No title

VIII./29. 2006.

Tisztelt Kollégák! A volumenterápia iránt érdeklődők számára történelmi jelentőségű esemény a hipovolémiával foglalkozó hivatalos terápiás útmutató, szakmai irányelv megszületése, melyet az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium munkacsoportja készített és az Egészségügyi Közlöny LVI. évfolyam 5. számában jelent meg. Mindezidáig ilyen részletes, naprakész terápiás ajánlás sem a magyar sem a nemzetközi szakirodalomban nem volt fellelhető. Ajánljuk aneszteziológusoknak, sebészeknek, minden kollégának, aki munkája során hipovolémiás betegeket lát el. Kiadványunkban több nemrégiben megjelent publikációra is szeretnénk felhívni a figyelmet. Az emelkedett koponyaűri nyomás kezelésének újabb, kevéssé kihasznált lehetőségéről olvashatunk a Critical Care-ben megjelent prospektív vizsgálatban. Kaszaki József munkája pedig a mikrokeringés mélységeit tárja fel az olvasó előtt. Külön örömünkre szolgál, hogy hazai kutatók nívós nemzetközi folyóiratban megjelent közleményét ajánlhatjuk az érdeklődők figyelmébe.

Bár a közlemény megjelenés előtt áll, aktualitása miatt Lochbüchler és munkatársai gyermekeken végzett vizsgálatát is röviden ismertetjük. A szerkesztőség

Tartalom: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Hipovolémia A volumenstátusz diagnosztikája és a volumenterápia lehetőségei Készítette: Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium Egészségügyi Közlöny LVI. évf. 5. sz.........3. oldal Efficiency of 7.2 % hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0,5 versus mannitol 15% in the treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patients – a randomized clinical trial

Lilit Harutjunyan, Carsten Holz, Andreas Rieger, Mathias Menzel, Stefan Grond and Jens Soukup

Critical Care 2005, 9:R530-R540......................7. oldal

Pathophysiology of Ischemia-Reperfusion Injury J. Kaszaki, A. Wolfárd, L. Szalay and M. Boros

Transplantation Proceedings 38, 826-828 (2006).........................................8. oldal

Hydroxyaethyl starch HES 130/0.4 in pediatric surgery: results of an explorative, controlled, multicenter safety study H. Lochbüchler, Ch Galli, H. Hagemann Critical Care 2003,7(Supp2):P107.............10. oldal

Fresenius Kabi INFO VIII./29. 2006.

1

High speed rescue

HyperHAES

®

S mall- V olume- R esuscitation Indikáció 4 jelentős intraoperatív vérzés 4 nagy volumenű traumás vérvesztés 4 masszív gasztrointesztinális vérzés 4 atóniás vérzés, stb.

 növeli a kapilláris vérátáramlást  csökkenti az endotél ödémáját  csökkenti a leukociták adhézióját

Felhasználás előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előiratot. HyperHAES® inf. 10x250 ml bruttó kórházi ár: 23 100 Ft. OEP közlemény 2005. október 1-től érvényes gyógyszerlista.

További információ az alábbi elérhetőségeken szerezhető be:

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 06-1250 8371, Fax: 06-1250 8372; E-mail: [email protected] Rendelésfelvétel: 06-1250 8350

 csökkenti az emelkedett koponyaűri nyomást

ius-ka

bi.hu

! os honlap egy font

resen www.f

7

Hipovolémia A volumenstátusz diagnosztikája és a volumenterápia lehetőségei

Készítette: Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium

Az Egészségügyi Közlöny LVI. évfolyam 5. számában, 2006. március 24-én megjelent szakmai irányelv nemcsak hiánypótló, de a maga nemében egyedülálló is. Mindezidáig ugyanis a hipovolémia diagnosztikájának és kezelésének lehetőségeiről ilyen részletes, minden szakterületre kiterjedő, alapos, a legutolsó irodalmi adatokat is magában foglaló terápiás útmutató nem állt rendelkezésünkre. A szerkesztők munkáját dícséri a rendkívül jól tagolt, áttekinthető forma, a nagyszámú és pontos irodalmi hivatkozás és az evidencia szintek precíz meghatározása. Az elmúlt évtized kutatásainak eredményeképpen ma már a hipovolémiás állapot jelentősége és kezelésének, megelőzésének fontossága egyre inkább elfoglalja méltó helyét az orvosi gondolkozásban. Elsősorban az aneszteziológus és intenzív terápiás szakemberek vannak tisztában a kérdés fontosságával, hiszen a sokkos betegekkel és a hipovolémia következtében kialakult többszervi elégtelenségben szenvedő betegekkel elsősorban ők találkoznak. Számukra is hasznos összefoglaló és segítség ez az útmutató. Nagy jelentősége lehet ugyanakkor abban is, hogy az egyéb szakterületeken dolgozó kollégák (sebészek, traumatológusok, urológusok, belgyógyászok stb.) is átfogó képet kaphatnak a hipovolémiáról, annak következményeiről és a korszerű, hatékony terápiás lehetőségekről, a súlyosabb szövődmények megelőzésének módjáról. Lényeges ez azért is, mert a posztoperatív szakban a betegek jelentős része valamilyen mértékben hipovolémiás, de az esetek jelentős részében ennek felismerése és hatékony kezelése nem történik meg. Bizonyított, hogy a hipovolémiás állapot önálló kóroki tényező a kórházban kialakuló szepszisben. A mennyiségileg és minőségileg is megfelelő posztoperatív volumenterápia segíthet a szeptikus állapotok megelőzésében, az


ápolási idő csökkentésében és a ráfordítások mérséklésében. Számos régi szokás, beidegződés, hagyomány él a posztoperatív folyadékterápiában, a plazmapótszerek alkalmazásáról ami nem felel meg a korszerű terápiás elveknek. Ilyen például az albumin kritikátlan adása, ami nemcsak jelentős költségnövekedéshez vezet, hanem az esetek jelentős részében felesleges is, a betegek állapotát nem javítja, a betegség kimenetelét nem befolyásolja. Régi „hagyomány” a dextrán készítmények univerzális alkalmazása volumenpótlásra és egyidejűleg trombózis megelőzésre. Ez a módszer nemcsak drága – a korszerű alacsony molekulatömegű heparin készítmények ára sokkal alacsonyabb mint amennyibe például a Rheomacrodex és a Promit kerül – de sem a magyar sem a nemzetközi ajánlásoknak nem felel meg. Reményeink szerint a most megjelent terápiás útmutató eljut majd mindenkihez, aki munkája során hipovolémiás betegeket kezel és segítségére lesz a mindennapi munkában.

1. AZ IRÁNYELV CÉLJA 1.1. A klinikai probléma háttere, jelentősége Az evidenciákon alapuló orvoslás egyre szélesebb körben való elterjedése ellenére napjainkban még mindig van számos homályos, gyakran ellentmondó eredményeket tartalmazó terület. Ide tartozik a súlyos betegekkel foglalkozó orvoslás egyik legfrekventáltabb része, a különböző hipovolémiás állapotok felismerése és kezelése is. Ez is az a terület, ahol nagyon nehéz megvalósítani megfelelő esetszámú, kellően kontrollált, etikailag is engedélyezhető vizsgálatot, ráadásul a terápia hatékonysága nehezen lemérhető a leginkább elfogadott, kemény végpontnak tekinthető túlélési előny elemzésével. Pedig a hipovolémia időbeli felismerése az egyik legnehezebb feladat még intenzíves körülmények között is (1) és az inadekvát folyadék reszuszcitáció a leggyakoribb terápiás hiba a kórházban meghalt betegek körében (2). 1.2. Az irányelv általános céljai Célunk, hogy szakmai segítséget nyújtsunk potenciálisan a betegellátás szinte bármelyik területén előforduló hipovolémiás állapotok felismeréséhez és időben történő adekvát kezeléséhez. Ezzel, a

3

legtöbb esetben jelentősebb anyagi befektetés nélkül is, elérhető a beteg állapotának gyors stabilizálása, ami lényegesen megnöveli a gyógyulás esélyét, és jelentősen csökkentheti a beteg kezelésére fordítandó összköltséget. A bevezetőből láthatjuk, hogy a terápiás útmutató nem elhanyagolható, valós probléma miatt született meg. Pontos magyarországi adataink nincsenek arra vonatkozóan, hogy hány hipovolémiás beteg kap adekvát vagy éppen kevésbé megfelelő volumenpótlást de az utóbbiak száma biztosan elég nagy. Számos esetben a rutinszerűen elrendelt 1000-1500 ml krisztalloid oldat nem fedezi a valós szükségletet, nem pótolja a hiányt. A kolloid oldatok egymillió lakosra vetített felhasználása hazánkban pedig csak a nyugat-európai átlag felét teszi ki. 1.5. Az irányelv bevezetésének alapfeltétele Az irányelvben foglaltak bevezetése nem kötődik speciális alapfeltételhez. A hipovolémia súlyosabb formáinak diagnózisánál és monitorozásánál irányadónak tekinthető az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium 2002-ben megjelent állásfoglalása (3). Nagyon fontos a fenti gondolat. A korszerű volumenterápia bevezetése és napi gyakorlattá válása nem kötődik speciális alapfeltételhez. „Beruházás” nélkül, csak szakmai ismereteink bővítése által tudjuk számos súlyos beteg ellátását javítani. A továbbiakban kommentár nélkül idézzük az irányelv néhány megállapítását.

3. DEFINÍCIÓ Hipovolémiáról akkor beszélünk, ha aránytalanság jelentkezik a keringő vérvolumen és az érpálya kapacitása között. Lehet abszolút és relatív hipovolémia. Az abszolút formához tartozik az elégtelen bevitel, illetve a különböző folyadékvesztés miatt kialakuló tényleges vértérfogat csökkenés. A relatív formában pedig az aránytalanság a kialakuló vazodilatáció és/vagy a fokozott kapilláris áteresztés miatti intersticiális folyadékkiáramlás miatt lép fel. A hipovolémia progressziójával – különösen inadekvát kezelés esetén – kialakul a keringési egyensúly felborulását jelző hipovolémiás sokk állapota. Jól észlelhető klinikai tünetek 20%-ot meghaladó volumenvesztés esetén lépnek fel és 40%-nál nagyobb

4

volumenhiány már gyakran fatális kimenetelű.

6. KEZELÉS 6.1. Általános megfontolások A volumenterápia céljai az alábbiakban foglalhatók össze: • helyreállítani a normovolémiát és ezáltal a hemodinamikai stabilitást • biztosítani az adekvát szöveti oxigenizációs viszonyokat • javítani a mikrocirkulációt (inflammációs mediátorok, endothel interakciók) ezáltal megelőzni a különböző szervkárosodások kialakulását • helyreállítani a különböző folyadékterek egyensúlyát • helyreállítani a sav-bázis és az elektrolit háztartást

6.3. Gyógyszeres kezelés 6.3.1. Krisztalloidok ........az izotóniás oldatok csak az extracelluláris térben oszlanak meg (az intersticiális tér háromszorosa az intravazális térnek), és az enyhén fokozottabb tonicitásuk miatt kevés vizet vonnak el az intracelluláris térből. Így 1 liter beadása után mintegy 275 ml plazmatérfogat növekedéssel számolhatunk (15., evidencia szint: E). 6.3.2.1. Albumin Fokozott kapilláris permeabilitás esetén jelentős része kiáramlik az interstíciumba, növelve a kötőszöveti ödéma képződést. A magas ára és az új, mesterséges kolloidok megjelenése megkérdőjelezte indikációját a hipovolémia kezelésében. A 7000 beteget magába foglaló SAFE vizsgálat eredménye szerint (22) nem lehetett kimutatni mortalitás különbséget a 4%-os albuminnal vs. a 0,9%-os sóoldattal reszuszcitált, intenzív ellátásra szoruló betegek között (B szintű evidencia). 6.3.2.2. Zselatin Nagy mennyiségben tartalmaz alacsonyabb molekulasúlyú összetevőket, melyek szabadon


kiáramlanak az extravaszkuláris térbe, ezért intravaszkuláris volumen növelő hatását a tankönyvi adatok csupán 1-2 órára teszik. Relatíve kevés mellékhatással rendelkezik (nagyobb dózisban gátolja a thrombocita funkciót és rontja a véralvadék minőségét), de ezt ellensúlyozza a fokozottabb anafilaxiás reakció kockázat, valamint a szarvasmarha szivacsos agyvelőgyulladás átvitelének elméleti lehetősége (23., evidencia szint: E). Felhasználása Európában is egyre inkább háttérbe szorul (24).

6.3.2.3. Dextrán Magas vízkötő kapacitású, bakteriális eredetű, egyszerű láncú poliszacharidok, amelyek 70 000 D és 40 000 D átlagos molekulasúllyal kerülnek forgalomba. Megfelelő kezdeti volumen expanziós hatásuk van, és intravazális volumennövelő hatásuk tankönyvi adatok szerint 3-6 óráig tart. Számos nemkívánatos mellékhatással rendelkeznek (1,5 g/kg/nap dózis felett véralvadási zavarok, haptén profilaxis ellenére is okozhatnak anafilaxiás reakciót, oligúriás vagy anúriás veseelégtelenséget válthatnak ki, fokozzák a terhes méh tónusát), ezért rutinszerű alkalmazásuk volumenpótlásra nem javasolható (23, 25, 26, evidencia szint: E). A dextrán maximális dózisa 15 ml/kg/nap. Alkalmazása első vonalbeli volumenpótló szerként jelentősen visszaszorult. A CRYCO tanulmány adatai szerint vegyes intenzíves betegeknél Európában 4% (24), míg egy 2004es magyarországi felmérés szerint 8%-os az alkalmazási aránya súlyos szeptikus betegek körében (28).

6.3.2.4. Keményítők A hidroxietil-keményítők (HES) a kukoricából származó amilopektin módosított, természetes polimerei. A C2, C3 vagy C6 pozíciókban történő hidroxietilálás következtében ellenállóbb lesz a plazmában található alfa-amiláz enzimatikus bontásának. Az átlagos molekulasúly, a szubsztitúció foka és a C2/C6 hidroxietilálási arány együttesen felelős a


különböző keményítő készítmények farmakokinetikai hatásaiért és a mellékhatásokért. Magyarországon csupán két fajta keményítő van forgalomban volumenterápiás célzattal: a HES 200/0,5 második generációs 6%-os (izoonkotikus) és 10%-os (hiperonkotikus) kiszerelésben, illetve a HES 130/0,4 harmadik generációs 6%-os készítmény. Ezek a modernebb készítmények, különösen a HES 130/0,4 oldat, lényegében kiküszöbölték a korábbi HES oldatok véralvadásra és a vesefunkcióra gyakorolt ártalmas mellékhatásait (29, 30., evidencia szint E). Ezért nem vérző betegek esetén a HES 200/0,5 oldat 33 ml/kg/nap, a HES 130/0,4 oldat pedig 50 ml/kg/nap dózisban adható (Európa néhány országában a HES 130/0,4 oldatnál nincs felső dózis limit megállapítva!) (23, 26). Intravaszkuláris volumennövelő hatásuk tankönyvi adatok szerint 4 óra. Anafilaxiás reakciót a többi kolloidhoz viszonyítva a legkisebb arányban okoznak, halálos kimenetelű anafilaxiás reakciót HES oldattól még soha nem tapasztaltak. A HES akkumulálódik és lassan bomlik le a retikuloendoteliális rendszerben, azonban különböző vizsgálatokkal a mononukleáris fagocita rendszer károsodását nem lehetett kimutatni. Hosszantartó adagolása viszketést okozhat. Összességében a hatékonysági, biztonsági és gazdaságossági szempontok figyelembe vételével kritikus állapotú betegek volumen terápiájára az első sorban javasolható készítmények (26, evidencia szint: E). Mindezt alátámasztja az európai és a magyarországi felmérések adatai is, miszerint intenzív osztályokon a HES készítmények adása kiugróan nagy a többi kolloidhoz viszonyítva (24, 28).

6.3.3. Hipertóniás oldatok Számos tanulmány igazolta, hogy bár a hatás átmeneti, azonban lényegesen lecsökkenti a teljes volumen korrekcióhoz szükséges folyadék menynyiséget (32., evidencia szint: C), és korai adás esetén, kísérletes eredmények alapján, javul a pulmonális funkció (33). Koponyasérült gyerekeknél jobban csökkentette az intracraniális nyomást, fokozta az agy perfúziós nyomását, ezáltal javította az intenzív osztályos kimenetelt, mint az izotóniás reszuszcitáció (34., evidencia szint: C). Poszt-traumás, sokkos betegeknél a korai stádiumban történő adása a mikrocirkuláció javításán túl kedvező hatású az inflammációs folyamatokra is (35).

5

7. VOLUMENTERÁPIA KÜLÖNBÖZŐ SZAKTERÜLETEKEN 7.2. Traumatológia A súlyos traumás sérülteket gyakran jellemzi a nagyfokú hipovolémia és a nehezen kontrollálható hemorrhágiás sokk. A vérnyomás helyreállítása agresszív folyadék bevitellel ellentmondásos eredményű, mert bár helyreállítja a szöveti perfúziót és oxigenizációt, de növeli a hidrosztatikai nyomást a sérülés területén, kimozdíthatja a véralvadékokat, felhígítja az alvadási faktorokat, ezáltal növeli a vérveszteséget és a mortalitás valószínűségét (42., evidencia szint: E). A nagy volumenű krisztalloid reszuszcitáció ráadásul hipotermiát, acidózist és nagyfokú szöveti ödémát okoz, amely "második ütés"-két hozzájárul a többszervi elégtelenség kialakulásához (43). Bár számos tanulmány felvetette, hogy a késleltetett folyadék reszuszcitálás előnyösen befolyásolhatja a kimenetelt, az is nyilvánvaló, hogy a tartós hipotenzió fokozza a szervelégtelenségek számát, és ezáltal növeli a mortalitást (44).

7.4. Perioperatív kezelés Az egyértelmű, hogy a preoperatív dehidrációt (koplalás, bél előkészítés, különböző betegségek) lehetőleg már a műtét elejére korrigálni kell (47, 48., evidencia szint: D). Egyre több szakterület a hagyományossal szemben (5-15 ml/kg/óra) előnyben részesíti a liberális folyadékterápiát (15-40 ml/kg/óra), ugyanis a stabilabb hemodinamika javítja a szöveti perfúziót és oxigenizációt, ezáltal lecsökkenti a posztoperatív szövődményeket, fokozza a bélműködés beindulását, csökkenti a hányingert, hányást és a kórházi tartózkodás idejét (16, 48-51., evidencia szint: C). Másrészt viszont, különösen jelentős társbetegségek esetén, a nagy dózisú krisztalloid adása lényeges mellékhatásokkal társulhat (miokardiális ischémia, pulmonális funkció károsodása, szöveti oxigenizáció romlás és sebgyógyulási zavar az intersticiális ödéma miatt, prolongált paralítikus ileusz, metabolikus acidózis) (48, 52, 53., evidencia szint: D). Sebészeti betegeknél külön kell mérlegelni a különböző oldatok hemosztázisra gyakorolt hatását. Több kísérleti tanulmány is igazolta, hogy a krisztalloidok, típustól függetlenül, hiperkoagulabilitást okoznak, csökkentve az antithrombin III szintjét (28, 57). Ez előnyös a posztoperatív vérzés szempontjából, de ártalmas a szöveti perfúzió

6

romlása és a thrombózis készség fokozódása miatt. A kolloidok közül az albumin és a zselatin relatíve indifferensnek tekinthető, míg a dextrán és a nagy molekulasúlyú, magas szubsztitúciós fokú keményítők fokozzák a vérzési tendenciát. A 3. generációs HES 130/0,4 készítmény adása nagy dózisban sem befolyásolja a thrombocita funkciót, az alvadási időt és az egyéb thromboelasztográfiás paramétereket szívsebészeti, ortopédiai és egyéb nagysebészeti műtétek során (58-60., evidencia szint: C).

Referálta: Dr. Vánkos László

Efficiency of 7.2 % hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0,5 versus mannitol 15% in the treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patients – a randomized clinical trial

Lilit Harutjunyan, Carsten Holz, Andreas Rieger, Mathias Menzel, Stefan Grond and Jens Soukup

Critical Care 2005, 9:R530-R540

A szerzők prospektív randomizált vizsgálatban hasonlították össze a a 15%-os mannitol és a hidroxietil keményítőt is tartalmazó 7,2%os hipertóniás sóoldat hatékonyságát és alkalmazásuk biztonságosságát emelkedett koponyaűri nyomás kezelésében. A vizsgálatba 40, 18 évnél idősebb, súlyos agyi károsodásban (Glasgow Coma Score <8), következményes agyi ödémában szenvedő betegek kerülhettek be. Az ödéma fennállását CT vizsgálattal erősítették meg, az intrakraniális nyomást folyamatosan monitorozták. Kizárták a vizsgálatból azokat a betegeket, akiknél az agyi elváltozás sürgős idegsebészeti beavatkozást indokolt, illetve akiknél veseelégtelenség, magasabb szérum nátrium szint, vagy magasabb szérum ozmolaritás állt fenn. Természetesen a betegek törvényes képviselői a vizsgálatban való részvételhez hozzájárultak. A betegeket random szerint két csoportba sorolták, az egyik csoportban 7,2% NaCl/HEK


1. táblázat: A két csoport betegeinél mért célparaméterek oldattal a másik csoportban 15%-os mannitollal kezelték az emelkedett koponyaűri nyomást. Az egyéb kezeléseket mindkét csoportban azonos módon végezték, beleértve a lélegeztetést és a szedációt is. Mindkét csoport betegeinél törekedtek a közel azonos hemoglobin, vércukor, artériás oxigén tenzió, és vérnyomás biztosítására. A megfelelő testhőmérsékletet hűtő illetve melegítő matrac alkalmazásával érték el. A standard monitorozás során EKG-t, artériás vérnyomásmérést, centrális vénás nyomásmérést, perifériás oxigén szaturáció mérést és folyamatos intrakraniális nyomásmérést alkalmaztak.

thiopentállal egészítették ki, illetve térszűkítő folyamat gyanúja esetén CT vizsgálatot végeztek. A vizsgálat során a következő paramétereket mérték és az eredményeket statisztikailag feldolgozták: artériás középnyomás, oxigén szaturáció, intrakraniális nyomás, kalkulált cerebrális perfúziósnyomás. A méréseket az infúzió adásának megkezdésekor, befejezésekor majd 10-3060 perccel később végezték el (1. táblázat). A szérum nátrium szintet és a hematokritot 4 óránként, a szérum ozmolaritást 12 óránként ellenőrizték. A betegség kimenetelét az intenzív osztályról való elbocsátáskor határozták meg. A két csoport demográfiai adatai lényegesen nem tértek el egymástól.

Amennyiben az intrakraniális nyomás emelkedését észlelték, első lépésként a szedáció mértékét mélyítették, természetesen a megfelelő lélegeztetés biztosítását szem előtt tartva. Amennyiben az intrakraniális nyomás több mint 5 percen át meghaladta a 20 Hgmm-t a terápiás csoportba sorolás szerint vagy mannitolt vagy 7,2 % NaCl/HEK oldatot adtak. Az infúzió adását addig folytatták, míg az intrakraniális nyomás 15 Hgmm alá csökkent. Egyes esetekben a kezelést

A vizsgálat során a betegek keringési paraméterei lényegesen nem különböztek a két csoportban. A hematokrit egyik csoportban sem mutatott szignifikáns változást. A hipertóniás NaCl/HEK infúziót kapott betegeknél szignifikáns szérum nátrium szint emelkedést észleltek, de ez ideiglenes volt és nem haladta meg a 153 mmol/l értéket (átlagosan 148 mmol/l). A szérum ozmolaritás mindkét csoportban emelkedett, de az átlagértékek a normál tartományban maradtak. Az intrakraniális nyomásértékek gyorsabban és nagyobb


7

1. ábra: A CPP változása az első 60 percben mértékben csökkentek a hipertóniás NaCl/HEK csoportban. Figyelemre méltó, hogy bár a hipertóniás sóoldat hatástartamát általában rövidnek tartják, az intrakraniális nyomás mégis alacsonyabb maradt 60 perccel a beadás után, mint a mannitolt kapott csoportban. Ugyanez érvényes a cerebrális perfúziós nyomásra is, 60 perccel az infúzió után a hipertóniás NaCl/HEK csoportban szignifikánsan magasabb volt, mint a mannitol csoportban (1. ábra). A hipertóniás NaCl csoportban 58,89% volt a túlélés, szemben a mannitol csoportban észlelt 40%-kal. Mindkét csoportban a túlélők szignifikánsan kevesebb gyógyszert kaptak, mint a meghaltak. Ez nyilvánvalóan az állapotuk súlyosságával és az ödéma mértékével függ össze. Az individuális kimenetelt a szerzők nem analizálták. A megbeszélésben a szerzők ismertetik az agyi károsodásban szenvedő betegek kezelési stratégiáját és felhívják a figyelmet a korai és effektív kezelés fontosságára. Ismert, hogy az ilyen esetekben az alacsony cerebrális perfúziós nyomás és a magas intrakraniális nyomás rontja a betegség kimenetelét. Ezért, a kezelés során törekedni kell az intrakraniális nyomás 20 Hgmm alatt és a cerebrális perfúziós nyomás 70 Hgmm felett tartá-

8

sára. Mivel a mannitol alkalmazása korlátozott, a hipertóniás NaCl/HEK alternatívája lehet az eddig alkalmazott terápiás standardnak. A továbbiakban szerzők összefoglalják a kérdéssel foglalkozó irodalmat és az eddigi ismereteket, eredményeket. Az eredményekből az alábbi következtetéseket vonják le:

! A hidroxietil-keményítőt tartalmazó 7,2%-os NaCl oldat hatékonyabban csökkenti az emelkedett intrakraniális nyomást mint a mannitol. ! Kezdő adagként 1,4 ml/kg az ajánlott dózis. ! Az agyszövet ödémájának hatékonyabb csökkentése következtében, a 7,2%-os NaCl/HEK javítja a cerebrális perfúziós nyomást.

Sajnálatos módon elsősorban a közlekedési balesetek következtében elszenvedett kraniocerebrális traumák száma évről évre növekszik. Ma már tudjuk, hogy ezeknek a betegeknek a gyógyulási esélye elsősorban attól függ, hogy milyen gyorsan és milyen hatékonyan sikerül a következményes agyi ödémát csökkenteni. A te-


rápiás eszközök szerencsére a kezünkben vannak, gyakorlatilag napi rutinnak számít a kamrai drain behelyezése és az intrakraniális nyomás monitorozása, rendelkezésünkre állnak hatékony ozmotikus diuretikumok. Mégis ennek a betegcsoportnak igen nagy a mortalitása, gyakran hosszú intenzív osztályos ápolást, nagy anyagi és humán ráfordítást igényelnek. Az elmúlt években több közlemény jelent meg az emelkedett koponyaűri nyomás kezelésével és a hipertóniás oldatok hatékonyságával kapcsolatban. Irodalmi adatok vannak arra vonatkozóan, hogy mannitolra nem reagáló esetekben is sikerült hipertóniás oldattal eredményt elérni. Az újabb adatok birtokában érdemes lenne a rutin terápiás eljárásokat felülvizsgálni és a hidroxietil-keményítővel kombinált hipertóniás sóoldatok előnyét, hatékonyságát nagyobb mértékben kihasználni. Természetesen ehhez további vizsgálatok is szükségesek. Különösen érdekes kérdés az adható dózis mértékének meghatározása. Ezek a készítmények nyilvánvalóan nem alkalmazhatóak kritikátlanul. Egyrészt igen tömény sóoldatok, jelentős NaCl bevitellel jár adásuk, másrészt igen magas az ozmolaritásuk.

increased intracranial pressure after stroke Schwarz et al Stroke 1998;29 1550-55 Small volume resuscitation as treatment of cerebral blood flow disturbances and increased ICP in trauma and ischemia Kempski et al Acta Neurochir (1996) 66:114-117 Treatment of increased intracranial pressure (ICP) with hypertonic colloidal solution (HyperHes) Ragaller et al kongresszusi előadás absztrakt Treatment of refractory intracranial hypertension with 23,4% saline Suarez et al Crit Care Med 26 1118-22 1998 Safety of hypertonic solutions: A survey from Austria Schimetta et al Wien Klin Wochenschr 2002 114/3:89-95 Hypertonic saline solution for controll of elevated intracranial pressure in patients with exhausted response to mannisol and barbiturates Horn et al Neurological Research 1999 Vol 21


Valószínűleg ez az oka a használatuktól való tartózkodásnak. Számos adat van arra vonatkozóan, hogy ezek az oldatok nem emelik jelentősen és tartósan a szérum nátriumszintet. Jelen közlemény is leszögezi, hogy adásuk után csak átmenetileg észlelhető hipernatrémia, az sem extrém mértékű. A plazma ozmolaritása pedig gyakorlatilag a normál érték körül maradt. A szérum nátriumszint, a sav-bázis háztartás és a szérum ozmolaritás szoros ellenőrzése mellett valószínűleg nagyobb mennyiségben is adhatóak lennének, mint a jelen gyakorlatban. Addig is, míg ilyen jellegű vizsgálatok születnek, az ajánlott dózisban való alkalmazását nagyobb mértékben ki lehetne terjeszteni a súlyos koponyasérültek kezelésében. A kockázattal szemben a várható haszon igen nagynak látszik! A témával foglalkozó további közlemények: Effects of hypertonic saline-hydroxyethyl starch solution and mannisol in patients with


Pathophysiology of Ischemia-Reperfusion Injury J. Kaszaki, A. Wolfárd, L. Szalay and M. Boros

Transplantation Proceedings 38, 826-828 (2006)

Szerzők kísérletes körülmények között, kutya modellen végezték vizsgálatukat, melynek eredményeiről közleményükben beszámolnak. A vizsgálat céljaként azt határozták meg, hogy a megromlott mikrokeringés befolyásolható-e az endotelin-A receptorok gátlásával, volumenterápiával vagy pedig iszkémia prekondicionálással. A metodika és az eredmények részletes ismertetésétől eltekintünk, de a vizsgálat néhány megállapítását idézzük. Az eredmények bizonyítják az endotelin-A pa-

9

1. táblázat: vörösvértestek áramlási sebességének változásai, amelyek jól reprezentálják a mikrokeringést tofiziológiai szerepét a mikrokeringés iszkémiareperfúzió okozta változásaiban. A hidroxietilkeményítővel végzett volumenpótlás hatékonyan javítja a hipovolémia következtében kialakult, a mikrokeringést hátrányosan befolyásoló változásokat (2. táblázat). Alkalmazásakor csökken az endotelin-A felszabadulásának mértéke. Az endotelin-A receptorok előzetes gátlása és prekondicionálás ígéretes lehetőségnek látszik a hipovolémia következtében fellépő iszkémia-reperfúzió okozta előnytelen keringési következmények mérséklésében.

Nagy örömmel olvastuk Kaszaki doktor és munkatársai e színvonalas folyóiratban megjelent közleményét. Évek óta sokat hallottunk a szegedi kutatócsoport munkásságáról. Hazai és nemzetközi fórumokon több előadásban és poszteren számoltak be eredményeikről. 2004ben a Varsóban megrendezett nemzetközi volumenterápiás fórumon Varga Renáta első díjat nyert, Kaszaki József pedig meghívott előadója volt a szentpétervári FRACTA eseménysorozatának. Legutóbb a MAITT kongresszusán hallhattuk egy kiváló előadását a különböző plazmapótszerek mikrokeringésre gyakorolt hatásáról. Rendkívül szemléletes és látványos kísérleteiből kiderült, hogy az évtizedek óta a mikrokeringést javító „gyógyszernek” tartott dextrán készítmény igen jelentősen emeli a szérum endotelin szintet, elősegítve ezzel a vazokonstrikció kialakulását és fennmaradását!

10

Ugyanezekben a kísérletekben a hidroxietilkeményítők mikrokeringésre gyakorolt számos előnyös hatását sikerült bizonyítani. Reméljük hamarosan ezekről a vizsgálatokról is hasonlóan színvonalas publikációkat olvashatunk a nemzetközi szakfolyóiratokban. Referálta: Dr. Vánkos László

Hydroxyaethyl starch HES 130/0.4 in pediatric surgery: results of an explorative, controlled, multicenter safety study H. Lochbüchler, Ch Galli, H. Hagemann Critical Care 2003,7(Supp2):P107

Az elmúlt évtizedekben a humán albumin volt a „gold standard” a gyermekeknél végzett volumenpótlásban, míg a mesterséges kolloidok, így a hidroxietil-keményítők használata korlátozott volt. A szerzők vizsgálatukban az etikai bizottság engedélye és a szülők írásos beleegyezése után 2x41 nagy hasi, koponyaűri, mellkasi vagy urológiai műtétre váró gyermeket vontak be a vizsgálatba. A betegeket két csoportra osztották, az egyik csoportba kerülők a rutin intraoperatív volumenterápiában részesültek, 5%-os human albumint kaptak. A másik csoport betegeinél az intraope-


ratív vérveszteséget 6% HEK 130/0,4 (Volu® ven ) adásával pótolták. A vizsgálat során a hemodinamikai és a véralvadási paramétereket vizsgálták, valamint a mellékhatások előfordulását regisztrálták az anesztézia bevezetésétől a harmadik posztoperatív napig.

paraméterek közül mindkét csoportban nőtt az aPTI, csökkent a trombocita szám, de klinikailag egyik sem volt releváns. Mindkét csoportban számos nemkívánatos eseményt regisztráltak, de egyik sem volt összefüggésben az alkalmazott készítménnyel.

Az eredmények statisztikai feldolgozásánál két alcsoportot is képeztek az életkor és az alkalmazott kolloid dózisa szerint. Az értékelésnél figyelembe vették a sebészeti beavatkozást, annak időtartamát, a testsúlyt.

A szerzők eredményeik alapján megállapítják, ® hogy a HEK 130,04 (Voluven ) jól tolerálható és gyermeksebészetben ugyanolyan biztonságosan használható, mint a humán albumin.

A két csoport a demográfiai adatok és a sebészeti beavatkozás alapján összehasonlítható volt. A két csoportban gyakorlatilag ugyanannyi kolloid oldatot használtak a hatodik posztoperatív óráig (16 illetve 17 ml/kg). A krisztalloid oldatok mennyisége (67 illetve 65 ml/kg) is gyakorlatilag azonos volt ( 1. ára). A vizsgált paraméterek mindkét csoportban gyakorlatilag azonosak voltak. A véralvadási A felhasznált folyadékmennyiségek az első 6 órában (ml/ttkg, ± SD)

Hemodinamika: arériás nyomás és szívfrekvencia átlag ± SD

A szerzők elsőként próbálták ki a Voluvent® kontrollált vizsgálat keretében újszülöttek és gyermekek hipovolémiás állapotának kezelésére. Eredményeik és az irodalomban fellelhető további források alapján megállapítható, hogy a legkorszerűbb hidroxietil-keményítő készítmény, ® a Voluven nemcsak hatékony, hanem valóban biztonságosan alkalmazható. A felnőttek kezelése során szerzett tapasztalatok és vizsgálati eredmények szerint a kolloidozmotikus nyomás, és a megfelelő intravazális volumen fenntartásában az albumin nem rendelkezik előnnyel a HEK oldatokhoz képest. Bizonyos esetekben, például fokozott kapilláris permeábilitás fennállásakor még előnyösebb is a HEK alkalmazása, mivel sokkal kisebb mennyiségben jut ki az intersticiális térbe, mint az albumin. A fentiekben ismertetett vizsgálat ezt az ismert tényt erősíti meg eddig kevésbé vizsgált beteganyagon. Ugyanakkor is® mételten igazolja azt is, hogy a Voluven a ma rendelkezésünkre álló kolloid készítmények között a legbiztonságosabb. A kedvező eredmények ismeretében a Voluven® alkalmazási előiratát számos európai országban, így hazánkban is módosították. A mesterséges kolloid készítmények közül egyedüliként, hivatalosan is alkalmazhatóvá vált gyermekek kezelésére.


1. ábra


11

VOLU M E N TE R Á P IA

III. generációs hidroxietil-keményítő

6% H idroxi E til- K eményítő 130/0,4

A kolloideál Összetétel: 1000 ml tartalmaz: 60,00 g hydroxyaethylamylum 130/0,4 (HEK 130/0,4), ill. 9,00 g natrium chloratum. Moláris szubsztitúció: 0,38-0,45, átlagos molekulatömeg: 130 000, Na+ 154 mmol, Cl- 154 mmol, elméleti osmolaritás 308 mOsmol/l, pH 4,0-5,5, titrációs aciditas < 1,0 mmol NaOH/l. Terápiás javallatok: A hypovolaemia kezelése és megelőzése, haemodilutio. Adagolás és alkalmazás: Intravénás infúzióban. Az infúzió napi adagja és sebessége függ az elvesztett vér mennyiségétől, a haemodinamika fenntartásától vagy normalizálásától, és a haemodilutiotól (dilutiós hatás). Gyermekek: Gyermekekben történő alkalmazásra korlátozott mennyiségű klinikai adat áll rendelkezésre. Két évesnél fiatalabb gyermekeket (újszülötteket és csecsemőket) 41 esetben kezeltek biztonságosan haemodinamika stabilizálás céljából; a dózis átlagosan 16 ± 9 ml/kg volt, melyet a gyermekek jól toleráltak. A gyermekek adagját az egyéni kolloid-szükséglethez kell igazítani, figyelembe véve az alapbetegséget, a haemodinamikát és a hidratáltsági állapotot. Ellenjavallatok: Súlyos pangásos szívelégtelenség. Súlyos véralvadási zavarok (kivéve életveszély). Folyadék-túlterhelés (hyperhydratio), beleértve a tüdőoedémát. Súlyos folyadékhiány (dehidrációs állapot). Veseelégtelenség (szérumkreatinin >2 mg/dl, ill. >177 mmol/l) oliguriával vagy anuriával. Dialysis alatt álló betegek. Intracranialis vérzés. Súlyos hypernatraemia vagy súlyos hyperchloraemia. Ismert túlérzékenység a hydroxyethyl-keményítővel szemben. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvatossági intézkedések: Általánosságban a túladagolás okozta hyperhydratiót kerülni kell. Különösen szív- vagy súlyos vesebetegségben szenvedők esetén nagy a hyperhydratio veszélye, amit tekintetbe kell venni. Ilyenkor az infúzió adagját módosítani kell. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: A hidroxyethyl-keményítőt tartalmazó gyógyszerek nagyon ritkán anaphylaxiás reakciót (hypersensitivitás, enyhe influenzaszerű tünetek, bradycardia, tachycardia, bronchospasmus, nem cardialis eredetű tüdőoedema) okozhatnak. Túlérzékenységi reakció esetén az infúzió adását azonnal fel kell függeszteni, és a megfelelő sürgősségi betegellátást meg kell kezdeni. A szérum amylase-szint a hydroxyethyl-keményítő alkalmazása alatt megemelkedhet. A hidroxyethyl-keményítő tartós, nagy dózisú adásának ismert mellékhatása a bőrviszketés. Túladagolás: Mint minden volumenpótló esetén, a túladagolás a keringési rendszer túlterheléséhez vezethet (pl. tüdőoedema)

2006_06_FKH_HEKÚJSÁG_29

MEDI-DRAW

...m á

Felhasználás előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előiratot. Alkalmazási előírás OGYI-eng. száma 6020/41/2005. Voluven 6% inf. Freeflex zsákban, 20x250 ml: nettó kórházi ár: 27 363 Ft. Kedvezményes nettó kórházi ár: 26 096 Ft. Voluven 6% inf. PE palackban, 10x500 ml: nettó kórházi ár: 20 882Ft. Rabattal csökkentett nettó kórházi ár: 18 272 Ft.

OEP közlemény 2006. január 1-től érvényes gyógyszerlista.

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail: [email protected] Rendelésfelvétel: 250 8350

rN

EK IK

is!

No title

Recommend Documents