Program Beasiswa Anak-‐Anak Terang
Yayasan Anak-Anak Terang Beasiswa dan Pendampingan http://www.anakanakterang.web.id
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA ANAK-‐ANAK TERANG TAHUN AKADEMIK ____ /____ Foto 4 x 6 cm Diisi oleh Calon Penerima Beasiswa NAMA CALON :
PERGURUAN TINGGI
:
FAKULTAS
:
PROGRAM STUDI
:
NIM
:
:
ANGKATAN
Formulir Beasiswa AAT – Tingkat Sarjana (D3/S1)
Halaman 1 dari 8
Program Beasiswa Anak-‐Anak Terang
D A T A D I R I C A L O N Mohon diisi dengan huruf cetak
Nama lengkap
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Tempat & tgl. lahir
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Agama
: ………………………………………..…… Jenis kelamin : Laki-‐laki / Perempuan*
Status
: Single / Bertunangan / Menikah
Kewarganegaraan
: WNI / WNA*
Email
: ………………………………………………………………………………………………………….
Handphone
: ………………………………………………………………………………………………………….
Alamat asal
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Alamat sekarang
Kelurahan
: ……………………….. Kecamatan
: …………………………..
Kab./Kodya
: ……………………….. Provinsi
: …………………………..
Kode Pos
: ………………………..
Telepon
: ………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………. Kelurahan
: ……………………….. Kecamatan
: …………………………..
Kab./Kodya
: ……………………….. Provinsi
: …………………………..
Kode Pos
: ………………………..
Telepon
: ………………………..
RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang
Nama Sekolah
Kota/Kabupaten
Nilai Rata-‐rata Ranking di Kelas
SD
SMP
SMA
D3
Jurusan: ………………………………
Jurusan: ………………………………
Formulir Beasiswa AAT – Tingkat Sarjana (D3/S1)
Halaman 2 dari 8
Program Beasiswa Anak-‐Anak Terang
PRESTASI AKADEMIK DI UNIVERSITAS Sebutkan prestasi akademik yang diraih selama kuliah
SEMESTER I II III IV V VI VII VIII
IP SEMESTER (IPS)
IP KUMULATIF (IPK)
PENDIDIKAN TAMBAHAN Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-‐lain yang pernah Saudara ikuti.
No.
Nama Kursus/Pendidikan Tambahan
Tahun
Jenis Penghargaan
Keterangan
DATA PRESTASI KEGIATAN Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karya ilmiah, olah raga, kesenian, penulisan di media massa, dan sebagainya.
No. Jenis Kegiatan Keterangan : Tingkat*
Kelompok/Perorangan Tingkat*
Tahun
Prestasi
Keterangan
A. Tingkat Universitas B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten) C. Tingkat Regional/Provinsi D. Tingkat Nasional E. Tingkat ASEAN/Internasional
Formulir Beasiswa AAT – Tingkat Sarjana (D3/S1)
Halaman 3 dari 8
Program Beasiswa Anak-‐Anak Terang
PENGUASAAN BAHASA Tuliskan bama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik; B = Baik; S = Sedang; K = Kurang). Lampirkan bukti-‐buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.
BAHASA
TERTULIS
LISAN
KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.
No.
Jenis Kegiatan
Tahun
Jabatan/Status
Penghargaan
Keterangan
BEASISWA YANG PERNAH DIRAIH Sebutkan beasiswa yang pernah diraih selama ini, beserta besarnya beasiswa dan sumber/asal instansi pemberi beasiswa
No.
Nama Beasiswa
Tahun
Besarnya beasiswa
Instansi Pemberi
SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Sebutkan sumber biaya pendidikan selama ini beserta besarnya selama mengenyam pendidikan tinggi (orangtua, saudara/wali, kerja sambilan, dll)
No. 1. 2. 3.
Sumber Biaya Pendidikan Orangtua Saudara/Wali Lainnya ……………………………………………..
Formulir Beasiswa AAT – Tingkat Sarjana (D3/S1)
Besarnya per bulan
Keterangan
Halaman 4 dari 8
Program Beasiswa Anak-‐Anak Terang
BIAYA PENDIDIKAN Sebutkan biaya pendidikan yang dibutuhkan selama ini beserta besarnya selama mengenyam pendidikan tinggi
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Kebutuhan Biaya Pendidikan Uang Masuk Universitas (SPU/Uang Gedung/Uang Pendaftaran) SPP Tetap per Semester SPP Variabel per Semester Biaya Praktikum per Semester Biaya Buku/Fotocopy/Internet per Semester Lainnya ……………………………………………..
Sumber
Keterangan (LUNAS/BELUM)
BIAYA HIDUP (LIVING COST) Sebutkan biaya hidup yang dibutuhkan selama ini beserta besarnya selama mengenyam pendidikan tinggi
No. 1. 2. 3. 4.
Kebutuhan Biaya Hidup Uang Kost/Asrama per bulan Biaya Hidup (makan, minum, dll) per bulan Biaya Transport (ongkos bis/bahan bakar) per bulan Uang saku per bulan Lainnya ………………………………………………
Sumber
Keterangan
DATA ORANG TUA Nama Ayah
: ……………………………………………………………..…………… Umur : ……… tahun
Pendidikan Terakhir Ayah
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Pekerjaan Ayah
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Instansi Ayah
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Formulir Beasiswa AAT – Tingkat Sarjana (D3/S1)
Halaman 5 dari 8
Program Beasiswa Anak-‐Anak Terang
Jabatan / pangkat / gol. Ayah : ……………………………………………………………….…………………………..……………. Penghasilan per bulan Ayah : Rp. ……………………………………….. Nama Ibu
: ……………………………………………………………..…………… Umur : ……… tahun
Pendidikan Terakhir Ibu
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Pekerjaan Ibu
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Instansi Ibu
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Jabatan / pangkat / gol. Ibu : ……………………………………………………………….…………………………..……………. Penghasilan per bulan Ibu
: Rp. ………………………………………..
Alamat lengkap rumah
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
……………………………………………………………….…………………………..…………….
No. Telepon Rumah
: …………………………………………….. No. HP Ortu : ……………………………………
SUSUNAN KELUARGA Keluarga
Nama
L/P
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Saudara Anak ke
: ………………………………. dari …………………….. orang bersaudara.
Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : ……………… orang Keterangan tanggungan
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
……………………………………………………………….…………………………..…………….
……………………………………………………………….…………………………..…………….
Formulir Beasiswa AAT – Tingkat Sarjana (D3/S1)
Halaman 6 dari 8
Program Beasiswa Anak-‐Anak Terang
MINAT DAN KONSEP PRIBADI
1. Sebutkan 2 kelebihan saudara
2. Sebutkan 2 hal yang perlu dikembangkan dari saudara 3. Apakah cita-‐cita hidup saudara
4. Apakah hobby/kegemaran saudara
: ..…………………………………………………………............. ….…………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………. .…………………………………..…………………………………. : ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
LAMPIRAN-‐LAMPIRAN Bersama formulir ini lampirkan dokumen-‐dokument sebagai berikut :
a. b. c. d. e.
Essay Profil pribadi (minimal 2 halaman A4) Fotocopy KTP dan KTM yang masih berlaku Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku Fotocopy sertifikat/piagam/bukti prestasi (jika ada) Sertifikat kepengurusan dan kepanitiaan organisasi, jika tidak ada dapat diganti dengan Surat Keterangan yang dibuat oleh pimpinan organisasi f. Daftar/Transkrip Hasil Studi (menunjukkan IPK dan SKS yang telah ditempuh) g. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua h. Informasi besarnya SPP yang harus dibayarkan per semester (SPP Tetap dan Variabel) i. Surat Rekomendasi Universitas/Fakultas
PERNYATAAN Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya sanggup memenuhi kewajiban sebagai Anak Asuh AAT, apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar serta tidak memenuhi kewajiban, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Dibuat di : …………..…………………….. Tanggal : …………..…………………….. Mengetahui, Pendaftar, Pimpinan Universitas/Fakultas Materai Rp 6000,-‐ _______________________ _______________________ Formulir Beasiswa AAT – Tingkat Sarjana (D3/S1)
Halaman 7 dari 8
Program Beasiswa Anak-‐Anak Terang
SURAT REKOMENDASI UNIVERSITAS/FAKULTAS
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Pimpinan Universitas/Fakultas* ………………………………………………………………………………………………………. menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir
: ………………………………. / ………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………………………..
Program studi
: ……………………………………………………………………………..
NIM
: ……………………………………………………………………………..
adalah mahasiswa yang berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah dan memiliki potensi akademik yang baik, sehingga perlu mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi. Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas lamaran peserta Program Beasiswa Anak-‐ Anak Terang (AAT) Tahun Akademik _______ / ________ untuk jenjang Perguruan Tinggi. ………………………, ………………………………………. Pimpinan Universitas/Fakultas, _______________________
*coret yang tidak sesuai
Formulir Beasiswa AAT – Tingkat Sarjana (D3/S1)
Halaman 8 dari 8
