 °C. Pro pyelonefritidu je typická bolest zánìtem postižené ledviny/ledvin – nefralgie. Je to tupá bolest, která je pociována v místì uložení ledviny, a nikam nevyzaøuje. Mùže vycházet z dutého systému nebo z parenchymu. Nejèastìji je vyvolána distenzí dutého systému ledviny pøi akutní hydronefróze, pøípadnì pøímým dráždìním nefrolitiázou. Parenchymová bolest je vyvolána zánìtlivým edémem. K bolesti pøispívá rozpìtí ledvinového pouzdra. Je-li pyelonefritida zapøíèinìna vzestupem infekce z nižších etáží moèového traktu, mohou být v úvodu onemocnìní pøítomné známky uretritidy a cystitidy. I u mladších a jinak zdravých jedincù se mùže pøi fulminantním prùbìhu onemocnìní rozvinout šokový stav. Stává se tak tehdy, není-li rychle a dostateènì razantnì použita antimikrobiální léèba. Na komplikace upozoròuje nemocný stížností na tupou bolest v jedné nebo obou bederních krajinách – lumbalgii, která pøetrvává pøes zavedenou antimikrobiální léèbu. Lumbalgie je bolest v bederní krajinì, která je pociována v bederním svalstvu. Mùže být vyvolána edémem retroperitonea pøi zánìtu peri- a pararenální tkánì. Bolestivost je nìkdy pøítomna i v prùbìhu ureterù. Bolest se zvýrazòuje pøi otøesech bederní krajiny (pøi chùzi, pøi vyšetøení úderem na bederní krajinu). Dùležité je rozpoznat pøíznaky, které upozoròují na pøítomnost predispozièních faktorù pro infekci moèového traktu (IMT). Patøí k nim údaj o obtížném moèení (dysurie). Dysurie mùže dlouho pøedcházet vlastní klinické manifestaci IMT. Pro dysurii je typické retardované moèení (opoždìný start mikce). Nemocný musí pøi moèení tlaèit a využívat bøišního lisu. Moèení je protrahované (trvá delší dobu a paprsek moèi je slabý). Nìkdy mùže být moèení pøerušované. Pacient si také èasto stìžuje na odkapávání moèe po ukonèení mikce (dribbling) a pocit neúplného vymoèení. Dysurie provází obvykle subvezikální obstrukce zpùsobené hyperplazií nebo nádorem prostaty, také sklerózou hrdla moèového mìchýøe. Na pøítomnost hyperplazie prostaty mùže upozornit také nykturie. Nykturie znamená èasté nucení k moèení

Infekce moèového traktu – vyšetøovací metody

21

v noci. Pøíèinou je pøekrvení prostaty vleže na lùžku a podráždìní mikèních center v mìchýøi. Nykturie není specifickým pøíznakem. Vyskytuje se rovnìž u chorob srdce spojených s významnou poruchou systolické funkce levé komory a malým minutovým obìhem. Nykturie ve spojení s dysurickými obtížemi svìdèí spíše pro onemocnìní prostaty. Urologická onemocnìní jsou èasto spjata se vznikem retence moèe, která mùže vzniknout akutnì, nebo jde o stav chronický, pøi kterém po vymoèení zbývá v mìchýøi urèité množství moèe (postmikèní reziduální objem). Vyjmenované urologické poruchy a onemocnìní, která vyžadují instrumentální vyšetøení dolních moèových cest, operativní zákroky a nezøídka i dlouhodobìjší katetrizaci moèového mìchýøe, jsou rizikovým faktorem pro vznik IMT. Rizikovým faktorem pro IMT je také inkontinence moèe. Pravá inkontinence je zpùsobena nedostateèností svìraèového systému. Dùvodem mùže být nejen organická léze z poškození svìraèového systému (úraz, komplikovaný porod, operace prostaty a hrdla moèového mìchýøe), ale rovnìž léze neurogenní (vaskulární poškození CNS, roztroušená skleróza, léze míšní), která vede k poruše korového inhibièního centra volní kontroly mikce nebo k pøerušení nervových drah vedoucích volnì ovládané impulzy. U žen se relativnì èasto vyskytuje stresová inkontinence. Jde o samovolný odchod moèe pøi zvýšeném intraabdominálním tlaku. Pøíèinou jsou zmìny v závìsném a podpùrném aparátu moèové trubice v dùsledku porodního traumatu, descensu rodidel nebo poklesu spodiny moèového mìchýøe (cystokéle). Existuje také inkontinence nepravá, pøi které je svìraèový systém moèového mìchýøe intaktní. Pokud není pacient schopen vùlí potlaèit mikèní akt od okamžiku nucení, jde o urgentní (spastickou) inkontinenci. Bývá podmínìna zánìtem, cystolitiázou nebo nádorem moèového mìchýøe. Zvláštì u seniorù je relativnì èastá paradoxní (hypotonická) inkontinence, která vzniká pøetékáním moèového mìchýøe pøi moèové retenci. Divertikl uretry, striktura uretry provázená stagnací moèe nad stenózou a fimóza provázená stagnací moèe v prepuciálním vaku mohou zpùsobit postevakuaèní inkontinenci, která se projevuje odkapáváním malého množství moèe po úplném vyprázdnìní moèového mìchýøe.

1.1.3 Fyzikální vyšetøení U nemocného, který pøichází s problematikou infekce moèového traktu (IMT), je tøeba provést velmi peèlivì celkové vyšetøení, které zamìøujeme nejen na urogenitální systém, ale cílenì pátráme po projevech chorob, které mohou být jednak dispozièním faktorem pro vznik IMT, nebo jejichž pøítomnost mùže predikovat komplikovaný prùbìh. Vyšetøení pohledem mùže mnohé napovìdìt o schopnostech a možnostech nemocného udržovat tìlesnou èistotu, pøípadnì o jeho sociálním zázemí a úrovni péèe. Všechna tato pozorování jsou cenná pro posouzení možnosti léèení a vyšetøování nemocného v ambulantních podmínkách nebo pro indikaci k hospitalizaci. Vyšetøení poklepem mùže odhalit ztemnìní nad sponou stydkou, svìdèící pro retenci moèe v moèovém mìchýøi. U velmi starých pacientù se mohou závažné formy IMT manifestovat jako subileózní až ileózní stav. Poklep nad bøišní dutinou je pak vysoký bubínkový a poslechem nelze zachytit žádné peristaltické zvuky.

22

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

Vyšetøením pohmatem mùžeme zjistit zvìtšené ledviny. Vyšetøení se provádí bimanuálnì vleže na zádech (Guyonùv hmat) nebo bimanuálnì vleže na boku (Israeliho hmat). Ledviny jsou hmatné jen pøi polycystóze nebo pøi enormnì velkém nádoru. Pokud je pøi pyelonefritidì ledvina zvìtšená edémem a její pouzdro se bolestivì napíná, udává pacient pøi tomto vyšetøení bolestivost. Bolestivé jsou i otøesy bederní krajiny vyvolané lehkým úderem na svalstvo bederní krajiny (tapottement). Bolestivé mohou být palpaènì i prùbìhy ureterù. Pøi cystitidì je na pohmat citlivá krajina nad symfýzou. Pohmatem lze zjistit distendovaný moèový mìchýø pøi retenci moèe jako oblou elastickou rezistenci vystupující nad sponu stydkou. Vyšetøení per rectum je velmi dùležitou souèástí fyzikálního vyšetøení. Podává mimo jiné cenné informace o velikosti, konzistenci a povrchu prostaty.

1.2

Prelaboratorní diagnostika IMT

Možnost rychlé a ekonomicky nenároèné identifikace leukocyturie a bakteriurie – pøíznakù, které spolu s klinickou symptomatologií podporují diagnózu infekce moèového traktu (IMT), je vedena snahou léèit antibiotiky pouze nemocné, kteøí s jistotou trpí moèovou infekcí. Rychlé prelaboratorní testy jsou rovnìž využívány ke screeningu asymptomatické bakteriurie u tìhotných. K èasto využívaným patøí testy ponornými proužky, jež jsou založeny na kolorimetrické zmìnì, její podstatou je reakce chemické substance s produktem bakterií nebo leukocytù. K nejužívanìjším patøí esterázový test na pøítomnost pyurie a nitritový test na pøítomnost bakteriurie. Oba testy je možné kombinovat. Senzitivita a specificita tìchto testù byla zkoušena jako screeningová metoda pro vyhledávání IMT u hospitalizovaných i nemocných, kteøí byli akutnì pøijati pro zjevnou a závažnou symptomatologii IMT. U hospitalizovaných pacientù byl esterázový test schopen odhalit leukocyturii 5 leukocytù v jednom zorném poli svìtelného mikroskopu se senzitivitou 84 %, specificitou 93 % a negativní prediktivní hodnotou 93 %. Nitritový test byl schopen vyhledat nemocné s bakteriurií ³ 105 mikrobù/l ml moèe se senzitivitou 27 %, specificitou 94 % a negativní prediktivní hodnotou 87 %. Pokud byla za projev IMT považována buï pozitivita esterázového testu, nebo nitritového testu, byla senzitivita 78 %, specificita 75 % a negativní prediktivní hodnota 94 % (Zaman et al., 1998). U pacientù s klinickou symptomatologií akutní IMT byla senzitivita esterázového testu 89 % a nitritového testu pouze 39 % (Eidelman et al., 2002). V jiné studii bylo sledováno oprávnìné užití antibiotické léèby u pacientù vyšetøených na urgentním pøíjmu nemocnice pro klinickou symptomatologii IMT. Za prùkaznou IMT byla považována pozitivita leukocytového esterázového a nitritového testu a pøítomnost alespoò stopy krve dle proužkového testu. I za souèasné pozitivity všech tøí pøíznakù bylo 47 % pacientù léèeno antibitotiky zbyteènì, nebo souèasnì odebraná moè ke kultivaci neprokázala signifikantní bakteriurii. Signifikantní bakteriurii mìlo naopak 13 % pacientù, avšak screeningové testy byly negativní. Nebyli proto léèeni antibiotiky (Lammers et al., 2001).

Infekce moèového traktu – vyšetøovací metody

23

K rychlé diagnostice leukocyturie a bakteriurie mùže pøispìt i vyšetøení moèového sedimentu pøímo v ambulanci. Leukocyturie je pøi vyšetøení ve svìtelném mikroskopu lépe prokazatelná pøi obarvení preparátu metylenovou modøí. Výhodou je využití mikroskopického vyšetøení s použitím fázového kontrastu. Vyšetøení je dosti èasovì nároèné. Mùže však pøinést øadu informací. Pokud jsou v moèovém sedimentu ženy pøítomny èetné dlaždicové epitelie spolu s leukocyty a bakteriemi, je pravdìpodobné, že moè byla kontaminována výtokem pøi bakteriální vaginóze (obr. 1 v pøíloze). Pro invazivní IMT je typické, že leukocyty v moèovém sedimentu tvoøí shluky (obr. 2 v pøíloze). Pro invazivitu zánìtu svìdèí též pøítomnost uroepiteliálních bunìk, které mohou vytváøet také shluky (obr. 3 v pøíloze). Ve fázovém kontrastu mohou být dobøe pozorovatelné i tyèkovité a kokovité mikroby. Pokud je pøítomna erytrocyturie, lze tímto vyšetøením zjistit, je-li glomerulárního nebo neglomeruálního pùvodu. Neglomerulární hematurie mùže být pøíznakem cystitidy, ale také dalších urologických chorob, které vytváøejí vhodný terén pro vznik IMT. Mikroskopicky lze rovnìž dobøe prokázat kandidurii. Pokud se kvasinky dìlí a vytváøejí pseudomycelia, svìdèí nález spíše pro invazivní kandidovou IMT (obr. 4 v pøíloze). Ménì èasovì nároèné je vyšetøení moèového sedimentu pomocí uroflowcytometru, který je schopen podle velikosti identifikovat erytrocyty, leukocyty, uroepitelie, tubulární epitelie, bakterie a válce. Ve srovnání s klasickou mikroskopií má tento zpùsob menší senzitivitu pro záchyt IMT. Senzitivita se mùže zvýšit, je-li vyšetøení kombinováno s proužkovými testy (Delanghe et al., 2000). Jde však o metodu, která vyžaduje blízkost a souèinnost laboratoøe. K rychlému, snadnému a ekonomicky ménì nároènému patøí vyšetøení semikvantitativní bakteriurie pomocí komerènì vyrábìných ponorných bakteriologických pùd (napøíklad Uricult). Bakteriologickými pùdami je potažena plastiková ploténka z obou stran. Na jedné stranì je Mac Conkeyùv agar, na nìmž rostou grampozitivní i gramnegativní bakterie, na druhé stranì je agar s eozin-metylenovou modøí podporující rùst grampozitivních bakterií. Po ponoøení do èerstvì vymoèené moèe a dùkladném okapání je plastiková ploténka s pùdami uložená do plastikového toulce a uložena na 24 hodin do termostatu, kde se ponechává pøi teplotì 37 °C. Po této dobì lze odeèíst s pomocí pøedložené obrazové škály intenzitu bakteriurie podle poètu vytvoøených bakteriálních kolonií. Lze také urèit, zda je bakteriurie podmínìna gramnegativním nebo grampozitivním agens. Kolonie bakterií lze pak navíc podle potøeby dále mikrobiologicky vyšetøovat a testovat. Toto rychlé vyšetøení je výhodné pøedevším pro záchyt gramnegativní bakteriurie (Plauche et al., 1981).

1.3

Diagnostika IMT pomocí zobrazovacích metod

Diagnostika infekcí moèového traktu (IMT) pomocí zobrazovacích metod je tradiènì založena na použití více metod souèasnì – ultrazvukového vyšetøení, vyšetøení vyluèovací urografií, vyšetøení metodami nukleární medicíny a vyšetøení výpoèetní (computerovou) tomografií (CT). V posledních letech se však stále více využívá CT, která

24

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

má pomìrnì vysokou senzitivitu k zjištìní morfologických zmìn ledvin pøi probíhajícím zánìtu a k zjištìní komplikací ve smyslu šíøení infekce do peri- a pararenálního prostoru. Vìtšina nekomplikovaných neobstruktivních forem IMT však nevyžaduje žádné vyšetøení zobrazovacími metodami. Pouze pokud je prùbìh fulminantní, nebo neobvyklý a je podezøení na komplikace, je CT metodou volby. Využití spirální CT význam této metody pøi diagnostice IMT dále zvyšuje.

1.3.1 Ultrazvukové vyšetøení Ultrazvukové vyšetøení (UZ) stojí v diagnostickém algoritmu infekce moèového traktu (IMT) zobrazovacími metodami na prvním místì, nebo je nejdostupnìjší a pro nemocného nezatìžující. UZ umožòuje zobrazení ledvinového parenchymu v reálném èase v rùzných øezech, daných nasmìrováním UZ sondy. Parenchym ledvin má støednì vysokou echogenitu, která kontrastuje s více echogenním pozadím retroperitoneálního tuku. UZ má vìtší rozlišovací schopnost a je schopno, na rozdíl od výpoèetní tomografie, odhalit i menší ohranièené formace v ledvinách. Kvalitu získaného obrazu zhoršují echogenní struktury a vzdálenost mezi ledvinovým parenchymem a UZ sondou. Výhoda velké rozlišovací schopnosti je proto u velmi obézních a nemocných se zvýšenou náplní plynù v zažívacím traktu potlaèena. Významnou pøedností UZ vyšetøení je, že nevyžaduje použití jodové kontrastní látky a nezatìžuje organizmus gama záøením. Kromì specifických nálezù, spojených pøímo s pøítomností infekce moèového traktu, podává UZ vyšetøení základní orientaci o velikosti ledviny, architektuøe ledvinového parenchymu, povrchu ledviny, pøítomnosti kalcifikací v parenchymu nebo na papilární linii, dilataci dutého systému a nefrolitiázy. UZ doplnìný o dopplerovské, barevnì kódované vyšetøení prùtokù na úrovni intrarenálních vìtví renální arterie mùže pøinést dosti ucelený pøehled o pøítomných renálních chorobách, z nichž mnohé jsou predispozièním faktorem pro vznik a udržování IMT.

1.3.2 Vyšetøení intravenózní vyluèovací urografií Intravenózní vyluèovací urografie (IVU) byla døíve velmi hojnì užívané vyšetøení. Dnes ustupuje do pozadí s tím, jak se rozšiøuje využívání ultrazvukového vyšetøení, výpoèetní tomografie a spirální výpoèetní tomografie. Vyluèovací urografie stále zùstává metodou volby pøi nutnosti kontrastního zobrazení vývodných moèových cest – pánvièky a moèovodu. Po prùchodu kontrastní látky do moèového mìchýøe umožòuje následná cystografie i diagnostiku morfologických zmìn mìchýøe a èásteènì i prostaty. Snímek po mikci informuje o schopnosti vyprázdnìní moèového mìchýøe a pøípadnì zjišuje objem reziduální moèe. Vyluèovací urografie je pro detekci IMT – specifických parenchymových zmìn v renálním parenchymu a jeho nejbližším okolí ve srovnání s ultrazvukovým vyšetøením a výpoèetní tomografií nejménì senzitivní (DePinho et al., 1994). Zùstává však stále dùležitou pro diagnostiku urologických onemocnìní, která mohou být dispozièním faktorem pro vznik infekce moèového traktu. Pøi jejím využití musíme mít na pamìti, že kontrastní látka je nefrotoxická a u nemocných s poruchou ledvinových funkcí a/nebo nemocných se signifikantní proteinurií

Infekce moèového traktu – vyšetøovací metody

25

mùže být pøíèinou akutního renálního selhání nebo výrazné akcelerace chronické renální insuficience. Nevýhodou je také zatížení pacienta gama záøením a rizikem alergické reakce na jodovou kontrastní látku.

1.3.3 Vyšetøení výpoèetní tomografií Vyšetøení výpoèetní (computerovou) tomografií (CT) nabízí vynikající zobrazení ledvin a pøilehlých tkání. Pøi vyšetøení je však pacient zatížen radiací výraznì vyšší, než je tomu pøi planárním rentgenologickém vyšetøení. Tkáòové struktury na CT pøedstavují denzitu, která proporcionálnì odpovídá jejich specifické váze. Kvantifikace denzity je uvádìna v arbitrárních Hounsfieldových jednotkách (Hj). Vzduch má hodnotu –1000 Hj a voda 0 Hj. Ve srovnání s vodou je tuk ménì hustý (> –30 Hj), denzita svalù a parenchymových orgánù je 30–60 Hj a kostí kolem 300 Hj. Denzita ledvinové tkánì se pohybuje v závislosti na stavu hydratace mezi 30–50 Hj. Denzita parenchymu ledviny je za fyziologických okolností homogenní s výjimkou jejího mírného snížení v okolí ledvinového hilu. Kontura ledviny je ostøe ohranièena proti perirenálnímu tuku a pøi zobrazení v sagitální rovinì je v perirenálním tuku možné identifikovat Gerotovu fascii, která jako tenká linka obkružuje konturu ledviny. Zobrazení v rovinách, ve kterých je patrná Gerotova fascie, je dùležité pro hodnocení perirenálních procesù, vèetnì zánìtu. Perirenální lokalizace zánìtu je vymezena hranicí Gerotovy fascie. Postup zánìtu za hranice Gerotovy fascie vymezuje pararenální zánìt. CT vyšetøení lze provést bez použití nebo s využitím podané kontrastní látky. CT bez využití kontrastní látky (nativní) CT dokáže dobøe odlišit rùzné typy solidní tkánì (tuk, jemnou tkáò ledvinového parenchymu, kalcifikovanou tkáò). Vyšetøení CT bez využití kontrastní látky je proto vhodné k identifikace intrarenálních kalcifikací a kalcifikací ureteru. Použití jakékoli jodové kontrastní látky je spojeno s rizikem tìžké alergické reakce a mortalitou, která se pohybuje kolem 1 pøípadu na 100 000 vyšetøení (Caro et al., 1991). Ménì závažné alergické reakce jsou èastìjší a vyskytují se více pøi podání iontové kontrastní látky. Nefrotoxický efekt jodové kontrastní látky není zanedbatelný u nemocných s porušenou ledvinovou funkcí a proteinurických pacientù. Je možno jej do jisté míry zmenšit zajištìním lehké hyperhydratace nemocných pøed vyšetøením. Intravenózní podání kontrastní látky obecnì zvìtšuje denzitu vaskularizovaných tkání. Ledviny jsou znaènì vaskularizovaným orgánem, a proto podání kontrastní látky intravenózní cestou vede k výraznému zvýšení denzity ledvinového parenchymu v porovnání s jinými parenchymovými orgány. K diagnostice infekce moèového traktu je vhodné vyhodnocení kortikální fáze, která nastává 70 sekund po i. v. podání kontrastní látky. V této fázi je ledvinová kora ovlivnìna kontrastní látkou a její denzita se zvyšuje. Naproti tomu pyramidy jsou ještì podáním kontrastní látky neovlivnìné. V této dobì lze velmi dobøe hodnotit kortikomedulární rozhraní. V další parenchymové fázi, která nastává za 2,5 a 3 minuty od zaèátku intravenózní aplikace radiokonstrastní látky, se kortikomedulární hranice stírá. Do popøedí vystupují ohranièené avaskulární formace, jako jsou cysty, abscesy, infarkty a nekrotizované tumory.