No title

   

  


 

   

 
 
#

 "
#


  
 
 
 
  

$ 
%
  
#

 "
 
$ 
 

   
 "
! 

 


  

)%#%
 $
"
!

),

 ,
#

#,
 !



%
 %

+%
+ !
*"
$
 (
"#
 #


(
 
(
"
)%
"

$
,

$

"
#

#
$
# ,$
)%
 $
!
 
%
/#
/%% %
+

%#%
'# 

%#%
-/#%
,#%
+
 
$

 #%
 
 %
&%+%

"#"#


$

"#"#
#
"
$
 
 
  
/#
 
$
 
.#%
 

!
"
( 

)

 
#

+
%
"% %

$
%%
)

"#"#
,#%
'-
*)$
'/
(
 #
"#%

  ( 
+-
$
#%
 

+%,
"%
"
%
)%
)
$
%
#,


"&
/
 #"
  $
" "/%
 $
!

 

 
   


 

 
   


Karel Chromý, Radkin Honzák a kolektiv SOMATIZACE A FUNKÈNÍ PORUCHY Poøadatel díla: MUDr. Radkin Honzák, CSc. Autorský kolektiv: MUDr. Radkin Honzák, CSc. Prof. MUDr. Karel Chromý, CSc. MUDr. Zuzana Líbalová MUDr. Martin Nouza, CSc. MUDr. Alena Veèeøová Recenzenti: Doc. MUDr. Jaroslav Baštecký, CSc. MUDr. Jana Vojtíšková © Grada Publishing, a.s., 2005 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS, 2005 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2298. publikaci Odpovìdný redaktor Mgr. Martin Tarant Obrazová dokumentace pochází z autorského archivu Fotografie na obálce profimedia.cz/CORBIS Sazba a zlom Blažena Posekaná Poèet stran 216 1. vydání, Praha 2005 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-1473-6 (tištČná verze) ISBN 978-80-247-6354-5 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Použité zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Predhovor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1

Vývoj a souèasný stav psychosomatického myšlení (R. Honzák) . 1.1 Antické koøeny evropské medicíny . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Poèátky vìdecké medicíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Psychoanalýza – základ psychosomatických hypotéz . . . . . 1.4 Stresová hypotéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Alexitymická hypotéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Konec 20. století a souèasný stav psychosomatické medicíny – – biopsychosociální pøístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

15 15 16 18 19 24

. . . . . . . . . 26

2

Somatizace a funkèní poruchy – obecná èást (K. Chromý) . . . . . . . 2.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Klasifikace a kritéria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Mezinárodní klasifikace nemocí . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Diagnostická a statistická pøiruèka duševních poruch (USA) 2.2.3 Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Komorbidita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Etiopatogeneze somatizace a somatoformních poruch . . . . . . . . 2.5.1 Dìtské zážitky a somatizace . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 Teorie pøipoutání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 Jiné výklady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Alexitymie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Biologické hypotézy vzniku somatoformních poruch . . . . . . . . 2.8 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9 Prùbìh a léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10 Nevysvìtlené pøíznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.11 Èastí uživatelé zdravotní péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.12 Srovnání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.13 Ekonomický aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29 29 30 30 32 32 34 37 40 41 42 42 45 50 51 54 57 61 65 67

3

Dysmorfofobie (K. Chromý) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3.1 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3.2 Výskyt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

3.3 Spoleèenské faktory . . 3.4 Diagnostické potíže . . 3.5 Klinický obraz . . . . . 3.5.1 Kontrolování . . 3.5.2 Zakrývání . . . 3.5.3 Líèení . . . . . 3.5.4 Lékaøská péèe . 3.5.5 Užívání farmak 3.5.6 Cvièení . . . . . 3.5.7 Exkoriace kùže 3.6 Prùbìh . . . . . . . . . 3.7 Diagnóza . . . . . . . 3.8 Léèba . . . . . . . . . 3.9 Souhrn . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

70 70 71 72 72 72 72 73 73 73 73 74 75 75

Bolest, její diagnostika a léèení (R. Honzák) . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Jednotlivé dimenze bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Diagnostika bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Léèení bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1 Využití psychofarmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 Neurofyziologické a psychofyziologické prostøedky tlumení bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

77 77 88 92 93

5

Funkèní obtíže trávicího systému (R. Honzák, A. Veèeøová) 5.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Funkèní poruchy ezofagu . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Funkèní gastroduodenální poruchy . . . . . . . . 5.2.3 Funkèní poruchy støev . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.4 Funkèní bolesti bøicha . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.5 Funkèní poruchy žluèových cest a pankreatu . . . 5.2.6 Funkèní poruchy anorekta . . . . . . . . . . . . . 5.3 Klinické pøíklady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

105 105 108 110 112 113 114 115 115 117 122

6

Funkèní kardiovaskulární obtíže a psychiatrická problematika (R. Honzák) 6.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Nejèastìjší omyly a chyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Úzkost a kardiovaskulární systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Úzkostné poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Panická porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Somatoformní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

135 135 136 141 144 146 150

4

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . 98 . . . . . . . . . . .

Pøíloha: Dotazník SCL-90 (Derogatis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Derogatis – výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Derogatis – normy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 7

Funkèní poruchy v gynekologii a porodnictví (Z. Líbalová) . . . . . 7.1 Mezi mozkem a tìlem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Stres a reprodukce: psychoneuroendokrinní aspekty . . . . 7.1.2 Psychoneuroimunologie a její postavení v psychosomatice 7.2 Specifické postavení funkèních obtíží v gynekologii a porodnictví 7.3 Bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Menstruaèní cyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.1 Psychoendokrinologie menstruaèního cyklu . . . . . . . . 7.4.2 Amenorea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.3 Premenstruaèní syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.4 Dysmenorea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Klimakterium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Inkontinence moèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Antikoncepce a jiné metody regulace plodnosti . . . . . . . . . . 7.8 Tìhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8.1 Nemoci v tìhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8.2 Porod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8.3 Šestinedìlí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

159 159 159 161 161 162 165 166 167 168 170 170 172 174 177 177 179 180

8

Únava a únavové stavy (M. Nouza) . 8.1 Únava a její podoby . . . . . . . 8.2 Pøíèiny vzniku únavy . . . . . . 8.3 Chronický únavový syndrom . . 8.4 Únava – co je tøeba vylouèit . . 8.5 Léèba únavy . . . . . . . . . . . 8.6 Závìr . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

183 183 185 192 200 201 211

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Použité zkratky

Použité zkratky 5-HT AT BDV BIS BZD CFS CFIDS CGRP CNS CRH DSM EBV EMG ENS GABA GAD GE GI GIT hCG HHN HHV-6 ICHS KBT KVO LEAS LH LH-RH MCS ME MKN MUPS MUS NA NK NNT

5 hydroxytryptamin (serotonin) autogenní trénink Bornská nemoc behaviorální inhibièní systém benzodiazepin, benzodiazepinový chronic fatigue syndrome chronic fatigue and immune dysfunction syndrome calcitonine-gene related peptide centrální nervový systém cortico relasing hormone Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (Diagnostická a statistická pøíruèka duševních poruch – USA) virus Epsteina a Barrové elektromagnetický enterální nervový systém kyselina gamaaminomáselná general anxiety disorder (chronická generalizovaná úzkost) gastroenterologický gastrointestinální gastrointestinální trakt human chorionic gonadotropin osa hypotalamus-hypofýza-nadledviny lidský herpetický virus 6 ischemická choroba srdeèní kognitivnì behaviorální terapie kardiovaskulární onemocnìní level of emotional awareness scale (škála uvìdomování si emocí) lutropin = luteotropin lutropin releasing hormone multiple chemical sensitivity (syndrom mnohoèetné pøecitlivìlosti na chemické látky) myalgická encefalomyelitida Mezinárodní klasifikace nemocí medically unexplained physical symptoms medically unexplained symptoms noradrenalin natural killer number need to treat – index úèinnosti

9

10

Somatizace a funkèní poruchy

NMDA NSA NÚ PET PVFS SBC SET SSI SSRI TAS TCA UZ

N-methyl-D-aspartát nesteroidní antirevmatika nežádoucí úèinky pozitronová emisní tomografie postinfekèní únavový syndrom sick building syndrome (choroba nemocných interiérù) systémová enzymoterapie somatic symptom index selektivní inhibitory reuptake serotoninu (antidepresiva III. generace) Toronto alexithymia scale tricyklická antidepresiva (antidepresiva I. generace) ultrazvuk, ultrazvukový

Predhovor

11

Predhovor Práve som doèítal knihu, ktorú Vy, teraz už pekne zviazanú, držíte v rukách. Poviem to struène. Je to pútavé a vzrušujúce èítanie. Ako dobrá detektívka. Veï aj funkèné poruchy (synonymne, alebo takmer synonymne: vegetatívne dystónie, vegetatívne neurózy, psychovegetatívne syndrómy, vegetatívne-endokrinné syndrómy, somatizácie, somatizaèné poruchy, somatoformné poruchy, psychogénne syndrómy) sú pre lekára výzvou k lušteniu záhady. A sú výzvou pre celú medicínu. Staré, jednostranné schémy medicínskeho myslenia nestaèia. Prívrženci Virchowovej dogmy, že za každou chorobou sa skrýva ako príèina organická patológia, môžu by nato¾ko frustrovaní pøi konfrontácii s funkènými syndromami, že buï katatýmne uveria, že nejakú prapôvodnú organickú príèinu našli, alebo sú v pokušeniu bra pacientov s funkènými syndromami len ako zdanlivo chorých. No ale tu je vážny problém: pacient sa subjektívne cíti chorý a kvôli svojim symptómom má narušené bežné fungovanie v rodinnom, medzi¾udskom a pracovnom poli. Lepšie budú na tom lekári, ktorí majú popri èi v rámci svojej medicínskej erudície psychofilný postoj (E. Bleuler delil lekárov na psychofilných – zaujímajúcich sa o duševný život pacienta, zážitkovo-biografickú stránku jeho života, vžívajúcich sa do neho – a na psychofóbnych – vyhýbajúcich sa vnímaniu a braniu do úvahy psychickej a sociálnej „vrstvy ¾udskej bytosti“). A dnes už vieme, že faktory psychosociálnej povahy majú dôsledky pre formovanie funkcie, ale aj morfológie mozgových štruktúr (neurotransmitery, receptory, expresia alebo represia urèitých génov, neuronálna plasticita, prepájanie neurálnych sietí) a že nielen psychofarmakoterapia, ale aj psychoterapia pôsobí prirodzene aj na neurobiologickej úrovni. Zastáncovia biopsychosociálneho modelu to vždy predpokladali. Teraz už existujú konkrétne nálezy poukazujúce týmto smerom. Pri psychofilnom postoji sa èasto objavujú stále jasnejšie a komplexnejšie kontúry vzniku a priebehu pacientovej poruchy. Dozvedáme sa o vyvolávajúcej situácii a jej subjektívnom význame pre pacienta, o disponujúcich zážitkoch, frustráciách, èi až traumatizáciách v hlbšej minulosti. O traumatizáciách z prvých 2–3 rokov života sa však z rozhovoru s pacientom obvykle nedozvieme (pokia¾ nebol informovaný neskor od druhých). Bráni tomu detská amnézia súvisiaca pravdepodobne s nezrelým hipokampom. Zostane ale stopa v implicitnej pamäti. Výsledkom môže by prekvapujúca negatívna emócia aktivujúca sa napr. v mladej dospelosti, vo vyvolávajúcej situácii. Emócie majú spravidla svoje somatické koreláty. Ale môžu sa objavi aj vo svojej „amputovanej forme“, totiž tak, že sa prejavia a èloveka zaskoèia len jej somatické prejavy (= emoèné ekvivalenty). A potom je pochopite¾né, že aj zážitok somatogénne podmienených telesných zmien, senzácií môže u disponovaného èloveka vies k abnormnému správaniu a k funkènej superpozícii alebo pretrvávaniu vplyvom bludných kruhov.

12

Somatizace a funkèní poruchy

Sú tu eštì „konverzným mechanismom“ vznikajúce telesné symptómy ako prejav neriešite¾ného a teraz neverbalizovate¾ného vnútorného konfliktu (keï mlèí jazyk, hovorí telo). Toto všetko nám autori krásne osvet¾ujú, ilustrujú kazuistikami a presvedèivo nás vedú k poznaniu, že medicína potrebuje biopsychosociálny prístup, aby bola naozaj humánna, aby viac pacientov s funkènými poruchami „mohlo pracova a milova“, ako by to lapidárne formuloval S. Freud. Na záver ešte jedno prianie. Dúfam, že kniha sa dostane aj k slovenským lekárom a psychoterapeutom, aby bola vzpruhou pre „psychosomatické hnutie“ aj na Slovensku, ktoré jeden z autorov a editorov (R. H.) celé desaroèia nezištne osobne podporoval. MUDr. Jozef Hašto

Úvod

13

Úvod Následující stránky se týkají strastí sice popsaných a zaøazených mezi duševní poruchy, ale nevyvolávajících pøíliš psychiatrického zájmu – schizofrenie stále táhne více. Je to škoda – schizofrenie pøináší spoleènosti zlomek problémù ve srovnání se somatoformními poruchami, èastými uživateli zdravotní péèe a s organicky nevysvìtlenými tìlesnými pøíznaky. Somatoformní poruchy mají také svá mystéria podobná schizofrenním – kdy èlovìk pøestává ignorovat malá i vìtší tìlesná trápení a stává se postrachem ordinací a noèních pohotovostí? Kdy pøestane fungovat víra, že si s drobnými neduhy tìlo i duše poradí, a zaèneme se obávat nejhoršího? Kdo se nás ujme, když na nás ani velcí odborníci nenajdou nic vadného, a my pøesto vnímáme bolest? Na nalezení odpovìdí je brzy, snad jen trocha nápovìdy. Patøí hlavnì praktickým lékaøùm, protože ti táhnou káru nejt잚í.

14

Somatizace a funkèní poruchy

Vývoj a souèasný stav psychosomatického myšlení

1

15

Vývoj a souèasný stav psychosomatického myšlení (MUDr. R. Honzák, CSc.)

1.1 Antické koøeny evropské medicíny Termín „psychosomatika“ použil poprvé v roce 1818 nìmecký lékaø Heinroth pøi popisu spánkových poruch, do všeobecného lékaøského i laického povìdomí se však dostal teprve zásluhou amerických autorù Franze Alexandera a Flanders Dunbarové, kteøí tak oznaèili nejen vlastní uèení, ale také nazvali èasopis, jehož první èíslo vyšlo v roce 1939 a který vychází dodnes, Psychosomatic Medicine. Psychosomatická medicína není sice nejšastnìjší pojem a jak jeho kritici oprávnìnì tvrdí, napomáhá spíše posílení duality tìla a duše, nicménì je pojmem obecnì užívaným a reprezentuje oblast, která je doplnìním pozitivisticky orientované a statisticky podložené medicíny založené na mnohotných dùkazech. Jeho další nevýhodou je, že mnoho lidí si pod ním pøedstavuje mnoho odlišných skuteèností, z nichž nejnešastnìjší je pøedstava, že se jedná o „alternativu“ (pøesný význam podle slovníku: „dvì vzájemnì se vyluèující možnosti“) k medicínì vìdecké. Cílem psychosomatického pøístupu byla od poèátku snaha najít integrující prvky a vztahy mezi vlivy psychosociálními a biologickými pøi pohledu na èlovìka ve zdraví a nemoci (zatímco EBM – na dùkazech založená medicína – upøednostòuje spíše studium a léèbu nemoci) a je pochopitelné, že pøi této snaze je psychosomatický pøístup orientován více na jedince než na nemoc. Je to vcelku logické, protože pøedmìtem zájmu psychosomatické medicíny jsou onemocnìní, u nichž se velice významná úèast psychosociálních faktorù pøedpokládá, a tyto faktory mají zákonitì více individuální než univerzální charakter. Máme-li správnì pochopit a zaøadit souèasný stav psychosomatické medicíny, je nutné podchytit její vývoj, a to v kontextu vývoje medicíny celé. Tento historický exkurs je souèasnì zajímavou reflexí také mnoha dalších souèasných medicínských názorù na pozadí spoleèenských i vìdeckých zkušeností. Nejstarší „otec evropské medicíny“ Hippokrates nemìl s dualitou tìla a duše žádné problémy, eliminoval z medicínského okruhu všechny nadpøirozené vlivy, vèetnì výkladu a terapie „svaté nemoci“ – epilepsie. Hippokrates požadoval, aby lékaø, døíve než zaène léèit pacienta, „znal celou pøírodu“, znal dobøe osobnost pacienta a jeho temperament, vìdìl o vlivech ètyø roèních dob a klimatu, dbal na správnou životosprávu. Známý je jeho výrok a odkaz: „Život je krátký, cesta umìní dlouhá, okamžik prchavý, zkušenost klamná, soud obtížný. Proto musí nejenom lékaø všeho využít, ale i nemocný a jeho rodina a všechny vnìjší okolnosti musejí být využity.“, který dosta-

16

Somatizace a funkèní poruchy

teènì ilustruje jeho pøístup, stejnì jako pøístup jeho žákù, kteøí jsou autory díla oznaèovaného jako Corpus Hippocraticum. Hippokratovská medicína byla celostní medicínou par excelence a její pacient byl nedílnou souèástí pøírody, jež sama mìla rovnìž léèivou sílu. Dualitu vnesl do medicíny po ètyøech stoletích až další z otcù evropské medicíny, Hippokratùv pokraèovatel Galénos, který jako Platónùv žák rozdìlil èlovìka na tìlo a duši. Pod vlivem tohoto uèení dokonce vyfabuloval tvrzení, že nervy jsou duté trubièky, jimiž se šíøí plynný duch – pneuma. Tento kanonizovaný blud se neodvážil ani po tisíciletí vyvrátit slavný Vesalius a také známá Descartova kresba znázoròující vedení bolesti ukazuje nocicepci zprostøedkovanou od periferie až k centru jednou rourkou; tak velká byla Galénova autorita. Galénos sice nabádal své žáky, aby peèovali stejnì intenzivnì o duši jako o tìlo, je rovnìž autorem známého výroku o tom, že veselé ženy nikdy neonemocní rakovinou prsu, protože rakovina prsu je „melancholická diatéza“, nicménì jeho nešastné dìlení pøetrvalo tisíciletí a s jeho dùsledky se setkáváme dodnes. Tøetím ze sloupù antické medicíny byl arabský lékaø Íbn Siná (Avicenna), který vnesl do komplexu tehdejších lékaøských poznatkù pøedevším v ucelené formì empirii medicíny blízkého a støedního Východu. Jeho Kánon lékaøství byl nedílnou uèebnicí medicíny až do 17. století. Avicenna provozoval potulnou praxi, což by mu dnes Èeská lékaøská komora nepovolila. V jedné ze slavných kazuistik popisuje pøípad mladého muže, kterého nalezl v jednom z mìst, jež navštívil, v bezvìdomí „a blízkého smrti“. Nechal si povolat k lùžku jednoho z místních obèanù a požádal ho, aby jmenoval všechny ulice; pøi jménì jedné z nich se mladíkùv tep nápadnì zrychlil. Poté nechal vyjmenovat všechny majitele domù v této ulici a opìt jedno jméno vyvolalo zrychlení mladíkova tepu. Pak došlo na jména osob žijících v tomto domì a pøi jménì dcery majitele zaèal „mladíkùv tep bít jako na poplach“ a to vedlo bystrého lékaøe k nalezení terapeutického prostøedku: když se dotyèná dostavila k lùžku, mladík se uzdravil. Avicennova diagnóza znìla: šílený láskou, my bychom asi dnes neváhali s diagnózou disociativní poruchy.

1.2 Poèátky vìdecké medicíny Uèení tøí klasikù antiky bylo základem medicíny po celý støedovìk. Teprve v postgalileovském období zaèínají vznikat vìdy jako svébytný zpùsob poznávání a výkladu urèitých specifických oblastí. Vìdy mají ve své náplni taxonomii, tedy tøídìní jevù spadajících do jejich pùsobnosti (napø. geologie nebo botanika) a pøedevším nacházení souvislostí, a to podle možností souvislostí kauzálních, mezi zjištìnými skuteènostmi. Tak se zákonitì vzorem pro všechny ostatní vìdy staly newtonská fyzika a astronomie, které na základì zjištìných vztahù byly schopny také predikce. Ve svých poèátcích plnily vìdecké spoleènosti mimo jiné i úlohu jakýchsi ochráncù patentu na objev a

Vývoj a souèasný stav psychosomatického myšlení

17

sociálnì akceptovanou roli pøi do jisté míry monopolní regulaci jevù pøíslušejících do jejich kompetence. Tím se pùvodní vìdecký univerzalismus štìpí na rùzné specializace. Medicína pochopitelnì také aspirovala na místo mezi vìdami, pøedmìt jejího bádání, èlovìk, byl však pøedmìtem do znaèné míry problematickým. Církev, která mlèky povolila pitvu tìl zemøelých – smrtelné to schránky nesmrtelné duše, nehodlala tuto duši uvolnit ze své kompetence. Vznikající medicínské vìdì z této situace pomohl francouzský matematik a filozof René Descartes, který nabídl elegantní øešení. Descartovo dualistické uèení bylo v zásadì ve shodì s Galenovým pøístupem; všechna jsoucna lze rozdìlit na princip duchovní a princip fyzický. Bùh pøedstavuje duchovní princip, ostatní existující jsoucna jsou charakteru hmotného. Pouze èlovìk spojuje oba principy, které se u nìj setkávají v šišince. Protože má èlovìk i duchovní princip, mùže myslet, ale také trpìt, což je ostatním tvorùm odepøeno. „Nevìøte tomu, že pes trpí, když vyje, jestliže ho mlátíte holí. Nemùže trpìt, protože postrádá duchovní princip, a vyje-li, je to totéž, jako byste mlátili holí do piana a ono vydávalo zvuky.“ Descartes doporuèil zaèínající medicínské vìdì, aby èlovìka pojímala jako „rozumný stroj“ a péèi o jeho duši ponechala v kompetenci církve a filozofie. Nemoc v tomto pojetí je „porucha rozumného stroje“ a lékaø je odborník, který pøichází, aby poruchu rozpoznal a podle svých možností odstranil èi minimalizoval. Toto je filozofický základ biomedicínského pøístupu, který pro praxi završil pruský patolog Virchow, jenž ve své patologii z r. 1858 postuloval nemoc jako poruchu bunìk, tkání, orgánù, z níž vyplývá porucha jejich funkce, která se projevuje nejrùznìjší symptomatologií. Klasifikaèní systém, v zásadì moderní a ve svých principech podobný souèasnému, poskytl anglický lékaø Sydenham, který rozlišil hierarchii symptomu (do té doby nezøídka považovaného za samostatnou nemoc), syndromu a chorobné jednotky. Symptomy se skládají do syndromù a ty v urèité zákonité kombinaci vytváøejí nemoc – nosos (odtud „nozologický systém“). Tento pohled se týkal celé století pøedevším somatických nemocí (by mìly obèas bizarní etiopatogenetickou konstrukci a z ní vycházející „kauzální“ léèbu spoèívající pøedevším ve venepunkcích, purgativech a klyzmatech), regulace „šílenství“, tedy psychických poruch, se medicína ujala až zásluhou Pinela, který se po francouzské revoluci rozhodl regulovat i tuto oblast. Do té doby byli tìžcí psychiatriètí pacienti považováni za „pokleslé do animální úrovnì“ a byli umístìni v øadì v podstatì azylových zaøízení, od „azylù pro lunatiky“ pøes klášterní špitály až po vìznice. Pinel vyšel z pøedpokladu, že se nejedná o animální pokleslost, ale že jde o „obèany se stejnými obèanskými právy“ a požádal Konvent, aby na nich mohl vyzkoušet svoji morální léèbu, kterou chtìl ve velkém mìøítku uplatnit jako panaceu pro rozvrácenou spoleènost v porevoluèní dobì. Protože mìl znaèný spoleèenský vliv, podaøilo se mu celou psychiatrickou problematiku inkorporovat do medicínského rámce. Descartùv filozofický vklad, Virchowova definice nemoci a Sydenhamem navržený nozologický systém se staly základem vìdecké medicíny, základem, jenž navzdory

18

Somatizace a funkèní poruchy

proklamacím o tom, že èlovìka je nutno vnímat komplexnì, zùstává zakotven v myšlení mnoha lékaøù dodnes a je napøíklad pregnantnì vyjádøen ve sloganu: Jeden gen – jedna nemoc. Jeho podstata je vystižena hezkým pøímìrem amerického psychosomatika Reisera, který øíká, že od vzniku vìdecké medicíny dochází k „zastínìní pacienta“ (eclipse of patient) konstruktem nemoci. Nemoc se stává pro medicínskou vìdu dùležitìjší než pacient. Pacient mùže zapomínat, pacient mùže lhát, pacient mùže prosazovat nepodstatné okolnosti a zatlaèovat ty podstatné atd., proto je hlavním nástrojem vìdecké medicíny objektivní nález. Ten lze kdykoli nezávisle zopakovat a použít jako objektivní dùkaz o stavu rozumného stroje. EBM – evidence based medicine – se z tohoto rámce prakticky nikdy nevymanila. Na dùkaz tohoto tvrzení jen jeden malý pøíklad. Nedávno jsem mìl v ruce knihu o ischemické chorobì srdeèní. Tato klinická jednotka byla na více než 300 stranách pojednána velmi zevrubnì. O pacientovi a jeho úzkosti tam byly ètyøi øádky.

1.3 Psychoanalýza – základ psychosomatických hypotéz Biomedicínský model prošel svými dìtskými nemocemi a jeho poznatky, stejnì jako léèebné možnosti, exponenciálnì narùstaly. Také bádání o duši postupuje; v podivuhodném rámci exorcistických praktik, astrologických úvah a fluidních teorií objevuje Franz Anton Mesmer úèinnost hypnózy, aniž mu bude do konce života dopøáno poznat podstatu „živoèišného magnetismu“. Jeho metodu však pøevzali další, zejména Liebault, Bernheim a Charcot. Bernheimovi se podaøilo pomocí hypnotické regrese odhalit u mladé dívky prodìlané psychotrauma, nechat je abreaktivnì znovu prožít a tak vyléèit její nìkolik let trvající obrnu horní konèetiny. Charcot oddìlil epilepsii od hysterie a stal se na krátkou dobu vlivným uèitelem Sigmunda Freuda. Freudovo uèení znamenalo zásadní zvrat v pøístupu k psychickým poruchám, pøestože v duchu biblického „nepøišel, aby zrušil, ale aby naplnil.“ Freud spojil myšlenkové proudy romantické naturfilozofie s její koncepcí nevìdomí a chápáním snu jako „hieroglyfické øeèi“ s neurologickým reflexním modelem, dále s filozofickou pøedstavou psychofyzického vztahu tìlesna a duševna, ve které byla hysterie chápána jako psychosomatický problém. Zásadní novinkou však byla klíèová úloha sexuálního pudu v etiologii a patogenezi nejen neuróz, ale též øady jevù spadajících do psychopatologie všedního dne nebo každodenního snìní. Neuróza (podobnì jako zapomenutí, pøeøeknutí) je výsledkem potlaèeného konfliktu mezi infantilním sexuálním pøáním a represivními složkami osobnosti, pøi èemž souèasnì dochází k vytìsnìní klíèových událostí do nevìdomí. Psychoanalytická léèba pak napomáhá ke zvìdomìní tohoto konfliktu a jeho øešení zralým zpùsobem. Vzhledem k tomu, že vìtšina neuróz byla na poèátku minulého století doprovázena pestrými

Vývoj a souèasný stav psychosomatického myšlení

19

somatickými pøíznaky (motorické i senzorické obrny, „záchvaty“ aj.), je možné již Freuda považovat za prvního psychosomatického lékaøe. Daleko spíše však tento primát pøísluší Georgu Groddeckovi, který v Baden-Badenu provozoval sanatorium, v nìmž léèil masážemi, koupelemi, dietou, režimovou terapií a „divokou psychoanalýzou“. Podobných zaøízení vznikala pøed první svìtovou válkou v Evropì celá øada. První svìtová válka pøinesla rozmach psychoterapie, pøed kterou se vynoøily nové úkoly – pøedevším léèení „váleèných neuróz“. Tento nejednotný soubor obtíží bychom dnes pravdìpodobnì øadili mezi posttraumatické stresové poruchy, panické poruchy a další úzkostné stavy, nicménì jejich manifestní somatická symptomatologie svým zpùsobem napomohla vývoji psychosomatického myšlení. Freudova triumfální cesta do USA znamenala jednoznaèný úspìch psychoanalýzy na tomto kontinentu. V atmosféøe pragmatického amerického myšlení naklonìného neortodoxním experimentùm se jako hybrid klinické zkušenosti a psychoanalytické teorie zrodila psychosomatická medicína, již takto pojmenovala její matka Flanders Dunbarová, otcem byl Franz Alexander. Hlavní myšlenkou jejich uèení byla hypotéza, že analogicky k psychoneurózám (tedy potlaèením konfliktu) vznikají také „orgánové neurózy“ – psychosomatická onemocnìní. Autoøi vyèlenili skupinu sedmi chorob, u nichž pøedpokládali psychogenní etiopatogenezi. Byly to hypertenze, hypertyreóza, astma bronchiale, vøedová choroba, ulcerózní kolitida, revmatoidní artritida a atopický ekzém. Jejich myšlenka mìla dobré nadìje na úspìch. Biomedicínský model nebyl v té dobì schopen stanovit etiopatogenezi tìchto onemocnìní a z klinické praxe bylo a je známé, že nemocní s tìmito obtížemi trpí ve znaèné míøe problémy z psychosociální oblasti. Pøedpoklad, že tyto jejich problémy by mohly být pøíèinou jejich tìlesných obtíží, se tedy jevil jako plauzibilní. První psychosomatické teorie mìly dvì základní hypotézy: hypotéza psychogeneze pøedpokládala, že stejnì jako u neuróz se u tìchto nemocí podílejí na vzniku a rozvoji pouze psychogenní vlivy, hypotéza specificity pøedpokládala, že se jedná o specifický a pro danou klinickou jednotku typický a nezamìnitelný konflikt. Napøíklad u vøedové choroby to byl konflikt mezi potøebou orální závislosti a nutností nezávislého dospìlého života. „Psychický hlad“ se potom u nemocného manifestuje specifickou patofyziologickou reakcí, která konèí vøedovou symptomatologií. Pøipomeneme-li si navíc, že tehdejší léèba vøedové choroby spoèívala v klidu na lùžku a Carrelovì dietì (litr mléka a šest rohlíkù dennì), je koncepce závislosti nasycena i v terapeutické oblasti.

1.4 Stresová hypotéza Psychosomatické hypotézy se úspìšnì ujaly i v klinické praxi, protože každý zkušený klinik ví, že právì pacienti s uvedenými diagnózami vykazují mnoho svérázných psy-

-

20

Somatizace a funkèní poruchy

chosociálních odlišností a charakteristik, souèasnì však o nich nelze øíci, že by mìli neurotické obtíže. Pøitom však s neurotiky mnoho spoleèných rysù mají; zatímco však neurotik má svoji úzkost, má astmatik své astma. Každý zkušený klinik totiž ví, že u poloviny nemocných s pylovou alergií je možné vyvolat astmatický záchvat pouhou expozicí obrázku urèité specifické kvìtiny. Astmatické záchvaty se objevují také v nároèných situacích, které se specifickým pylem nemají nic spoleèného. Jeden z mých pacientù trpících astmatem dostával záchvaty pravidelnì po pøíjezdu na chalupu. Jako vysokoškolák pøírodovìdeckého smìru nechal prostøedí vyšetøit všemi dostupnými metodami, nenašlo se však žádné biologické agens, které by záchvaty vyvolávalo. Pøi psychosociálnì orientovaném mapování teritoria jeho chalupy jsme zjistili, že první podnìt, který na nìj pøi vstupu do objektu zapùsobí, je oválný svatební portrét jeho tchynì (na niž byl doslova alergický) visící na stìnì místnosti. Když na zkusmé doporuèení portrét odstranil (a postavil tchyni ke zdi), záchvaty vymizely.

Tato struèná kazuistika ukazuje, stejnì jako prapùvodní psychosomatické pøedpoklady, že psychosomatické myšlení má vždy blíž spíše k intuici, k významovému zdùraznìní hovorových obratù a lidových rèení, k individuálnímu pøíbìhu konkrétního pacienta, než ke statistickému vyhodnocení výsledkù velkých skupin nemocných. Pøesto se však zakladatelé psychosomatiky pokusili zhodnotit na vìtším vzorku validitu svých hypotéz. Ve 40. letech minulého století rozeslali více než stovku chorobopisù psychosomatických pacientù „slepým“ hodnotitelùm. Chorobopisy obsahovaly základní osobnostní charakteristiky, psychologická pozorování a sociální údaje, chybìly však jakékoli „somatické“ informace. Hodnotitelé mìli na základì dodaných informací urèit, kterou ze sedmi psychosomatických chorob pacient trpìl. Výsledky shody s klinickou diagnózou byly sice lepší, než by odpovídalo náhodnému rozložení (okolo 65 %), nedosahovaly však statistické významnosti, a touto kontrolou nebyla tedy potvrzena hypotéza specificity. Nejvyšší shoda byla zjištìna u nemocných s revmatoidní artritidou, nejnižší u pacientù trpících hypertenzí. Hypotéza psychogeneze však zùstala jako pøetrvávající pracovní východisko. A tak zatímco klasická medicína vidìla sekvenci poškození ve smìru od biologie k psychologii (biologické postižení ® porucha funkce ® psychologická odezva), mìl psychosomatický model sekvenci opaènou (psychické trauma ® porucha funkce ® výsledné orgánové poškození). Pokus o zaèlenìní biologických prvkù do tohoto modelu pøedstavuje zavedení hypotetického faktoru X, který reprezentuje biologickou spoluúèast v etiopatogenezi onemocnìní. Tento model velmi elegantnì demonstroval v 50. letech minulého století v pøirozených podmínkách Weiner, který navíc zahrnul do psychosomatických koncepcí problematiku stresu. Weiner pøedpokládal, že somaticky disponovaní jedinci, vybavení navíc specifickými psychologickými èi osobnostními charakteristikami, zareagují pod vlivem stresu rozvojem psychosomatického onemocnìní.

Vývoj a souèasný stav psychosomatického myšlení

21

K dùkazu své hypotézy si vybral skupinu „superzdravých“ mladých mužù – brancù zaøazených pro jejich vynikající zdravotní stav do vojenského výcviku v paradesantní jednotce. U všech 120 brancù provedl vyšetøení zamìøené na psychologické charakteristiky typické pro vøedovou chorobu a vyšetøení koncentrací pepsinogenu (faktor X) v séru. Prùnik nejvyšších výsledkù obou sledovaných ukazatelù se koncentroval do skupiny celkem 20 osob. Weiner vyslovil pøedpoklad, že stresové vlivy nároèného výcviku vyvolají u této skupiny vøedovou chorobu. Jeho hypotéza se potvrdila; z vyèlenìné skupiny ohrožených onemocnìlo 12 mužù, zatímco ze zbývajících 100 pouze ètyøi. STRESOR životní událost nebo vnitøní prožitek

vnímání stresoru a jeho kognitivní zpracování

ROZHODNUTÍ NEBEZPEÈNÉ 1. fáze stresu POPLACHOVÁ REAKCE ÚTOK/ÚTÌK

„COPING“ ÚÈELNÝ

NEÚÈELNÝ

STOP STRESU 2. fáze stresu REZISTENCE

3. fáze stresu VYÈERPÁNÍ

Obr. 1.1 Schéma stresové reakce

BEZPEÈNÉ STOP STRESU