Patofyziologie procesu stárnutí, význam aktivního přístupu ke změnám organismu ve stáří MUDr. Božena Jurašková, Ph.D vedoucí subkatedry geriatrie LF UK v HK Klinika gerontologická a metabolická FN v HK
Stárnutí- specifický, nevratný proces, Stárnutíuniversální pro celou přírodu Gerontologie- věda o stáří Gerontologie Geriatrie Geriatrie-- péče o stárnoucí populaci Současné teorie stárnutí Teorie volných radikálů euro euro--endokrinní teorie stárnutí Genetická Pacemakerové teorie stárnutí Komplexní teorie
Teorie volných radikálů Zdrojem VR běžné životní pochody potřebné pro energii v buňce, chemické reakce uvnitř buněk, ionizující záření,reakcí organismu na cizorodé antigeny Důsledkem poškození enzymatické aktivity bílkovin, ztráta informace DNA, změny buněčných membránmembrán- poškození a zánik tkání a orgánů Antioxidační rovnováha
Neuro--endokrinní teorie Neuro Stárnutí- součástí endokrinního systému Stárnutí v centru – melatonin melatonin(( hormon epifýzy) Ovlivnění imunitního systému, podpora regeneračních pochodů, antioxidační účinky Hlavní tvorba v nocinoci- při setmění
Genetická teorie stárnutí Teorie mutačnímutační- důsledek hromadění mutací Teorie programového stárnutístárnutí- funkce jednotlivých genů je naprogramována Gen dlouhověkosti?
Pacemakerová teorie stárnutí Snaha o vytvoření univerzální teorie zahrnující všechny pochody stárnutí Teorie hledající řídící časový systém v orgánovém systému
Střední délka životaživota-stav vystihující zdravotní stav obyvatelstva Muži-67,7 let Muži Ženy Ženy--75,4 let
Stáří dle Světové zdravotnické organizace 6O6O-74 let let-- rané stáří 75--89 let vlastní stáří 75 9O9O- a více dlouhověkost
Specifika nemocí ve stáří Polymorbidita Zvláštnosti klinického obrazuobrazu-chybění určitých příznaků, na chorobný proces reaguje jiný orgán ( mozek), zvýšené riziko úmrtí
Vyšetření geriatrického pacienta Dostatek informací Rozhovor s pacientem Navázání cesty ke spolupráci Spolupráce s rodinou, s praktickými lékaři, s rodinou
Změny kardiovaskulárního aparátu
S věkem snížena rychlost plnění Lk na začátku diastoly Pulzová frekvence, ejekční frakce, srdeční výdej zvýšen pouze při zátěži Změny arteriálního řečištěřečiště-ztluštění medie, množství a charakter elastinu a kolagenu, uloženiny cholesterolu a vápenných depozitdepozitdilatace a elongace aorty a ztráta elasticity Postupné oslabení reakce na podněty z baroreceptorů-- u některých jedinců pokles baroreceptorů krevního tlaku
Změny kardiovaskulárního aparátu
Arytmická forma ischemické nemoci srdeční v podobě fibrilace síní se vyskytuje ve věku nad 65 let ve 33-5 %. Fibrilace síní je příčinou řady kardioemboligenních příhod. V oblasti síní dochází ke zpomalení vedení vzruchu svalovinou síní i převodním systémem. Vznikají místa s nízkou voltáží ve svalovině síní, funkce sinusového uzlu je poškozena a stoupá resistence svaloviny síní.
rizikové faktory AS
Nadpoloviční většina trpí v 6.a 7.dekádě arteriální hypertenzí. Kouření je méně časté ve vyšším věku než u mladších věkových skupin. Hladiny celkového cholesterolu a LDL cholesterolu (low--density lipoprotein cholesterol) stoupají od 7. (low a 8. dekády s pozorovaným poklesem LDL cholesterolu u dlouhověkých. Prevalence poruchy glukózové tolerance nebo přímo diabetu stoupá s věkem.
Změny respiračního systému
Funkce snížena s věkem Rozvoj stařeckého hrudníku vlivem osteoporózy skeletu, ztuhlost, ochablost mezižeberních svalů, bránice, pokles inspiračního a expiračního tlaku Rozšíření bronchiolů a plicních sklípků Pokles vitální kapacity Pokles pO2, pCO2 a pH Reakce na hypoxii a hyperkapnii sníženy Snížená schopnost ciliárního epitelu v odstranění inhalovaných částic
Změny gastrointestinálního traktu
Ztráta dentice Pokles tonu horního esofageálního svěrače, zpožďující se relaxace Snížení motility, sekrece trávicích šťáv Ochablost bránicebránice-hiátová hernie Změny střevních klků, redukce myenterického plexu, častá bakteriální dysbalance Snížená vnímavost receptorů rekta na náplň, snížení tonu svěrače
Změny žlučníku, jater, pankreatu Žlučník a žlučovody ztrácejí elasticitu, tonus, motilita zpomalena, odtok žluči rovněž Snížena koncentrační a evakuační funkce žlučníku Atrofie pankreatu, snížení exkreční a sekreční funkce, aktivity enzymů Játra Játra-- snížena hmotnost a aktivita mikrosomálních enzymů
Změny močového systému snížení glomerulární filtrace Snížení clearence kreatininu, sérová hodnota stoupá Snížení koncentrační schopnosti ledvin, zvýšení tendence k dehydrataci
Změny pohlavních hormonů Ženy- zvýšení testosteronu Ženy Snížení estronu, estradiolu, progesteronu, androsteronu, DHA Muži Muži-- zvýšení dihydrotestosteronu, estronu, estradiolu, FSH, LH, snížení testosteronu, dehydroepiandrosteronu
Štítná žláza Pokles hmotnosti, fibrotické změny, atrofie parenchymu Pokles akumulace jodu, snížení tvorby a sekrece hormonů, roste počet koloidních uzlů
Krvetvorný systém
Úbytek kostní dřeně, snížení bohatosti buněk Ztráta funkční rezervy kostní dřenědřeně-zpomalena reaktibilita na hypoxii Zpomalení erytropoezy Snížení aktivity leukocytů a fagocytozy Zvýšení tendence destiček k agregaci Snížení fibrinolytické aktivityaktivity-tendence k hyperkoagulaci
Pohybový aparát Degenerace hyalinní chrupavky kloubu, snížení elasticity, pevnosti, reaktivní změny subchondrální kosti, periartikulární tkáně Pomalý, postupný úbytek celkové kostní hmoty, úbytek kortikální kosti 33-5% za dekádu. Trabekulární kostikosti- probíhá pomaleji
Sarkopenie ve vyšším věkuvěku- změna tělesného složení. složení. Dochází k přibývání tukové tkáně, vaziva a k úbytku svalové a kostní hmoty. Úbytek kostní hmotyhmoty- osteoporóza. Sarkopenie - úbytek svalové hmoty a svalové síly. Možné mechanismy vzniku sarkopeniesarkopenieinaktivita, oxidativní stres, chronický zánět, celkové změny složení těla.
Sarkopenie
Ve stáří dochází k involučním změnám ve svalové tkáni. Dvojí typ vlákenvláken- rychlá, fázická a pomalápomalá-tonická. Kapacita rychlých vláken - podmíněna geneticky. Úpony svalových vláken jsou individuálně predisponovány. Tonické svaly ve stáří rychleji ochabují. Ke svalovému úbytku dochází od mládí do počátku stáří (do 65 let) zhruba o 2020-30%. Histologicky dochází k atrofii myocytů, úbytku rychlých vláken, zmnožení vaziva a ukládání lipofuscinu. Velký podíl na oddálení involučních změn svalu bude mít pravděpodobně nutrice a přiměřená svalová aktivita.
Sarkopenie a změny hormonální
Úbytku svalové hmoty přispívají i změny sekrece některých hormonů. Kromě pohlavních hormonů (testosteron, dihydroepiandrosteron, estrogeny) je to pokles hladiny růstového hormonu (GH) a inzulinu podobného růstového faktoru 1 (IGF--1) (IGF
Změny CNS Změny v neuronech: ztráta neuronů, degenerativní změny, hromadění lipofuscinu, změny neurofibril Změny extracelulárně: depozita amyloidu a pigmentu obsahující železo, senilní plaky změny v mozkových cévách změny v neurotransmiterech
Smyslové orgány Trofické změny sluchové dráhydráhy- stárnutí buněk v ganglion spirale Snížení pružnosti oční čočky, ztráta schopnosti zaostření na blízké předměty, ve stárnoucí čočce se objevují zákalky
Kožní změny
ztráta vlhkosti stratum corneum, ztráta přirozené obnovy buněk Postupný úbytek buněk i vaskularity hlubší vrstvyvrstvycelkové oslabení celé vrstvy Degenerace elastických i kolagenních vláken Úbytek podkožního tuku Snížení potních žláz Úbytek melanocytů ve vlasových cibulkáchcibulkáchšedivění
Charakteristika geriatrického pacineta
Geriatrický pacient může být definován jako člověk vyššího věku, u něhož involuční a chorobné změny ovlivňují natolik funkční stav a schopnosti, že dochází ke zhoršení adaptability, regulačních mechanismů, toleranci k zátěži.
Kriteria definice geriatrického pacienta senioři mohou být členěni do tří skupin :dle funkční zdatnosti, rizikovosti a potřeby zdravotnických služeb. První skupinu - jedinci s výbornou výkonností, kteří se ve zdravotnických diagnostických a terapeutických postupech nemusí lišit od postupů pro mladší jedince. Je to skupina tzv. zdatných seniorů,, která nepotřebuje geriatrickou péči, ale seniorů měla by být edukována, podrobována preventivním prohlídkám.
Kriteria definice geriatrického pacienta druhá skupinaskupina-nezávislí senioři senioři-nepotřebují za normálních okolností dispenzarizaci ani žádnou pečovatelskou či ošetřovatelskou službu. Dochází u nich k přechodnému zhoršení jejich kondice vlivem zátěže v podobě operace, infektu, závažného onemocnění.
Kriteria definice geriatrického pacienta
senioři křehcíkřehcí- jedinci s chronickým rizikem pádů, zhoršením kognitivních schopností (mírný až střední stupeň demence), psychickou labilitoulabilitoudepresí, s nestabilním stavem při onemocnění kardiovaskulárního aparátu, arytmiemi, kteří potřebují dispenzarizaci, event.napojení na nouzovou signalizaci. Tito pacienti zpravidla využívají spolu se zdravotnickými službami i služby sociální, domácí péči apod.
Stařecká křehkost
Stařecká křehkost (z anglického frailty) představuje rizikovost, která je dána již samotnými fyziologickými změnami funkce jednotlivých orgánů ve stáří a dále následnou dekondicí
Uplatňující se faktoryfaktory-nížení svalové síly, pevnosti kosti, kloubní pohyblivosti, výkonnosti ostatních orgánůorgánůnapř.kardiovaskulárního aparátu, funkce CNS, ohrožuje jedince zhoršením soběstačnosti, poruchou pohybové koordinace, pády, zlomeninami, poruchou homeostázy, celkovým zhoršením zdravotního stavustavu- větší zátěž zdravotnického a sociálního systému
Stařecká křehkost závisí na genetické predispozici, prevenci, pohybové aktivitě a psychické zdatnosti. Prevence Prevence-- znalost rizikových faktorů ve stáří a jejich prevence
Zvláštnosti péče
Specifika farmakoterapie
Specifika vlastního onemocnění
Specifika následné péče
Specifika farmakoterapie Zpomalené vyprazdňování žaludkužaludkuoddálení účinku léku (hypnotika, analgetika), v kyselém prostředí může dojít k degradaci léku Zpomalená pasáž tenkým střevemstřevem- větší absorpce lékuléku- digitalis Zhoršení prokrvení ve splanchnikusplanchnikuzhoršení prokrvení a snížení vstřebávání
Změny distribuce léku
Množství vody klesá o l5l5-20 % Ubývá netuková tkáň Přibývá tuková tkáň Stoupá plasm. hladina hydrofilních léčiv (kyselina acetylsalicylová, digoxin, cimetidin) U léků nerozpustných v tucích prodlužován účinek--benzodiazepiny, vitamín D účinek U hypalbuminemie –zvětšování aktivní frakce léčiv--antikoagulancií léčiv
Biotransformace léků
Aktivita mikrozomálních enzymů se snižuje-- pomalejší odbourávání lékůsnižuje lékůteofylinu, benzodiazepinů
Eliminace léků Nad 70 let snížení clearance o 3030-50%, zhoršení tubulárních funkcí Nebezpečí toxického působenípůsobeníaminoglykosidová ATB, atenolol, digoxin, NSA, ranitidin, prokainamid, inhibitory ACE
Interakce léků Základní lék
V interakci
výsledek
warfarin sulfonylurea
Barbituráty, metronidazol cimetidin
Snížený úč. úč.zvýšený hypoglykemie
benzodiazepiny
cimetidin
útlum
prednison
barbituráty
digoxin teofylin
Verapamil, spirolakton cimetidin
Snížení protialerg.a protizánětl.úč. Zvýšení toxicity
chinidin
barbituráty
Zvýšení toxicity Sn. antiarytm.úč
Strategie a taktika Pomoc členů rodiny Písemný přehled dávkování Omezení lékové preskripce Pacientská ukázněnost Globální přístup k pacientovi
Zásady farmakoterapie
Co nejméně léků
V co nejmenších dávkách
Po nezbytně nutnou dobu
Vlastní onemocnění Genetika Vnější vlivy Vlastní přičinění ( dehydratace, polypragmazie, nedostatečné užívání léků Sociální příčiny ( sociální nejistotanejistota-finanční, bytový problém) Psychické příčiny ( ztráta partnera, dítěte, rodinné problémy)
Nejčastější příčiny onemocnění ve stáří Dehydratace Nadměrné užívání léků Nedostatečná výživa Depresivní stavy
Dehydratace Věkem podmíněné příčinypříčiny- strach z většího přísunu tekutin, inkontinence, snížená mobilita, pocit žízně Iatrogenní příčinypříčiny- polypragmazie, intoxikace Psychologické příčinypříčiny-deprese, atypický obraz, nezájem o rodinu, snížené psychomotorického tempa, poruchy koncentrace, ztráta zájmů
Důsledky dehydratace
Urologické-infekce močových cest, lithiasa UrologickéGITGIT-chronická zácpa, subileosní až ileosní stavy Dyspeptické obtížeobtíže-intoxikace léky CNS –CMP, TIA Kardiopulmonální--IM, embolie plicní, Kardiopulmonální bronchopneumonie Lokomoční--snížení mobility, zhoršení artrozy, Lokomoční osteoporozy skeletu
Depresivní stavystavy-porucha adaptace ve stáří Příčiny:
» sociální nejistota » polymorbidita » pocit nepotřebnost
Adaptace ve stáří příčiny přecházející z mladšího období hlavními úkoly seniora: adaptace k poklesu tělesných sil vyrovnání se s odchodem do důchodu příjem nové společenské role návyky správné životozprávy
Prevence aktivní stáří význam činnosti a sociálního kontaktu postupné uvolnění z aktivit přetěžování nahradit méně zatěžujícími úkoly respektovat vůli jedince
Deprese Závažná protrahovaná porucha nálady, myšlení chování doprovázená somatickými a vegetativními projevy Až u 13% starších pacientů nad 65 let Obraz je nespecifický, více vyjádřeny somatické problémy často v terénu polymorbidity Zvýšená sebevražednost
Projevy deprese Depresivní nálada Ztráta zájmu o okolí, koníčky Pokles hmotnosti Insomnie Změna psychomotorického tempa Ztráta energie, únavnost Porucha koncentrace
Malnutrice Stav, k němuž dochází,pokud je příjem základních energetických substrátů a bílkovin nižší, než jejich potřeba Vzniká:při sníženém příjmu a neměnících se potřebách a sníženém příjmu a zvýšených potřebách
Příčiny malnutrice Defekt chrupu Postižení slinných žláz Onemocnění dutiny ústní, jícnu, GIT Psychické poruchyporuchy- deprese, demence Snížená chuť k jídlu, psychologické aspekty Omezená hybnost
Specifity výživy ve stáří Nutriční požadavky odpovídající požadavkům mladších věkových skupin Podvýživa významnějším faktorem úmrtnosti než obezita U dlouhodobě nemocných tendence nižšího příjmu energie a nutrientů než u soběstačných
Důsledky poruchy výživy Postižení imunitního systému Nejprve buněčné složkysložky-snížení absolutního počtu lymfocytů, později i humorální složky--snížení sérových imunoglobulinů složky Poruchy hojení ranranklesá schopnost organ. uvolnit aminokyseliny potřebné pro regeneraci
Postižení kardiovasklárního aparátu Atrofie srdeční svaloviny Deplece K,P, MgMg- riziko vzniku arytmií
Plicní komplikace
Zvýšená slabost dýchacích svalůsvalůhypoventilace
Postižení obranyschopnosti organismu
Bronchopneumonie- příčina fatálních Bronchopneumoniekomplikací dlouhodobého hladovění
Poruchy GIT Střevní atrofieatrofie- snížený přívod substrátůsubstrátůhladové průjmy Snížená funkce pankreatu Zhoršení realimentace
Renální
poruchy- deplece K, poruchy
tubulárních funkcí, snížená resorpce Na, hypovolemie, šok
Kvalita péče ve stáří
Péče o hydrataci, sledování příjmu tekutin i v nemocničních zařízeních, péče před operací a v pooperačním průběhuprůběhu- zamezení řady komplikacíkomplikacíIM, embolie plicní, bronchopneumonie Péče o výživuvýživu- sledování nutričního stavu před operací –součástí interního předoperačního vyšetření, předcházení špatného hojení ran., dekubitů, včasné navrácení do domácího prostředí Sledování příjmu potravy i během hospitalizace, Myslet na nebezpečí polypragmázie
Chirurgická intervence ve stáří Zvážení indikace a rizika chirurgické intervence Zajímat se o sociální zázemí Domluva s rodinourodinou- příprava k výkonu Zvolit nejšetrnější anestezii a chirurg. Výkon s ohledem na věk a stav nemocného
Nejčastější komplikace po operačních výkonech
Hypotenze- spojená nejčastěji s hypovolémií, s Hypotenzekardiogenním šokem, plicní embolií, ischemií myokardu Myokardiální ischemieischemie- není typická stenokardiestenokardiedoporučeno kontrolní EKG druhý den po operaci Kardiální dekompensace Plicní komplikacekomplikace-pneumoniepneumonie- při mělkém dýchání, bolesti, zvýšené sekreci, , obezitě, analgosedaci
Pooperační komplikace Tromboembolická
komplikace- žilní
tromboza u 3o3o-4o% chirurg. nemocných po operaci a u 7o% po ortopedických výkonech Diabetes
mellitus- nebezpečí
hypoglykemie, dlouhodobě působící PAD vysadit 2 dny před operací, dávky Insulinu se snižují na polovinu
Specifika následné péče
Snížení porodnosti Stagnace střední délky života Zvyšování stárnoucí populace ( nad 8o let o 6O%) S tím spojená zvýšená spotřeba zdravotnického materiálu, ambulantních, nemocničních a dlouhodobých ústavních pobytů Do r.2020r.2020-zvýšení počtu osob nad 65 let o 3l%
Následná péče Upřednostňování rodinného prostředí Ve stáří ztráta akomodace na vnější prostředí Při hospitalizacích –depresivní rozlady a prohloubení As změn Nutnost zajištění následné péče ve spolupráci s rodinou a praktickými lékaři Využití pečovatelské a ošetřovatelské služby nutností
Úspěch léčby Soběstačnost pacienta Zlepšení psychického či tělesného komfortu( zákl. choroba nemusí být vyléčena) Zabránění tzv. sociální smrti(nezemřít sociálně a psychicky) Pacient zůstává platným členem společenství a pokračuje ve svých společenských rolích
Medicína neumí zabránit stárnutí, ale může zabezpečit důstojnost stáří a jeho kvalitu. Poslední týdny života mohou být prožity bez fyzické bolesti,v relativním fyzickém a psychickém komfortu. To by mělo být jednou z hlavních rolí geriatrie
