Pannon Mentő Nonprofit Közhasznú Kft. 7400 Kaposvár, Füredi u. 53. Érdeklődni: 82/414-778 (130 vagy 134 mellék)
KÉRELEM ÉS ADATLAP Az átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézménybe történő felvételhez
I. SZEMÉLYI ADATOK 1. Az ellátást igénylő neve:.................................................................................................................................. /Leánykori név:/...................................................................................................................................................... 2. Anyja neve:.............................................................................................................................................................. 3. Személyi igazolvány száma:........................................................................................................................... 4. TAJ szám:................................................................................................................................................................... 5. Születési helye, időpontja:.............................................................................................................................. Állampolgársága:.................................................................................................................................................. 6. Bejelentett lakóhelyének címe:.................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................................... telefonja:...................................................................................................................................................................... 7. Tartózkodási helyének címe:......................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................................... 8. Legközelebbi hozzátartozójának Neve:........................................................................................................................................................................... Bejelentett lakóhelyének címe:.......................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................................... telefonja:..................................................................................................................................................................... 9. Az ellátást igénylő cselekvőképességet korlátozó - cselekvőképességet kizáró Gondnokság alatt áll /megfelelő rész aláhúzandó /
A törvényes képviselőjének a Neve:.............................................................................................................................................................................. Bejelentett lakóhelyének címe:.......................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................................... telefonja:..................................................................................................................................................................... 10. Milyen időponttal kéri a felvételét:........................................................................................................... 11. Ha az igénylő soron kívüli elhelyezést kér, ennek indokai:......................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... 12. Adatvédelmi Nyilatkozat (1992. évi LXIII. tv.3§ alapján) Hozzájárulásomat adom, hogy az intézmény a személyazonosító-, szociális-, személyes-, és különleges adataimat, ami az intézmény nyilvántartásához szükséges kezelje, a kötelező nyilvántartásokhoz szükséges adataimat rögzítse, illetve az intézményi statisztika által felhasználja. Hozzájárulok, hogy az intézmény programjain, foglalkoztatásain a rólam készült fényképeket megoszthatják a faliújságon, illetve az intézmény internetes felületein: igen nem Személyazonosító adat: a családi és utónév, leánykori név, a nem, a születési hely és idő, az anya leánykori családi és utóneve, az állandó lakhely, a tartózkodási hely, a társadalombiztosítási azonosító jel (a továbbiakban: TAJ szám) együttesen vagy ezek közül bármelyik, amennyiben alkalmas, vagy alkalmas lehet az érintett azonosítására. Szociális adat: az érintett családi kapcsolataira, munkavégzésére, képzettségére, lakhatására, szociális, mentális, egészségügyi állapotára vonatkozó, általa vagy róla más személy által közölt, illetve a szociális ellátó hálózat által észlelt, vizsgált, mért, leképzett vagy származtatott adat; továbbá az előzőekkel kapcsolatba hozható, az azokat befolyásoló mindennemű adat (pl. magatartás, környezet, stb.) Személyes adat: bármely meghatározott (azonosított vagy azonosítható) természetes személlyel (érintett) kapcsolatba hozható adat, az adatból levonható, az érintettre vonatkozó következtetés. Különleges adat: az egészségi állapotra, a kóros szenvedélyre vonatkozó adat. Kaposvár, ............................................. ............................................................................. Az ellátást igénybevevő/hozzátartozó
II. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS Név (születési név) : …................................................................................................................................................. Születési hely, idő: …..................................................................................................................................................... Lakóhely:
□□□□ ….................................................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jel: □□□-□□□-□□□ 1. Önellátásra képes-e?
□ Önellátásra képes □ részben képes □ segítséggel képes □ nem, de szobában mozgásképes □ nem, ágyban fekvő 2. Szenved-e krónikus betegségben: nem – igen, ha igen belszervi, annak megnevezése: …......................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. 3. Szenved-e fogyatékosságban: nem – igen Típusa: látás- hallás, mozgásszervi, értelmi Mértéke: .......................................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................................................... 4. Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e : igen - nem 5. Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e : igen – nem 6. Szenvedett-e 6 hónapon belül fertőző betegségben: nem – igen, ha igen, annak megnevezése:................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ….......................................................................................................................................................................................... 7. Egyéb megjegyzések: …......................................................................................................................................... …......................................................................................................................................................................................... …......................................................................................................................................................................................... 8. Esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): ....................................................... ….......................................................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................................................... 9. Teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): …...................................................................... …......................................................................................................................................................................................... ….........................................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................... 8. Prognózis (várható állapotváltozás): ............................................................................................................... ….......................................................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................................................... 9. Ápolási-gondozási igények (4 órát meghaladó ápolási szükséglettel rendelkezik-e) igen –nem. Indoklás: …..................................................................................................................................................................... …......................................................................................................................................................................................... …......................................................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................................................... 10. Speciális diétára szorul-e: …............................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... 11. Szenvedélybetegségben szenved-e: …........................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... 12. Pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: …....................................................................................... …........................................................................................................................................................................................ 13. Demenciában szenved-e : ….............................................................................................................................. .............................…............................................................................................................................................................ 14. Rendszeresen szedett gyógyszerek (és adagolás): ….......................................................................... .…........................................................................................................................................................................................ …........................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ …........................................................................................................................................................................................ …........................................................................................................................................................................................ A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: …...................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... …....................................................................................................................................................................................... Dátum:.................................................................................
...................................................................... Orvos aláírása
III. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név: ….................................................................................................................................................................................... Születési név: …................................................................................................................................................................ Anyja neve: …..................................................................................................................................................................... Születési hely, idő: …...................................................................................................................................................... Lakóhely:
□□□□ .................................................................................................................................................... Tartózkodási hely: …..................................................................................................................................................... Telefonszám: …................................................................................................................................................................. Az 1933. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő, vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e:
□
igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a Vagyonnyilatkozat” nyomtatványt nem kell kitölteni
„IV.
□ nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: Jövedelem típusa
Nettó összege:
□ Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó
..…..........................................................
□ Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó
□ Táppénz, gyermekgondozási támogatások □ Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
….......................................................... …..........................................................
…..........................................................
□ Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
□ Egyéb
….......................................................... jövedelem
(fogy.tám)
….......................................................... Összes rendszeres nettó jövedelem:
....................................................
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelmemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.
Dátum:.............................................................
….............................................................................. Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
Kérelem kiadásának dátuma: ....................................................................
...............…............................................................................. az ügyintéző vagy intézményvezető aláírása
Tudomásul veszem, hogy az Adatlap IV. Pontjában közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. Törvény 10. paragrafus /2/. bekezdése alapján az önkormányzat a megyei /fővárosi/ NAV – nál ellenőrizheti.
Kérelem beadásának dátuma:..............................................................................
…....................................................................................... kérelmező, hozzátartozó vagy a törvényes képviselő aláírása
Megjegyzés: A cselekvőképességet kizáró gondnokság alatt állók, és a cselekvőképességet korlátozó gondnokság alatt állók esetében a törvényes képviselőnek aláírása is szükséges.
