No title

��

��

��

��

��

��

KAPITOLY Z OETØOVATELSKÉ PÉÈE II aktualizované a doplnìné vydání Autorský kolektiv: Mgr. Zdeòka Miková Mgr. Marie Froòková Mgr. Marie Zajíèková Recenzovala: Mgr. Taána Janoová Pøedchozí vydání recenzovaly: Mgr. Emílie Kolínová-Cibulcová, PhDr. Miroslava Kyasová, Mgr. Renáta Hernová, Mgr. Jarmila Øehoøová Obrázky pøekreslila MgA. Kateøina Novotná na základì podkladù dodaných autorkami. Aktualizované a doplnìné vydání, v této podobì první, Praha 2006 Pøedchozí vydání v nakladatelství Nalios Mgr. Zdeòka Miková © Grada Publishing, a.s., 2006 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2434. publikaci Odpovìdná redaktorka Pavla Kováøová Sazba a zlom Blaena Posekaná Poèet stran 172 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod Nakladatelství Grada Publishing, a.s., dìkuje Nemocnici Na Homolce za exkluzivní spolupráci a finanèní podporu této publikace. Názvy produktù, firem apod. pouité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøísluných vlastníkù, co není zvlátním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní vak pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají ádné právní dùsledky. Vechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být ádným zpùsobem reprodukována, ukládána èi roziøována bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-1443-4 (tištěná verze) (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-6852-6 © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1

2

Oetøovatelský proces pøi odbìru, transportu a uchování biologického materiálu k vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Odbìr biologického materiálu k vyetøení . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 Oetøovatelský proces pøi odbìru biologického materiálu . 1.1.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Oetøovatelský proces pøi odbìru krve na vyetøení . . . . . . . . . 1.2.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Oetøovatelský proces pøi odbìru moèe k vyetøení . . . . . . . . . 1.3.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Oetøovatelský proces pøi odbìru stolice k vyetøení . . . . . . . . . 1.4.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Oetøovatelský proces pøi odbìru materiálu z dýchacích cest, chorobných loisek a ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Oetøovatelský proces pøi odbìru aludeèních áv . . . . . . . . . . 1.6.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7 Oetøovatelský proces pøi odbìru aludeèního obsahu a pøi výplachu aludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8 Oetøovatelský proces pøi odbìru duodenální ávy . . . . . . . . . 1.8.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

11 11 11 13 15 15 16 27 28 29 29 37 38 39 39 43 44

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

45 45 47 48 49 49 50 53

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

54 54 54 56 57 57 58 60

Oetøovatelský proces pøi endoskopickém vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . 61 2.1 Odborný úvod k oetøovatelskému procesu pøi endoskopickém vyetøení . . . 61

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

Oetøovatelský proces pøi bronchoskopii . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oetøovatelský proces pøi gastroduodenoskopii . . . . . . . . . . 2.3.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oetøovatelský proces pøi rektoskopii a koloskopii (kolonoskopii) 2.4.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oetøovatelský proces pøi cystoskopii . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oetøovatelský proces pøi miniinvazivní a endoskopické chirurgii 2.6.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64 64 65 68 69 69 70 73 74 74 75 79 79 79 80 83 83 84 84 86

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

88 88 88 93 93 93 98 99 99 99 101 105 106 106 107 110 111 111 112 116

3

Oetøovatelský proces na chirurgickém oddìlení . . . . . . 3.1 Oetøovatelský proces v perioperaèním období . . . . . 3.1.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Oetøovatelský proces v dobì pøedoperaèní . . . . . . 3.2.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Oetøovatelský proces v dobì intraoperaèní . . . . . . 3.4 Oetøovatelský proces v dobì pooperaèní . . . . . . . 3.4.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . 3.4.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Oetøovatelský proces pøi pøevazu operaèní rány . . . . 3.5.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Oetøovatelský proces u K/P s imobilizaèním obvazem 3.6.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . 3.6.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

Oetøovatelský proces u stomií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 4.1 Oetøovatelský proces u kolostomií, ileostomií a urostomií . . . . . . . . . 118

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

118 123 126 126 127 127 132

Oetøovatelský proces pøi punkci . . . . . . . . . . . 5.1 Veobecný úvod k punkcím . . . . . . . . . . . 5.2 Oetøovatelský proces u K/P s lumbální punkcí 5.2.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . 5.2.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . 5.3 Oetøovatelský proces pøi sternální punkci . . . 5.3.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . 5.3.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . 5.3.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . 5.4 Oetøovatelský proces u K/P pøi bøiní punkci . 5.4.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . 5.4.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . 5.4.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . 5.5 Oetøovatelský proces u K/P pøi hrudní punkci . 5.5.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . 5.5.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . 5.5.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . 5.6 Oetøovatelský proces pøi biopsii jater . . . . . 5.6.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . 5.6.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . . . 5.6.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . 5.7 Oetøovatelský proces pøi jiných punkcích . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

133 133 134 134 135 139 140 140 140 144 144 144 145 149 150 150 151 155 156 156 156 160 160

4.2

5

4.1.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . 4.1.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . 4.1.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . Oetøovatelský proces u K/P s tracheostomií 4.2.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . 4.2.2 Oetøovatelský proces . . . . . . . 4.2.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

Pøíloha 1 NANDA Taxonomie oetøovatelských diagnóz

. . . . . . . . . . . . . . 162

Pøíloha 2 NANDA Taxonomie II. pro období 20032004 . . . . . . . . . . . . . . . 163 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Úvod

9

Úvod Publikace Kapitoly z oetøovatelské péèe II obsahuje kapitoly popisující oetøovatelský proces pøi odbìru biologického materiálu a endoskopickém vyetøení a oetøovatelský proces na chirurgickém oddìlení, péèi o klienta/pacienta se stomií a pøi punkcích. Publikace je urèena studujícím pøipravujícím se na oetøovatelskou profesi, studentùm vyích odborných kol, vysokých kol, postkvalifikaèních studií, stejnì jako sestrám v klinické praxi. Oetøovatelská péèe je popsána formou oetøovatelského procesu od posouzení, stanovení oetøovatelských diagnóz pøes plánování k hodnocení. Metodické zpracování textu vychází z pøedpokladu, e se jedná o pracovní text, který bude dále roziøován a upøesòován vlastními poznámkami. Kadá z kapitol respektuje èlenìní, které specifikuje cíle v jejím úvodu, dále obsahuje odborný úvod, oetøovatelský proces, námìty pro samostatnou práci, praktická cvièení a úkoly. V závìru sumarizuje odborné pojmy a nabízí dalí studijní literaturu k dané problematice. Autorky publikace Kapitoly z oetøovatelské péèe II pouívají k pojmenování oetøovatelských problémù názvy oetøovatelských diagnóz uvádìných v NANDA Taxonomii I. a v souèasné dobì platné NANDA Taxonomii II pro období 20032004. Vzhledem k tomu, e se jedná o oblast, které není jak na úrovni teoretické, tak praktické vìnována dostateèná pozornost, je v pøíloze è. 1 uveden struèný historický pøehled vývoje NANDA Taxonomie a oetøovatelských diagnóz vèetnì kódù, v kontextu diagnostických domén a tøíd. Øada kapitol není a nemùe být, vzhledem k poadované pøehlednosti a pøijatelnému rozsahu textu, zcela vyèerpávající. Zejména odborné úvody jsou spíe rámcové a pro podrobnìjí informace bude nutné sáhnout k dalí literatuøe. Popisy nìkterých praktických oetøovatelských èinností je vhodné doplnit reálnou demonstrací v odborných uèebnách nebo zdravotnické praxi. Popsané postupy oetøovatelských výkonù vycházejí ze studia literatury a praktických zkueností autorek, a nezohledòují specifika vech zdravotnických zaøízení. Práce s pøedkládaným textem, studium dalí doporuèené literatury a aplikace poznatkù z konkrétní oetøovatelské praxe je základem pro dobré teoretické i praktické zvládnutí jednotlivých aspektù oetøovatelské péèe. Kapitoly z oetøovatelské péèe II jsou druhým z dvoudílné publikace, která popisuje uvedeným zpùsobem oetøovatelskou péèi. První díl popisuje problematiku oetøovatelského procesu pøi zajitìní základních potøeb klienta/pacienta a oetøovatelského procesu pøi podávání lékù.

Autorky

Oetøovatelský proces pøi odbìru, transportu a uchování biologického materiálu

1

Oetøovatelský proces pøi odbìru, transportu a uchování biologického materiálu k vyetøení

1.1

Odbìr biologického materiálu k vyetøení

11

Cíl Po prostudování této kapitoly a splnìní úkolù a cvièení budete schopni: objasnit význam vyetøení biologického materiálu, definovat druhy biologického materiálu k vyetøení, popsat faktory ovlivòující vyetøení biologického materiálu, objasnit vyetøení biochemické, mikrobiologické, hematologické, histologické a cytologické, parazitologické, definovat zásady správného odbìru biologického materiálu, popsat zásady BOZP pøi odbìru biologického materiálu.

1.1.1

Odborný úvod

Význam vyetøení biologického materiálu Vyetøení biologického materiálu má mnohdy zásadní význam pro urèení správné diagnózy a následnì i ádoucí léèby, oetøovatelské diagnózy a individuální oetøovatelské péèe. Pomocí vyetøení získáváme údaje a informace, které jsou cenným doplòkem anamnestických údajù a fyzikálního vyetøení. Druhy biologického materiálu Biologickým materiálem jsou vzorky tìlní tekutiny, tìlesné sekrety, exkrety a tkánì. Mezi tìlní tekutiny patøí krev, mozkomíní mok (likvor), aludeèní áva a duodenální áva. Mezi tìlesné sekrety patøí sekret z chorobných koních loisek, sekret z chorobných sliznièních loisek, punktát a sekret sliznice poevní (výtìry). Mezi tìlesné exkrety patøí moè, stolice, zvratky, sputum a pot. Biologický materiál mohou tvoøit tkánì jednotlivých orgánù (jater, ledvin, sliznice aludku, moèového mìchýøe) a tkánì patologických útvarù (novotvary nádory). Zkratky pro biologický materiál: B krev (celá) (z angl. blood) U moè (urine) CSF likvor (cerebral spinal fluid) S sérum F stolice (feces) DU mnoství moèe za 24 hodin (daily P plazma (plasm) urine) Faktory ovlivòující vyetøení biologického materiálu Validitu získané informace (tj. výsledek vyetøení biologického materiálu) ovlivòují postupy a operace preanalytické fáze, biologický materiál a pouitá metoda vyetøení.

12

Kapitoly z oetøovatelské péèe II

Preanalytická fáze je soubor vech situací, postupù a operací, kterými projde vzorek analyzovaného materiálu od ordinace vyetøení po vloení vzorku do analytického pøístroje. Struktura preanalytické fáze vypovídá o vech faktorech a skuteènostech, které mají vliv na výsledek laboratorního vyetøení. Struktura preanalytické fáze 1. Biologické vlivy: dané a neovlivnitelné (rasa, vìk, pohlaví), promìnlivé a ovlivnitelné (dieta, pohyb, styl ivota, léky, hmotnost, kouøení, alkohol atd.). 2. Odbìr materiálu: zpùsob a kvalita odbìru, doba odbìru (cirkadiánní rytmy, menstruaèní cyklus, poslední jídlo pøed odbìrem apod.), infuzní terapie, pozice a poloha pøi odbìru, místo odbìru, kapilární odbìr, plazma versus sérum, specifikace odbìrových zkumavek, antikoagulantù, stabilizátorù, separaèních gelù, systém odbìrových zkumavek, mnoství potøebného materiálu (pøiblinì 24x více, ne je nutné k analýze). 3. Transport a skladování: efekty èasu, teploty a mechanických vlivù bìhem transportu vzorku, standardizace zpùsobù posílání vzorkù do vzdálené laboratoøe, skladování vzorkù v laboratoøi. Pùsobení mnohých faktorù ovlivòuje sestra svou èinností v souvislosti s odbìrem materiálu na vyetøení a jeho transportem. Druhy vyetøení: biochemické, mikrobiologické virologické, bakteriologické a sérologické, hematologické imunohematologické a izosérologické, hematologické, hemokoagulaèní, histologické a cytologické vyetøení tkání, parazitologické vyetøení na pøítomnost parazitù. Biochemická laboratorní vyetøení. Slouí k urèování jednotlivých látek anorganického a organického pùvodu obsaených v pøísluném materiálu (napø. bílkovin, tukù, glukózy, kyseliny mléèné, elektrolytù, enzymù, hormonù, vitaminù, lékù apod.). Biologické faktory ovlivòující biochemické hodnoty jsou: výiva (proto standardní situace odbìrù je provádìní odbìrù nalaèno), tìlesná poloha (odbìry provádìt vdy ve stejné poloze), tìlesná zátì (odbìr v klidu, odbìr po urèitém èasovém intervalu po aktivitì), biorytmus (denní doba), pohlaví, vìk, podávané léky (uvést uívané léky nebo po domluvì s lékaøem léky pøed odbìrem vysadit).


13

Mikrobiologické vyetøení. Je to vyetøení, kterým urèujeme patogenního pùvodce nemoci ze skupiny mikroorganizmù. Bakteriologické vyetøení poskytuje prùkaz pøítomnosti bakterií. Virologické vyetøení poskytuje prùkaz pøítomnosti virù. Sérologické vyetøení. Poskytuje prùkaz pøítomnosti protilátek v séru. Hematologické vyetøení. Je vyetøení provádìné hematologicko-transfuzním oddìlením. Provádí se imunohematologické a izosérologické vyetøení, která slouí k vyetøení skupinových vlastností krve. Mezi hematologická vyetøení patøí vyetøení krevního obrazu s diferenciálním rozpoètem, hemoglobinu, hematokritu. Hemokoagulaèním vyetøením zjiujeme koagulaèní pomìry krve. Zásady správného odbìru biologického materiálu Nesprávný odbìr mùe ohrozit K/P* a vede k nárùstu nákladù na léèbu. Zásady správného odbìru: 1. Materiál odebírat podle poadavkù laboratoøe. 2. Odebírat do oznaèených nádob (zkumavek, sklenièek, kepù). Uvést: jméno, rodné èíslo, oddìlení, èíslo pokoje a lùka, datum odbìru. 3. Ke kadému odbìru je nutné dodat prùvodku (podle zvyklosti oddìlení). 4. Dodret poadavky na transport. Není-li stanoveno jinak, provést vyetøení do 2 hodin po odbìru. Zajistit proti znehodnocení. 5. Výsledky vyetøení evidovat (zakládají se do záznamu výsledkù). 6. Dodrovat zásady BOZP. Zásady BOZP pøi odbìru biologického materiálu Vekerý biologický materiál je nutné povaovat za potenciálnì infekèní! 1. Dùkladné mytí rukou: pøed odbìrem a po odbìru u jednotlivého K/P, ne pøistoupíme ke K/P, po odloení rukavic (i kdy zùstaly èisté), ihned po zneèitìní biologickým materiálem (vèetnì dezinfekce). 2. Pøi odbìru materiálu pouívejte VDY rukavice. Rukavice mìòte pøed oetøením dalího K/P. 3. Pouívejte ústenku, ochranný tít tam, kde je to nutné (napø. výtìr z krku). 4. Pouívejte empír (ochranný plá) pøi odbìrech, kde hrozí kontaminace odebíraným materiálem. 5. Pøi odbìru biologického materiálu zabraòte kontaminaci vnìjku nádoby. 6. Dbejte o bezinfekènost prostøedí (vìtrání, dezinfekce, úklid).

1.1.2 Oetøovatelský proces pøi odbìru biologického materiálu a) Posouzení získávání informací Sestra se informuje, zda K/P zná dùvody, proè se mu odbìr materiálu provádí, zda ví, jak se na odbìr materiálu pøipravit, zda ví, jak se chovat po odbìru, zda zná postup odbìru a s odbìrem souhlasí. *

V textu je pouívána zkratka K/P, která nahrazuje slova klient/pacient.

14


Kde je to nutné, je tøeba zajistit i písemný souhlas K/P, napøíklad pøi odbìru tkání. Musíme zjistit, zda K/P zná zásady BOZP ve vztahu ke zdravotníkùm a ostatním K/P. b) Oetøovatelská diagnóza Problémem mùe být deficit informací, kdy K/P nezná dùvody, neví jak spolupracovat a popøípadì nesouhlasí s odbìrem. V pøípadì nespolupráce K/P nemusí dojít k odbìru vùbec. Oetøovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II. diagnostická doména: 1. Podpora zdraví. 5. Vnímání poznávání. 9. Zvládání zátìe odolnost vùèi stresu. 11. Bezpeènost ochrana. Oetøovatelská diagnóza deficitní vìdomosti (o pøípravì na odbìr biologického materiálu, chování pøi odbìru, chování po odbìru biologického materiálu) ochota k uspoøádání nápravì deficitních vìdomostí souvisejících s odbìrem biologického materiálu na vyetøení riziko infekce

kód 00126 00161 00004

c) Cíle oetøovatelské péèe Cílem je získání vzorku pro laboratorní analýzu za úèinné spolupráce K/P a dodrení vekerých zásad bezpeènosti a ochrany zdraví pøi práci. d)

Aktivity sestry Subjektivizovat potøebu odbìru K/P (objasnit výkon K/P a zajistit jeho spolupráci). Bezchybnì provést odbìr, uchování a transport podle pokynù laboratoøe. Pøipravit pomùcky, uklidit pomùcky.

e) Hodnocení Písemný záznam o odbìru a záznam výsledkù, zhodnocení ve vztahu k cíli. Plán péèe Ose dg. 1. Strach v souvislosti s odbìrem materiálu na vyetøení napø. aludeèních áv.

Cíl K/P bez emocí hovoøí o odbìru aludeèních áv, zná dùvody a pøípravu pøed vyetøením.

Plán 1.1 Informuj K/P o prùbìhu vyetøení.

Hodnocení 23. 5. K/P popsal prùbìh odbìru al. áv a pøípravu na vyetøení: 1.2 Zajisti konzultaci s Teï, kdy vím, co lékaøem o dùvodech a mì èeká, jsem mnopøínosu vyetøení hem klidnìjí. aludeèních áv. s. J. V. 1.3 Pouè K/P o pøípravì na vyetøení odbìr aludeèních áv.

+


1.1.3

15

Úkoly, pojmy

Cvièení, úkoly, samostudium 1. Zjistìte systém laboratorního zajitìní jednotlivých druhù vyetøení biologického materiálu ve vaí nemocnici. 2. Dle místních podmínek proveïte exkurzi do laboratoøí provádìjících vyetøení biologického materiálu. 3. Sestavte systém otázek pro oetøovatelskou anamnézu pøi odbìru biologického materiálu. 4. Zjistìte a referujte o systému realizace odbìrù biologického materiálu na vyetøení ve vaí nemocnici nebo blízkém zdravotnickém zaøízení (odbìrové nádoby, ádanky prùvodky, záznam výsledkù do dokumentace apod.).

G POJMY K ZAPAMATOVÁNÍ F F F F F F

vzorky tìlních tekutin vzorky tìlesných sekretù a exkretù vzorky tkání zkratky pro biologický materiál: B, T, U, CSF, P, S, DU preanalytická fáze zásady BOZP bezpeènosti a ochrany zdraví pøi práci

Literatura Kozierová, B., Erbová, G., Olivierová, R. Oetrovate¾stvo II. Osveta, Martin, 1995. Miková, Z., Janoíková, M., Zajíèková, M. Kapitoly z oetøovatelské péèe. Nalios, 2003. Vuèková, J. Oetøovatelství II. Fortuna, Praha, 1995. Friedecký, B. a kol. Preanalytická fáze. Publikace spoleènosti SEKK s. r. o., pøipravená ve spolupráci s Èeskou spoleèností klinické biochemie ÈLS JEP, Pardubice, 1997.

1.2

Oetøovatelský proces pøi odbìru krve na vyetøení

Cíl Po prostudování této kapitoly a splnìní úkolù a cvièení budete schopni: definovat základní prvky sesterské anamnézy z hlediska odbìru krve na vyetøení, vysvìtlit postup pøi odbìru krve na hematologické, mikrobiologické, sérologické a biochemické vyetøení krve, definovat preanalytickou fázi vyetøení krve a faktory, které ji ovlivòují, vyhodnotit výsledky screeningového vyetøení krve, stanovit problémy v souvislosti s odbìrem krve, naplánovat øeení potenciálních oetøovatelských problémù, v modelové situaci provést odbìr krve na urèené vyetøení.

16

1.2.1


Odborný úvod

Krev je biologický materiál, který se nejèastìji posílá k vyetøení. Její analýza nám podává pøesné informace o zmìnách ve sloení vnitøního prostøedí organizmu. Zpùsob odbìru je dán metodikou vyetøení v laboratoøi, jejím technickým vybavením. Dnes moderní vyetøovací metody, tzv. mikrometody, umoòují z velmi malého mnoství krve provést celou øadu vyetøení. Sestra je povinna dodrovat pøi odbìrech naøízení pøísluné laboratoøe. Obecné zásady odbìru krve 1. Odbìr se provádí obvykle ráno nalaèno (hladina nìkterých sloek v prùbìhu dne kolísá). 2. Krev odebíráme do pøedem oznaèených èistých a suchých nádob. Mono kumulovat vyetøení z jednoho vzorku. 3. Nádobu oznaèíme títkem, na který uvedeme: èitelné jméno a pøíjmení, oddìlení, pokoj, datum odbìru, poadované vyetøení. títek lepíme spirálovitì, aby bylo vidìt po centrifugaci rozhraní séra a krevního koláèe. 4. Pouíváme jehly dostateèného prùmìru, aby pøi prùtoku krve jehlou nedocházelo k ruptuøe erytrocytární membrány. 5. Ke kadému odebranému materiálu vypisujeme prùvodku (ádanku) dle zvyklosti oddìlení. 6. Uívá-li K/P léky, které mohou ovlivnit výsledek, je nutné to uvést na prùvodce. 7. Zajistíme vèasný transport materiálu do laboratoøe. Nejèastìjí závady pøi odbìru 1. Hemolýza krve (tj. vyplavení HGB z èervených krvinek do séra nebo plazmy), která bývá zpùsobena: ° zneèitìním jehly dezinfekèním prostøedkem, ° pouitím vlhké odbìrové soupravy nebo skla, ° prudkým vstøikováním krve ze støíkaèky do zkumavky a zpìnìním, ° prudkým tøepáním krve ve zkumavce, ° stékáním krve z povrchu kùe, pøi odbìru kapilární krve, ° uskladnìním krve v lednici (nebo v zimì postavením za okno) bez pøedchozího staení séra, ° uloením odebrané krve nad radiátor nebo na slunce, ° neèistotou skla. Mnohé z tìchto moných chyb eliminuje pouití Uni-lab systému (uzavøený systém tzv. vakuové zkumavky). 2. Dlouhé zakrcení konèetiny pøi odbìru. 3. Pozdní dodání do laboratoøe. 4. Zámìna zkumavek (kepù, lahvièek) s odebranou krví, napø. pøi odbìru do neoznaèené nádoby. 5. Nesterilní odbìr.


17

Charakteristika odbìrù krve Pøi vyetøení krve se vyetøuje plná krev, plazma nebo sérum. Pøi vyetøení plazmy je nutné k odebranému vzorku krve pøidat protisrálivý roztok. Pro vyetøení krevního séra se odebírá srálivá krev a sérum se získá odsátím. Sérum neobsahuje koagulaèní faktory. Podle místa odbìru vyetøujeme krev arteriální, venózní a kapilární. K laboratorní analýze se odebírá krev srálivá, tj. bez pøísad. Po odbìru se krev srazí. Krevní koláè se oddìlí od krevního séra. Krevní sérum musíme pomìrnì rychle stáhnout, aby nedolo k hemolýze, která by vedla ke zkreslení výsledku. Proto je nutný brzký transport do laboratoøe. Dále mùeme odebírat krev nesrálivou, kdy do krve pøidáváme protisrálivý (antikoagulaèní) prostøedek. Antikoagulaèní prostøedky mají formu tekutou a formu krystalickou. Nejèastìjí protisrálivé prostøedky: Wintrobova smìs smìs avelanu amonného a draselného rozputìná v destilované vodì, do které se pøidá malé mnoství 40% formalinu. Roztok se odpaøuje v termostatu tak, aby na stìnách zùstaly bílé krystalky avelanù, heparin pro stabilizaci 5 ml krve staèí 0,020,04 ml koncentrace 5000 j/1 ml, citronan sodný 3,8%, K2 EDTA (etylendiamin, tetracelová sùl) v mnoství 0,1 ml na 2 ml krve. Je ve formì tenkého filmu na stìnách zkumavky, který vzniká vysráením této dvojdraselné soli. Upozornìní: Po odbìru musíme krev s protisrálivým prostøedkem promíchat rotací, ne pøevracením! Pro usnadnìní stáèení krevního séra v laboratoøi se odebírá srálivá krev do zkumavky s krastenem. Jedná se o plastová zrníèka, která zpùsobí, e nedojde k uvolòování fibrinu, a zabraòuje se tak vzniku hemolýzy. Do jedné zkumavky se dává 3 a 5 zrníèek krastenu. S odebranou krví netøepeme! Nádoby na odbìr krve Krev na jednotlivá vyetøení se odebírá do: sklenìných zkumavek (sterilní jsou se zátkou), umìlohmotných kepù, sklenìných kapilár, lahvièek rùzných odbìrových systémù napø. Vacuette-Vacutainer, Dispolab. Druhy vyetøení krve a jejich charakteristika Hematologické vyetøení krve 1. Imunohematologické a izosérologické. Jde o vyetøení krevních elementù a séra (urèení krevní skupiny a Rh faktoru, køíová zkouka, vyetøení protilátek erytrocytárních, leukocytárních a trombocytárních, urèení sérové skupiny). 2. Hemokoagulaèní (Quick, INR, aPTT krvácivost, srálivost). 3. Hematologické (KO, FW). Biochemické vyetøení krve Jde o vyetøení na:

No title

Recommend Documents