No title

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008 : Hal. 69 - 80

I S S N . 1 6 9 3 - 2 5 8 7

Jurnal Oftalmologi Indonesia

JOI

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008

Protesa Mata Paska Enukleasi dan Eviserasi

70

JOI

PROTESA MATA PASKA ENUKLEASI DAN EVISERASI

Sutjipto, Rowena Ghazali Hoesin Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya

ABSTRACT Once a recommendation for enucleation or evisceration is determined, the surgeon must be prepared to recognize the psychological sequelae the patient will experience. Ocular prosthesis will improve cosmetic and psychological condition. Fitting ocular prosthesis should be done 6 to 8 weeks following enucleation. The ocular prosthesis should be close to the contour and size of the socket or globe to provide maximal comfort, fit and motility. Any space between ocular prosthesis and the socket can accumulate mucous and tears, lead to chronic irritation, excessive mucous discharge, and possible infection. The impression fitting technique can minimize the problem and distribute the contact more evenlyover the posterior surface of the prothesis. Cosmetic optic can be used in attempt to improve the appearance by giving spectacle frames, spherical, cylinder and prism lenses to correct residual abnormality. The average life of an ocular prosthesis is 5-7 years, depend on the quality of fit, comfort and cosmesis. Periodic irrigation of the prosthesis with balanced salt solution and hard contact lens solution or artificial tears will improve daily hygiene and comfort. The method for cleaning the ocular prosthesis depend on the thickness of the surface deposit and its adherence to the plastic surface. Keywords: anophthalmic socket, impression fitting technique, cosmetic optic. Correspondence:

Sutjipto, c/o.: Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakuktas Kedokteran UNAIR/RSU Dr. Soetomo Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286. E-mail :

Saat tindakan enukleasi atau eviserasi diputuskan, kita harus mempersiapkan dan mengenali kondisi psikologis pasien. Ini membutuhkan hubungan yang dekat dokterpenderita. Setelah pembedahan pasien akan mengalami fase penolakan, diikuti depresi atau marah dan akhirnya pasien menerima. Pasien harus melakukan penyesuaian untuk mengubah body image untuk bagian tubuh yang paling crucial. Juga, kontak langsung dari mata-ke mata adalah dasar komunikasi dan ekspresi diri, dan memainkan peran dalam hubungan interpersonal. Karena hilangnya mata sering terjadi secara tibatiba karena trauma, infeksi, atau keganasan yang tidak diduga, pasien tidak siap berhadapan dengan keadaan ini.

PENDAHULUAN Setelah tindakan enukleasi atau eviserasi, masalah tidak berhenti sampai di sana. Masalah psikologi dan penampilan penderita yang telah mengalami enukleasi atau eviserasi akan dihadapi. Enukleasi atau eviserasi harus mencapai tujuan:1 socket yang nyaman dapat dipasang protesa mata yang menyerupai mata sebelahnya dalam penampilan dan gerakan, penampilan yang simetris tanpa enophthalmos atau deformitas sulkus palpebra superior, tidak adanya malposisi palpebra superior atau inferior, penutupan palpebra yang normal di atas protesa mata. Untuk mencapai tujuan tersebut, pendekatan enukleasi harus sama dengan semua tindakan intraokular dan harus dilakukan dengan teliti.

69 1

Pasien diberi kesempatan untuk mengekspresikan kemarahan dan depresinya, bahwa perasaan seperti itu adalah normal, sehat dan khas pada reaksi pasien dengan anophthalmic socket. Pasien harus didorong untuk bisa melewati masa dukanya, menerima body image baru tanpa rasa malu.2 Kehilangan mata pada masa awal kanak-kanak akan menghambat pertumbuhan normal dari jaringan orbita. Penggantian dengan protesa mata (dengan implan orbita) hendaknya dilakukan seawal mungkin. Namun secara periodik protesa harus dibesarkan seiring dengan pertumbuhan anak untuk membantu pertumbuhan normal dari palpebra dan jaringan orbita.3 Pemakaian protesa mata, dengan fitting yang sesuai dan pergerakan yang baik akan memperbaiki penampilan pasien. Hal ini akan memperbaiki kondisi psikis pasien pasca enukleasi atau eviserasi. Dengan demikian pasien akan bisa melakukan aktivitasnya kembali, berinteraksi tanpa rasa rendah diri.2 SEJARAH PROTESA MATA Protesa mata pertama kali ada sekitar abad ke16, yang dipelopori oleh Ambroise Pare (1510-1590). Pada saat itu bahan pilihan adalah kaca yang kemudian dikenal dengan mata kaca. Saat ini di Amerika Serikat protesa dibuat dari polymethylmethacrylate/PMMA (acrylic). Tetapi kaca masih dipakai secara luas di Eropa.4,5 Mata kaca mempunyai beberapa kerugian. Bentuk yang dekat antara socket dan protesa hampir tidak mungkin karena bentuk dari kaca tersebut. Bentuk yang konkaf pada permukaan posterior dan menebal pada pada tepi akan meninggalkan ruang antara permukaan anterior socket dan permukaan posterior protesa. Ruang ini akan menjadi tempat di mana air mata dan mukus berkumpul dan menjadi lingkungan yang mudah untuk pertumbuhan bakteri. Mata kaca juga mempunyai masalah lain seperti mudah pecah, bila jatuh. Suhu yang extreme dapat menyebabkan pecah. Tingkat alkalinitas air mata juga menyebabkan iritasi dari permukaan socket dan konjungtiva yang sering terjadi dalam masa 2 tahun.4,6

Selama masa perang dunia II Amerika Serikat dan Inggris menarik peredaran mata kaca yang dibuat di benua Eropa. Hal ini dilakukan hingga ada riset lebih lanjut dari penggunaan PMMA untuk protesa mata. Pada tahun 1944, Murphy dan Nirronen dari dental corps Angkatan Laut Amerika Serikat mengadopsi konsep impression dan fitting gigi untuk protesa mata. Lebih dari setengah abad metode ini telah berkembang lebih jauh, sehingga impression sekarang dilakukan secara rutin dan bentuk disesuaikan dengan kebutuhan penderita, kenyamanan, gerakan, bentuk kelopak mata, kontur protesa dan penonjolannya. Protesa kemudian dicat yang akan menghasilkan kepuasan kosmetik yang tinggi.4,5 Protesa mata plastik mempunyai keuntungan yang lebih dari protesa kaca. Plastik dapat dibuat berbagai disain atau bentuk yang membuat ukurannya menjadi tepat pada jaringan socket. Plastik relatif tidak mudah pecah dan rusak. Plastik dapat dihaluskan jika tergores atau untuk mengangkat timbunan mukus, garam dan ketidaksempurnaan dari permukaan untuk memastikan kenyamanan saat mata berkedip. Rata-rata umur penggunaan plastik adalah 5-7 tahun, walaupun mungkin lebih pendek pada penderita diabetes karena kadar acetone yang akan mempengaruhi plastik. 4 ANOPHTHALMIC SOCKET Setelah dilakukan eviserasi atau enukleasi akan tejadi perubahan struktur anatomi dan fisiologi dari rongga orbita. Anophthalmic socket adalah suatu kantung yang terjadi sebagai akibat pengangkatan bola mata/isi bola mata. Didalamnya merupakan suatu kumpulan yang unik dan kompleks, yang tersusun dari unsur struktural dan fungsional dimana terdapat saling ketergantungan dalam melaksanakan fungsinya. Dengan berjalannya waktu akan terjadi perubahan anatomi dan fisiologi dari rongga orbita tersebut. Perubahan yang terjadi adalah: enophthalmos, sulkus superior dalam, kekenduran kelopak mata bawah, ptosis, malposisi. Kelimanya dikenal dengan anophthalmic orbit syndrome.7



Penyebabnya sampai saat ini masih diperdebatkan diantara para ahli. Soll (1982) menyatakan, akan terjadi perubahan metabolisme dan sirkulasi dinamis pada anophthalmic socket, dan terjadi absorbsi lemak orbita dan gangguan penyangga kelopak mata. Smith (1990) menyatakan akan terjadi perpindahan kumpulan otot superior (otot levator palpebra dan otot rektus superior) ke inferior, bergesernya forniks superior ke posterior, berpindahnya lemak orbita ke depan, dan berpindahnya otot rektus inferior ke superior. Sedangkan Kronish (1990) menyatakan terjadi perubahan sekunder akibat gangguan jaringan orbita dan hubungan antar jaringan orbita, volume orbita yang kurang, perubahan-perubahan mekanis dan pembentukan jaringan parut. Faktor-faktor lain yang ikut berperan adalah pemilihan teknik operasi, jenis implant orbita yang dipergunakan, beratnya protesa, adanya infeksi kronis sehingga terbentuk jaringan parut. Secara klinis terdapat tiga jenis kelainan anophthalmic socket:8 Kelainan socket mengerut Kelainan ini terjadi akibat pengerutan konjungtiva fornik tarsal akibat terbentuknya jaringan parut. Ringan bila terdapat pemendekan vertikal konjungtiva tarsal dan entropion. Sedang bila terdapat kontraktur fornik superior dan inferior. Berat bila terdapat pemendekan horizontal dan vertikal konjungtiva tarsal dan terjadi kontraktur fornik superior/inferior. Pada kelainan yang ringan/sedang dapat dapat dilakukan dermofat graft dan refiksasi fornik inferior. Pada kelainan yang berat dilakukan dua tahap, subcutaneous pedicle flap dari temporal atau galaeal flap. Satu bulan kemudian dilakukan graft mukosa bibir/pipi dan refiksasi fornik inferior. Untuk melebarkan fissura horizontal dilakukan cantoplasty.

A

Gambar 1. Socket mengerut: A. sedang, B. berat

B

71

JOI

Kelainan socket mengendur Kelainan ini terjadi akibat hilangnyan daya regang dari semua unsur struktural dan fungsional akibat perjalanan waktu dan pengaruh gravitasi. Terdapat kekenduran kelopak mata bawah, fornik inferior landai, sulkus superior dalam dengan atau tanpa ptosis, dan mukosa konjungtiva bisa adekuat atau kurang. Bila volumenya kurang (enophthalmos) dilakukan dermofat graft, kantopeksi lateral dan refiksasi fornix inferior. Bila tidak ada enophthalmos/, dilakukan graft mukosa pipi, kantopeksi lateral dan refiksasi fornik inferior. Kelainan socket karena masalah implan Kelainan ini terjadi karena implan orbita yang dipasang mengalami extruded, bisa dengan atau tanpa infeksi. Implan sintetiknya dapat dikeluarkan, kemudian dilakukan dermofat graft dan refiksasi fornik inferior. PERSIAPAN PENDERITA Konsultasi penderita Karena penderita sering salah informasi oleh teman baik, keluarga, disarankan untuk konsultasi dengan ocularist sebelum enukleasi atau beberapa minggu setelah enukleasi. Selama kunjungan penderita dapat diinformasikan tentang prosedur yang akan dilakukan, khususnya pemasangan spacer sementara yang dikenal dengan conformer, yang akan dipasang dibelakang kelopak mata setelah pembedahan. Conformer Conformer secara rutin ditempatkan pada socket pada saat enukleasi dan eviserasi selesai. Tujuannya untuk melindungi garis jahitan, memelihara fornix, mencegah kontraktur, dan membuat penderita nyaman. Conformer juga menjaga kelopak mata dalam bentuk yang lebih baik dan mencegah bulu mata masuk ke dalam socket yang dapat menyebabkan iritasi.4,9 Berdasarkan bahannya, terdapat dua jenis conformer, yaitu silicone-rubber dan acrylic. Keuntungan penggunaan silicone karena benang jahitan dapat dengan mudah dilintasi conformer. Silicone-rubber conformer tidak menyerap air dan dapat disterilkan dengan autoclave atau gas tanpa


72

JOI


menyebabkan kerusakan. Kerugiannya karena permukaannya tidak sehalus acrylic, silicone tidak nyaman untuk penderita dan sering dilepas, digantikan acrylic 2 minggu setelah operasi. Tetapi acrylic hanya dapat disterilkan dengan gas, karena dengan autoclave akan menyebabkan kerusakan bentuknya. Pertimbangan penting dalam memilih conformer adalah memastikan bahwa tidak begitu besar dalam menekan garis jahitan atau regangan yang berlebihan pada fornix. Ukuran yang besar dapat meregangkan jaringan dan membuat lemah palpebra bawah. Juga penting pada penempatan conformernya untuk tidak mendorong terjadinya nekrosis di atas implan dengan menempatkan tekanan pada permukaan anterior socket.4 PEMBUATAN PROTESA MATA Setelah dokter mata dan ocularist puas dengan kondisi socket penderita, protesa dapat dibuat. Pembuatan protesa dapat dilakukan dalam beberapa cara, walaupun metode dan filosofi yang mendasari pembuatan protesa mata berbeda. Empat macam dasar untuk membuat protesa mata:4 Stock eye Stock eye dipilih dari koleksi protesa yang tersedia. Karena stock eye diharapkan dapat dipakai oleh setiap orang, tidak ada yang sesuai seperti yang diinginkan. Walaupun stock eye sudah usang di Amerika Serikat, tapi masih digunakan di bagian lain di dunia.

B A

Gambar 2. Stock eye. A. Stock eye kaca. B. Stock eye plastik.

Lilin keras atau paraffin dibentuk meniru mata

kaca. Sebuah space ditinggalkan di depan lilin untuk menerima bentuk kornea-iris plastik yang kemudian dilekatkan pada tempatnya dengan lilin yang meleleh. Lilin pola dihaluskan (untuk kenyamanan), digosok dengan paper towel dan dihaluskan dengan kain kecil yang telah dicelupkan ke dalam air dingin. Bentuk akhir ditempatkan ke dalam socket dan dievaluasi untuk kenyamanan dan kosmetis. Lilin pola diangkat dari socket jika dibutuhkan perubahan untuk mendapatkan hasil yang memuaskan. Bentuk

A

B

dari lilin diduplikasikan ke dalam plastik. Gambar 3.

Lilin pola dibentuk seperti protesa tradisional, A. Pisau mambuat ruangan untuk iris-kornea piece, B. Iris-kornea piece diletakkan pada pola.4

Stock eye plastik berwarna dipilih, alginate impression cream dimasukkan di sekitar dan di belakangnya, dan protesa ditempatkan ke dalam socket. Ketika cream telah mendapatkan konsistensi yang diinginkan, bentukan itu diangkat dari socket, two-piece stone mold dibuat dalam perunggu, bahan impression dipindahkan dari belakang protesa d a n impression cream digantikan dengan methylmethacrylate resin. Permukaan yang tidak teratur, yang tidak diinginkan, diangkat dan protesa dihaluskan secara menyeluruh, dimasukkan ke dalam socket dan dievaluasi. Kesulitan terbesar dari metode ini adalah jika ada modifikasi yang diperlukan, mengangkat bahan dari permukaan depan mungkin memerlukan pemotongan warna, sehingga protesa harus melalui extra proses pewarnaan dan capping. Atau jika bahan ditambah, paling sedikit satu extra final processing akan diperlukan. Metode ini tidak direkomendasikan. Modified impression Modified impression membutuhkan waktu dalam pembuatannya. Butuh waktu yang cukup


73

JOI


dari gambaran sebuah protesa. Pembuatan impression Socket ditetesi dengan anestesi lokal. Impression dari socket diambil menggunakan multiperforated plastic shield atau tray yang menyerupai bentuk socket. Bubuk alginate impression kadar tinggi yang dimurnikan dicampur dengan sejumlah air dingin. Sebelum memasukkan bahan impression, bulu mata dan sekitar mata diolesi dengan petroleum jelly supaya tidak lengket dengan bahan impression ketika dimasukkan ke dalam socket. Bahan impression disuntikkan pelan-pelan ke dalam socket melalui lubang batang tray. Pasien diminta untuk menggerakkan socket dan palpebra supaya bahan impression mengisi semua aspek dari socket. Dalam 1-2 menit bahan impression membentuk konsistensi yang diinginkan dan bahan impression dan tray diangkat dari socket (gambar 4 dan 5).3,4,5,10,11

Gambar 4. Impression tray.9

A



74

JOI

B

Gambar 6. Dental mold, A. Split cast, B. two piece dental mold.5,9

Pembuatan lilin pola Lilin keras atau paraffin yang mempunyai titik leleh tinggi, dituangkan ke dalam dental mold. Ketika lilin pola telah mengeras, dental mold dibuka dan lilin pola diangkat. Tepi yang tajam dan tidak teratur yang tidak diinginkan dihilangkan dan bagian fissura palpebra dibentuk ulang menjadi bentuk dengan permukaan yang cembung. Iris-cornea piece ditempatkan pada permukaan anterior dari lilin pola. Lilin pola dimasukkan ke dalam socket penderita dan hasilnya dievaluasi kesemitrisannya dengan mata sebelahnya. Penderita diminta melirik ke arah extreme untuk menentukan apakah ada tepi yang terlihat dan memastikan bahwa lilin pola akan tetap berada di belakang palpebra bawah pada lirikan ke atas. Beberapa defek diperhatikan. Lilin pola diangkat dari socket dan perubahan yang diperlukan dibuat. Membuat semua perubahan pada satu saat jarang dilakukan karena mengoreksi suatu kelainan akan memunculkan kelainan yang lain.3,4,5,10,12

Gambar 10. Pewarnaan protesa.11 Gambar 8. Lilin pola, A. Iris-cornea piece dengan batang, B. Lilin duplikasi dari impression, tempat yang disiapkan untuk iris-cornea piece, C. Iris piece dilapisi lilin, D. Impression dibandingkan dengan duplikasi lilin yang dibuat ke dalam pola (a), nasal dan temporal canthal area ditandai dengan pensil lilin merah untuk mengetahui posisi pola ketika dicobakan ke dalam socket.4

Pembuatan protesa acrylic Setelah lilin pola dimodifikasi dengan baik, twopiece dental stone mold dibuat di dalam kuningan, yang merupakan bentuk cetakan akhir. Lilin pola diangkat, namun iris-cornea piece ditempatkan kembali ke dalam dental mold, sama tepat dengan posisi yang ditempati dalam lilin pola. Adonan acrylic dituangkan dan diisi dengan acrylic, diproses pada tekanan dan panas yang tepat.3,4,5,12

Untuk memperoleh posisi dan warna yang tepat, plastik pelindung dibuat pada lapisan akhir dalam bentuk dan ketebalannya. Lapisan ini dibuat menggunakan cetakan akhir.4,12 Protesa dimasukkan ke dalam socket untuk evaluasi. Ketika semua gambaran sudah benar, protesa dikembalikan lagi ke dalam cetakan akhir untuk dibuatkan lapisan acrylic jernih pada permukaan depan untuk melindungi warna selama penghalusan dan pemakain. Modifikasi-modifikasi dilakukan untuk mencapai tujuan kenyamanan, kosmetik, dan retensi di dalam socket.

Gambar 11. Protesa mata yang sudah jadi.11

Gambar 5. Pasien yang telah dilakukan impression.4

Pembuatan dental mold/cast Two-piece dental stone mold/cast dibuat disekitar impression. Setelah setengah dari dental stone terbentuk, permukaan yang akan behubungan dengan permukaan setengah berikutnya diolesi dengan media pemisah (cold mold seal). Setengah 3,4,5,10 dari dental stone berikutnya dibuat.

Gambar 9. Pembuatan cetakan akhir.11 Gambar 7. Two piece dental stone mold. (A) Setengah pertama mold impression. (B) Setengah ke dua mold. (C) Mold dibuka dan diletakkan dalam air. (D) Pelapisan microfilm. Mold ditutup dan diisi dengan lilin cair untuk membuat lilin pola.4

Pengecatan Gambaran protesa mata tidak memerlukan sama persis dengan mata sebelahnya, tapi hendaknya cukup dekat persamaannya, sehingga perbedaannya tidak menjadi perhatian orang lain.

Gambar 12. Sebelum dan sesudah pemasangan



TYPE SOCKET UNTUK PROSTHESIS FITTING Eviserasi dengan meninggalkan kornea Ini adalah hal terbaik ke dua setelah phtisis bulbi, dilakukan eviserasi dengan meninggalkan kornea dan dipasang spherical implant 18 mm. Konjungtiva, kapsul tenon dan otot-otot banyak yang tidak rusak, posisi dan kondisinya hampir sama dengan keadaan aslinya. Socket relatif mudah diukur dan kenyamanan serta pergerakan umumnya baik. Ini adalah pilihan pertama pembedahan yang mesti dipertimbangkan, bila sedikit kemungkinan untuk terjadinya sympathetic ophthalmia atau keganasan intraokular. Hindari menggunakan implan yang terlalu besar, karena exposure dapat terjadi atau socket tidak dapat dibuatkan protesa mata yang mempunyai ketebalan anteroposterior yang cukup untuk membuat bilik mata depan.4,13 Eviserasi dengan memotong kornea Eviserasi dengan kornea yang dipotong dan spherical implant 16 mm hasilnya tidak sebaik bila dibandingkan dengan kornea yang ditinggalkan, karena akan cenderung mengarah ke enophthalmos dan kurang kekuatannya untuk menggerakkan protesa. Namun operasi ini mempunyai keuntungan yang hampir sama dengan eviserasi dengan meninggalkan kornea, karena sedikit gangguan di luar bola mata. Prosedur ini biasanya bisa dibuat protesa dengan ketebalan anteroposterior yang cukup untuk bilik mata depan normal.4 Enukleasi dengan implan Orbital implan ditempatkan ke dalam socket atau bola mata yang telah dieviserasi s e l a m a p e m b e d a h a n . Tu j u a n n y a u n t u k menggantikan volume, menyokong jaringan sekitarnya, menyokong protesa mata,dan memberikan pergerakan pada protesa mata. Pada tahun 1884 Mulles menempatkan glass sphere ke dalam mata yang telah dieviserasi, dan mulailah era penggunaan orbital implant. Sejak saat itu banyak sekali bahan yang telah d i p a k a i : k a c a , e m a s , v i ta l i u m, s i l i co n e , stainless steel, plastik, silk, catgut, gading,

75

JOI

paraffin, petroleum jelly, celluloid, kartilago, lemak, charred bone, fascia lata, silicone rubber, dan hydroxyapatite. Variasi bentuk dan ukuran juga telah digunakan: glass kecil atau manik-manik plastik, sphere besar, basket, cone, dan bentuk acorn, padat, beberapa berongga atau berlubang-lubang. Klasifikasi sering digunakan untuk menggambarkan type orbital implant. 4 Buried (terbenam) nonintregated implant Adalah sphere implant yang secara lengkap menutup jaringan orbita (konjungtiva dan kapsul tenon). Otot-otot ekstraokular tidak melekat dan mengalami retraksi ke dalam orbita. Exposed intregated implant Implan ini dilekatkan pada otot-otot ekstraokular dan langsung berhubungan dengan protesa melalui konjungtiva yang terbuka. Implan yang terbuka cenderung mengalami extrusi, infeksi khronis sekunder. Exposed intregated implant yang digunakan umumnya: cutler, stone, whitney, Johnson, arruga dan linn. Buried (quasi) intregated implant Adalah implan yang dilekatkan pada otototot ekstraokular dan dibenamkan dibelakang kapsul tenon dan konjungtiva. Protesa secara tidak langsung berhubungan dengan implan dengan mempertemukan permukaan irregular antara implan dan protesa. Otot-otot ekstraokular dijahitkan ke implan yang dibungkus dengan sklera, kolagen, fascia lata, wire mesh, atau Dacron mesh. Pada Allen implant otot-otot ekstraokular dilekatkan dengan melubangi antara body implant dengan penutup di atas implant. Dengan Iowa dan Universal implant, otot-otot ekstraokular dibawa ke atas implan dan dijahitkan pada empat tonjolan. Demikian juga dengan hydroxyapatite implant, karena lubang yang dibor untuk mengakomodasi peg adalah lapisan epitel. Dengan cara ini implan tetap terbenam, tapi tetap berpasangan dengan protesa mata dengan menggunakan peg.



A

B

C

D

Gambar 13. A. Implan Allen, B. implan Iowa, C. implan New Universal, D. Socket dengan implan biomatrix dengan peg pada tempatnya.4

Enukleasi yang ideal menyediakan socket dengan tempat implan di tengah dengan pergerakan yang baik, cul-de-sac tidak sempit oleh implan, penderita nyaman dan tersedia protesa yang terlihat natural dengan sedikit komplikasi. Ukuran implan berbeda-beda secara individual. Biasanya direkomendasikan sphere tidak lebih dari 16 mm-18 mm yang ditempatkan ke dalam kapsul tenon. Ukuran ini sering menghasilkan lagophthalmos ringan sampai sedang dan sulkus palpebra superior yang turun. Implan yang lebih besar 20 mm-22 mm dapat digunakan jika penderita telah dilakukan prosedur pembedahan sebelum enukleasi yang menghasilkan retraksi atau fibrosis jaringan lemak orbita atau atrofi lemak.4,14 Soll merekomendasikan menempatkan implan dalam muscle cone posterior ke lapisan dalam kapsul tenon. Ini bisa menempatkan implan besar di dalam orbita dan dan menutup kapsul tenon dan konjungtiva tanpa regangan. Perlu dicatat, prosedur ini akan menghasilkan sedikit enophthalmos dan penurunan sulkus palpebra superior. Dengan enukleasi, terdapat banyak implan yang berbeda-beda yang dapat didisain untuk menggantikan volume dan memberikan pergerakan. Beberapa didisain untuk ditempatkan ke dalam kapsul tenon. Penempatan di posterior biasanya menggunakan diameter yang lebih besar dan tetap mudah menutup kapsul tenon dan konjungtiva.4

76

JOI

Eviserasi tanpa implan Eviserasi tanpa implan sangat tidak memuaskan. Segera sklera akan menyusut menjadi kecil, biasanya tampak mempunyai empat lubang kecil. Mengkerutnya sklera akan menarik jaringan penyangga dalam orbita ke arah tengah, terjadi regangan di atas fornix. Sebagai hasil terdapat sangat kecil gerakan dan enophthalmos yang nyata. Walaupun otot-otot yang tersisa melekat pada orbita, otot-otot tersebut telah tertarik ke tengah, dimana sangat kecil kekuatan untuk menggerakkan sklera yang mengkerut yang tersisa.4 Enukleasi tanpa implan Walaupun kadang-kadang secara medis dibutuhkan, kepuasannya sangat minimal dari operasi enukleasi sederhana tanpa implan ini. Otototot rektus jatuh ke tengah orbita dan sedikit ke bawah karena gravitasi, mendesak semua jaringan penyangga dari perifer orbita. Karena tidak ada volume (yang hilang) yang tergantikan, lemak di bagian tengah orbita tidak ada yang menyangga dan jatuh ke bawah dan belakang ke arah tengah orbita. Hasilnya semua jaringan di bawah dan di depan rima orbita tertarik ke belakang. Enophthalmos sedalam dan seluas sulkus superior tak dapat dihindari.4 COSMETICS OPTICS Beberapa orang mempunyai wajah yang simetris diantara kedua sisinya. Setelah ocularist melakukan segalanya untuk mendapatkan kesimetrisan, mungkin masih terdapat satu atau lebih cacat yang menjadi perhatian pada protesa mata. Kaca mata dapat digunakan dalam usaha untuk meningkatkan penampilan lebih jauh. Orangorang dengan penglihatan hanya dengan satu mata hendaknya menggunakan kaca mata sebagai pelindung. Lensa, kemudian dibuat sebagian atau seluruhnya untuk mengoreksi asimetris. Jika fissura vertical palpebra naik, lensa minus silinder dengan axis 180o digunakan untuk mengoreksi. Jika fissura horizontal palpebra memanjang, lensa o minus silinder dengan axis 90 digunakan untuk mengoreksi. Jika kantus pada mata yang dipasang protesa terlalu tinggi, cross cylinders akan membawa fissura palpebra pada tingkat posisinya secara optis. Jika fissura palpebra terlalu


77

JOI


kecil dalam semua dimensi,lensa spheris plus dapat digunakan diatas protesa mata. Pada kasus ini , iris pada protesa mata hendaknya dicat dengan proporsi kecil pada fissura palpebra, sehingga dibesarkan pada saat yang sama dengan fissura. Sebaliknya jika fissura palpebra terlalu besar, lensa spheres minus digunakan pada kaca mata. Jika fissura terlalu tinggi, terlalu rendah atau terlalu jauh dari hidung penambahan prisma pada lensa kaca mata dapat digunakan untuk mengerakkan gambaran dan penampilan pada posisi yang tepat.

Gambar 14. Prisma base down untuk mengangkat fissura palpebra.4

Penggunaan lensa coba dalam bingkai coba dapat digunakan untuk menentukan bagaimana kombinasi kekuatan lensa yang mungkin digunakan di atas protesa mata. Keseluruhan warna lensa juga membantu, atau gradasi warna dari gelap di bagian atas dan terang pada bagian bawah adalah sangat baik untuk menyembunyikan sulkus superior yang dalam. Kosmetik termasuk eyeliner, bulu mata palsu, eye shadow, dan makeup yang dipakai secara tepat juga berguna untuk meningkatkan kesimetrisan dan membuat terlihat alami.4,15

Gambar 15. Kaca mata prisma. Prisma vertikal (base down) secara bermakna meningkatkan penampilan orbita kanan. Gradient warna pada kaca mata lebih jauh dapat menyembunyikan kelainan periorbita yang

tersisa.15

MANAJEMEN DAN PERAWATAN PROTESA MATA Perencanaan pembedahan anophthalmic socket untuk mengoreksi sulkus superior, blepharoptosis, saging palpebra uninferior, kontraksi socket, adesi konjungtiva, migrasi implan, eksposur, ekstrusi, entropion, ectropion, atau abnormalitas lain akan dapat memberikan hasil yang optimal bila melibatkan ocularist dan pada awal setelah operasi dilakukan fitting (pengukuran) yang tepat. Iritasi kronis dari protesa yang lama, kasar dan fitting yang tidak tepat, atau tidak adanya protesa dalam waktu lama dapat menghasilkan cicatrical conjunctival contracture dan harus dilakukan koreksi secepatnya dengan merujuk ke ocularist untuk mencegah hilangnya volume yang permanen. Socket dengan riwayat terapi radiasi, trauma kimia, kongenital atau rekonstruksi di mana kekuatan kontraksi secara aktif ada, membutuhkan segera perawatan ketika protesa atau conformer hilang atau tidak dapat ditahan. Hasil akhir protesa yang tidak memenuhi harapan dokter mata dan penderita hendaknya diskusikan dengan ocularist untuk menegaskan keterbatasan dari hasil dan menentukan kemungkinan pemecahannya.4 Evaluasi umum protesa Evaluasi dimulai dari riwayat penderita, kondisi dan terapi yang menyebabkan dibutuhkannya protesa. Ocularist memeriksa type socket dan isinya, kualitas dari fitting dan umur protesa, fungsi palpebra, status system lacrimal, kebiasaan memakai penderita dan hygiene . Pengangkatan protesa untuk memeriksa di dalam socket juga penting. Peningkatan umur protesa akan menurunkan kualitas fitting, sebagaimana perubahan jaringan lunak socket. Atrofi lemak orbita sering berhubungan dengan riwayat trauma dan perubahan anatomi orbita setelah enukleasi. Protesa akan menyusut di posterior menyebabkan peyempitan fissura palpebra dan misalignment protesa iris. Masalah berputar dan penahanan protesa dapat diatasi dengan membesarkan atau mengganti protesa. Tapi koreksi penuh sulit dilakukan karena anophthalmic socket akan selalu mengalami pegurangan volume



beberapa derajat enophthalmos dengan sulkus palpebra superior yang dalam. Rata-rata umur protesa adalah 5-7 tahun, bergantung kualitas fit, kenyamanan dan kosmetis. Anak-anak akan membutuhkan pembesaran dan penggantian lebih sering berhubungan dengan pertumbuhan, dan untuk membantu merangsang pertumbuhan tulang-tulang orbita. Penggantian protesa diindikasikan bila terjadi delaminasi. Delaminasi adalah terpisahnya lapisan pigmen dalam struktur tengah protesa dan sering meluas ke permukaan anterior, menghasilkan retak seperti garis rambut dekat limbus. Indiksai pembuatan protesa baru hendaknya didasarkan pada kebutuhan medis.4 Evaluasi permukaan protesa Kondisi permukaan pada fitting protesa yang tepat akan sering memberikan tanda pengeluaran mukus yang berlebihan dan iritasi, setelah proses infeksi disingkirkan. Pengendapan protein pada permukaan protesa adalah normal, karena menjadi cara socket ketika berhadapan dengan benda asing, sebagai lapisan pertahanan antara jaringan hidup dengan acrylic. Terdapat bukti secara klinis pengeluaran mukus yang berlebihan berhenti beberapa hari setelah pengangkatan dan pembersihan protesa mata. Selama waktu tersebut protein menetap pada permukaan protesa untuk menutup bahan plastik yang baru saja terexpose. Ketika pengeluaran protein menurun sampai pada keadaan normal, protesa dipakai lagi. Dengan berjalannya waktu endapan protein menebal, menjadi kasar, mengiritasi permukaan dan membutuhkan pengangkatan dan pembersihan. Hal ini bisa dikerjakan sendiri oleh penderita. Hygiene protesa Perawatan protesa bergantung kepada type socket, bola mata dan kualitas fit. Penderita dengan anophthalmic socket yang protesanya sesuai, fungsi palpebra yang baik dan produksi air mata yang normal, dapat memakai protesa berbulan-bulan tanpa masalah. Setiap penderita, secara individual, membutuhkan interval yang berbeda untuk mengangkat dan membersihkan protesa. Tanda

78

JOI

dibutuhkannya pembersihan adalah peningkatan produksi mukus noninfeksi yang tidak berhubungan dengan dingin, alergi atau kondisi sinus. Sering, waktu yang paling menyusahkan adalah di pagi hari bangun tidur. Crustae dan mukus yang berkumpul semalam harus dibersihkan dengan protesa tetap di tempat. Irigasi secara periodik dengan Balanced Salt Solution (BSS) dan cairan lensa kontak atau air mata buatan akan membantu hygiene sehari-hari dan kenyamanan. Namun tetes mata dengan dasar air mungkin hanya memberi pengurangan yang terbatas, karena penguapan dan absorpsi, khususnya pada sindroma mata kering atau lagophthalmos. Penggunaan tetes mata berdasar minyak seperti silicon, vitamin E dan minyak mineral dapat sangat membantu. Karena permukaan PMMA protesa hydrophobic dan lebih kering dari pada bola mata normal, hydrophilic polymer coating pada permukaan plastik dapat menjadi efektif pada beberapa kasus dengan meningkatkan basahnya permukaan.4 Pembersihan protesa Cara terbaik pembersihan protesa bergantung pada ketebalan endapan permukaan dan bagaimana perlekatannya pada permukaan plastik. Setelah protesa diangkat, permukaannya harus segera dikeringkan dengan tissue, untuk mendapatkan gambaran yang lebih baik dari lapisan protein yang telah berkumpul pada permukaan. Penggunaan pembesaran lima kali dapat sangat membantu, karena cukup kuat untuk melihat kondisi permukaan dan lebih teliti. Dilakukan pemeriksaan secara hatihati pada kedua permukaan anterior dan posterior. Setelah memeriksa, protesa direndam ke dalam air, saline, cairan lensa kontak akan membantu menghilangkan endapan. Untuk endapan yang ringan, cairan pembersih lensa kontak, sabun tangan ringan, shampo bayi, sudah cukup untuk membersihkan. Untuk endapan yang lebih keras, paper towel basah digunakan untuk menggosok seluruh permukaan, mengangkat endapan, tanpa menggores bahan plastik. Endapan terlihat putih, sering berada horizontal pada kornea protesa. Penderita mungkin sulit membersihkan, sehingga perlu dihaluskan oleh ocularist. Protesa mata yang diberi lapisan polimer hydrophilic membutuhkan


79

JOI


perawatan tambahan untuk memastikan polimer tidak terangkat pada proses pembersihan. Kain kering hendaknya tidak digunakan karena mungkin terdapat partikel abrasive. Beberapa pelarut sepeti alkohol sebaiknya tidak pernah kontak dengan plastik karena akan merusak protesa. Mencuci tangan sebelum memasang protesa adalah mutlak untuk memperkecil kontaminasi pada socket. Begitu juga sebelum menyeka protesa saat akan dipakai.4 Insersi dan Pengangkatan Protesa Insersi protesa Insersi dimulai dengan mengidentifikasi bagian superior protesa. Beberapa ocularist menempatkan tanda identifikasi/titik pada jam 12 untuk menandai bagian superior sklera dari protesa. Kadang-kadang dua titik ditempatkan pada jam 6 untuk menandai bagian inferior. Adanya trochlear notch sepanjang tepi protesa menandakan daerah superonasal. Pola pembuluh darah horizontal menandakan kanthus, dengan daerah nasal sklera sering lebih pendek dan sempit daripada daerah lateral sklera.

A

dan di belakang tepi palpebra superior, protesa terus didorong ke atas hingga tepi inferior terletak dibelakang tepi palpebra inferior. Tindakan ini dibantu dengan menarik ke bawah palpebra inferior. Palpebra kemudian diperiksa apakah sudah dalam posisi yang benar.4 Mengangkat protesa Pengangkatan protesa dibantu dengan melihat ke atas. Tepi inferior protesa dibawa mendekati tepi palpebra inferior. Satu tangan ditelungkupkan ke pipi untuk menanggkap protesa saat tergelincir keluar dari socket. Jari telunjuk dari tangan yang lain diletakkan pada palpebra inferior pada daerah medial. Jari mendorong ke arah dalam dan bawah dan kemudian ditarik ke lateral untuk membalik tepi palpebra bawah di bawah dan dibelakang tepi inferior protesa. Ketika protesa tergelincir keluar, jari telunjuk dan ibu jari dari tangan yang lain digunakan untuk

B A

C

D

E

Gambar 16. Insersi protesa: A. Identifikasi daerah superior, B. mengangkat palpebra superior, C. Menggelincirkan protesa ke atas, ke bawah, dan di belakang tepi palpebra superior, D. Menarik palpebra inferior ke bawah, E. membetulkan posisi palpebra inferior.4

Langkah berikutnya adalah menaikkan palpebra superior cukup tinggi untuk membuat ruangan di belakang tepi palpebra superior. Kemudian protesa digelincirkan ke atas di bawah

B

C

menangkap.4 Gambar 17. Pengangkatan protesa: A. Posisi satu tangan pada pipi, B. Menempatkan jari atau tangan lain pada palpebra bawah, C. Memegang



Saran Pemakaian Dua masalah yang paling banyak dihadapi penderita adalah ketika menyeka atau menggosok protesa adalah berputarnya protesa keluar dari posisinya dan expulsion. Protesa yang berputar keluar dari posisinya dapat diputar pada tempatnya dengan jari yang bersih, cotton-tipped applicator atau suction cup. Menyeka protesa disarankan dengan gerakan dari temporal ke nasal untuk mengurangi masalah ini. Perlu pembiasaan ketika palpebra inferior atau daerah sekitarnya ditarik ke bawah atau teregang, ketika membersihkan wajah, sehingga protesa tetap pada tempatnya. Kaca mata dengan warna menyala akan membantu mengurangi perhatian adanya protesa mata. Gradasi warna dan bingkai yang besar dapat menjauhkan perhatian dari dalamnya sulkus palpebra superior. Kosmetik optik, dengan minus atau plus silinder atau lensa prisma dapat membawa fissura palpebra yang berbeda ke dalam garis lurus yang lebih simetris. Alasan lain dari pemakaian kaca mata pada penderita monocular yang memakai protesa selain meningkatkan penampilan adalah melindungi mata lainnya dari trauma.4 RINGKASAN Pembuatan protesa mata paska enukleasi atau eviserasi memerlukan perencanaan, baik sebelum maupun sesudah dilakukan tindakan pembedahan. Segera setelah enukleasi atau eviserasi hendaknya langsung dipasang conformer. Tujuannya untuk melindungi garis jahitan, memelihara fornix, mancegah kontraktur, dan membuat penderita nyaman. Setelah terjadi penyembuhan, biasanya 6-8 minggu setelah enukleasi, dilakukan fitting protesa. Pembuatan protesa mata dengan teknik modified impression memungkinkan protesa menempati rongga socket sesuai dengan kontur socket. Protesa mata mempunyai umur 5-7 tahun. Peningkatan umur protesa akan menurunkan kualitas fitting, sebagaimana perubahan jaringan lunak socket. Penggantian protesa diindikasikan bila terjadi delaminasi, iritasi kronis dan pengeluaran mukus yang berlebihan. Pembersihan protesa bergantung pada ketebalan endapan permukaan dan bagaimana perlekatannya pada permukaan plastik.

80

JOI

DAFTAR PUSTAKA 1. Leatherbarrow B, Oculoplastic Surgery, Manchester,Martin Dunitz, 2002, pp. 305-317. 2. Spaeth GL, Ophthalmic Surgery, Priciples and Practice, 3rd edition, Philadelphia, Saunders, 2003, pp. 487-8. 3. Dixit S, et al, Ocular prostheses in childrenclinical repport, Kathmandu University Medical Journal; 2005; 3; pp. 81-3. 4. Stewart WB, Surgery of The Eyelid, Orbit, and Lacrymal System, vol 3, American Academy of Ophthalmology, San Francisco, 1995, pp. 133-66. 5. Doshi PJ, Aruna B, Prosthetic Management of Patient with Ocular Defect, The Journal of Indian Prosthodontic Society,2005; 5; 1; pp. 37-38. 6. Stock Plastic Eyes Replace Stock Glass Eyes, Jahrling Ocular Prosthetics Inc. Available at www.jahrling.com. Download Dec, 14, 2005. 7. B o s n i a k S , O p h t h a l m i c P l a s t i c a n d Reconstructive Surgery, vol II, Philadelphia, Saunders, 1996, pp.1105-26. 8. Darmayanti et al, Prosedur Diagnostik dan Penatalaksanaan Bedah Plastik Mata dan Rekonstruksi, Seminat Bedah plastik Mata dan Rekonstruksi, Perdami, Jakarta, 2003, p 25. 9. Sykes LM, et al, Use of custom-made conformers in the treatment of ocular defects, The Journal of prosthetic Dentistry1999; 82; 3; pp. 362-5. 10. Sykes, LM, et al, Custom-made ocular prostheses: A clinical report, The Journal of prosthetic Dentistry 1996; 75; pp. 1-3. 11. Hughes, Michael O, Artificial Eye Clinic. Available at www.artificialeyeclinic.com. Download Mar, 7, 2006. 12. There really is a different: Individualized Ocular prosthetics, The modified Impression method. Available at www.eyeconcern.com. Download Dec, 14,2005. 13. Ozgur OR, et al,Evisceration via superior temporal sclerotomy, American Journal of Ophthalmology 2005; 139; pp. 78-86. 14. Timothy NH, et al, Perspective evisceration versus enucleation from ocularist's perspective, Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2003;19;6; pp.417-20. 15. Dortzbach RK, Ophthalmic Plastic Surgery, Prevention and Management of complication, New York, Raven Press Ltd, 1994, pp. 286-7.

No title

Recommend Documents