Lampiran 1
SusunanPeneliti Peneliti a.
Nama lengkap
:
Dr. M.H.MARTANTA TARIGAN
b.
Pangkat/Gol/NIP
:
c.
Jabatan Fungsional
:
d.
Fakultas
:
Kedokteran
e.
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
Pembimbing a.
Nama lengkap
:
Dr.Asrul SpB-KBD
b.
Pangkat/Gol/NIP
:
Pembina TK I/IIIc/19660705199701 1001
c.
Jabatan Fungsional FK USU
:
Staf Divisi Digestif/SPS Dept Ilmu Bedah
d.
Fakultas
:
Kedokteran
e.
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
f.
Bidang Keahlian
:
Bedah Digestif
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
RencanaAnggaran Penelitian
No
Uraian
Jumlah
1
Honorarium
Rp 1.800.000,-
2
PenyediaanStikPemeriksaanLaktat
Rp 1.000.000,-
3
Fotocopikuesioner, dll (800 lbr x Rp 200)
Rp 1.600.000,-
4
Pembuatan Proposal danLaporanPenelitian
Rp700.000,-
5
Penggandaan Proposal danLaporanPenelitian
Rp1.500.000,-
Total
Rp5.800.000,-
Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
JadwalPenelitian
MARET
APRIL-JUN
AGUSTUS
2012
2012
2012
PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Naskah Penjelasan kepada Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya
Yth.Bapak / Ibu …………………..…………….……
Kami ingin memperkenalkan diri. Kami dokter M.H.Martanta dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang KadarSerum Laktat Sebelum dengan
Sesudah EGDT pada Pasien Peritonitis Difusa yang Disertai Sepsis Berat di Rumah Sakit Haji Adam Malik yang di derita anak/kerabat Bapak/Ibu. Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua/kerabat dari ____________________ untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak/Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak/Ibu untuk memeriksa Serum Laktat sebelum dan Sesudah EGDT pada anak/kerabat yang sedang menjalani penanganan dari penyakit yang dideritanya tersebut. Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terimakasih.
Hormat kami, Peneliti
(Dr. M.H.Martanta Tarigan)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
PersetujuanSetelahPenjelasan (PSP) Saya yang bertandatangan di bawahini : Nama
: ………………………..……
Umur
: ……… tahun
Alamat
:………..………………………………………………..
L/P
Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak/Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak/Ibu untuk melakukan pemeriksaan Serum Laktat sebelum dan Sesudah EGDT terhadap anak/kerabat saya : Nama
: ……………………………. Umur ……...…… tahun
Alamat Rumah :……...………………………………………………….. Yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Medan, ……………………………2011 Yang memberikan
Yang membuat pernyataan persetujuan
penjelasan
dr.................................
…………………………..
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
Keluarga : Nama Alamat No. HP/Rumah Hubungan dengan pasien Status Pasien No. MR : Identitas Pribadi Nama Usia Tempat, Tanggal lahir Alamat Rumah
: : :
Tanggal :
DilakukanOleh :
: ………………………………………………..L / P : ............ tahun :………………………………………………... :…………………………………………………
ANAMNESIS Penyakit yang sedang dialami (jika ada):
Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : PEMERIKSAAN FISIK/PEMERIKSAAN PENUNJANG Abdomen :
Pemeriksaan Laboratorium (termasuk Serum Laktat sebelum/sesudah EGDT):
Universitas Sumatera Utara
DATA PASIEN PERITONITIS
NO
NAMA
J. KELAMIN
1
Juni
Laki-laki
USIA (TAHUN) 81
NO RM.
DIAGNOSA
2
Nurhayati
Perempuan
57
526248
3
Arifin
Laki-laki
24
521610
4
Sucipto
Laki-laki
65
526123
5
Suria
Laki-laki
58
522272
6
Sakartak
Laki-laki
70
7
Rudi
Laki-laki
23
8
Tiopando
Laki-laki
19
525970
Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation Post Laparoscopic Drainage d/t Liver Injury grd. III + Haematom
9
Mula
Laki-laki
72
525117
AS. LAKTAT SEBELUM 3.8
AS. LAKTAT SESUDAH 1,9
NILAI PERUBAHAN 1.9
4,3
1,8
2.5
3.5
1.2
2.3
Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation Post Laparotomy + Ileostomy d/t Ileal Perforation Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation
4,8
1.7
3.1
4,3
1.6
2.7
4.1
1.5
2.6
Post Laparotomy d/t Pancreas Injury grd. III Post Laparotomy + Evakuasi Stollcell d/t Secondary Bleeding d/t Hematom Liver Rupture Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation
3.9
1,4
2.5
17,6
5,2
12.4
4.9
1.7
3.2
Universitas Sumatera Utara
Post Laparotomy + Drainage Abcess d/t Liver Abcess Ruptured + (L) Incarcerated HIL Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation
5.1
1,4
3.7
4,2
1.6
2.6
4.2
1.8
2.4
Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation Post Laparotomy + Appendectomy d/t Appendix Perforation
6,7
3
3.7
3,7
3
0.7
524720
Post Laparotomy d/t Liver Injury grd. II
3.5
1.1
2.4
60
525855
Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation
1,7
1,5
0.2
Laki-laki
67
527772
Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation
5,2
4,3
0.9
Ramidah
Perempuan
50
525000
Post Laparotomy + Appendectomy d/t Appendix Perforation
4.1
1.2
2.9
19
Supian
Laki-laki
48
526898
2.9
1.8
1.1
20
Nazaruddin
Laki-laki
79
527186
Post Laparotomy d/t Leakage Anastomose Ileo-ileal Anastomose Post Laparotomy d/t Ileal Perforation
3,8
2.1
1.7
10
Paino
Laki-laki
62
527194
11
Abadi
Laki-laki
42
527396
12
Sadaria
Perempuan
67
524708
13
Suryadi
Laki-laki
58
527168
14
Misran
Laki-laki
46
525839
15
Lamhot
Laki-laki
21
16
Poniman
Laki-laki
17
Rusman
18
Universitas Sumatera Utara
21
Rifandi
Laki-laki
16
524689
Post Laparotomy + Cholecystostomy drainage + Appendectomy d/t Gall bladder Perforation + Appendix Perforation
5.3
1.9
3.4
22
Ngatiman
Laki-laki
54
527250
4.1
2,3
1.8
23
Mulia
Perempuan
20
527783
5,1
1.7
3.4
24 25
Ardin Saat
Laki-laki Laki-laki
23 64
525842 524911
Post Laparotomy d/t Band Divertikel Meckel Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation Post Colostomy d/t TB Peritoneal Post Laparotomy + Primary Suture + Omental Patch d/t Gaster Perforation
4,6 4.4
1,3 1.4
3.3 3
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
