ESMYA hogyan segíti munkánkat ? Valóban hatásos az ESMYA?
Dr. Bata Barnabás Siófoki Városi Kórház Szülészet és Nőgyógyászati Osztálya 2015.06.29.. 2015.06.29 Magyar Nőorvos Társaság DélnyugatDélnyugat-Magyarországi Szekciójának XVII. Tudományos Konferenciája
Myoma története • A méhizom jóindulatú daganatos betegsége, a női szervezet leggyakoribb tumora. • Elsőként az i.e. II. században Galenus figyelte meg, és scleromának nevezte el. • Hippokratész a göböket "méhköveknek" tartotta. • Rokitansky nevezte el a daganatot fibroidnak fibroidnak,, a daganatot az angolszász irodalomban ma is így nevezik. • A XIX. Században Virchow mutatta ki, hogy valójában a simaizmok burjánzásáról van szó, így a daganat bárhol előfordulhat, ahol simaizom szövet található.
Myomák formái
Myoma előfordulása •
• • • • •
Boncolási statisztikai adatok szerint a myomák előfordulásának abszolút gyakorisága 15%. Hysterectomiák mintáiban 77%! 35 év feletti nők 1717-20% 20%--ában, 35 év alatti nők 2,5%2,5%-ában mutatható ki. A myoma relatív gyakorisága, azaz a myoma okozta panaszokban szenvedők aránya mindössze 3,3%. Az esetek többsége 4040-50 éves kor között fordult elő. Színesbőrűeknél a betegség gyakorisága legalább háromszor magasabb. Ennek oka ismeretlen.
Myoma tünetei • • • • • • • • • •
Elhúzódó , bő menstruációs vérzés Vérszegénység Kismedencei nyomás és fájdalom Alhas megnagyobbodása Gyakori vizelési inger A hólyag ürítésének nehézsége Szorulás Derék és láb fájdalmak Sterilitas - meddőség Ismétlődő vetélés
Myoma tünetei • • • • • • • • • •
Metrorrhagia, hypermenorrhoea Metrorrhagia, Anaemia Dysmenorrhoea,, pelvic pain Dysmenorrhoea Hasi dyscomphort Dysuria,, polyuria Dysuria Incontinentia Constipatio Derék és láb fájdalmak Infertilitas Habitualis abortus
Myoma etiológiája Nagyrész ismeretlen, de • Hormonális eredet (anovulatios (anovulatios ciklus) • Genetikai okok (monoclonalis monoclonalis,, 40 %%-ban kormoszóma abnormalis,, 12abnormalis 12-14 translocatio translocatio,7 ,7 kr.deletioja kr.deletioja,, 60%mutatio )
1
• Növekedési faktorok
(transforming growth factorb (TGF-b), basic fibroblast growth factor (bFGF), epidermal growth factor (EGF), platelet derived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), insulin-like growth factor (IGF), and prolactin)
• Molecularis biológiai hatások • Myometrialis sejteken több ösztrogén receptort figyeltek meg 1. Fertil Steril 2007;87:725–36. 2007 by American Society for Reproductive Medicine.)
Myomákra ható hormonok •
Ösztrogén α / β
•
Progeszteron A / B
•
Prolactin
•
Medroxiprogeszteron acetat
•
GnRH agonista
•
Mifepristone (prog.recept.mod.)
•
Ulipristal acetat (ESMYA)
1. Fertil Steril 2007;87:725–36. 2007 by American Society for Reproductive Medicine.)
Myoma diagnosztikája •
Bimanualis vizsgálat
•
Ultrahang
•
MRI
•
CT
Myoma terápiája •
Myomectomia (LSK, hysteroscopia hysteroscopia,, laparot laparot.) .)
•
Hysterectomia (LSK, vaginalis vaginalis,, abd abd.) .)
•
Selectiv arteria embolisatio (Pécs)
•
MRI vezérelt UH besugárzás
•
Gyógyszeres kezelés: •
Mirena IUD
•
GnRH agonista
•
Ulipristal acetat (ESMYA)
Hogyan kezeljünk? Gazdasági számítások alapján a laparoscopos műtétek a kifizetőbbek az államnak (USA, NyNy-Európa)!
Miért? •Rövidebb hospitalisatio •Kevesebb fájdalom a páciensnél •Gyorsabb felépülés és munkába állás •Esztétikusabb, kisebb jól gyógyuló sebek
Magyarországon nem fizeti ki az OEP a műszer és anyagköltséget, alulfinanszírozz: -Franciaországban kb.4000 € egy LSK hysterectomia költsége, Mo Mo--on 150eFt 150eFt--t fizet. - Nincs bent az amortizáció! -Nincs bent a fogyóeszközök, varróanyagok, varrógépek ára -Nincs bent a javítás költségei -Nincs bent a személyzet plusz oktatási és képzési költsége -Finanszírozásnál a nyitott, nagy, hasi műtétekre ad nagyobb támogatást.
Sebészeti stratégia myomák esetén •
•
•
Laparoscopos myomectomia myomectomia:: - ha ≤ 1010-12 cm, - ha ≤ 33-4 intramuralis góc, - ha ≤3≤3-5cm cavuumot deformáló myoma sterilitas esetén Hysteroscopos myomectomia myomectomia:: - submucosus myoma ≤5cm , - partialis submucosus submucosus--intramuralis myoma 5-6cm ≤ Laparoscopos hysterectomia hysterectomia:: - ha 1313-14 hetes terhességnél kisebb méretű az uterus
Minél kisebb a myoma mérete annál könnyebb a laparoscopos eltávolítása. Itt van szerepe a gyógyszeres kezelésnek!
Esmya •
•
(Ulipristal acetat acetat))
Szelektív szintetikus progeszteron receptor modulator (szövetspecifikus parciális progeszteron antagonista hatás) 5 mg/nap 2x 3 hónapos kezelési ciklussal
HATÁSA •
Amenorrhoea (75,3%)
•
Vérzés mennyiségének csökkenése (90,3%)
•
Myomák méretének csökkenése (35,6%) (30%--os átmérő csökkenés 67%(30% 67%-os térfogat volumen csökkenést jelent)
Esmyaval készült studyk eredményei 1. ESMYA 5mg , 10mg - Placebo kontroll 159 betegnél -A placebóhoz képest szignifikáns az anaemia csökkenése -A volumen csökkentő hatás szignifikáns a placebóhoz képest MRI MRI--vel
2. Esmya (5/10mg) és GnRh agonista összehasonlítása 298 betegnél -A volumen csökkenés a GnRh agonistánál nagyobb méretékű -A kezelés után hosszabb jótékony hatása van az Esmyanak -Kevesebb mellékhatás az Esmyanál
3. Esmya (5/10mg) 2x 3 hónapos adagolás összehasonlítása 131 beteg -A volumen csökkenés megfigyelhető a 2. 3 hónapos ciklus alatt is. -Nincs szignifikáns különbség az 5 – 10 mgmg-os napi dózis hatása között. 2012 ESMYA alkalmazási előírat
Ilyen volt – ilyen lett:
Esmya mellékhatások (1) •
Nagyon gyakori (10 beteg közül több mint 11-nél jelentkező) mellékhatások: - a menstruációs vérzés csökkenése vagy amenorrhoea - endometrium hyperplasia (10 mm feletti).
•
Gyakori (10 beteg közül legfeljebb 11-nél jelentkező) mellékhatások: - fejfájás - forgó jellegű szédülés (vertigo (vertigo)) - hasfájás, émelygés (hányinger) - akne - fokozott izzadás - izom izom-- és csontfájdalom (mozgásszervi fájdalom) - folyadéktömlő a petefészkekben (petefészek ciszta), - emlő érzékenység/fájdalom, alhasi (medencetáji) fájdalom, méhvérzés (uterinális (uterinális vérzés) - hőhullámok - folyadékvisszatartás okozta duzzadás (vizenyő, ödéma) - fáradtság (kimerültség) - emelkedett koleszterin szint.
Esmya mellékhatások (2) •
Nem gyakori (100 beteg közül legfeljebb 11-nél jelentkező) mellékhatások: - szorongás - hangulatingadozások - szédülés - orrvérzés - emésztési zavar, szájszárazság, puffadás, székrekedés - hajhullás, száraz bőr - hátfájás - vizeletcsepegés - a petefészek tömlő (petefészek ciszta) megrepedése - hüvelyi folyás, rendellenes hüvelyi vérzés - emlő duzzanat, kellemetlen érzés az emlőkben - rendkívüli mértékű fáradtság (gyengeség) - testsúlynövekedés - vérvizsgálat során észlelt emelkedett vérzsír (triglicerid)
Módszer •
Retrospectív analízis saját beteganyagból
•
Vizsgált időszak : 2012.09 2012.09--2015.06.
•
Esetszám : 47 páciens
•
Átlag életkor: 44,8é
•
A legnagyobb gócú myoma méretét 3 síkban mértük meg és térfogatot számoltunk (3/4π (3/4π*a*b*c) kezelés előtt 3 és 6 hónap után
•
Vizitenként rögzítettük a panaszaikat
Esetek V.Szibil., 47 é, dysmenorrhoea V.Szibil., dysmenorrhoea,, 75x72x74mm --- 35x32x30mm (csökkent)((csökkent)(-90% térfogat%)) 3 havi kezelés (2 év után 50x49x39mmtérfogat% 50x49x39mm-re növekedett) F.Ildikó. , 35é , sterilitas F.Ildikó. sterilitas,, 73x50x55mm --- 72x70x61mm (növekedett +68% +68%)) 3 havi kezelés – LSK myomectomia Bp. M.Éva , 39é, hypermenorrhoea hypermenorrhoea,, 48x44x46 mm --- 35x 32x25 mm (csökkent -71% 71%)) 3 havi kezelés, 2 hónappal a kezelés után ismételt hyper hyper--et dysmenorrhoea – laparotomia,, myomectomia laparotomia Cs.Márta, 49é, hypermenorrhoea Cs.Márta, ypermenorrhoea,, 34x33 mm- 21x27 mm (csökkent, -68%), 3 havi kezelés - 4 hónap múlva ismét növekszik 54x47mm 1 év után , dysmenorrhoeas – MIRENA IUD, panaszai csökkentek S.Szilvia, 40é, hypermenorrhoea S.Szilvia, ypermenorrhoea,, 38x39 mm- -38x32 mm (csökkent, -37%), 3 havi kezelés - 4 hónap múlva ismét növekszik és 1 év után 47x42x32mm-es, + 1 plusz 13mes góc , dys- et hypermenorrhoea ---- LSK Chroback szerinti subtot.hystrectomia
Vizsgálatunk eredményei •
Legnagyobb volumen csökkenés: -90% (térfogat)
•
Legkisebb „siker”: + 68%
•
Volumen csökkenés aránya: 68% ( 3 ciklus után)
•
Hypermenorrhoea csökkenés aránya: 92%
•
Amenorrhoea előfordulása: 58%
•
Mellékhatás miatti abbahagyás: 11,2% (5)
•
Súlyosabb szövődmény: 1 , alsó végtagi trombosis (2 hónapos kezelés után)
•
Utánkövetés: 4Utánkövetés: 4-6 hónapon belül növekedett 39% 39%--ban 1 év után 79% 79%--ban növekedett ill. nagyobb lett az eredeti méretnél
Tapasztalataink
Nagy myoma LSK morcellatoros eltávolítása után, Siófoki Kh Kh.. szülészet
Tapasztalataink •
Laparoscopos myomectomiára alkalmassá váltak
•
Kevesebb vérveszteség
•
Nem volt szükség operációra (45é (45é feletti pácienseknél )
•
Esmya kezelést követően 1 hónapon belül nehezebben lehet kihámozni a myomagócot (puha a myoma myoma,, vérzékeny)
•
Zöldes elszíneződés látható, necrobiosis necrobiosis,, haemosiderin
•
Fél év múlva mérete 39%39%-ban visszanövekszik, 1 év után nagyobbra nőtt az esetek nagy részében
•
Egy gócnál hatékonyabb, mint multiplexnél
Kezelési stratégiák fiatal nőknél (40 é ≥) Fiatal nők infertilitassal (18-40 é)
Kocsányos myoma
Hysteroscopos myomectomia
Ha nem jól reagál
Fertility and Sterility.2014, What the advent of selective progesterone receptr modulators, what is the place of myoma surgery incurrent practice?
1.o. subser. myoma
2.o. deformáló myoma, multiplex
UPA
UPA Hosszú kezelés
1 v. 2x 3 havi kezelés
2x3 havi kezelés
Nagyon jól csökken Term. Terhesség v.
Jól reagál 25-50%
Naturalis conception
UPA 6 havi
(Ha az ut ut.. ürege ép lett)
kezelés
Nem reagál
Sebészi myomectomia
Kezelési stratégiák idősebb nőknél (≥ 40é) Premenopausalis nő tünetekkel (vérzés és/vagy nagy ut., multiplex góc 2≤, nagy myomák (class 2-5), és nem kívánt a terhesség)
UPA Hosszú távú kezelés 2x3 havi kezelés
Fertility and Sterility.2014, What the advent of selective progesterone receptr modulators, what is the place of myoma surgery incurrent practice?
Újraértékelés Nagyon jól csökken (50%≤)
STOP, a tüntetek STOP, ismétlődéséig UPA folyt.
Jól reagál (25-50%)
Újabb UPA 6 havi kezelés
STOP,a tüntetek STOP,a ismétlődéséig
Insuff. vol.reduct. hatás +-20%, de nincs vérzés
Nincs hatással a vérzésre 1%
STOP, a vérzés STOP, ismétlődéséig
UPA folyt.
Embol.. Embol
Myomectomia Hysterectomia
Panaszt okozó 4,5x3,5 cm-es myoma, 37 éves páciensnél, ESMYA th, LSK myomectomia, sp.terh., sect.caes.
Összefoglalás Pozitív hatások: • • • •
Csökkenti a vérzés mennyiségét Myoma mérete csökken Dysmenorrhoeas panaszok csökkennek Könnyebb laparoscopos műtétek , kevesebb vérveszteséggel
Negatív hatások: • •
•
•
Gyakori mellékhatások, beteg compliance (?) Átmeneti hatás, 4 hónap – 1 éven belül a myoma mérete újból nő, nagyobb lesz Vese-- májfunkció probléma Vese – trombózis hajlam esetén nem javasolt! Nehezebb műtéti praeparáció – Jó időpont találása (3(3-4 hónap?)
Irodalom •http://www.obgmanagement.com/feature-articles/article/laparoscopic-myomectomy-8pearls/d7624feaafc3202f606013cba8b9b4a8.html •1. Fertil Steril 2007;87:725–36. 2007 by American Society for Reproductive Medicine.) •Cramer SF, Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. Am J ClinPathol 1990;94:435–8. •Schwartz SM, Marshall LM, Baird DD. Epidemiologic contributions to understanding the etiology of uterine leiomyomata. Environ Health Perspect 2000;108(Suppl 5):821–7. •Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Chatenoud L, Ricci E, Guarnerio P. Reproductive factors and risk of uterine fibroids. Epidemiology 1996;7:440–2. •Cesen-Cummings K, Houston KD, Copland JA, Moorman VJ,Walker CL, Davis BJ. Uterine leiomyomas express myometrial contractile-associated proteins involved in pregnancy-related hormone signaling. J Soc Gynecol Investig 2003;10:11–20. •ESMYA alkalmazási előírás •Fertil Steril 2014 June, Vol. 101; Long-term treatmet of uterine fibroids with ulipristal acetate
