No title

��

��

��

��

��

��

��

Obsah Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tvorba formuláøù oetøovatelské péèe . . . . . . . . Hláení sester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrola oetøovatelské dokumentace . . . . . . . . Ochrana osobních dat uvedených v oetøovatelské dokumentaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Návykové látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nahlíení do zdravotnické dokumentace . . . . . . . Nahlíení do dokumentace studenty . . . . . . . . . Úskalí oetøovatelské anamnézy . . . . . . . . . . . . Sankce za neoprávnìné nakládání s osobními údaji . Souhlas s oetøovatelským výkonem . . . . . . . . . Nesouhlas s oetøovatelským výkonem . . . . . . . . Oetøovatelská dokumentace pøi úmrtí pacienta . . Pouèení pozùstalých . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pouèení pacienta o monosti úschovy cenností . . . . Vlastní úschova cenností . . . . . . . . . . . . . . . . Doklad o pøevzetí atù . . . . . . . . . . . . . . . . . Povìøení k aplikaci i. v. injekce . . . . . . . . . . . . Plán oetøovatelské péèe . . . . . . . . . . . . . . . . Propoutìcí zpráva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plán péèe o dekubitus . . . . . . . . . . . . . . . . . Uívání razítek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Archivace a skartace oetøovatelské dokumentace . Rùzná sdìlení pacientùm . . . . . . . . . . . . . . . Podávání informací o pacientovi . . . . . . . . . . . Neádoucí pøíhoda pøi hospitalizaci . . . . . . . . . Pøítomnost doprovodu pøi porodu . . . . . . . . . . Prameny práva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. 9 13 15 18

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 22 24 27 29 31 32 33 34 35 39 42 44 46 48 50 52 55 59 62 64 66 71 73 74

Za vìcné pøipomínky dìkuji s. L. Dohnalové, vrchní sestøe urologického oddìlení, s. M. kodové, stanièní sestøe urologického oddìlení a s. Z. Hrubé, chirurgické oddìlení FN Motol, Praha.

Oetøovatelská dokumentace v praxi

7

Milé sestry, kolegynì! Dostává se k Vám publikace pojednávající o oetøovatelské dokumentaci. Klade si za úkol seznámit s nìkolika pohledy na oetøovatelskou dokumentaci, a to pøedevím s ohledem na praxi. Nemá za úkol stanovit konkrétní formuláøe na konkrétní vìc nebo omezovat Vaí aktivitu v dané oblasti, chce vak poukázat na úskalí, která tuto citlivou problematiku provázejí. Pøi úvahách o oetøovatelské dokumentaci jsme vycházeli pøedevím ze zkueností a stanovisek sester pracujících u lùka i v ambulancích, z materiálù kontrolních orgánù a èerpali jsme rovnì ze zkueností získaných pøi pobytu v nemocnicích jiných státù. Neopominuli jsme také názory tìch, kteøí øeí stínosti pacientù, a zejména advokátù, kteøí zastupují pacienty v kolizích. Budeme rádi, kdy kniha vyvolá Vá zájem o tento problém a kdy pøispìje k obsahu i uiteènosti oetøovatelské dokumentace, nebo pokud alespoò pomùe pøi diskuzi o oetøovatelské dokumentaci.

Autoøi

8



9

Úvod V souèasné dobì, kdy v tisku probíhá kampaò poukazující velmi negativnì na to, e stát sbírá intimní data o nemocných, povaujeme za vhodné pozastavit se nad oetøovatelskou dokumentací, která také mùe být pøedmìtem kritiky a dùvodem k naøèení z protiprávního jednání. Zdravotnická dokumentace rozdìlila zdravotnické pracovníky na dvì skupiny. První skupina doporuèuje tzv. one line systém, to je jedna dokumentace, do které provádìjí zápisy lékaøi i sestry v èasové posloupnosti. Druhá skupina poaduje oddìlit dokumentaci lékaøskou od dokumentace sesterské. Oddìlená oetøovatelská dokumentace splòuje vak svùj úèel jen èásteènì, protoe ji v souèasné dobì ostatní èlenové týmu (mimo sester) témìø nepouívají. Zákon è. 20/1966 Sb., o péèi o zdraví lidu, v platném znìní, v § 67b ukládá zdravotnickým zaøízením vést zdravotnickou dokumentaci. Zákon vak neèiní rozdíl mezi zdravotnickou dokumentací lékaøe a sester. Bylo by jistì výhodou, pokud by se naplnila snaha ujednotit oetøovatelskou dokumentaci. Za souèasného stavu, kdy èást zdravotnických zaøízení je státních, jiná pak nestátní, bude její ujednocení více ne obtíné, ne-li nemoné. Mimo jiné také proto, e je tøeba akceptovat specifika, poadavky a názory jednotlivých pracovi. Èasto se setkáváme s formuláøi s naprosto rùzným obsahem pro jednu urèitou konkrétní èinnost, a to podle pøedstav vedoucích pracovníkù. Oetøovatelskou dokumentací rozumíme vechny písemné, grafické a jiné záznamy provádìné sestrou, které se týkají nejen pacientù, ale které souvisejí s poskytováním oetøovatelské péèe

10


a dalích èinností. Oetøovatelská dokumentace je nedílnou souèástí oetøovatelského procesu. Tato dokumentace je souèástí zdravotnické dokumentace. Zdravotnická dokumentace, a tedy ani oetøovatelská dokumentace, není vlastnictvím pacienta, i kdy obsahuje citlivé údaje o jeho osobì. Dokumentace není také vlastnictvím toho, kdo záznamy provedl, a proto s ní nemùe zdravotnický pracovník sám o sobì volnì disponovat. Ve státním zdravotnickém zaøízení je zdravotnická dokumentace vlastnictvím zdravotnického zaøízení, které tuto dokumentaci poøídilo a vedlo. V nestátním je pak vlastnictvím provozovatele nestátního zdravotnického zaøízení. Právní pøedpis stanovuje, e zdravotnická dokumentace obsahuje: a) osobní údaje pacienta v rozsahu nezbytném pro identifikaci pacienta a zjitìní anamnézy, b) informace o onemocnìní pacienta, o prùbìhu a výsledku vyetøení a dalích významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem pøi poskytování zdravotní péèe. K identifikaci pacienta slouí køestní jméno, pøíjmení, rodné èíslo, pøípadnì datum narození a bydlitì. Pøedpis stanovuje, e kadá samostatná èást zdravotnické dokumentace musí obsahovat osobní údaje pacienta v rozsahu nezbytném pro jeho identifikaci a také oznaèení zdravotnického zaøízení, které ji vyhotovilo. Pro oetøovatelskou dokumentaci z toho vyplývá, e kadý list musí mít hlavièku oznaèující zdravotnické zaøízení, køestní jméno, pøíjmení a rodné èíslo nebo datum narození pacienta. Jako vhodné se povauje uvádìt i akademický titul (Ing., JUDr., MUDr., Mgr., Bc.) obvykle se ji neuvádí vìdecká hodnost (CSc., DrSc.), i kdy si na tom øada pacientù zakládá a poaduje i uvedení tohoto titulu.


11

Vzor hlavièky na listu dokumentace Fakultní nemocnice v ..................................................................... urologické oddìlení FN .............................................................. Ing. Jaroslav Novák, RÈ ................................................................ Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí, jak poaduje zákon, být veden prùkaznì, pravdivì a èitelnì. Zápis je prùbìnì doplòován a musí být opatøen datem zápisu, identifikací a podpisem osoby, která zápis provedla. Chybné je uvádìt pouze den a mìsíc, kdy byl zápis poøízen. Nedostateèný je tedy takový zápis, který je ukonèen neèitelnou parafou sestry, kdy pak s odstupem èasu není prakticky moné zjistit, kdo zápis provedl.

Vzor zápisu na listu dokumentace 22. 03. 2003 pøipraven k endoskopickému vyetøení, na které je objednán na 8. hodinu ranní. Doprovod sanitáøe nutný. s. Horáková Pøestoe to zákon vyslovenì nepoaduje a nestanovuje, je nutné, aby zásadní zápisy o závaných zmìnách ve stavu pacienta nebo jiných závaných skuteènostech mìly kromì data uvedeny i èas, kdy stav nastal nebo kdy byl zápis poøízen. Tím se vyjasní situace, kdy pøi ranní vizitì lékaø napíe do dekurzu, e pacient je bez obtíí, ale v oetøovatelské dokumentaci je záznam, e pacient má bolesti.

Vzor zápisu na listu dokumentace 22. 03. 2003 ve 22 hodin 30 minut pacient zvrací, zvratky obsahují nenatrávenou jasnì èervenou krev. Zvratky cca 300 ml. Ihned informován MUDr. Král. s. Horáková

12


Pokud se provádìjí úpravy nebo opravy v dokumentaci, musí být provedeny tak, aby pùvodní záznam byl èitelný. Oprava musí být øádnì autorizována, tzn. musí být uvedeno, kdo a kdy záznam opravil. Proto není vhodné opravovat text ve zdravotnické dokumentaci bílým korekèním lakem, nebo pøelepováním. A to zejména v ordinacích lékù, a také v dokumentaci, která se týká podávání nebo skladování návykových látek. Zdravotnická dokumentace slouí pro: poskytnutí potøebných informaci o pacientovi, jako doklad, e poskytovaná péèe byla provedena lege artis, jako doklad pro vyúètování zdravotní péèe.


13

Tvorba formuláøù oetøovatelské péèe Je ponìkud zaráející skuteèností, e zatímco lékaøi se snaí dokumentaci a administrativu co nejvíce zjednoduit a omezit, sestry pøi poskytování oetøovatelské péèe administrativu roziøují, a to velmi èasto naprosto neúèelnì. Tvorba formuláøù pro oetøovatelskou péèi musí vycházet z potøeb souèasného poskytování zdravotní péèe pøi respektování historického vývoje èeského zdravotnictví, tradic i zvyklostí. Prosté pøekládání a pøepisování formuláøù z ciziny nesvìdèí o dobré znalosti problematiky a neprospívá vìci. Navíc budí dojem, e èetí zdravotniètí pracovníci nejsou schopni samostatnì vìc øeit, co jistì není pravdou. Oetøovatelská péèe se v souèasné dobì opírá o nové poznatky. Charakteristickým rysem moderního oetøovatelství je systematické hodnocení a plánovité uspokojování potøeb zdravého i nemocného èlovìka.

Pøi tvorbì formuláøù musíme respektovat zásady: formuláø nesmí obsahovat nebo vést ke shromadování údajù v rozporu s platnými pøedpisy, formuláø musí shromadovat pouze údaje potøebné k výkonu oetøovatelské péèe, formuláø nesmí obsahovat údaje, které by mohly vést k diskriminaci nìkterých skupin pacientù, formuláø nemá vést k duplicitì získaných údajù, formuláø musí být pro vyplòování co nejjednoduí, oznaèení formuláøe musí odpovídat jeho obsahu.

Formuláø oznaèený jako Oetøovatelská anamnéza nemá obsahovat souhlas pacienta s pøítomností osob pøipravujících se na

14


výkon zdravotnického povolání pøi vyetøení nebo oetøení, èi pouèení o uloení cenností, nebo toto nejsou anamnestické údaje. Oetøovatelská anamnéza obsahuje zpravidla identifikaèní informace o fyzickém a psychickém stavu pacienta a o jeho sociální problematice. Stejnì tak formuláø Plán oetøovatelské péèe nemá obsahovat hodnoty opakovaného mìøení TK a P. Oetøovatelský plán definuje problémy pacienta, cíle a plán oetøovatelské péèe, realizaci a hodnocení péèe. Pøi tvorbì formuláøe oetøovatelské péèe je: tøeba brát v úvahu èas, který bude potøebný k jeho øádnému vyplnìní a zhodnotit, zda je reálnì jeho vyplnìní pøi plném provozu a zda bude jeho pøínos odpovídat vynaloenému úsilí, je nutné pomýlet také na to, e i tato èást dokumentace bude slouit jako podkladový materiál pøi kolizních jednáních, kdy by mìla doloit správnost postupu pøi poskytované péèi, je nutné upozornit na skuteènost, e nedostateènì vyplnìné tiskopisy jsou pøi kolizních jednáních hodnoceny velmi negativnì, je tøeba zabránit, aby subjekt údajù, to je v naem pøípadì pacient, neutrpìl újmu na svých právech, zejména se jedná o právo na zachování lidské dùstojnosti, zákon è. 101/2000 Sb., o ochranì osobních údajù. Oetøovatelské záznamy musí být srozumitelné, struèné, úplné, èitelné a musí obsahovat datum, èas a podpis sestry. Vhodné spojení nìkolika témat do jednoho tiskopisu je velmi rozumné.


15

Hláení sester Ne vechna oddìlení vech zdravotnických zaøízení vedou hláení sester. Pokud je na oddìlení vedeno, je tøeba dbát na to, aby obsahovalo pouze potøebné údaje. Hláení sester vhodnou formou upravuje pøedávání návykových látek, nástrojù, pøístrojù a poskytuje dùleité informace o pacientech a chodu oddìlení. Zdravotnická dokumentace, a to ani Hláení sester, nesmí obsahovat osobní vzkazy (Vìro, v lednici má kafe!). Z hlediska forenzního jsou závané, a tedy nevhodné vulgarismy (Noèní uklidí kumbál, je tam bordel jak v tanku.). Negativnì je kontrolujícími vnímáno, pokud je opakující se údaj v denním hláení zapisován pokadé jinak (MO l amp., jindy MO 10 mg, dále Morfin l amp.). Nepøípustný je zápis, kdy je pod údajem o pøedávání návykových látek podpis proveden pouze køestním jménem, nebo neèitelnou parafou. Formální stránka zápisù v Hláení sester je vizitkou oddìlení, stanièní i vrchní sestry. Pokud je zavedena oetøovatelská dokumentace, není nutné vést Hláení sester, nebo napø. jen pro úèely pøedávání opiátù a nástrojù.

No title

Recommend Documents