LAMPIRANI
�: \ [1�- ..
/�
�;, \
>�
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
�:/ <--- ��t� --/��;
���--� - � -��i(:,�� �' lt.•
·-��
226
NOMOR
f.PMK.04/2014
TENTANG PENIMBUNAN,
"-� �--
PEMASUKAN,
PENGELUARAN
DAN
PENGANGKUTAN BARANG KENA CUKAI
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
CATATAN SEDIAAN BARANG KENA CUKAI SEBAGAI BAHAN BAKU ATAU BAHAN PENOLONG PRODUKSI BARANG KENA CUKAI LAINNYA
Nama Perusahaan
:
NPPBKC
:
Alamat Perusahaan
:
NPWP
:
Jenis BKC sebagai bahan bakujpenolong :
I
.... ( 1) .... .... (2) ... . .... (3) .... .... (4) ... . .... (5) ....
CSCK-7 .
Halaman:
'"'--,
Tanggal
1
1
1
I
. . (7l··
I
Uraian Kegiatan
2
1
.. (8} . .
I
1
3
. .
(9 }
Nomor
. .
1
.
.... (6) ....
Data Produksi
Dokumen No
I
Debet
Satuan
Tanggal
4
1
5
1
6
1
. (10) ..
1
. . (11) . .
1
. .(12} . .
1
7
. .
(13)..
Kredit
1 1
8 . . (14)
..
Saldo
Jenis
Jumlah
BKC
Aktual
1
9
1
10
1
..(15)..
1
. . (16}
. .
Jumlah Konversi Selisih
(Pemakaian X Konversi)
1
11
1
12=(8XKonversi)
1
13=(12-fi)
1
..(17} ..
I
..(18)..
I
..(19)...
1
�
MENTERIKEUANGAN IN DO N ES I A - 2 -
REPUBLIK
TAT/\ CAl�/\ PEN G I S I AN CATATAN Pli:RSEDIJ\AN BAI �ANG KJDNA CUKAI S EBAGAI 13/\HAN BAKU /\TAU BAl-IAN PENOLONG PI�ODUKSI 13/\RANG KEN/\
C U K AI
Nomor ( 1 )
Diisi clcn gan Nama Pc rusahaan.
Nomor (2)
Diisi d c11gan Nomen- Pokok
LAINNYA
Pcngusaha
Bara ng Kcna Cukai.
Nomor
(3)
Di i�i clcn gan A l a rn ai
N omor
(4)
Di i s i clcn gan Nomor Pokok Waj ib Paj ak.
Nomor
(5)
Dii si d c n ga n j c n i s Bara n g Kcna Cukai yan g digunakan scbagai bahan baku/ pcnolon g .
Pcrusahaan.
Dii si clcngan nonwr halaman.
Nomor (6) Nomor
(7 )
Dii si d c n gan nomor
Nomor
(8)
D iisi clcn gan ia ngga l kcgiaian.
u ru i .
Diisi d c n gan uraian kcgiaian, misal pc mas u kan aia u pcngcl uaran.
Nomor ( 9 )
Nomor ( 1 0 ) : Diisi dcn ga n nomor dokumcn pcmasukan aiau pcngeluaran . N omor
( 11 ) : Diisi clcngan langgal dokumcn pc ma sukan a la u pcngcluaran .
Nomor ( 12 ) : Dii s i d c n gan satuan, misal dalarn liter. N om o r
( 1 3 ) : Dii si dcn gan j u m lah pcma s ukan kc gud a n g.
N omor
( 14 ) : D iisi dcn gan j um.lah pcngcluaran kc pro d uksi .
N o mor
( 15)
:
Dii si d cngan p c ng cl ua ra n ) .
saldo
( saldo
awal
diiambah
pcm a sukan
dikurangi
Nomor ( 1 6) : Di i si dcngan j cnis barang jacli yang mc rupakan Baran g Kcna C ukai . N omor
( 17)
:
Di i s i dcngan j umlah akiual hasil produksi .
Nomor ( 1 8 ) : Di i si d cngan j u m lah ba rang jacli yang dihasilkan bcrdasa rkan konversi (hasil pcrkalian pcngcluaran bahan baku kolom 8 clcn gan konvcrsi) . Nomor
( 19 ) : Diisi c:lcn gan scl i sih anim-a j u mlah konvcrsi dan j umlah akiual.
MENTER ! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA '
ttd. BAMBANGP. S. B RODJONEGORO
LAMPIRANII ;: �� 1�;� �. �o lfl��
\�i
�£tt:
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 2 6 /PMK.04/2014 TENTANG DAN PENGELUARAN PEMASUKAN, PENIMBUNAN, PENGANGKUTAN BARANG KENA CUKAI
..........
MENTERIKEUANGAN iNDONESiA
REPUBLIK
LAPORAN PENGANGKUTAN ETILALKOHOL/MINUMAN MENGAN DUNG ETIL ALKOHOL YANG SUDAH DiLUNASI CUKAINYA DI PEREDARAN BEBAS
NPPBKC
: ...... ( 1) ..... . : ...... (2) ......
Alamat Perusahaan
: . ..... (3) ......
Nama Perusahaan
-
: ...... (4) ......
NPWP
Laporan Bulan
Urut
.......... (5) ...........
Tujuan
Dokumen Pengangkutan
No
:
Al amat
Nomor
... (6). . . I .. . (7) .
. .
I ... (8) ...
. . . (9) . . .
... (10)... 1 . ( 1 1) ... . .
... ( 12) ...
... ( 13) ...
·
... ( 14) ...
. ... . ........... ( 15) ............. Pada Tanggal ........... (16)............. Dibuat di
.
Pengusaha
(................ (17) . . . ......... . .) .
.
�
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 2 -TAT!\ CJ\RA PENGISIAN LAPORJ\N PENGJ\NGKUTAN I�A/MMEJ\
YJ\NU S U D J\1 1
DILUNJ\SI CUKJ\INYJ\ DI Pl�l�I.�Di\RJ\N 131£BAS
nama
Nom or
(I)
Diisi clengan
Nomor
(2)
Diisi clengan Nomor Pokok Pengusaha B a ra ng Kena Cukai
Non1.or
(3)
Diisi clengan alamat perusahaan.
Non1.or
(4)
Diisi clengan Nomor Pokok Wnjib Pajak.
Non1.or
(5)
Diisi clengan bulan penggunaanjpersecliaan Barang Kena Cukai.
Nomor
(6)
Diisi clengan nomor urut.
Nomor
(7)
Diisi clengan nomor clokumen pelinclung pengangkutan (CK-6).
Nomor
(8)
Diisi clengan tanggal clokumen pelinclung pengangkutan (CK-6).
Non1or
(9 )
Diisi clengan
Nom or
( 10)
Diisi clengan jumlah Barang I\:ena Cukai :vang cliangkut.
Non1or
( 1 1)
Diisi clengnn satunn Barang Kena Cukai yang cliangkut.
Non1or
(12)
perusahaan.
_ienis Barang
Kena Cukai yang cliangkut.
Diisi dengan nama penvalurjTcmpat Pcnjualan P�ccran j perorangan yang clituju.
Nomor
( 13)
Diisi clengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai penyalur/ T cmpal
Pcnjualan
Eccran
atau
Nomor
Kartu
Tancla
Pencluduk
perorangan ye:1ng clituju.
Nomor
(14)
Diisi
clengan
ala mat
perorangan yang clituju.
penyalur/Tcmpa t
Pcnjualan
Nomor
(15)
Diisi clengan kota/k<'tbup<=tten tempat pembuatan laporan.
Nomor
(16)
Diisi clengan
Nomor
( 17)
Diisi clengnn tc-lnclc:t tc:mge:m clan nama Jengkap pimpinan.
tanggal
Eccranj
pembuatan laporan.
MENTER! KEUANGAN REPUBL IK INDONES I A ,
ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 22 6 / PMK.04/20 1 4 TENTANG DAN PENIMBUNAN, PEMASUKAN, PENGELUARAN PENGANGKUTAN BARANG KENA CUKAI
M E N T E R I KE UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A
PEMBERITAHUAN MUTASI BARANG KENA CUKAI (PMBKC) Kode
.. ... ..... ...... (1)
Kantor
:
1
CK-5
I
(2)
Hal . . . dar! . . . (3)
Nomor Pengajuan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (4)
Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
Nom or Pendaflaran
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)
Tanggal
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (?)
1. Etil Alkohol
2. MMEA
3. Hasll Tembakau
B. Cara Pelunasan :
O
1 . Pembayaran
2. Pelekatan Pita Cukai
3. Pembubuhan Tanda Lunas Cukal lainnya
C. Status Cukai :
0 1 0)
1 . Belum D llunasi
2. S udah Dilunasi
D. Jenls Pemberilahuan :
0 0 1 1 � . Dibayar
A. Janis Barang Kena Cukai :
2. 1 . Dlekspor
1 .2. Tunda
2.2. Ke/Darl Pabrlk!Tem pat Penyimpanan
4. 1 . Dlmusnahkan
3. 1 . Bahan Baku!Penolong BHA Non BKC 3.2. Jptek/Soslal!Tenaga Ah!V Perwakilan Asing.
2.3. Bahan Baku!Peno Jong BHA BKC
...... •..
4. Lalnnya: . . . . . . . . .
3. Dibebaskan
2. Tldak Dipungut
1 . 1 . Tunal
1 . 3. Berkala
4. Lalnnya:
4.2. Dlolah kembali
3.3. Ke TPB 3.4. Telah/Untuk dlrusak sehingga lidak balk untuk dimlnum 3.5. Untuk konsumsl Penumpang/ Awak Sarana Pengangkut ke Juar Daerah Pabean.
E. Data Pemberltahuan
TEMPAT ASALIP EMASOK:
TEM PAT TUJUAN/PENGGUNA"
{apablla untuk tujuan ekspor langsung ke butir 15)
1 . NPWP 2. NPPBKC 3. Nama, Alamat
... ... ...•.. ... ... ...... ... ...
(12)
...... ... ... ... .•.... ... •.• ... ... ...
(1 3)
1 1 . Jdentitas
: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ... . . . . . . ... (14)
4. N a m a , Kode Kantor :
... ........
5. Nemer Invoice/Sural Jalan
•
... ... ... ............ ...
•) :
( 1 5)
I
. . . . . . . . . ... •.. ... ... •.. ... ...
( 1 6)
(17)
7. Nemer Skep. Fasilitas
:
...•..... ... ... ...... ... ... ....
8. Tanggal Skep. Fasililas
:
. . . . . . ... •.. ... ...•.. ... ... ...
: §
1 0. Jumlah, Janis Kemasan F. Uraian Barang
22. tt 23. �ncian Jurrlah, Jenis lXut
:
1 .Darat;
24.
m
3. Udara.
: . . . . . . . . . (22)
25. Jurrlah dan
secara lengkap
(41 )
��:: : :::�: . K d
(27)
; :: : ·.·.:·.·.·.·.·.·.·.·.·. :·. : :·.·. ·:.· ·.·.·.·.·.·.·.�::��
(33)
... ... •.. ... ... • . . ... ... ... ....
(2 9 ) (28 ,._-'-_:.. -I
�
:
... ... ... ... ......... .•. .......
1 9. Nama, Kode Kantor
:
... ... •.. ... ... ... ... ... .......
20. Pelabuhan S lnggah Terakhir
:
•..... ...•.. ... ... .......... ...
2 1 . Nama, Kode Kantor
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (38)
26. HJEI
HJP ')
barang
(Rp)
(43)
(44)
(42)
or
1 8. Pelabuhan Muat
Jenis satuan
Koi (40)
1
:
a. Jdentitas (NPPBKC/NPP/NPWP): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (30)
(20)
lXaian jlnis barang
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26)
17.
... ..• ... ... .••... ... ... ... ...... . . . . . . .
Mlrk & ttrror
... ... ...•....•... ...... ... ...
1 6. Tempat Penimbunan Terakhlr
( 1 9)
2.Laut;
(25)
1 3. Nama, Alamat 14. Nama, Kode Kantor
1 5. Nama, Kode Negara Tujuan
6. Tanggal lnvoice/Surat Jalan •j : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8)
9. Cara Pengangkutan
: NPP/NPWP/Paspor/KTP/Lalnnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24)
12. NPPBKC
27. Tar� Cukai
28.
29.
Jurrlah
Cukai
�---1
1
6l (3_.: (35) L__.:_ ---i (37)
1
(39)
30. Keterangan
�visa (USD)
(Rp) (46)
(45)
Jurrlah
(34)
(47)
(48)
1 . Bank Devlsa 2. Kantor
3. Kantor Pas
1 . Tunal
3. Excise Bond
·-
G. Pemberitahu· Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab alas kebenaran hal-hal yang diberilahukan dalam dokumen ini. Nama, Alamat ldentitas
.
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (49)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (50)
H. !.!ntuk Eemba¥aran/Jamlnao
a. Pembayaran :
(52)
b. Jamlnan
(53)
:
0 0
2. Bank Garansl
4. Lainnya
c. No. Buktl Pembayaran/Jaminan
Tempat, Tanggal Pengusaha
( . . . . . . . . . . . . (51 ) . . . . . . . . . ) I. Dllsj oleh Pelabat Bea dan Cukai:
Pengangkutan ke tempat tujuan/pelabuha n muat •j wajlb diselesaikan dalam jangka waktu selambat-Jamba tnya pada h ari ke . (59) . . . . . . setelah tanggat selesai keluarnya B arang Kana . Cukal. Jika jangka
e. Kode Penerlmaan
• Corel yang tldak perlu
dikenakan sanksi sesuai
... ... ...... ... ... ••. ... ... ....
{54)
... ... ... • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{55)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . {56)
Pejabat Penerlm a ( . . . . . . . . . . . (57) . . . . . .
.. .
Nama I S tempel lnstansl )
Nomor Buku Rekening Barang Kena Cukal
....
waktu Ielah dilewati, maka Pengusaha ketentuan yang berlaku.
:
:
d. Tanggal Bukti Pembayaran/Jamlnan
( . . . . . . . . . . . . (58) . . . . . . . . . )
I
(60)
I
Tempat, Tanggal Pejabat Bea dan Cukal
I
{ . . . . . . . . . . . . . {62) . . . . . . . . . )
Eeoundaan gemba¥aran/gemba¥aran berkalsr Nomor Buku Rekening Kredit
I
(61 )
N I P . . . . . . . . . . (63) . . . . . . . . . . . .
M ENTERI I< E UAN GAN R E P U B L I K I N DO N E S I A
- 2 I
CATAlAN HASIL PEMERIKSMN I PENYEGELAN BKC YANG AKAN PIKELUARKAN ') : (64)
Tempat, Tanggal Pemeriksaan Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukal ')
Penyegelan dilakukan terhadap :
( . . . . . . . . . . . . (66) . . . . . . . . . . . . ) N I P . . . . . . . (67) . . . . . . . . . . . . . .
Kemasan I Peti Kemas ')
: (65)
Jenis dan Nomor Segel
J CATATAN HASIL PENGELUARAN PARI TEMPAT ASAL : (68) Plsegel l Tldak disegei ') Sesuai I Tidak sesuai ') karena :
Tempat, Tanggal P�ngeluaran Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukal ')
No. PolisiNoyiFiight
K CATATAN HASH
( . . . . . . . . . . . . (7 1 ) . . . . . . . . . ) N I P . . . . . . . . . (72) . . . . . . . . . . .
: (69)
. Jenis Alat Angkut
: (70)
PEMERIKSMN PEMASUKAN BKC PI !EMPAT IU.IUAN I !EMPATPENIMBUNAN TERAKHIR ') : (73)
Kondisi segel : Rusak I Tidak Rusak ') Sesuai I Tidak sesuai ') karen a :
Tempat, Tanggal Pemeriksaan Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai ')
( . . . . . . . . . . . . (74) . . . . . . . . . . . . ) N I P . . . . . . . . . (75) . . . . . . . . . . . L
CATATAN HASIL PEMER!KSMN SEBELUM PEMUATAN : {diis/ apabi/a tujuan untuk diekspor) (76)
Pisege! l Tidak disegel ') Kondisi sege! : Rusak I Tidak Rusak
*
)
Sesuai I Tidak sesuai ') karena :
Tempat, Tangga! Pemeriksaan Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukal ')
{Dils/ oleh Hanggar Bea dan Cuka/) No. Pok. Ekspor Tangos!
M
( . . . . . . . . . . . . (79) . . . . . . . . . . . . ) N I P . . . . . . . . . (80) . . . . . . . . . . . .
: (77) : (78)
CATAlAN HASIL PEMERIKSMN PI PELABUHAN S!NGGAH TERAKHIR
(diisl apabi/a tujuan untuk diekspor) (8 1 )
Sesuai I Tidak sesual ' ) karena :
Tempat, Tanggai Pemeriksaan Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai ')
( . . . . . . . . . . . . (82) . . . . . . . . . . . . ) N I P . . . . . . . . (83) . . . . . . . . . . . . N CATATAN BENPAHARAWAN KPPBC YANG MENGAWASI IEMPAT TlJ,JUAN I PEl ABUHAN MUAT ') : (84) Sesuai I Tidak sesuai ') karena :
Tempat, Tanggal Nomor Buku Rekening Nomor Buku Pengawasan Nomor, Sural Pengantar Nomor, BA Pemusnahan/ Pengo!ahan Kembali ') : ') Caret yang tidak perlu
Pejabat Bea dan Cukai
(85) (86) (87) (88)
Ta nggal Tanggai
( . . . . . . . . . . . . (89) . . . . . . . . . . . . ) N I P . . . . . . . . . (90) . . . . . . . . . . . .
MENTERI KE UANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I A
- 3 LEMBAR LANJUTAN PEMBERITAHUAN MUTASI BARANG KENA CUKAI (PMBKC) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9 1 )
Kantor
:
Nomor Pengajuan
Urut
23. Rlncian Jumlah, Jenis Merk & Nomor
24. Uralan jenis barang secara lengkap
Koll
(98)
Kode
(94)
Tanggal
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (96)
Nomor Pendaftaran
22. No
. . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
(99)
( 1 00)
Tanggal
25. Jumlah dan Jenls satuan barang
(101)
:I
(92)
CK-5
I
Hal . . . dari . . . (93)
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (95)
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (97)
26. HJE/ HJP
*
)
27. Tarif Cukai
(Rp)
( 1 02)
( 1 03)
28. Jumlah
29. Jumlah
C u kai
Devlsa
(Rp)
(USD)
( 1 04)
30. Keterangan
( 1 05)
.) Caret yang !Jdak perlu Tempat, Tanggal Pengusaha
( . . . . . . . . . . . . . ( 1 07) . . . . . . . . . )
( 1 06)
M E N T E R I K E U A N GA N R E P U B L I K I N DO N E S I A
-4 TATA CARA PENGISIAN PEMBERITAHUAN MUTASI BARANG KENA CUKAI (C K-5)
Nomor
(5)
Nomor
(6)
Nomor
(7)
Nom or
(8)
Nomor
(9)
Nomor
( 1 0)
Nomor
( 1 1)
Nomor Nomor
( 1 2) ( 1 3)
Nomor Nomor Nomor Nomor Nomor Nomor Nomor
( 1 4) ( 1 5) ( 1 6) ( 1 7) ( 18)
Diisi dengan nama Kantor. Diisi dengan kode Kantor Diisi dengan nomor halaman . Diisi dengan nomor pengajuan pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK- 5) . Diisi dengan tanggal pengajuan pemberitahuan mutasi barang kena cukai (C K- 5) . Diisi dengan nomor pendaftaran pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5) . Diisi dengan tanggal pendaftaran pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5) . Diisi dengan nomor jenis barang kena cukai; nomor 1 untuk EA, nomor 2 untuk MMEA, nomor 3 untuk HT, atau nomor 4 untuk lainnya. Diisi dengan nomor cara pelunasan; nomor 1 dengan pembayaran, nomor 2 dengan pelekatan pita cukai, atau nomor 3 dengan pembubuhan tanda lunas cukai lainnya. Diisi dengan nomor status cukai; nomor 1 kalau belum dilunasi atau nomor 2 kalau sudah dilunasi. Diisi dengan nomor j enis pemberitahuan; contoh : untuk pemberitahuan barang kena cukai tidak dipungut untuk tujuan ekspor diisi dengan nomor 2 . 1 . Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Paj ak tempat asal l pemasok. Diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai tempat asal l pemasok. Diisi dengan nama dan alamat tempat asall pemasok. Diisi dengan nama Kantor yang mengawasi tempat asall pemasok. Diisi dengan kode Kantor yang mengawasi tempat asall pemasok. Diisi dengan nomor invoice I surat jalan . Diisi tanggal invoice I surat jalan.
( 1 9) (20)
Diisi dengan nom or skep fasilitas ( bila ada) . Diisi dengan tanggal skep fasilitas ( bila ada) .
Nomor
(2 1 )
Diisi· dengan nomor cara pengangkutan; nomor 1 apabila lewat darat, nomor 2 apabila lewat laut, atau nomor 3 apabila lewat udara. Diisi dengan jumlah dan j enis kemasan .
Nomor ( 1 ) Nomor (2) Nomor (3) Nomor (4)
Nomor (22) Nomor ( 23) Nomor
(24)
Nomor (25) Nomor (26)
Diisi dengan nomor identitas tempat tujuanl pengguna ( Nomor Pokok Pengguna Pembebasani Nomor Pokok Wajib Paj ak I Paspor I Kartu Tanda Pendudukl lainnya) . Diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai tempat tujuan l pengguna ( dalam hal tempat tujuan l pengguna memiliki Nom or Pokok Pengusaha Barang Ken a Cukai Diisi dengan nama dan alamat ternpat tujuan l pengguna. Diisi dengan nama Kantor yang mengawasi tempat tujuanl pengguna.
M E N T E R ! KE UANGAN R E P U B LI K I N DO N E S I A
- 5 -
Nomor
Diisi dengan kode Kantor yang mengawas1 tempat tujuan / pengguna. Diisi dengan nama negara tujuan . Diisi dengan kode negara tujuan . Diisi dengan identitas tempat penimbunan terakhir (Nomor Pokok Pengusaha B arang Kena Cukai/ Nomor Pokok Pengguna Pembebasan / Nomor Pokok Wajib Pajak) . Diisi dengan nama dan alamat tempat penimbunan terakhir Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai/ Nomor Pokok Pengguna Pembebasan / Nomor Pokok Wajib Pajak) . Diisi dengan nama Kantor yang mengawasi tempat penimbunan terakhir. Diisi dengan kode Kantor yang mengawas1 tempat penimbunan terakhir. Diisi dengan pelabuhan muat. Diisi dengan nama Kantor yang mengawasi pelabuhan muat. Diisi dengan kode Kantor yang mengawasi pelabuhan muat. Diisi dengan pelabuhan singgah terakhir. Diisi dengan nama Kantor yang mengawasi pelabuhan singgah terakhir. Diisi dengan kode Kantor yang mengawasi pelabuhan singgah terakhir. Diisi dengan nomor urut uraian barang. Diisi dengan rincian jumlah, jenis, merk, dan nomor kolli. Diisi dengan uraian jenis barang secara lengkap . Diisi dengan jumlah dan jenis satuan barang. Diisi dengan Harga Jual Eceran / Harga Jual Pabrik dalam rupiah . Diisi dengan tarif cukai . Diisi dengan jumlah cukai dalam rupiah . Diisi dengan jumlah devisa dalam Dollar Amerika. Diisi dengan keterangan/ informasi lainnya.
(2 7 )
·
Nomor (28) Nomor (29) Nomor (30) Nomor
(3 1 )
Nomor
(32)
Nomor
(33)
Nomor (34) Nomor (3 5) Nomor (36) Nomor (3 7 ) Nomor (38) Nomor
(39)
Nomor Nomor Nom or Nomor Nomor Nomor Nomor Nomor Nomor Nomor Nomor Nomor
( 40) (4 1 ) ( 42) (43) (44) (45) (46) (4 7 ) (48) (49) (50) (5 1 )
Nomor
( 52)
Nomor
(53)
Nomor
(54)
Nomor
( 5 5)
Nomor (56) Nomor (5 7 ) Nomor (58)
.
.
Diisi dengan nama dan alamat pemberitahu. Diisi dengan nomor identitas pemberitahu . Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pemberitahu/ pengusaha. Diisi dengan nomor tempat pembayaran; nomor 1 untuk Bank Devisa, nomor 2 untuk Kantor, atau nomor 3 untuk Kantor Pos . Diisi dengan nomor jenis jaminan; nomor 1 untuk tunai, nomor 2 untuk bank garansi, nomor 3 untuk excise bond, atau nomor 4 untuk lainnya. Diisi dengan nomor bukti pembayaran (untuk tunai) , atau nomor j aminan untuk jaminan . Diisi dengan tanggal bukti pembayaran (untuk tunai) , atau tanggal jaminan untuk jaminan . Diisi dengan kode penerimaari . Diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap pej abat penerima. Diisi dengan nama dan stempel kantor penerima.
M E N T E R I K E U A N GAN
R E P U B LI I< I N D O N E S IA
-6Nomor
(59)
Nomor (60) Nomor (6 1 ) Nomor (62) Nomor Nomor
(63) ( 6 4)
Nomor Nomor
(65) (66)
Nomor (6 7 ) Nomor (68) Nomor (69) Nomor ( 7 0) Nomor ( 7 1 ) Nomor
( 7 2)
Nomor
( 7 3)
Nomor
( 7 4)
Nomor
( 7 5)
Nomor
( 7 6)
Nomor ( 77 ) Nomor ( 78) Nomor (79) Nomor (80) Nomor (8 1 ) Nomor
(82)
Nomor (83) Nomor (84) Nomor (85) Nomor (86) Nomor 8 ( 7)
Diisi dengan perkiraan alat angkut tiba di tempat tujuan pada hari ke . . . setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai. Diisi dengan nomor buku rekening barang kena cukai. Diisi dengan nomor buku rekening kredit. Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pej abat bea dan cukai. Diisi dengan Nomor Induk Pegawai pejabat bea dan cukai. Diisi dengan catatan hasil pemeriksaan j penyegelan B arang Kena Cukai yang akan dikeluarkan. Diisi dengan j enis dan nomor segel. Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/ pejabat bea dan cukai dalam hal dilakukan pengawasan langsung. Diisi dengan Nomor Induk Pegawai pej abat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di Nomor (66) adalah pej abat bea dan cukai) . Diisi dengan catatan hasil pengeluaran dari tempat asal Diisi dengan jenis alat angkut. Diisi dengan nomor polisij nomor voyage/nomor flight. Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/ pej abat be a dan cukai dalam hal dilakukan pengawasan langsung. Diisi dengan Nomor Induk Pegawai pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di Nomor (7 1 ) adalah pej abat bea dan cukai) . Diisi dengan catatan hasil pemeriksaan pemasukan Barang Kena Cukai di tempat tujuanj penimbunan terakhir. Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/ pejabat bea dan cukai dalam hal dilakukan pengawasan langsung. Diisi dengan Nomor Induk Pegawai pej abat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di Noinor ( 7 4) adalah pej abat bea dan cukai) . Diisi dengan catatan hasil pemeriksaan sebelum pemuatan (khusus untuk tujuan ekspor) . Diisi dengan nomor dokumen ekspor. Diisi dengan tanggal dokumen ekspor. Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pej al;>at bea dan cukai. Diisi dengan Nomor Induk Pegawai pej abat bea dan cukai. Diisi dengan catatan hasil pemeriksaan di pelabuhan singgah terakhir (khusus untuk tujuan ekspor). Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pej abat bea dan cukai. Diisi dengan Nomor Induk Pegawai pejabat bea dan cukai. Diisi dengan catatan bendaharawan Kantor yang mengawasi tempat tujuan j pelabuhan muat. Diisi dengan nomor buku rekening. Diisi dengan nomor buku pengawasan . Diisi dengan nomor dan tanggal surat pengantar.
MENTERIKEUANGAN IN D O N ESIA
REPUBLIK
-- 7 -
N o n1or
(88)
N omor
(89)
N omor
(9 0 )
NomenNon1or
(9 1 ) (92)
D ii si d c n gan koclc Ka n to r .
N o mo r
(9 3)
D i i s i d c n ga n n omor h a l a m a n .
Non1or
(94)
N omor
(9 5)
Nomor
(9 6)
N on1or
(97)
N omor
( 9 8)
D i i si d c n g a n nomor pcn gaj ua n pcmbcri la h u an m u tasi bara n g kcna c u ka i (C K - 5 ) . D i i s i d c n ga n ta n gga l p c n gaj u a n pcmbcri ta h uan m utasi barang kcna c u ka i ( C l\:- 5 ) . D i i s i d cnga n nomor pcn cl a ftara n pcmbcrita h ua n m u tasi barang kcn a c u k a i ( C K- 5 ) . D i i s i d c n g a n ta nggal p c n d afta r a n pcmbcri t.a huan mutasi b arang kc n a cukai ( C K - 5 ) . D i i s i d c n g a n n on10r urul urai an b a r a n g .
N on1or
D i i s i cl c n ga n
N 01110r
(9 9 ) ( 1 00)
N o n1or
(1 0 1 )
D i i si d c n g a n j u m l a h d a n j c n i s sat.u a n bara n g .
N o n1or
( 1 02)
D i i si d c n ga n l-l a rga J u a l fi.:ccran / H a rga J u a l Pabrik dala m r u piah .
N o n1or
( 1 03)
D i i s i cl c n ga n t.arif cukai .
Non1or
D i i s i d c n ga n j u m l a h c uka i d a la m r u pi a h .
N o n1or
( 1 04) ( 105)
N o n1or
( 1 06)
D i i si d c n ga n
N on1or
( 1 0 7)
D i i s i d c n g a n Lcm p a l , La n gga l , La n d a Langan , d a n n a m a lcngkap pcn g u sa h a .
D iisi d c n g a n nomor dan tanggal bcrita a c a r a p c mu snaha n / p c n go l a h a n k c m b a l i . D i i si d c n ga n Lc m p a l, ta n gga l , ta n cla ta n ga n , cl a n nama l c ngka p pcj a b a t bca d a n cu kai . D i i s i cl c n ga n N omor l n cl u k Pcgawa i pcj a b a t b c a dan c uka i . D i i s i d c ngan nama Kantor.
rin c ian j u ml a h , j c n i s m crk, d an n o m o r kolli .
D i i si d c n ga n u ra i a n j c n i s bara n g seem-a lc n g ka p .
D i i si d c n ga n j u m la h dcvisa cl a lam D olla r 1\mcri k a . k c t c r a n ga n j i n fo rmasi lai n n y a .
- · - --- - - - - - - -- ···- - --- ---- - -
MENTERI KEUANGAN REP U BL IK I NDON ESIA,
ttd. BAMBANG P . S . BRODJON EGORO
rr;.
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 2 6 / PMK.04 J 2 0 1 4 TENTANG PENGELUARAN PEMASUKAN, PENIMBUNAN, PENGANGKUTAN BARANG KENA CUKAI
M E N T E R ! K E UAN GAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A PELINDUNG PENGANGKUTAN ETIL AlKOHOl/M INUMAN M ENGANDUNG ETIL AlKOHOl YANG SUDAH DllUNASI CUKAINYA DIPEREDARAN BEBAS Kantor
•............................................................
CK-6
( 1)
Jenis Barang Kena Cukal
Kode kantor
(2)
1.
Etll Alkohol
Nomor
(3)
2.
Mlnuman Mengandung Etll Alkohol
Tanggal
(4)
A. Data Penga ngkutan TEMPAT TUJUAN/P ENGGUNA
TEMPAT ASAL/PEMASOK
1.
1.
Status
2.
NPWP
· · · · · · ··•··················•·····
3.
NPPBKC
.....................•.. .........
4.
Nama, Ala mat
................................. (9)
5.
Nama, Kode Kantor
......................... :....... (10)
6.
Nomor l nvolce/ u rat J a l a n
•
)
······························
7.
Tanggal l nvoice/Surat J a l a n
•
)
S
B . Uralan B a rang
�4.
No urut
15.
Rincian, J u m l a h , Jenls
2. Pengusaha TPE
Penya l u r
(7)
8.
Status
9.
l dentitas
IT!1iJ 1.
Penya lur
(8)
(15) Nama, Alamat
(16)
.-------�
11.
Nama, Kode Kantor
(17)
(12)
12.
Alat Angkut
(19)
.............................. (13)
13.
No. Pollsl/Voy/Fiight
(20)
17.
Jumlah & Satuan
I
(11)
Uraian Jenis Barang Secara
Merek & Nomor Koli
lengkap
18
.
I
19.
H a rga J u a l
Barang
Keterangan
Eceran (Rp)
(21)
(22)
(23)
Pengangkutan ke tujua n waj i b diselesaikan d a l a m jangka waktu s e l a m bat-lam batnya pada hari ke setelah ta nggal Dokumen i n i d i buat
.
.
.
..... .......... . . . ....
(27)
(24)
(25)
(26)
C. PEMBER ITA H U Dengan ini saya menyatakan bertanggung j a w a b a t a s kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen l n i
Tempat, ta nggal Pengusaha
.....••....
•) Coret yang tldak perlu
Perorangan
NPP8KC/NPWP/Paspor/KTP/lai n nya
10.
16.
3.
2. Pengusaha TPE
(28)
. . . .. . .
(18)
DAN
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I N DONESIA
- 2 TATA CARA PENGISIAN PELINDUNG PENGANGKUTAN ETIL ALKOHOL/ MINUMAN MENGANDUNG ETIL ALKO H O L YANG SUDAH DILUNASI CUKAINYA DI PEREDARAN B EBAS Nomor
( 1)
Diisi dengan nama Kantor.
Nomor
(2)
Diisi dengan kode Kantor.
Nomor
(3)
Diisi dengan nomor pelindung pengangkutan (CK-6) .
Nomor
(4)
Diisi dengan tanggal pelindung pengangkutan (CK-6) .
Nomor
(5)
Diisi dengan nomor jenis barang kena cukai yang diangkut.
Nomor
(6)
Diisi dengan status tempat asalj pemasok; untuk penyalur diisi nomor 1 atau untuk pengusaha Tempat Penjualan Eceran diisi nomor 2.
Nomor
( 7)
Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Paj ak.
Nomor (8)
Diisi dengan N omor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai.
Nomor
Diisi dengan nama dan alamat tempat asal j pemasok.
(9)
Nomor ( 1 0)
Diisi dengan nama Kantor yang mengawasi tempat asal j pemasok.
Nomor
(1 1)
Diisi dengan kode Kantor yang mengawasi tempat asalj pemasok.
Nomor
( 1 2)
Diisi dengan nomor invoice / surat j alan .
Nomor
( 1 3)
Diisi dengan tanggal invoice j surat jalan .
Nomor
( 1 4)
Diisi dengan status tempat tujuan / pengguna; untuk penyalur diisi nomor 1 , untuk pengusaha tempat penjual eceran diisi nomor 2 , atau untuk perorangan diisi nomor 3 .
Nomor
( 1 5)
Diisi dengan nomor identitas tempat tujuan j pengguna (dapat berupa Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai, Nomor Pokok Wajib Paj ak, nomor paspor, nomor Kartu Tanda Penduduk, atau lainnya) .
Nomor
( 1 6)
Diisi dengan nama dan alamat tempat tujuan /pengguna.
Nomor
( 1 7)
Diisi dengan pengguna.
nama
Kantor
yang
mengawasi
tempat
tujuanj
Nomor ( 18)
Diisi dengan kode Kantor yang mengawasi tempat tuj uanj pengguna.
Nomor
Diisi dengan j enis alat angkut.
( 1 9)
flight dari alat
Nomor ( 2 0)
Diisi dengan nomor polisi/ nomor voyage/ nom or angkut.
Nomor
(2 1 )
Diisi dengan nomor urut.
Nomor
(22)
Diisi dengan rincian jumlah, j enis merek dan nomor kolli.
'
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IN DON E S IA
N o mor
(23)
D i i s i d c n ga n u ra i a n j c n i s barang sccara lc n g kap .
N o mor
( 2 4)
D i i s i d c n g a n j u m l a h d a n satuan baran g .
Non1or
(25)
D i i si d c n ga n h a rga j ual cccran cl a lam rupiah .
N o mo r
(26)
D i i si d cngan i n formasi l a i n yang pcrlu .
N o n1or
(2 7 )
D i i si d c n ga n pcrki ra a n a l a t
N omor
(28)
D i i si d c n ga n lcmpa t, ta nggal , L a nd a ta n ga n , clan n arria lcngkap p c n g u s a h a lcm p a t a sal / pcma sok.
a n g kut
ti ba el i t c m pa t tuj uan .
MENTERI KEUANGAN REPUBL IK INDON ES I A ,
ttd. B AM B ANG P . S . B RODJON EGORO
