Epidemiologie ( M. van Ranst) LES 1 0. INLEIDING 0.1 <epidemiologie> -
“epi” = “op” “dèmos” = “volk” “logos” = “leer” Î leer van zaken die een volk kan overkomen Î studie van verspreiding van ziekten onder de bevolking Î toestand waarbij een bepaalde ziekte op een bepaald moment een grote groep van de bevolking treft
voorbeelden: - onbekende longziekte in ZO –Azië (SARS) - griep Verdere indeling: <endemie: toestand waarbij een bepaalde ziekte langdurig bij een constant deel van de bevolking voorkomt voorbeelden: - aids - ebola <pandemie: epidemie die wereldwijd verspreid wordt en is voorbeeld: - griep
0.2
H2 -> H1 N2 -> N1 Jaar1 -> jaar 2 H, N: zijn eiwitten aan het oppervlak van het virus Virussen veranderen dikwijls en als mensen niet bestand zijn tegen het nieuwe virus -> pandemie.
Zie: geschiedenis; een aantal belangrijke grieppandemieën. Influenza pandemieën: periodiciteit??? 1889 1918 Spanish flu 1957 Asian flu 1968 Hong- Kong flu 1977 Russian flu Spaanse griep: ergste ramp; ook verhoogt door de troepen na en tijdens WO I. De meeste mensen stierven niet van de griep zelf, maar 14 dagen erna van longontsteking. Als een epidemie heerst probeert men hier altijd onmiddellijk iets aan te doen, dikwijls doet men zinloze dingen.
1. EPIDEMIE 1.1 besmettelijk <-> niet besmettelijk 1.2 monocausaal <-> multicausaal 1.3 epidemiologie <-> klinische geneeskunde Epidemiologie - beschrijving (1.4.1) - analyse (1.4.2) - planning/ implementatie (1.4.3) - evaluatie (1.4.4) - > op niveau populatie
Klinische geneeskunde - klinisch onderzoek - diagnose - behandeling - genezen - > op niveau individu
1.4 toelichting bij kolom 1.4.1
Descriptie
Wat (gevaldefinitie), wanneer (tijd), wie (populatie; wie is er ziek), waar (plaats) A) WAT Geval – definitie: standaard criteria om te beslissen wie er de ziekte heeft en wie niet. - soms makkelijk te herkennen (vb pokken) - soms moeilijk (vb hondsdolheid) Hondsdolheid: - klinische beschrijving: acute encephalomyelitis met progressie tot coma of dood binnen 10 dagen na 1ste symptomen - labo diagnose: detectie van virale antigenen in hersenbiopsie + isolatie van rabiesvirus in speeksel of lumbaalvocht Definitie dus strikt en nauwkeurig omschrijven.
Wie wordt een geval? - patiënt is geïnfecteerd - patiënt heeft symptomen (soms moeilijk; want vb hepatitis A bij klein kind; bijna geen symptomen) - ziek genoeg om arts te zien - arts vermoedt diagnose - stuurt staal naar labo - labotest is positief - aangifte aan centrale instantie
B) WANNEER Vb griep; 2 pieken: rond oktober – kinderen terug naar school – en rond januari – Nieuwjaar C) WIE Populatie: vooral kinderen en ouderen sterven er aan. Uit zulke grafieken kan men belangrijke dingen afleiden zoals ouderen >65 moeten worden gevaccineerd. Leeftijd, geslacht, ethniciteit, socio – economisch,… D) WAAR Plaats: geografisch Vb cholera epidemie, Londen 1854. Door een watermaatschappij – Southwark- dat vervuild water leverde. John Snow, de eerste epidemioloog ging de epidemie in kaart brengen.
1.4.2
Analytisch ->Waarom? Hoe?
Associatiestudie: legt verband tussen bepaalde factor die voorkomt en bepaald voorkomen van een ziekte -> hypothese. Vb van Londen: watermaatschappijen: water al door de stad gestroomd? Hypothese: als water reeds door de stad stroomde: meer cholera gevallen = Geografisch Informatie Systeem: op kaart de gevallen aanduiden zoals Snow deed. Causaliteitsstudie: bewijzen van het oorzakelijk verband tussen het voorkomen van een bepaalde factor en het voorkomen van de ziekte -> bewijzen van de juistheid van de hypothese. Niet enkel een associatie in de tijd; ook causaliteit is belangrijk. 1.4.3 Planning/ implementatie Men gaat de factor weghalen. Vb van Londen: Snow laat de pomp weghalen
1.4.4 Evaluatie Na de genomen maatregelen moet men ook kunnen “meten” of het geholpen heeft.
LES 2 2. Definities -
Infectiviteit: proportie blootgestelde mensen die geïnfecteerd geraken Pathogeniciteit: proportie geïnfecteerde mensen die klinische symptomen vertonen Virulentie: proportie mensen met klinische symptomen die eventueel sterven
3. Infectieketen RESERVOIR: plaats waar pathogeen leeft en zich kan vermenigvuldigen SOORTEN: - menselijk reservoir - patiënt - drager (carrier) - dierlijk reservoir - omgevingsreservoir (Legionellabacterie in water) DRAGER: - geïnfecteerd met kiem - kan kiemen overdragen - geen klinische symptomen vb: Mary Mallon (in de streek rond New York): zij was drager van Tyfus. Zij was kokkin en overal waar ze ging werken stierf het gezin. ZOONOSIS: Infectie die van een gewerveld dier naar de mens kan worden overgedragen. Rosse woelmuis (antavirus) -> mens (in de streek rond Chimay) BRON: Object, dier of persoon waarvan de infectie afkomstig is. PRIMAIRE CASUS : Individu dat een infectieziekte in een populatie binnenbrengt. Vb: de 1ste aids patiënt SECUNDAIRE CASUS: Perso(o)n(en) die geïnfecteerd word(en)t door de primaire casus. SOCIOGRAM:
Undirected of directed Mensen ondervragen wie hun omgeving is. Als in die omgeving weer iemand gevonden wordt men bepaald symptoom -> iets gemeenschappelijk?
INCUBATIEPERIODE: Vanaf het begin van de infectie tot het uitbreken van de ziekte. INFECTEUZE PERIODE: Organisme kan zich verspreiden naar andere persoon. SERIEEL INTERVAL: Tijd tussen 2 golven van 2 ziekten. Ieder organisme heeft een kenmerkend serieel interval.
g Gevaarlijke periode
Latente periode
inf.periode
Inc. Periode
klin. ziekte
LATENTE PERIODE
INFECTIEUZE PERIODE
INCUBATIEPERIODE
KLINISCHE ZIEKTE
Serieel interval
4. Transmissie 4.1 direct ¾ droplets ¾ direct contact ¾ droplets: niezen (vooral door de mond): kleine druppeltjes heel ver (max 10m); normaal 2m Tegengaan: DE zakdoek; mondmaskertjes (hard plastic), ramen open Experimentele transmissie: hoeveel gesnoten? ¾ direct contact:
- huid: humaan papillomavirus (wratjes)-> leven in huid; ze gaan de basale laag van de huid aantasten - mucosaal/ seksueel: slijmvliezen: herpes simplex virus (via lippen): in ganglions; bij zwakke momenten activeren ze seksuele transmissie: HIV- transmissie: zie tabellen die VanRanst op ’t internet gaat zetten humaan papillomavirus - transplacentair; transmissie in de zwangerschap HIV- prevalentie zwangeren: kinderen geboren besmet met HIV Parvovirus B19: als vrouw zwanger is -> virus kan over gaan naar de foetus
4.2 indirect ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
aerogeen vector vehikel bloed(producten) fomites
¾ aerogeen (meest belangrijk) Limiet verspreidingsgebied via de lucht is 2 km; het zijn partikeltjes van ongeveer 1µm (kleiner dan aerosol). De partikeltjes drogen snel uit -> stofdeeltjes -> blijven uren zweven. Je kan die partikeltjes inademen en geïnfecteerd raken. Voorbeelden: - mazelen, bof, dikoor, water-, wind-, of wijnpokken (allemaal tzelfde; zeer infectieus en wordt veroorzaakt door het Viracella zoster virus) - mond- en klauwzeer ¾ vector Dier, vaak een insect, dat een pathogeen van een geïnfecteerd persoon op een ander persoon overzet. Voorbeelden: - malariamuggen - aedes aegypti (female) vector -> dit is een mug (of zou moeten zijn): zet gele koorts over. Dit gaat de lever aantasten -> bloedingsfactoren defect -> overal bloeden, ook intern.
¾ Vehikel -
voedsel: via moedermelk feco- oraal: in aanraking komen met faeces (handen wassen!) via besmet water (vb Gagnes) -> beroepsziekte bij duikers (hepatitis A). via zeewater (oesters, mosselen,…)
¾ bloed(producten): virussen via bloed -
brandweer/ hulpdiensten: hep B, C en HIV bloedtransfusies (in België: veilig) prikaccident: risico op HIV- infectie na prikaccident is 0.32% intraveneus druggebruik (hep C infecties) body modification: tattoo/ piercing (hep C)
¾ fomites - mond- en klauwzeer (wielen van vrachtwagens) - beenhouwerswratten -> mensen in vleessector: 20% handwratten. Komt vooral voor veiligheidshandschoenen: maliencolder: wratten krijgen via kleine wondjes door kapotte lusjes van handschoenen (smakelijk!).
Les 3 5. Epidemiologie van de infectieziekten infectieziekte- overdraagbare ziekte – besmettelijke ziekte -
geval kan ook bron zijn bron hoeft geen geval te zijn (carrier) immuniteit urgentie -> onmiddellijk handelen preventie is aanvaardbaar
5.1 Immuniteit -
na klinische infectie na subklinische infectie (wanneer je heel jong bent: geïnfecteerd; ziek, maar je hebt er niet veel last van) na vaccinatie ( is artificieel)
SCHEMA:
Blootstelling
Geen infectie
Infectie
Klinisch
Dood
Subklinisch
Immuun
Niet immuun
Drager
Niet immuun: ofwel zeer jong, ofwel oud: immuunsysteem veel minder goed
5.2 Ziektefrequentie ¾ incidentie Aantal nieuwe gevallen die een bepaalde ziekte doormaken binnen een bepaalde periode: WATERVAL 300 per jaar 1/100 000 mensen per jaar die een bepaalde ziekte doormaken 3% ¾ prevalentie Aantal gevallen die aan een bepaalde ziekte lijden op een bepaald moment: MEERTJE 300 1/100 000 3% Î momentopname (kan heel breed zijn) ¾ prevalentie versus incidentie Prevalentie (P) is het product van de incidentie (I) en de duur van de ziekte (D): P=I×D
¾ nieuw geval incidentie +1 prevalentie +1 (genezing of dood)
De prevalentie is minder nuttig voor acute infecties: ze zijn moeilijk te tellen en er zijn seizoensvariaties. De prevalentie zal stijgen bij: -
langdurige ziekte behandeling zonder genezing (voorbeeld voor ’95: prevalentie voor HIV daalde; nu behandeling en prevalentie stijgt) verhoogde incidentie (veel nieuwe gevallen bij) in – migratie van gevallen uit – migratie van gezonden verbetering diagnostiek
De prevalentie zal dalen bij: -
kortdurende ziekte hoge case- fatality rate verlaagde incidentie in – migratie van gezonden uit – migratie van zieken verbetering van genezende therapie
¾ Seroprevalentie Percentage van de bevolking met serologische merkers van vroegere infectie. Is sero – cumulatieve prevalentie. ¾ Case fatality rate Deel van de geïnfecteerden die sterven aan de gevolgen van de infectie. Griep: laag; Ebola: hoog. ¾ Mortaliteit Proportie van de populatie dat sterft (vb tgv een infectieziekte). Griep: hoog; Ebola: laag ¾ Mortaliteit (M) is het product van incidentie (I) en Case fatality rate (CFR) M = I × CFR
¾ Attack rate Deel van de niet – immune blootgestelden die klinisch ziek worden. ¾ Reproductieve ratio Potentieel van een infectieziekte om zich van persoon tot persoon in een populatie te verspreiden.
INFECTIEZIEKTEN Middeleeuwen: 1/3 van de bevolking dood door de pest -mortaliteit: grafiek: kijken hoelang de mens leeft (levensverwachting) Hoe zwarter, hoe hoger de kans op sterfte.
Leeftijd
Periode
1870: Cholera
1918: Spaanse griep
1946: hongerwinter Infectieziekten zijn de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte. Vbn: pokken; polio: dit tast de zenuwen aan -> middenrif is verlamd -> noodzaak: “ijzeren long”.
Les 4 6. Factoren in het ontstaan van nieuwe infectieziekten 6.1 milieu/ ecologie -
broeikaseffect
0.4
- 0.4 Temperatuur: 1860 -> 2000: + 0.7 °C Slaapziekte: eencellig organisme; deze ziekte komt steeds meer en meer voor. In de hals krijgt men dan opgezette klieren. De vector is de tsee- tsee vlieg: deze vlieg is zeer gevoelig aan temperatuurschommelingen. Voorbeeld: wanneer de temperatuur stijgt met 3 °C kan in heel Tanzania plus Kenia de slaapziekte uitbreken. Dit is dus een verandering in het verspreidingspatroon van een ziekte. Men moet natuurlijk relativeren; wanneer de temperatuur te veel stijgt, zijn alle vliegen dood. -
eco – ingrepen
De Nijl: vroeger; af en toe overstromen, af en toe droog -> groot deel van het leven op de oever sterft uit (de natuur had controle) . Maar dit was vervelend voor de economische ontwikkeling, men besloot dus een dam te bouwen. Voorbeeld: bepaalde slakjes zijn gastheren voor bepaalde parasieten en laat ze vrij in het water. Deze parasieten zijn de cystozoma ‘s -> naar blaasepitheel en dit zorgt voor de zogenaamde “menstruatie bij jongens”. Zij spelen vaak in de Nijl (blijkbaar vaker dan de meisjes) en een gevolg is dat ze bloed uitwateren. Men heeft ook andere slakken met andere soorten cystozoma ‘s, ze zorgen o.a. voor leverontstekingen, ascitesvocht in de buik: deze ziekte heet “cystozomiazi ‘s”. De Egyptische regering wilde deze epidemie aanpakken.
6.2 verkeer/ transport Globaal verkeer rond: - 1850: 1 jaar om rond de wereld te reizen - 1900: 80 dagen - 2000: als ge geluk hebt 1 dag We reizen een pak meer dan vroeger; we nemen dan ook een heleboel – onprettige – dingen mee. Voorbeelden:
1) 2) 3) 4)
SARS: epidemie van de angst is veel groter dan de epidemie zelf Vroeger: om VS binnen te raken moest men een medisch onderzoek ondergaan Ebola in België zal niet op grote schaal uitbreken; de media blazen alles op. Malaria in onze streken is al een hele tijd niet meer aanwezig (al 250 jaar) . Het water is te vervuild om de mug (gastheer) te laten overleven. Maar sinds de jaren ’70 zijn er veel vliegtuigreizen en safari ‘s. Er komt terug malaria voor in de ziekenhuizen. 5) Versleten autobanden -> er staat water in en dit is een ideale broedplaats voor vliegen, insecten,… VS importeert autobanden/ bamboe uit Azië -> muskiet is zo terug in de zuidelijke staten van de VS. De Aziatische tijgermuskiet is gastheer van “dengue”. Dit beest veroorzaakt knobbelkoorts -> bloedingen in kleine gewrichten. 6) Hondsdolheid (rabies): in heel de VS. Hoe kwam dit? De drager was het wasbeertje -> werden voor de jacht getransporteerd naar andere gebieden om te schieten -> domheid van de Amerikanen (weeral) .
6.3 technologische veranderingen (innovaties) 6.3.1 niet – medisch ¾ technisch -
in VS: in Stanfordhotel bijeenkomst van veteranen. Plots werden er een heleboel mensen ziek. Men kreeg longontsteking en een paar mensen stierven. De omgeving van het hotel en mensen in het hotel werden ziek. Later bleek dit de legionellabacterie te zijn. Dit komt ook voor in plassen water. We worden er niet ziek van, je mag zelfs een glas water drinken (zegt VRanst ). Maar we worden er wel gevoelig aan indien het besmette water fijn wordt verneveld en dan tot diep in de longen wordt opgenomen. In het hotel was de airco niet goed afgesteld, dit verspreidde de bacterie. Zelfs wanneer de patiënt hoest zijn de druppeltjes niet fijn genoeg. Andere oorzaken zijn: wanneer je na lange tijd terug in de douche stapt, de eerste mist kan ook de bacterie bevatten en ook verspreiden. Ook nog een oorzaak is het koelwater van pletwalsen. Î door technische innovatie van airco
-
zwijneninfluenza -> 1 man in de VS kreeg het H1N1 griep virus dat de Spaanse Griep veroorzaakte. Dit was voor de volledigheid in een legerkamp. De VS wou onmiddellijk een noodvaccin. Op een paar maanden werd het vaccin aangemaakt en het werd niet getest. Iedereen kreeg het vaccin. Maar het liep slecht af: 200 mensen verlamd. Î noodvaccins beter niet doen
¾ voeding -
Escherichia Coli in VS -> hamburgers -> kleine kinderen ziek -> het “vlees” -> besmet door vuile handen met E. Coli -> niet volledig doorbakken -> acuut nierfalen. Vroeger werd alles thuis bereid. Nu is er fastfood.
Les 5 - Dolle koeienziekte: (BSE: Boviene Spongiforme Encefalopathie) Aantasting van de hersenen, verlammingen,… Eind jaren ’80 opgekomen, de top was in ’90-’95. Toen kreeg men een vergoeding voor het ruimen van koeien. Deze vergoeding mag ook niet te hoog zijn, anders worden alle koeien geruimd, ook de gezonden. Vanaf dan is men maatregelen beginnen te nemen. Begin histopathologie: 1) Kuru: BSE bij indianenstam in Papoea – Nieuw – Guinea: “liefdevolle” kannibalen tot jaren ’50. Indien er iemand stierf ging men deze persoon opeten. De mannen kregen de grote stukken en het aval was voor de vrouwen en de kinderen. Na een lange incubatietijd stierven ze. 2) Scrapie: bij schapen in het VK: de schapen kregen ernstige jeuk en dit leidde tot de dood. 3) Nv- CJD: Kreutzfeld – Jacob bij mensen ( 1 op 1 miljoen oude mensen) Nobelprijs geneeskunde 1976 Gajdusek (of zoiets) -> Kuzu Nobelprijs geneeskunde 1997 Prusiner -> ontdekking prionen Iedereen heeft PrPc (vooral α helices) -> omzetten in het kwaadaardig PrPsc (vooral β sheets) . Dit in contact met een normaal prioneiwit geeft conformatieveranderingen, alle eiwitten worden infectieus. De eiwitten gaan heel dicht bijeen zitten, soort kristallen. Deze zijn moeilijk te verdelgen. Alle eiwitten zijn geïnactiveerd, behalve proteïnase K bij eiwitten -> heel snel stuk -> SDS helpt niet (100 – voudige verlaging; opkoken (duizendvoudige verlaging). Zie kolom dat Vranst op internet zal zetten. Begin jaren’96 -> nieuwe variant van Creutzfeld – Jacob bij jonge mensen. Het ziekteverloop is veel langer (enkele jaren). Muizen inspuiten met prionen -> na 100 dagen dood Katten inspuiten met prionen -> na 200 dagen dood Koeieneten is eigenlijk verwerkte koe. Koeien zijn eigenlijk kannibalen geworden. Ook hersenen worden verwerkt. De rendering – industrie -> slachtafval ophalen, verwerken: dierlijke recyclage. Wanneer tussen de dode koeien een dolle koe zit -> alles in één pot, eten voor koe.
Gesmolten vet
Eiwitrijke brokken
Gesmolten vet: glycerol, vet, vaccins Beenderen, huid -> ontvetten -> gelatine In plaats van 20 minuten wil men de productie opdrijven tot kwartiertje; men gaat minder verhitten, minder stomen. Alles gaat vlugger. Prionen gaan niet meer stuk. De koeienepidemie stijgt. Het besmette (met dierlijke prionen ) goedje komt in de menselijke voedselketen terecht. Î kannibalisme is niet goed Î ontzettend veel geluk gehad -> kans om het te krijgen was zeer hoog -> 300 – 500 mensen dood (1995 – 2010). Men vreesde voor erger.
6.3.2 medisch - bloedtransfusie: alle organismen in bloed van ene persoon naar andere veel screening -> veilig - transplantatie: heel orgaan (met deel bloed) vooral geregeld door “Eurotransplant” Bij transplantatie komt immuun – supressor erbij -> infectie; vb candida albicans glossiks -> op tong: wit, blaren,… Xenotransplantatie: orgaan van andere diersoort overbrengen (varken – mens). Grootte van het orgaan is ongeveer hetzelfde. Immuunsuppressie moet zeer agressief gebeuren. Veel mensen zij ertegen. - injectienaalden: vroeger heel duur, nu heel goedkoop Nu heel veel naalden 1011 naalden / jaar (meer dan mensen) Toch is er nog het herbruiken van naalden (30% van injecties ≠ veilig). Belangrijke vorm van overdracht. Vb; (Hep C virus) 3% drager. België 0.87%; Egypte 10%. In Eg. behandeling tegen schistomiase . Therapie met besmette naalden.
6.4 microbiele adaptatie vb influenza epidemiologie - kan het menselijke immuunsysteem omzeilen door zich aan te passen - gedraagt zich gewoonlijk met verschillende pandemieën - tussen pandemieën: aantal personen met antilichaampjes stijgt - de epidemie wordt dus kleiner om kleiner - kans vergroot op nieuwe griepvorm bacterie -> weerstandig tegen antibiotica E. Coli -> penicilline helpt niet meer Anthrax,… -> wel gevoelig Enerococcen -> meer en meer resistent worden
Î nood aan nieuwe antibiotica; men spreekt van eerste generatie, tweede generatie, dit wordt steeds duurder Ziekenhuisbacterie (MRSA) : aantal zeer hoog (handen wassen)
6.5 bevolking/ maatschappij Vroeger: groepjes mensen geen contact met elkaar Nu stilaan: bevolking stijgt; kloof qua rijkdom groeit, hygiëne was minder goed -> infectieziekte (TBC) en mazelen. Veel daklozenjaren ’60: wasmachine.
-Daan-
