15/05/2014
PiCCO: hoe en wat? Hemodynamische monitoring op INZO
1
Jan Raemaekers TM mei 2014
2
Waarover gaat deze voordracht Wat? -
de technologie en bij uitbreiding
Vergelijkbare technologiën Verdere evoluties in niet-invasieve monitoring
Hoe? -
in de praktijk
Plaatsing en voor- en nadelen van de locatie Beperkingen van de technologie en foutieve metingen Beoordeling van de resultaten
Waarom en waartoe meten? Wat zijn de indicaties Wat doen we met de resultaten? – protocollen? Jan Raemaekers TM mei 2014
1
15/05/2014
3
Conflict of interest Philips Pulsion Pulsioflex – PiCCO2 PICCO ProAQT CeVOX
Edwards EV1000 Clinical Platform - Clarity VolumeView Flo Trac PreSep oximetry
LiDCO LiDCoplus PulseCO Jan Raemaekers TM mei 2014
4
Hemodynamische monitoring Meten Meetfout Systematische meetfout Ijking -> standaardisering
Monitoren Trending -> beleid Bewaking -> alarmering
Jan Raemaekers TM mei 2014
2
15/05/2014
5
Voorbeeld VKF
Jan Raemaekers TM mei 2014
6
Jan Raemaekers TM mei 2014
3
15/05/2014
7
Waar komen we vandaan? Klinisch Ademhalingsfrequentie Hartfrequentie (tachycardie) Bloeddruk (mean) Capillary refill Centraal vs perifeer polsvolume Huidskleur- en temperatuur Urinedebiet Bewustzijn
Biochemie Bloed lactaat Weefsel- of gemengd veneuse- saturatie en/of CO2
Drukmetingen - PAC Jan Raemaekers TM mei 2014
8
Wat zegt dit over orgaanperfusie? Wat wil je meer weten? CI = 2,5 l/min/m2 Helpt deze informatie?
Goed gevuld = goed gevoel? Is er 1 parameter? Dynamisch.
Jan Raemaekers TM mei 2014
4
15/05/2014
9
Monitoring – mythes
Jan Raemaekers TM mei 2014
10
PAC – Connors 1996
Jan Raemaekers TM mei 2014
5
15/05/2014
11
Minder-invasieve monitoring modaliteiten Hartdebiet (macro-hemodynamics): Esophageal Doppler (CardioQ) Transpulmonaire cardiac output Pulse-contour CO meting Thoracale electrische bio-impedantie Gas rebreathing
Weefselperfusie (micro-hemodynamics): Sublinguale microcirculatie ICG ( LiMon-Pulsion) Jan Raemaekers TM mei 2014
12
Minder-invasieve monitoring (2) Vulling - wat wil je weten?? Preload ITBV GEDV GEF
Fluid responsiveness Pulse pressure variation Stroke volume variation Passive leg raising
Longoedeem EVLW PCPI (pulmonary capillary permeation index)
Circulating blood volume ??? Jan Raemaekers TM mei 2014
6
15/05/2014
13
Hartdebiet CO (HD) = HR (hartfrekwentie) * SV (slagvolume) Normale waarde : 5-6 liter = 80’ * 60-90 ml
CI (cardiac index) = CO/BSA (lichaamsoppervlak) Normale waarde: 2,5 -3 ,5 l/m2
Jan Raemaekers TM mei 2014
14
Thermodilutie Fick principe Snelheid v = z / (x-y) Hartdebiet CO = VO2/ (Ca-Cv)
Indicator verdunningsmethode Kleurstof (Indocyanine groen) Temperatuur dilutie CO = Hoeveelheid indicator
∫Concentratie indicator*dt Jan Raemaekers TM mei 2014
7
15/05/2014
15
Jan Raemaekers TM mei 2014
16
Jan Raemaekers TM mei 2014
8
15/05/2014
17
Thermodilutie
Jan Raemaekers TM mei 2014
18
Minder invasieve meting van het hartdebiet Esophageal Doppler (CardioQ) Transpulmonaire thermodilutie cardiac output Pulse-contour CO meting Thoracale electrische bio-impedantie Gas rebreathing
Jan Raemaekers TM mei 2014
9
15/05/2014
19
Transpulmonaire thermodilutie
Jan Raemaekers TM mei 2014
20
Jan Raemaekers TM mei 2014
10
15/05/2014
21
Jan Raemaekers TM mei 2014
22
Aandachtspunten thermodilutie Temperatuur en volume van het injectaat Snelheid van injectie Katheter-constante Vorm van de curve Shunts Cross-talk fenomeen
Afwijkende waarden => hoogste en laagste schrappen (?) Hypothermie Jan Raemaekers TM mei 2014
11
15/05/2014
23
Plaats katheters ?
Schmidt et al Crit Care Med, 35 (2007), pp. 2670
Jan Raemaekers TM mei 2014
24
Minder invasieve hartdebiet meting Esophageal Doppler (CardioQ) Transpulmonaire cardiac output Pulse-contour CO meting Thoracale electrische bio-impedantie Gas rebreathing
Jan Raemaekers TM mei 2014
12
15/05/2014
25
Pulse contour CO-meting P
t
Principe: Oppervlakte onder de arteriële puls-curve is proportioneel aan het slagvolume van het hart CO = AUC * X Jan Raemaekers TM mei 2014
26
Beperkingen (CO = AUC*X) P
Factor X Is niet gekend o.a. afhankelijk van de vaattonus Variëert in de tijd
t
AUC Variëert beat to beat => gemiddelde Is weinig betrouwbaar bij arhytmie (bijv. VKF) Is afhankelijk van een goede registratie!
Kostprijs? Jan Raemaekers TM mei 2014
13
15/05/2014
27
Voordeel Continu meetbaar Minimaal invasief PICCO – VolumeView - LiDCOplus Ijking op basis van transpulmonaire thermodilutie
Arteriële catheter ProAQT: ijking op patient database of gekend hartdebiet FloTrac: ijking op patient database
ccNexFin
Jan Raemaekers TM mei 2014
28
Vulling - wat wil je weten?? Preload: Volumes vs drukken ITBV GEDV GEF
Fluid responsiveness Pulse pressure variation (PPV) Stroke volume variation (SVV) Systolic Pressure variation (SPV) Passive leg raising
Longoedeem EVLW PCPI (pulmonary capillary permeation index)
Jan Raemaekers TM mei 2014
14
15/05/2014
29
Hemodynamische monitoring Meten Meetfout Systematische meetfout Ijking -> standaardisering
Monitoren Trending -> beleid Bewaking -> alarmering
Jan Raemaekers TM mei 2014
30
Statische evaluatie (meting) Echocardiografie Structurele afwijkingen (hypertrofie-tamponade) Contractiliteit Verhouding tussen de ventrikels Vulling linker ventrikel (?) – ejectiefractie
Drukmetingen en/of volumemetingen Monitoring?? Geven een idee van de ernst bij hartfalen Geven geen informatie over nood aan vulling ?? Fluid challenge (dynamisch) ? Longoedeem (EVLW) Jan Raemaekers TM mei 2014
15
15/05/2014
31
Vulling Wet van Frank-Starling Als preload toeneemt, dan stijgt het hartdebiet Alleen als beide ventrikels ‘preload-afhankelijk’
Op ICU: ~50% van de patiënten! Welke zijn deze patiënten? Is het altijd nuttig om het hartdebiet te verhogen door vulling? Jan Raemaekers TM mei 2014
32
Goed gevuld, goed gevoel? Wat bij hartfalen? Wat bij schedeltrauma? Wat bij ARDS?
Jan Raemaekers TM mei 2014
16
15/05/2014
33
Welke zijn de patiënten? Klinische aanleiding is nodig maar onvoldoende Hypotensie, tachycardie, urine-output….
Preload variabelen zijn onbetrouwbaar Drukken: CVP (RAP), PAoP Volumes: RVEDV (pulmonaliscatheter), LVEDA (echo), GEDV (PiCCO, VolumeView)
Dynamische variabelen Shippy et al, Crit Care Med 1984 Michard et al, Chest 2003; 124:1900
Jan Raemaekers TM mei 2014
34
Fluid responsiveness Wat? Observatie dat bij toedienen van een vochtbolus de orgaanperfusie verbetert.
Hoe? Optimaal: meten van SV, SVI, CO of CI voor en na toedienen van een vochtbolus ?Preload parameters?
Jan Raemaekers TM mei 2014
17
15/05/2014
35
Jan Raemaekers TM mei 2014
36
Fluid responsiveness Wat? Observatie dat bij toedienen van een vochtbolus de orgaanperfusie verbetert.
Hoe? Optimaal: meten van SV, SVI, CO of CI na toedienen van een vochtbolus ?Preload parameters?
Kan je reponsiveness voorspellen? Om geen onnodig vocht te geven. Jan Raemaekers TM mei 2014
18
15/05/2014
37
Date of download: 5/1/2014
Stroke Volume and Pulse Pressure Variation for Prediction of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting* Copyright © American College of Chest Physicians. All rights reserved.
Chest. 2005;128(2):848-854. doi:10.1378/chest.128.2.848
Figure Legend: Prediction of fluid responsiveness: Areas under the ROC curves for predicting SVI changes ≥ 25%. AUC = 0.5: prediction of fluid responsiveness not better than chance; AUC = 1.0: perfect prediction.
Jan Raemaekers TM mei 2014
38
Dynamische parameters Daling van het hartdebiet (links) tijdens expiratie Pulse pressure variation (PPV) = BDsyst BDdiast Stroke volume variation (SVV) Systolic Pressure variation (SPV)
Jan Raemaekers TM mei 2014
19
15/05/2014
39
Jan Raemaekers TM mei 2014
40
Jan Raemaekers TM mei 2014
20
15/05/2014
41
PPV - SVV PPV- SVV : 12- 13 % is significant en betekent volume-reponsive Enkel bij volledig beademde patiënten Niet bij arrhytmie TV minstens 8 ml/kg !! Minder gevoelig bij stijve longen Jan Raemaekers TM mei 2014
42
Dynamische parameters Pulse pressure variation (PPV) = BDsyst BDdiast Stroke volume variation (SVV) Daling van het hartdebiet (links) tijdens expiratie
Systolic Pressure variation (SPV) Passive leg raising (PLR) Jan Raemaekers TM mei 2014
21
15/05/2014
43
Passive leg raising Equivalent met vochtbolus Kan ook bij spontaan ademende patiënten Responder als CI of SV stijgt met 10-15%
Jan Raemaekers TM mei 2014
44
Protocolisering Alle studies met positieve outcome in de kliniek zijn gebaseerd op een protocol Lokaal te bepalen. Afhankelijk van je monitoringmogelijkheden en van de patiënt Bijv. NICE guideline Jan Raemaekers TM mei 2014
22
15/05/2014
Fig 1 Intraoperative fluid management using stroke volume optimisation technique with oesophageal Doppler monitoring.
Kuper M et al. BMJ 2011;342:bmj.d3016
©2011 by British Medical Journal Publishing Group
46
Jan Raemaekers TM mei 2014
23
15/05/2014
47
Hemodynamische monitoring Technologie en verdere evoluties in nietinvasieve monitoring Ken de beperkingen van de technologie Ken hoe, wat en waarom van het meten Ontwikkel lokale protocollen
Jan Raemaekers TM mei 2014
24
