No title

KNKT/KA. 06.03/06.03.025

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERETA API

PATAH (COLLAPS) K3 81102 (EKS KD3 81203) RANGKAIAN KA 907 KM 13 + 853 EMPLASEMEN KEBAYORAN LAMA DAOP I JAKARTA 3 MARET 2006

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI DEPARTEMEN PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA 2006

Keselamatan adalah merupakan pertimbangan yang paling utama ketika KOMITE mengusulkan rekomendasi keselamatan sebagai hasil dari suatu penyelidikan dan penelitian. KOMITE sangat menyadari sepenuhnya bahwa ada kemungkinan implementasi suatu rekomendasi dari beberapa kasus dapat menambah biaya bagi yang terkait. Para pembaca sangat disarankan untuk menggunakan informasi yang ada di dalam laporan KNKT ini dalam rangka meningkatkan tingkat keselamatan transportasi; dan tidak diperuntukkan untuk penuduhan atau penuntutan.

Laporan ini diterbitkan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), Gedung Karya Lantai 7, Departemen Perhubungan, Jalan Medan Merdeka Barat No. 8, JKT 10110, Indonesia, pada tahun 2006.

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Gedung Karya Lt.07 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110 Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail: [email protected]

DAFTAR ISTILAH Daerah Operasi Kendaraan yang khusus dipergunakan untuk mengangkut barang atau binatang Kendaraan yang seluruhnya/ sebagian dipergunakan untuk mengangkut penumpang, bagasi dan kiriman pos Rangkaian yang terdiri dari gerbong/ kereta yang ditarik dan atau didorong lokomotif, dan berjalan di atas rel Kepala kereta api (yang menarik atau mendorong gerbong/ kereta / rangkaian kereta) Luka-luka yang memerlukan pengobatan dan pemeliharaan dan menyebabkan orang tidak dapat bekerja lebih dari satu minggu Petugas pengemudi lokomotif Masinis Jalur kereta api yang berada diantara dua Stasiun, dibatasi sinyal keluar Stasiun pertama dan sinyal masuk Petak Jalan Stasiun kedua Pusat Kendali, berada di tiap Stasiun besar, berfungsi sebagai pengawas dan pengatur perjalanan kereta api PK untuk satu wilayah Daerah Operasi Pengawas Perjalanan Kereta Api, bertugas di tiap Stasiun. Untuk Stasiun kecil PPKA biasanya bertugas juga PPKA sebagai Kepala Stasiun. PPKA bertugas untuk mengawasi perjalanan kereta api untuk petak jalan kereta api Peristiwa luar biasa tidak hebat, ialah segala kejadian dan keadaan pada jalan kereta api yang merupakan PL gangguan dalam dinas atau penghentian dinas dan yang membahayakan perjalanan kereta api dan langsung atau pula yang dapat membahayakan keselamatan orang semata-mata karena gerak kereta api, langsiran atau gerak material Peristiwa luar biasa hebat, dipandang sebagai kecelakaan hebat, bilamana peristiwa itu berakibat orang PLH tewas atau luka parah atau dipandang sebagai kekusutan yang hebat dimana terdapat: a. kerusakan jalan kereta api sehingga tidak dapat dilalui selama paling sedikit 24 jam atau kerusakan material yang sangat; b. kereta api sebagian atau seluruhnya keluar rel atau tabrakan; c. kereta, gerobak atau benda lain rusak hebat karena ditabrak kereta api atau bagian langsir; d. Semua bahaya karena kelalaian pegawai dalam melakukan urusan perjalanan kereta api atau langsir; e. Dugaan atau percobaan sabot Petugas Urusan Kereta, petugas teknik yang menyatakan bahwa suatu kereta/ gerbong dan lokomotif laik PUK operasi/ siap operasi Reglemen diambil dari istilah Belanda, yakni regelement, yang berarti peraturan yang berlaku untuk dan harus Reglemen ditaati oleh anggauta kelompok atau masyarakat tertentu, dalam hal ini adalah peraturan-peraturan yang digunakan PT. KA Jalur kereta api dalam suatu emplasemen Stasiun Sepur Perangkat fisik (lampu merah, kuning, hijau, palang, dll.) yang menginsyaratkan suatu berita atau isyarat Sinyal (bahaya, aman, dsb). Perangkat sinyal harus ditempatkan sedemikian rupa hingga dapat dilihat masinis rangkaian kereta atau petugas lainnya dari jarak yang jauh Sinyal utama yang ditempatkan dimuka Stasiun, dan berfungsi untuk memberi petunjuk mengizinkan atau Sinyal masuk melarang rangkaian kereta api memasuk Stasiun. Posisi sinyal utama minimal adalah 250m sebelum posisi wesel pertama pada jalur rel bila memasuki Stasiun Sinyal yang dapat memberi petunjuk kepada masinis kereta api yang datang tentang kedudukan dan atau Sinyal muka aspek sinyal utama merupakan sinyal kemudian setelah sinyal muka Tempat kereta api berhenti dan berangkat, bersilang, menyusul atau disusul yang dikuasai oleh seorang Stasiun kepala Stasiun Sumber: Kamus Besar Bahasa Indonesia & Reglemen Daop Gerbong Kereta Kereta Api Lokomotif Luka parah

Collaps_KRD3 81102 _ 030306.doc Created on 3/15/2006 10:46:00 AM

Page 3 of 14


LAPORAN KECELAKAAN KERETA API PATAH (COLLAPS) K3 81102 (EKS KD3 81203) RANGKAIAN KA 907 KM 13 + 853 EMPLASEMEN KEBAYORAN LAMA DAOP I JAKARTA 3 MARET 2006

LAPORAN AKHIR Nomor Urut Kecelakaan:

KA.06.03.03.01

Jenis Kecelakaan: Lokasi:

Lain-Lain (Rangka Bawah Patah ) Km 13 + 853 Emplasemen Kebayoran Lama Rangkas Bitung – Jakarta DKI Jakarta DAOP I Jakarta Jumat / 3 Maret 2006 07.25 WIB 29 orang luka-luka

Lintas: Propinsi: Wilayah: Hari/Tanggal Kecelakaan: Jam: Korban: Korban: Awak KA Penumpang Lain-Lain Total

Kerugian: Sarana Prasarana Jalan rel Sinyal/telekomunikasi Operasional Penghapusan rinja Pembatalan KA Evakuasi korban Total Taksiran Kerugian


Meninggal

Luka Berat

Luka Ringan

Total

0 0 0

0 10 0

0 19 0

0 29 0

0

10

19

29

= = = = = =

Page 4 of 14


DATA KERETA API BB 30418 Jerman Ujung pendek di muka KA 907 Reguler (Kereta Ekonomi) Rangkas Bitung - Jakarta 05.15 WIB 1 kereta patah

Jenis Lokomotif: Buatan: Berjalan dengan ujung: Nomor Kereta Api: Jenis Operasi: Route: Jam Keberangkatan: Kerusakan kereta:

DATA AWAK KERETA API Jabatan

Umur

Pendidikan

Masinis

48

SMP / 1976

Asisten Masinis

31

STM / 1995

Kondektur PLKA

47 53

SD / 1973 SD / 1967

Brevet D3 Masinis/2000 D3 Masinis/1998 L2 / 1991 -

Medical Check Up Terakhir Oktober 2005 Oktober 2005 Oktober 2005

1 INFORMASI FAKTUAL

1.1 INFORMASI Masinis 1.1.1 Umur Masuk Perusahaan Pendidikan Terakhir Pelatihan Terakhir Surat Tanda Kecakapan Masa Berlaku STK Tanggal Terakhir Check-Up WAKTU TUGAS Pada Jurusan Ini 25 Hari Terakhir dengan 4 Hari Libur 14 Hari Terakhir 72 Jam Terakhir 24 Jam Terakhir Perjalanan Ini Keterangan mengenai perjalanan K3 81102


: : : : : : :

48 1982 SMP DF3 Masinis Brevet BB 306, BB 304, BB 303, CC 201 Oktober 2005

: : : : : : :

Page 5 of 14


JADWAL KERJA DINASAN MASINIS No

Tanggal

KA yang dijalani

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

01 – Februari – 2006 02 – Februari – 2006 03 – Februari – 2006 04 – Februari – 2006 05 – Februari – 2006 06 – Februari – 2006 07 – Februari – 2006 08 – Februari – 2006 09 – Februari – 2006 10 – Februari – 2006 11 – Februari – 2006 12 – Februari – 2006 13 – Februari – 2006 14 – Februari – 2006 15 – Februari – 2006 16 – Februari – 2006 17 – Februari – 2006 18 – Februari – 2006 19 – Februari – 2006 20 – Februari – 2006 21 – Februari – 2006 22 - Februari – 2006 23 – Februari – 2006 24 – Februari – 2006 25 – Februari – 2006 26 – Februari – 2006 27 – Februari – 2006 28 – Februari – 2006 01 – Maret – 2006 02 – Maret – 2006 03 – Maret – 2006

2141 A – 2142 A LIBUR 2144 2121 – 2122 – 2143 IP 920 – 929 911 912 – 923 LIBUR 732 729 2146 2123 916 - 927 802 (Batal) LIBUR SP 918 905 2116 KLB III LIBUR 730 - 731 900 - 901 926 903 2112 2101 LIBUR 922 907

Jam Kerja yang dijalani 3

jam

5

jam jam

4 3 6,5

jam jam jam

5 5,5 5 5 7

jam jam jam jam jam

5 5 6 5,5

jam jam jam jam

8 3 5 4,5 3,5 4,5

jam jam jam jam jam jam

5

jam

Keterangan : Jadwal kerja dibuat mundur 1 bulan (30 hari) sebelum terjadinya kecelakaan

1.1.2

Asisten Masinis Umur Masuk Perusahaan Pendidikan Terakhir Pelatihan Terakhir Surat Tanda Kecakapan Masa Berlaku STK Tanggal Terakhir Check-Up WAKTU TUGAS Pada Jurusan Ini 25 Hari Terakhir dengan 4 Hari Libur 14 Hari Terakhir 72 Jam Terakhir 24 Jam Terakhir Perjalanan Ini Keterangan mengenai perjalanan K3 81102

1.1.3

: : : : : : :

31 1996 STM / 1995 DF3 Masinis / 1998 Brevet BB 304, BB 306, BB 303 Oktober 2005

: : : : : : :

Kondektur Pemimpin (KP) Umur Masuk Perusahaan


: :

47 1980 Page 6 of 14


Pendidikan Terakhir Pelatihan Terakhir Surat Tanda Kecakapan Masa Berlaku STK Tanggal Terakhir Check-Up WAKTU TUGAS Pada Jurusan Ini 25 Hari Terakhir dengan 4 Hari Libur 14 Hari Terakhir 72 Jam Terakhir 24 Jam Terakhir Perjalanan Ini Keterangan mengenai perjalanan K3 81102

1.1.4

: : : : : : :

: : : : : : :

53 1974 SD Oktober 2005

: : : : : : :

KP Keterangan mengenai perjalanan K3 81102

1.1.6

SD L2 / 1991 Brevet L2 Oktober 2005

PLKA Umur Masuk Perusahaan Pendidikan Terakhir Pelatihan Terakhir Surat Tanda Kecakapan Masa Berlaku STK Tanggal Terakhir Check-Up WAKTU TUGAS Pada Jurusan Ini 25 Hari Terakhir dengan 4 Hari Libur 14 Hari Terakhir 72 Jam Terakhir 24 Jam Terakhir Perjalanan Ini Keterangan mengenai perjalanan K3 81102

1.1.5

: : : : :

:

Lain – Lain Posisi saat kejadian Keterangan mengenai perjalanan K3 81102

: :

Posisi saat kejadian Keterangan mengenai perjalanan K3 81102

: :


: :


: :


Page 7 of 14


1.2 PRASARANA 1.2.1 Informasi Jalan Rel Rel Bantalan Lengkungan Penambat Ballast

1.2.2

: : : : :

R 54 Beton 300 Pandrol Batu Kricak

Akibat PLH - 131 buah penambat rusak - 9 buah bantalan wesel rusak - 2 buah wesel rusak ditongklem ke arah sepur I (sepur lurus)

1.3 SARANA Data Lokomotif KA 907 1.3.1 No. Lok Buatan Mulai Dinas PA Akhir Semi PA PA Berikutnya Pemeriksaan 6-bulanan Deadman Pedal Radio Lok Lampu Sorot Automatic Brake Independent Brake Speedo meter Transmisi Hidrolik Wiper Throttle handle Berjalan dengan menggunakan Catatan

1.3.2 No 1 2 3 4

BB 30418 Jerman 18 – 01 – 1983 28 – 04 – 2005 30 – 09 – 2000 30 – 09 – 2009 21 – 02 – 2006 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Pendek di muka Km tempuh

: 109.505

Data Kereta Rangkaian KA 907

Jenis Kereta & seri No

K3 K3 K3 K3

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

78401 65629 81104 81102


Buatan

Type

Berat Isi (ton)

Mulai Dinas

PA

PA YAD

Rumania Jepang Jepang Jepang

K4 K5 K5

29,200 29,200 29,200 29,200

12 – 04 – 1978 1965 1981 1981

11 – 09 – 2002 10 – 08 – 2003 20 – 01 – 2004 30 – 12 – 2003

11 – 09 – 2004 10 – 08 – 2005 20 – 01 – 2006 30 – 12 – 2005

Km Tempuh 166.330 303.661 292.285 301.674

Page 8 of 14


1.3.3

Data K3 81102 a. eks kereta diesel KD 81203 b. PA yang akan datang 30 Desember 2005 c. KM tempuh 301.674 d. Perubahan pintu, buffer dan pengereman e. Rangka dasar telah dimodifikasi pada tanggal 30 Desember 2003 f. Kapasitas penumpang K3 81102 sebanyak 54 tempat duduk dan 83 berdiri.

1.3.4

Kelaikan Sarana Tim tidak menemukan sertifikat kelaikan sarana rangkaian kereta api KA 907.

1.3.5

Stam Formasi Rangkaian KA 907 Rangkaian KA 907 direncanakan terdiri dari 6 kereta kelas ekonomi (K3) dan 1 KP3.

1.4 OPERASI 1.4.1 Perjalanan KA 907 KA 907 diberangkatkan dari Stasiun Rangkas Bitung jam 05.15 dengan total rangkaian 4 kereta kelas ekonomi terdiri dari 2 unit K3 dan 2 unit KD3. Berdasarkan keterangan Kondektur Pemimpin, perjalanan KA 907 dari Rangkas Bitung menuju Jakarta dengan penumpang penuh baik di dalam maupun di atas atap kereta sampai yang bersangkutan tidak dapat mengontrol. Sekitar jam 07.25 menjelang masuk stasiun Kebayoran Lama diperkirakan terjadi keretakan kereta dan pada jam 07.33 berhenti di emplasemen Kebayoran Lama. Rangkaian diberangkatkan kembali pada jam 09.09 dengan 3 rangkaian kereta. 1.4.2 KORBAN KECELAKAAN a. Tidak ada korban meninggal dunia b. Korban luka berat 11 orang dirawat dirumah sakit, c. luka ringan 24 orang, setelah dirawat diijinkan pulang.


Page 9 of 14


2 ANALISIS

2.1

PRASARANA Tim tidak melakukan analisa prasarana mengingat tidak ada keterkaitan terhadap kecelakaan.

2.2

SARANA

2.2.1

Modifikasi KD3 di Balai Yasa Manggarai a. Kereta KD3 81203 difungsikan menjadi K3 81102 (Klontongan) dengan melepas engine diesel pada tanggal 23 April 1999; b. Modifikasi lanjutan pada K3 81102 dilaksanakan di Balai Yasa Manggarai oleh proyek Ditjen Perhubungan Darat dan diselesaikan pada tanggal 30 Desember 2003. Perubahan terhadap K3 81102 meliputi: - Penggantian kekuatan buffer dari 50 ton menjadi 100 ton; - Penambahan control valve pada peralatan pengereman airbrake; - Pintu yang semula 3 pintu menjadi 2 pintu tiap sisinya. Catatan : Underframe (dibagian bawah kereta yang tadinya berupa pintu tengah) dimodifikasi dengan menggunakan besi dengan lebar 6 cm dan dilas ke underframe besi 9 cm c. Jumlah KD3 serupa yang telah dimodifikasi sebanyak 31 unit. Dari jumlah tersebut setelah dioperasikan sampai dengan bulan Maret 2006 terdapat 13 unit mengalami kerusakan karena perubahan struktur underframe (retak dan melengkung). Perbaikan baru dapat dilakukan terhadap 6 unit dan sudah dapat dioperasikan kembali.

2.2.2

Analisis K3 81102 a.

Runtuhnya K3 81102 rangkaian KA 907 pada tanggal 3 Maret 2006 dimulai dari lemahnya struktur underframe.

b.

Kelemahan struktur tersebut disebabkan oleh modifikasi pada lokasi pintu tengah yang tadinya ada menjadi tidak ada dengan pengerjaan yang tidak sempurna. Underframe asli K3 81102 diluar yang dipergunakan untuk pintu tengah menggunakan besi ”U” lebar 9 cm. Modifikasi menutup frame tangga di pintu tengah menggunakan besi ”U” lebar 6 cm dan dilas ke besi ”U” lebar 9 cm yang merupakan struktur asli underframe kereta. (Insert Gambar) Namun penyambungan besi ”U” lebar 6 cm ke besi ”U” lebar 9 cm ini tidak berkontribusi secara langsung terhadap PLH ini.


Page 10 of 14


c.

Faktor yang berkontribusi langsung terhadap PLH lebih kepada pengelasan pada penyambungan besi underframe tersebut sehingga mengakibatkan kelemahan struktur kereta karena: Tidak ada penguatan struktur las. 1) Untuk pengelasan besi yang akan menopang beban berat harus dilakukan ”coakan” pada tepi besi yang hendak dilas sehingga las tersebut dapat diisi material las untuk menyatukan kedua benda yang dilas.

2)

Mutu las yang tidak memadai.

Akibat kelemahan struktur di atas, underframe patah di kedua sisi kanan dan kiri tepat di tempat pengelasan.

2.2.3

d.

Beban-beban yang melampaui batas (adanya banyak penumpang di dalam dan di atap kereta) memperparah kondisi kelemahan struktur kereta K3 81102.

e.

Karena kondisi jalan yang kurang baik, menyebabkan rangka dasar kereta yang melewatinya mengalami fatigue

Observasi terhadap kereta lain yang juga mengalami collaps a.

Kelemahan struktur teramati pada underframe di dekat pintu (pada kereta K3 eks KD3 dua pintu yang belum mengalami modifikasi)

b.

Kelemahan tersebut adalah akibat beban-beban yang berlebihan, baik dari penumpang/muatan ataupun dari kondisi jalan rel yang kurang baik.


Page 11 of 14


c.

Beban-beban tersebut melampaui kekuatan struktur asli Berat kosong K3 eks KD3 sebesar 29.200 kg adalah struktur yang relatif ringan. Rangka-rangka struktur lebih tipis, demikian pula dinding dan atap kereta ( t = 1,2 – 1,6 mm) Bila dibandingkan berat K3 biasa dengan berat kosong sebesar 34 ton, menunjukkan struktur K3 biasa lebih berat dari pada K3 eks KD3 yang lebih ringan tersebut. Pada akhirnya hal ini juga mempengaruhi kekuatan struktur K3 eks KD3 yang tidak lebih kuat dari pada K3 biasa.

2.2.4

Kelaikan K3 81102 a. Dari jumlah 31 unit K3 eks KD3, 18 unit diantaranya masih beroperasi dan 6 unit tambahan dari perbaikan sehingga total kereta yang beroperasi saat ini adalah 24 unit. Perlu pengkajian terhadap kelaikan kereta-kereta K3 eks KD3 yang masih beroperasi. b. Perubahan teknis terhadap kereta-kereta yang dimodifikasi harus disertai dengan sertifikat uji tipe dan pengkajian terhadap perubahan teknis tersebut. Pada pengumpulan data faktual PLH ini, tim tidak menemukan dokumen-dokumen perencanaan ataupun pengesahan terhadap perubahan teknis kereta. c. Pada pengamatan terhadap waktu PA kereta-kereta rangkaian KA 907, ditemukan bahwa keseluruhan kereta telah melampaui waktu PA yang ditentukan. K3 81102 direncanakan PA tanggal 30 Desember 2005 namun belum direalisasikan hingga kejadian PLH tanggal 3 Maret 2006. d. K3 81102 belum mendapatkan sertifat kelaikan operasi yang dikeluarkan pemerintah.

2.3

OPERASI -

stam formasi rangkaian KA 907 dengan rute Rangkasbitung – Jakarta Kota adalah 7 kereta.

-

dikarenakan kekurangan kereta, maka pengoperasian harian KA 907 hanya terdiri dari 6 kereta.

-

Pada saat PLH, rangkaian KA 907 terdiri dari 4 kereta.

-

Perjalanan KA 907 sebagai KA pertama tanggal 3 Maret 2006, yang dijalankan pada jam padat (peak hour) dengan rangkaian 4 kereta ini membuat beban angkut kereta ini melebihi kapasitas muatnya.


Page 12 of 14


3 KESIMPULAN Collapsnya kereta disebabkan oleh -

kelemahan struktur underframe hasil modifikasi dan mutu las yang rendah

-

kondisi jalan rel yang kurang baik

-

beban penumpang yang melebihi kapasitas muat kereta.


Page 13 of 14


4 REKOMENDASI Berdasarkan temuan, analisis dan kesimpulan investigasi PLH patahnya (collaps) K3 81102 rangkaian KA 907, KNKT perlu mengusulkan beberapa rekomendasi kepada Direktorat Jenderal Perhubungan Darat dan PT. Kereta Api (Persero) sebagai berikut: a.

Melakukan pemeriksaan struktur underframe K3 eks KD3 baik yang telah dimodifikasi maupun yang belum dimodifikasi;

b.

Melakukan proses pengelasan (welding process) yang sesuai prosedur;

c.

Petugas yang melakukan pengelasan struktur kereta harus bersertifikat;

d.

Setiap kereta yang dimodifikasi harus dilengkapi dengan uji tipe;

e.

Pengujian sarana dan pemberian sertifikat kelaikan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

f.

Pemuatan penumpang yang tidak melebihi daya pembebanan kereta;

g.

Memperketat keamanan stasiun agar penumpang tidak naik ke atas kereta (sterilisasi stasiun);

h.

Melakukan PA sesuai dengan batas waktunya;

i.

Perbaikan kondisi jalan rel sesuai ketentuan yang berlaku.


Page 14 of 14

No title

Recommend Documents