Výskyt a terapie deprese a demence ve stáří Hana Matějovská Kubešová Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno Pracovní odpoledne Spolku farmaceutů v Brně 24.2.2011
Definice deprese • závažná, týdny až měsíce trvající změna nálady, myšlení a chování, chování, jejíž intenzita není pro nemocného zvládnutelná běžnými obrannými mechanismy, doprovázená somatickými a vegetativními projevy
Vznik deprese I genetické vlohy
vývoj osobnosti
poruchy enzymů naučená bezmocnost, - chronobiologie ztráta blízkého - neuronální v dětství plasticity
zátěž ztráta blízkého, frustrace, choroby
Vznik deprese II změny hladin neurotransmiterů up--, downregulace receptorů up změny růstu synapsí hromadění natria v neuronech diencefalická závěrečná společná cesta melancholie - deprese
Vlivy podporující vznik deprese ve stáří I • decenium
5–6 5–6 5–7 5–7 5–9 6–9
syndrom prázdného hnízda ukončení aktivního zaměstnání snížení životní úrovně ztráta společenského uznání ztráta partnera, blízkých výskyt chronických chorob, chronické bolesti
Vlivy podporující vznik deprese ve stáří II • decenium 6 – 9 uvědomění si ztráty výkonnosti 7 – 9 pocit neužitečnosti 7 – 9 ztráta společenských kontaktů 7 – 9 závislost na okolí v běžných činnostech 7 – 9 institucionalizce
Běžný smutek všedního života • je považován za běžný atribut stáří • vede k přehlížení příznaků deprese • vede k poddiagnostikování deprese
Společenské nazírání • moudrost staršího věku • idolem krása, rychlost, výkonnost, síla • poslední roky před odchodem do důchodu se většina lidí již těžko adaptuje na změny • situace se ještě zvýrazňuje prodlužováním věku odchodu do důchodu
Výskyt deprese ve stáří
• 12 12--15% ve vlastním prostředí • 30% v institucích výskyt deprese se bude zvyšovat
Depresivní syndrom ve stáří I • patická depresivní nálada, smutek • zpomalené psychomotorické tempo • poruchy subjektivního vnímání – negativizmus,, pocity zbytečnosti negativizmus • nedostatek sebedůvěry, nízké sebehodnocení • poruchy spánku
Depresivní syndrom ve stáří II • • • • • •
nechutenství poruchy soustředění, paměti pocity beznaděje, sebeobviňování ztráta zájmů, kontaktů, osamělost časté myšlenky na smrt suicidalita – RF vyšší věk a osamělost
Depresivní syndrom ve stáří III • somatické ekvivalenty depresivní poruchy oprese na hrudi trávicí obtíže bolesti hlavy bolesti dolních zad
Kasuistika I • žena, nar. 1928, rok po náhlé smrti manžela, Parkinsonova choroba • opakovaně vyšetřena na interní ambulanci a LSPP pro těžký dech, bolesti na hrudi, chvění, slabost • negativní echokardiografie, negativní Holter, opakovaně vyloučena koronární léze • zavedena terapie fluoxetinem • do měsíce vymizení obtíží
Kasuistika II • muž, 1929, architekt, stavitel, hobby – dřevěné plastiky, PM vlevo • hypertenze, ICHS, st.p. IM, fi síní, st.p. pooperační stenóze žlučových cest řešené 6 měs. PTD • děti dobře zaopatřené, v dobrém postavení, kvalitní rodinné vztahy
Kasuistika II • pacient udává poruchy spánku – verifikováno manželkou • manželka udává manželovo spřádání katastrofických scénářů, které potom mají vliv i na kvalitu spánku • zavedena terapie paroxetinem • do 14 dní ústup, zlepšení spánku
Léky, které mohou vyvolat depresi hypotenziva
alfa-metyldopa, klonidin, hydralazin, diuretika, beta-blokátory
psychofarmaka
barbituráty, benzodiazepiny, meprobamát, chlorpromazin, haloperidol
antiparkinsonika
levodopa, amantadin
steroidy
estrogeny, kortikoidy
další látky
opiáty, perorální antidiabetika, antag. H2 receptorů, nádorová chemoterapie aj.
Odlišnosti deprese ve stáří dlouhodobější průběh výraznější somatizace (larvovaná deprese) výraznější prolínání s organickým postižením farmakorezistence často není diagnostikována suicidalita
Diagnostika deprese • test podle Sheikha a Yesavage • 0–5 • 6 - 10 • 11 - 15
norma mírná forma deprese klinicky relevantní deprese
Diferenciální diagnostika deprese • oligosymptomatická onemocnění s příznakem deprese tyreopatie – hypotyreóza srdeční selhání paraneoplastické projevy perniciózní anémie septické stavy
Deprese pozitivní RA náhle, pod 6 měsíců trvale patická nálada plná orientace výkon horší ráno zdůrazňuje poruchy odpovědi „nevím“ nesnaží se bludné představy - vina, hřích, bída, nemoc • zpomalené myšlení • praxe zachována • • • • • • • • •
Demence pozitivní RA plíživě, nad 6 měsíců proměnlivá nálada poruchy orientace výkon horší večer bagatelizuje odpovědi „těsně vedle“ chybuje, ale snaží se bludy - okrádání, cizí lidé v bytě • ztížené řešení problémů • apraxie • • • • • • • • •
Léčba deprese farmakoterapie psychoterapie fyzikální léčba
Kvalita léčby deprese dle Radkina Honzáka • POUZE ANTIDEPRESIVA!!! Šolíchání anxiolytiky je jen na škodu!!! • nejlepší - po zacvičení sám PL • velmi dobré - ve spolupráci s psychiatrem • dobré - odeslat psychiatrovi s vysvětlením • slabé - odeslat tamtéž bez vysvětlení • ničemné - ignorovat depresi
Farmakoterapie deprese I • antidepresiva zvyšují koncentraci serotoninových a noradrenalinových molekul na synapsích • nástup účinku antidepresiv má 22-3 týdenní latenci • antidepresiva I. generace - řada NÚL a interakcí (sedace, anticholinergní účinek, ortostáza), u většiny nutno sledovat hladinu v krvi • jediné vhodné pro seniory – tianeptin (Coaxil)
Farmakoterapie deprese II • antidepresiva II. generace – méně ovlivňují acetylcholinergní systém maprotilin (Ludiomil) mianserin (Lerivon, Miabene) trazodon (Trittico) bupropion (Wellbutrin) – blokuje zpětné vychytávání dopaminu, snižuje hlad, neovlivňuje libido
Farmakoterapie deprese III • antidepresiva III. generace - nyní nejpoužívanější fluvoxamin (Fevarin) fluoxetin (Deprex, Prozac, Portal, Floxet, Fluoxetin ratiopharm aj.) sertralin (Zoloft, Sertralin ratiopharm) citalopram (Seropram, Citalec, Citalopram ratiopharm) paroxetin (Paroxetin ratiopharm, Seroxat, Remood) • příznivě ovlivňují v různé míře úzkost, panické úzkostné ataky, obsedantněobsedantně-kompulzivní symptomatiku, fobie
Farmakoterapie deprese IV • antidepresiva IV. generace – neovlivňují ostatní transmitery venlafaxin (Efectin) milnacipran (IXEL) mirtazapin (Remeron) reboxetin (Edronax)
Farmakoterapie deprese V • inhibitory MAO – reverzibilní a ireverzibilní klasické se pro léčbu deprese prakticky neužívají selegilin (Jumex, Niar, Cognitiv) – ve vyšší dávce působí i antidepresivně moclobemid (Aurorix) – reversibilní, bezpečné pro seniory • rostlinná antidepresiva – třezalka tečkovaná – hypericin - Jarsin
Psychologické metody terapie deprese • obecně psychoterapeutický přístup k depresivnímu pacientovi • nebagatelizovat příznaky deprese („nic si
z toho nedělejte“, …„to není nic vážného“, …„nemyslete na to“… apod.) • vysvětlit průběh jejich onemocnění • vysvětlit efekt antidepresiv včetně latence • edukace členů rodiny a pečovatelů
Fyzikální metody • elektrokonvulzivní terapie – elektrošoky v případě resistentní těžké deprese • aplikace bílého jasného světla – harmonizace biorytmů
Studie u seniorů žijících ve vlastním prostředí • 161 seniorů • 100 žen, 61 mužů, Ø věk 73 roků • vyšetření MMSE, ADL, IADL, škály deprese scale, počet diagnóz, počet užívaných léků • 48 měsíců sledování
Výsledky I výskyt deprese ve sledované skupině kritéria deprese splnilo 30 pacientů (18,6% 18,6%)) diagnostikováno a léčeno - 3 (1,9% 1,9%))
Výsledky geriatrické škály deprese 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 14
12
11
10
9
8
7
klinicky relevantní deprese
6
5
4
3
mírná deprese
2
1
norma
0
GDS
Výsledky II statisticky signifikantní negativní korelace výsledků škály deprese a MMSE statisticky signifikantní negativní korelace výsledků škály deprese a ADL, IADL depresivní probandi byli léčeni vyšším počtem medikamentů pro vyšší počet chorob
Výsledky III Počet diagnóz a počet užívaných druhů léků 8 6 4 2 0 počet diagnóz bez deprese
počet léků depresivní
Výskyt deprese v průběhu čtyřletého sledování 100% 6 23 80%
11 5 26
22 5 35
60% 40%132
119
99
20% 0% 1. m ěsíc
18.m ěsíc norma
mírná
těžká
48. m ěsíc úmrtí
Demence choroby, u nichž dochází k významnému snížení • paměti, • intelektu a jiných • poznávacích (kognitivních) (kognitivních) funkcí a k druhotnému úpadku všech dalších psychických funkcí
Mild cognitive impairment -benigní stařecká zapomnětlivost lehká porucha kognitivních funkcí subjektivně pociťovaná i objektivně měřitelná nedosahuje stupně demence může zůstat po léta stabilní nebo progredovat do demence
Mild cognitive impairment -benigní stařecká zapomnětlivost výskyt u většiny starších - neprogreduje působí obavu, tíseň, strach narušuje pracovní aktivity seniora špatná schopnost vyvolat si příležitostné informace a údaje, zejména detaily
Nejde o pravou poruchu paměti.
Jak rozpoznat demenci 1. úbytek paměti (chybění slov, nesprávné ukládání věcí, poruchy novopaměti)
2. pokles úsudku, myšlení, orientace v prostoru, logického uvažování, představivosti 3. zachováno vědomí 4. poruchy emocí 5. trvání - alespoň 6 měsíců
Behaviorální a psychologické příznaky demence poruchy chování přidružené psychotické příznaky poruchy emotivity včetně přidružené depresivní nebo úzkostné symptomatiky poruchy spánku či posunutí až obrácení cyklu spánek – bdění
Poruchy aktivit denního života poruchy profesních dovedností poruchy schopnosti provádět základní životní aktivity schopnost starat se o osobní vzhled schopnost starat se o hygienu oblékat a svlékat se apod. apod.
Druhy demencí I atroficko - degenerativní Alzheimerova Lewyho korová s přítomností neuronálních Lewyho tělísek při Parkinson Parkinsonově ově chorobě – podkorové postižení – zpomalenost Chorea Huntington – 4. chromozom Pick Pickova ova choroba – frontotemporální demence
Druhy demencí II ischemicko –vaskulární 15 - 30% multiinfarktová demence – poškozeno nejméně 15 ml mozkové tkáně, pomalý rozvoj vaskulární demence – vzniká rychle Binswangerova choroba – podkorová vaskulární demence
Druhy demencí III symptomatické - sekundární demence infekční – lues, Lymská borelióza, AIDS Creutzfeld Jacob – poškození priony poúrazové – až apalický syndrom metabolické a karenční – iontový rozvrat, urémie, selhání jater, nemoc 3D - niacin, vit B12, vit D intoxikace – alkoholová demence hydrocefalus – narůstající tlak likvoru endokrinní - hypotyreóza
Stadia demence 1. mírná demence - horší zapamatování nového, ztrácení věcí, přechodná časová i prostorová dez dezorientace 2. středně těžká demence - porušení paměti ve všech složkách, neschopnost vykonávat samostatně činnost, zhoršování řečových schopností 3. odkázáni na péči okolí, okolí, neschopnost denní rutiny, neschopnost poznat rodinu přátele, těžké poruchy chování
Výskyt demencí v populaci - Rotterdamská studie 5% populace 65leté trpí demencí každých 5 let se výskyt zdvojnásobí 50 50--60% demencí je Alzheimerova choroba každý pátý 80letý trpí Alzheimerovou chorobou
„Tichá epidemie demence“ nejhůře diagnostikovatelné onemocnění 50 50--70% nemocných není rozpoznáno nejsou včas léčeni ↑ komplikací a nákladů na péči diagnostikovány pozdě (až závažné poruchy chování v 6060-70%) klíčová role v diagnostice a terapii PL
Důvody pozdní, nesprávné diagnózy demence v primární péči I symptomy ↔ benigní stařecká zapomnětlivost ↓ času a znalostí; ↑ ageizmus pacienti si na problémy nestěžují v praxi se málo hodnotí mentální funkce
Důvody pozdní, nesprávné diagnózy demence v primární péči II terapeutický skepticizmus až nihilizmus bagetalizace psychických symptomů malý zájem lékařů i společnosti o tuto problematiku
Základní klinické rysy AD plíživý začátek, stálá pomalá progrese úpadek osobnosti, soudnosti, logického myšlení, prostorové orientace, orientace, vštípivosti, výbavnosti postupná ztráta schopnosti samostatné existence ztráta kvality života, ale i vědomí nemoci končí smrtelně
Diagnostika Alzheimerovy demence I anamnéza - učení, komplexní činnosti, řešení problémů, prostorová orientace, řeč, chování fyzikální vyšetření - k vyloučení jiných příčin demence základní biochemické vyšetření, KO, CB, albumin, lipidy, homocystein, CRP, serologie lues, AIDS TSH, B12, folát, vitamin D
Diagnostika Alzheimerovy demence II EKG testování - škály MMSE, ADL, IADL, deprese ... EEG genetika: mutace na dlouhém raménku 21., na 1. a 14. chromozomu + přítomnost izoformy 4 apolipoproteinu E CT, NMR - atrofie mozková PET, SPECT - odlišení vaskulární a degenerativní
Testy zapamatování paměťový test (15 slov, 5 pokusů)
test verbální fluence (dle vzdělání a věku-- základní 10věku 10-18 vysokoškolské 1111-24 24))
spojování čísel a písmen (25 objektů)
test hodin (rozmezí 66-1, hranice 22-3) sedmičkový test (5 odečtů, hranice 2)
Demenci nutno odlišit od: deprese deliria mentální retardace hypotyreózy
Komplikace demencí zanedbání akutního onemocnění noncompliance delirantní stavy malnutrice pády a úrazy ↑ riziko CMP později - infekce - imobilizace
Komplexní léčba AD léčba poznávacích a ostatních psychických funkcí (deprese, neklid, nespavost), nově zkoumané metody aktivační léčba, tréning poznávacích funkcí realitní orientace, tělesná rehabilitace sanace somatických onemocnění práce s rodinou a ostatní ostatními
Cíle léčby 1. časná fáze: zlepšení/udržení kognitivních funkcí ⇒ včasná a přesná diagnóza, rizikové faktory, kognitiva 2. střední fáze: zpomalení progrese, udržení soběstačnosti - memantin, event.kognitiva 3. terminální fáze: paliativní a ošetřovatelská péče
Léčba poznávacích funkcí I zlepšení mozkového metabolismu (nootropika – cinnarizin, piracetam, pyritinol, gingko, vitamin B12, vitamin D)
zvýšení koncentrace acetylcholinu (blokátory CHE – rivastigmin - Exelon, selegilin, donepezil - Aricept)
blokáda nikotinových receptorů NMDA
(galantamin)
Léčba poznávacích funkcí II likvidace volných radikálů (blokátory CHE, vit
A, vit E, vit C, selen) blokaxe aktivačních aminokyselin – memantin -
Ebixa blokace kalciových kanálů (nimodipin) vakcinace proti amyloidu nervové růstové faktory, faktory, nervová kmenová buňka - vývoj
Aktivizační program každý večer shrnout události dne přečíst zprávu z novin a klást dotazy hrát šachy, dámu, pexeso zadání úkolů na den, jejich kontrola malování obrázku podle předlohy a zpaměti trénovat jednoduché početní úkony
Léčba deprese, neklidu, nespavosti deprese - SSRI neklid - tiaprid, haloperidol nespavost - tiaprid, zolpidem, zopiclon
Výsledky MMSE ve sledované skupině 120 100
101
80 60
49
40 20 6 0 28-30
24-27
19-23
4 13-18
1 pod 12
MMSE
Vývoj kognitivních funkcí ve sledované skupině seniorů v průběhu 4 let 100% 90%
1 4 6
11 4 14
80% 49
22 1 4 14
70% 60%
67
57
50% 40% 30% 101 20%
66
63
18.měsíc
48.měsíc
10% 0% 1.měsíc
úmrtí těžká střední lehká MCI norma
Doporučení • zařadit testování deprese a kognitivních funkcí do schématu preventivních vyšetření seniorů • porovnat celkové náklady terapie kognitivy v domácím prostředí a náklady institucionalizace • zlepšit edukaci PL v oblasti záchytu deprese a časných stádií demence
Děkuji za pozornost
