--------..----.....--------------------------·----..--..-..--....·--·-----------.......-...--------- -- --....... ---....---...----------------....... -------..--------....----------........ _.._____. ----..-------------------
.,._
INLEIDEND
In be be:
ARTIKEL
ZORG IN NOVATIE VIA DECENTRALE BESLUITVORMING EN RISK SHARING
vc Mr. R. de Graaf!, mr. drs. 8. van der Kamp
,.
ve se
1
Inleid ing 2.
Met het 'verdwijnen' van twee grote farmaceutische onderzoekscentra in Nederland in 2oro staat het onderwerp innovatie weer volop in de belangstelling. En dat is maar goed ook. De samenleving vergrijst, het aantal chronisch zieken neemt toe en de R&D-markt (Research & Development) voor medicijnen en medische hulpmiddelen lijkt te stagneren. In NRCHandelsbladvan 28 augustus 2010 verscheen het artikel 'Nieuwe geneesmiddelen ontwikkel je het best zonder staatsbemoeienis' van Johan Heilbron, hoogleraar sociologie aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam. Ter inleiding en in reactie op de vraag welke marktpartijen je het beste kunt betrekken bij het ontwikkelingsproces, schrijft Heilbron: 'Innovatie staat op gespannen voet met gevestigde belangen en heersende opinies, het is bovendien een bij uitstek onzeker en onvoorspelbaar proces.' Daarmee veegt hij de overheid van tafel als de aangewezen partij om het innovatieproces te leiden. Hij positioneert de overheid wel als de partij die hiervoor de randvoorwaarden zou kunnen scheppen.
z.
"n A V
ti
è a C
"
Gelukkig constateert het nieuwe kabinet dat zorginnovatie in Nederland te traag gaat; nieuwe behandelmethoden vinden moeizaam hun weg naar het verzekerde pakket. 2 Marktmeester en waakhond over de zorg, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), noemt voortdurende vernieuwing een noodzaak om de Nederlandse gezondheidszorg kwalitatief hoogwaardig en betaalbaar te houden.3 Maar wie betaalt die vernieuwing? Zonder een financiële prikkel blijven zorginnovaties uit. Ten aanzien van nieuwe medische hulpmiddelen speelt concreet de vraag hoe de time to market (TIM) van deze nieuwe zorgprestatie kan worden versneld, en hoe de terugverdientijd daarmee wordt verlengd. In dit artikel wordt ingegaan op deze problematiek. Voor oplossingsrichtingen is aansluiting gevonden in de landen om ons heen; vooral Denemarken verschaft vernieuwende inzichten -vanwege het decentrale besluitvormingsmodel (markt- en transactieniveau). Marktpartijen zijn daar beter in staat het innovatie- en financieringsproces zelf in te richten, waardoor innovaties eerder de markt bereiken. Verder ontwikkelt zich in een aantal Europese landen het fenomeen risk sharing, anders gezegd: voorwaardelijke prijs- en vergoedingsafspraken. Marktpartijen hebben een nieuw marktinstrument in handen ter regeling van risico- en financieringsvraagstukken rondom zorginnovaties. Op dit moment zet de beleidsregel innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties zorgaanbieders enkel op beperkte schaal aan tot innovatief gedrag; op het niveau van producent is ondersteuning vanuit de overheid helemaal ver te zoeken. r. Mr. R..de Graaff, directeur SeijgraafConsultancy, Heemstede; mr.drs. B. van der Kamp, advocaat bij Guldemond Advocaten Amsterdam. 2. Regeerakkoord CDA/VVD 2010. 3. Nederlandse Zorgautoriteit, RuimteuoorInnovatie.Utrecht: NZa, 2010.
------...----------------·---·----·--------------------------------------------------------------------..--·----------------------------------------------------------- .. 4-2011 ... ZORG & FINANCIERING
----
ZORG&
NG
INLEIDEND ARTIKEL
In een risk-sharingmodel spreken de marktpartijen onderling af dat vergoedingen onder
bepaalde specifieke voorwaarden betaald of gerestitueerd zullen worden. Afhankelijk van de beschreven prestaties (in termen van kwaliteit, voorgeschreven volumes en prijs) treedt de voorwaarde in vervulling. Het biedt een passend terugverdienmodel voor de industrie, het verkort de TIM, het waarborgt toegang tot nieuwe zorg en biedt een instrument ter bescherming van onze gezondheid. Hoe werkt het? Ook op deze vraag wordt hierna ingegaan. 2.
Zorginnovatie : bet ekenis en ratio
020IO
>k.De arch& en ontie aan arI
; nieuttl
1iddetie kan
,s\uile lU).
Zorginnovatie betekent in het onderhavige artikel: 'een door een bestaande organisatie bewust gekozen verandering in het aanbod van zorg, met als doel de kwaliteit en/of de doelmatigheid van de zorgverlening te verbeteren. ,4 Aansluitend bij deze definitie van Schrijvers en anderen gaat het bij zorginhoudelijke innovaties om verbeteringen van professioneel handelen; het gaat daarbij niet alleen om innovaties in medische diagnostiek en behandeling, maar ook om vernieuwing op het terrein van bijvoorbeeld ondersteunende apparatuur of snellere en accuratere versies van bestaande apparatuur binnen deze groep. In deze context is een medisch hulpmiddel een product dat door de fabrikant is bestemd om bij de mens voor een geneeskundig doel te worden aangewend.S Bekende overheidsbegrippen binnen de zorgsector zijn kostenbeheersing, veiligheid, doelmatigheid en toegankelijkheid. Al deze begrippen lijken op het eerste gezicht op gespannen voet te staan met zorginnovatie, maar schijn bedriegt. Zorginnovaties zijn noodzakelijk ter realisatie van deze uitgangspunten. Een toenemende vraag naar (nieuwe) zorg, vanwege bijvoorbeeld de opkomstvan chronische ziekten en vergrijzing, dwingen tot vernieuwing van zorg. Onderbelicht in deze context is overigens het argument dat (technologische) zorginnovatie ook een economische batenkant heeft. De uitleg is als volgt. Gezondheidszorguitgaven leiden tot gezondheid dan wel een leven met minder beperkingen. Gezonde individuen zijn productiever en beter in staat inkomen te verwerven. Met dat inkomen is het eenvoudiger om gezond te leven. Een andere economische baat is de vraag naar medische producten, die technologische innovaties stimuleert. Innovaties die leiden tot kwaliteitsverbetering en doelmatigheidswinst kunnen doorgaans rekenen op een grote markt.
richten,
~rs euw lom orgiveau Advo-
:RING
Dat vraagt om efficiënte, toegankelijke procedures voor de beoordeling van nieuwe zorg en een beleid dat bijdraagt aan snelle, succesvolle introductie en verspreiding van zorginnovaties. Het mag daarbij als bekend verondersteld worden dat financiële factoren zowel stimulerend als remmend kunnen werken op innovatie. En daar zit de crux. Budgettering van zorgverzekeraars en schotten in financiering kunnen de toepassing van nieuwe technologieën belemmeren. Dat doet de vraag rijzen of er bijvoorbeeld een verband te onderkennen is tussen landen die snel zorginnovatie(s) accepteren en van een tarief voorzien ten opzichte van landen die tra4. A.J.P. Schrijvers, J. van Londen, Enkele theoretische beschrijvingen van zorg, NtdulandsTijdschriftvoorGenuslrundt1991, Utrecht: Julius Centrum voor 135, nr. 33. p. 1502~1506; zie ook A.J.P. Schrijvers e.a., RuimtevoorZiekmhuisinnovatitS. Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, 2010. 5. Quick Scan beoordelen hulpmiddelen buitenland. SeijgraafConsultancy 2003.
ZORG & FINANCIERING ... 4-2011
11111
INLEIDEND ARTIKEL --- --- ------
---- - - --- -- - -------
-- - - --- -- - -- - - --- -- -- -- - - -- - - - - -- - - ---- --- -- ------
-- ---------
- -----
- --- -- - --- - -- - - -- --- -- -- - --- -- - - --- - - - - - -----
--- • -- -----
- - - -- ·· -1
ger met innovatie omgaan. Is er sprake van centrale of decentrale besluitvorming rondom het proces van beoordeling, acceptatie en daaropvolgend de inbedding? 3.
Het innovatieproces in de Nederlandse zorgsector
De aansp raak op 'nieuwe ' zorg Het begint allemaal met de definitie van zorg. De inhoud van zorg wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. En verder door wat in de kring der beroepsgenoten gebruikelijke zorg is. De wetenschappelijke verenigingen van de beroepsgenoten stellen de zorgrichtlijnen en zorgstandaarden vast Nieuwe zorg is geboren; en parallel daaraan de nieuwe aanspraak op die zorg van de patiënt. Ter verzilvering van die aanspraak moeten nog wel wat hindernissen genomen worden. In theorie lijkt er dus geen rem te bestaan op de introductie van zorginnovaties; in de praktijk daarentegen wel. Het eens zijn over de inhoud van de zorg en het toekennen van een aanspraak aan de verzekerden betekent namelijk nog niet dat de zorg geleverd, betaald en vergoed zal worden. Hoe gaat dat in zijn werk? De Wet marktordening gezondheidszorg bepaalt dat zorgaanbieders alleen prestaties kunnen declareren waarvoor door de NZa een prestatiebeschrijving is vastgesteld. In de context van het verhaal over het ontstaan van zorg is een prestatiebeschrijving dus niet anders dan een vertaling van de zorgstandaard of richtlijn. Bij een ziekenhuis spreken we in dat kader bijvoorbeeld over een diagnosebehandelingcombinatie (DBC), bij een huisarts over een consult en bij een tandarts over een Uniform Particulier Tarief (UPT). Met de vaststelling van een prestatiebeschrijving ontstaat dus een declareertitel. De NZa bepaalt aansluitend of er een vaste of maximale prijs in rekening gebracht mag worden; soms komt de prijs van de nieuwe zorg tot stand via vrije onderhandelingen. In de nabije toekomst zullen de prijzen hoofdzakelijk tot stand komen via vrije onderhandelingen . Of de nieuwe zorgprestatie vervolgens door opname in het basispakket wordt vergoed is voorbehouden aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ).En vooral deze laatste discussie is van belang voor de producenten van de nieuwe zorginnovatie omdat 'opname in het verzekerde pakket een koopkrachtige vraag naar de innovatie waarschijnlijk maakt' .6 4.
Een spanningsveld
Een probleem in de pakketdiscussie is dat er nog geen, althans onvoldoende, 'evidence' beschikbaar is over de effectiviteit en de doelmatigheid van de nieuwe zorgprestatie. Zo .financieringin het kadervaneenverantwoord concludeert het CVZin het rapport Voorwaardelijke pakket:
"Bijde besluitvorming hanteerthetCVZalsalgemeen uitgangspuntdat ervooreenpositievebeslissing in principemedischwetenschappelijke gegevensmeteenzo hoogmogelijkebewijskracht voorhanden dienente zijn. Dit kan metzichmeebrengen dat interventiesdieveelbelovend zijn maar waarover nog onvoldoende gegevens overgfectiviteiten veiligheidvoorhanden zijn niettijdigtoegankelijkzijn voor
6. Zie onder meer NZa, a.w., februari
2010 ,
p. r5.
4-2011 ... ZORG & FINANCIERING
-- --------·----·-
INLEIDEND ARTIKEL
deverzekerden. Ookkan hetnietbreedkunnentoepassenvan deinterventie(vanwege het ontbrekenvan adequatejinandering)devlotteverzameling van dezegegevensin dewegstaan.''7
:iom
rde :en ende de !nnog
Het spanningsveld in de vergoedingendiscussie bestaat dus uit het feit dat niet bekend is hoe het nieuwe product 'presteert' in de praktijk. Daardoor is niet alleen het CVZ terughoudend, maar staan ook zorgaanbieders niet vooraan in rij om de zorginnovatie aan te schaffen. Het gevolg is een relatieflange TIM en tot die tijd is de producent niet in staat zijn investering terug te verdienen (laat staan winst te maken). De vraag rijst vervolgens hoe de TIM kan worden teruggebracht, opdat producenten van medische hulpmiddelen prikkels behouden om te blijven innoveren. De NZa stimuleert innovatie in de zorg op verschillende manieren. Zij doet dat onder meer via voorlichting en financiering van innovatieve activiteiten.
Jrak!Il
Beleidsinstrumentarium
5.
Innovatie NZa
jen kun•ntext dan tder :1 conan fer de en is scus1et
De beleidsregel innovatie maakt onderdeel uit van de innovatiebeleidsregels van de NZa. Vooral voor productinnovaties waarvan de meerwaarde onduidelijk is ten opzichte van bestaande zorg heeft de NZa een drietal beleidsregels opgesteld: - de beleidsregel ketenzorg dementie (loopt via de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ)); - de beleidsregel Nationaal Programma Ouderenzorg (loopt via de AWBZ); - de beleidsregel innovatie (loopt via de Zorgverzekeringswet of AWBZen is een restcategorie wanneer het nieuwe zorgproduct niet valt onder de eerste twee beleid.regels). Uit de aard der zaak, te weten de vergoeding van de nieuwe medicijnen of de nieuwe medisch-technologische toepassing, is voor dit artikel eigenlijk alleen de beleidsregel innovatie van belang.
6.
De beleidsregel inno vatie
Om de hindernis van onder meer een (te) lange TIM te ondervangen, heeft de overheid de beleidsregel innovatie geïntroduceerd. Allereerst beschrijft de beleidsregel het belang van innovatie:
ord
>ing l1
10g
oor
"Omookin detoekomstverzekerd te zijn van kwalitatiefgoedeen betaalbare zor9zijn innovatiesvan grootbelang.Dat betekentdat ernieuweof vernieuwde zorgprestatiesmoetenwordenontwikkeld." Gegeven voornoemd belang creëert de beleidsregel de mogelijkheid voor ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders om 'kortdurende, kleinschalige zorgexperimenten' uit te voeren: experimenten waarvan de uitkomsten nog onzeker zijn, maar waartegenover op basis van de beleidsregel innovatie al wel een vergoeding staat. Bewezen zorg valt dus niet onder de reikwijdte van de beleidsregel innovatie.
7. G. Ligtenberg, N. Pruijssers, Voorwaardelijke.financiering in htt kadtrvaneenvrrantwoord pakkrt.www.cvz.nl,1 december 2009,
RING
samenvatting.
ZORG & FINANCIERING ... 4-2011
INLEIDEND ARTIKEL
..
...... ----·--·-------
Na opname in deze 'experimenteer-DEC' mag de zorgaanbieder de ingekochte nieuwe zorg voor maximaal drie jaar factureren bij de zorgverzekeraar; deze procedure stelt de producent dus indirect in staat om zijn nieuwe zorgproduct (voorlopig) af te zetten. In een verplichte overeenkomst tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar bepalen partij-
en de vergoeding voor de nieuwe zorgprestatie; in de jaren die volgen onderzoeken de producent en de zorgaanbieder (en de zorgverzekeraar) vervolgens de prestaties van de nieuwe zorgprestatie in de praktijk. 7.
Andere regelingen ter stimulering
Volledigheidshalve zij nog wel opgemerkt dat er in de 'zorgmarkt' ook andere regelingen en initiatieven voorhanden zijn die innovatie bevorderen. Daarbij geldt dat vaak sprake is van strenge ingangseisen en bescheiden beschikbare budgetten. Agentschap NL en onderzoeksinstituut ZonMw bieden de producent en zorgaanbieder een alternatief platform om innovatie te financieren. De academische component en de lokale gebonden toeslag (LGT) stimuleren zorginnovatie. In geval van de LGT kunnen ziekenhuizen een aanvulling krijgen op hun budget. Hiermee kunnen zij zorginnovaties financieren die niet op een andere manier gedekt worden (bijvoorbeeld via een DBC). Het LGT bedraagt gemiddeld tweeënhalf tot vijf procent van het instellingsbudget. Kenmerkend voor al deze regelingen is echter dat zij ieder voor hun specifieke doel een versoepeling of financiële aanvulling realiseren ten opzichte van het bestaande gecentraliseerde systeem. En daarmee is ook meteen de beperking gegeven. Verder zijn er naast deze bestaande regelingen ook initiatieven ter stimulering van innovatie, waaronder de mogelijke introductie van een experimenteer-DBC en de invoering van het nieuwe DOT-systeem (DBC's op weg naar Transparantie; ter vervanging van de bestaande DEC-systematiek). 8.
Kritiek op bestaand instrumentarium
In onder meer het rapport Ruimtevoorziekenhuisinnovaties8, en op basis van ervaringen uit de praktijk9 hebben zorgaanbieders onder meer de volgende problemen gesignaleerd rond zorginnovaties. - Besluitvorming over tijdelijke of permanente bekostiging bij het CVZ, de NZa, de Stichting DBC Onderhoud en het ministerie van VWS duurt lang; ook de procedures rondom de beleidsregel innovatie worden ervaren als tijdrovend en complex. Dat geldt zowel voor het voortraject (voldoen aan de voorwaarden om een aanvraag in te dienen) als voor de doorlooptijd van de aanvraag zelf. Veel partijen zijn betrokken en hebben ieder hun eigen belangen. Dat maakt het maken van afspraken moeilijk. In het NZa-rapport Ruimtevoor innovatiewordt de weinig stimulerende en ondersteunende rol van de zorgverzekeraars onderkend.
-
8. A.J.P. Schrijvers e.a., a.w., 2010, p. 33 e.v. 9. Bedoeld is de reimbursementprakt:ijk van SeijgraafConsultancy te Heemstede.
4-2011.,.
ZORG & FINANCIERING
z
INLEIDEND ARTIKEL
------"--·-----------------------------------------------------------------·-----------------·------·-·----------------------·-----·---·--------------------------------...
Jrg
jjJ-
~e
en
- De lokale productiegebonden toeslag (LPT) schiet tekort omdat daaruit ook andere kosten moeten worden gedekt. - De administratieve investering om elders subsidies en fondsen aan te boren is groot en de slaagkans is klein. - Overgang van tijdelijke naar permanente bekostiging is onduidelijk. - Het is moeilijk extra omzet te maken met de zorginhoudelijke innovatie vanwege het ontbreken van schaalvoordelen; zorgverzekeraars zijn daarbij niet altijd bereid de soms hogere kosten van de innovatie voor hun rekening te nemen. Gerechtvaardigd is de tussenconclusie dat de Nederlandse overheid weliswaar hard bezig is innovatief gedrag bij zorgaanbieders (en producenten) te stimuleren (en daarvoor een instrumentarium beschikbaar gesteld heeft), maar dat de resultaten van die inspanningen beperkt zijn vanwege onder meer de regulatoire context waarbinnen besluitvorming over toelating en vergoeding van zorginnovaties (gecentraliseerd) plaatsvindt.
·n
iet
rr-
Hoe zit het in de landen om ons heen; is daar ook sprake van centrale besluitvorming rondom het financieringsproces van zorginnovaties? Ter illustratie wordt hierna de markt van medische hulpmiddelen in Denemarken besproken; over de vraag of een nieuw medische hulpmiddel voor vergoeding in aanmerking komt wordt daar decentraal besloten. Aansluitend volgt nog een bespreking van een (vooralsnog) buiten Nederland gehanteerd marktinstrument ter ondervanging van de vele financieringskwesties rondom zorginnovaties: risk sharing.
9.
Oplossin ge n t er stimu lering van innova tief gedrag
9.1
Denemarken en markt voor nieuwe medische hulpmiddel en
et Beoordelingscriteria hulpmiddelen In Denemarken bestaat geen lijst van toegelaten hulpmiddelen (die voor vergoeding in aanmerking komen). Desgevraagd is er wel de mogelijkheid dat het nationale hulpmiddeleninstituut uitspraken doet over de vraag of een nieuw medisch hulpmiddel voor vergoeding in aanmerking komt. In het kader van dat advies hanteert het instituut een vijftal categorieën. Het is daarbij echter niet gebonden aan een wettelijk kader (aangaande deze categorieën en het daaruit voortspruitende advies over vergoeding); dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld (Europese) wet- en regelgeving rondom de CE-registratie (Conformité Européenne). Inkopende gemeenten stellen binnen het bestek van de Europese aanbesteding nadere eisen aan een fabrikant en de distributeur. Deze eisen kunnen betrekking hebben op klinisch onderzoek, kosteneffectiviteit en doelmatigheid. In de praktijk komt dit echter niet veel voor; wel is een gemeenschappelijk inkoopformatvoorhanden ter ondervanging van de veelheid aan verschillende inkoopprocessen. Voorafgaand aan de koop vragen gemeenten wel om aanvullende productinformatie, testartikelen en rapportages. In ieder geval is de gemeente als inkopen.de partij bepalend binnen dat proces.
ZORG & FINANCIERING""
4-2011
INLEIDEND ARTIKEL
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------.------.---.--------------- ------.______ .,........ ___ Problemen bij de inkoop De veelheid aan verschillende inkoopprocessen is al genoemd. Ter opschaling en adressering van de kleinschaligheid van de vele betrokken gemeenten wordt veel gewerkt met groothandels. Deze sluiten leveranciersovereenkomsten met de gemeenten. Het is dus zaak tot het assortiment van de groothandel te behoren. Langs deze weg is het mogelijk zeer snel de nieuwe innovatieve producten in het schap (en daarmee de vergoeding) te krijgen. De nieuwe producten zijn snel geaccepteerd en inzetbaar. Vormgeving van de aanspraak op hulpmiddelen In Denemarken is er een beperkte centrale regelgeving voor medische hulpmiddelen. De overheid stelt wet- en regelgeving op inzake de definitie van medische hulpmiddelen, het bepalen van een bijdrage voor een groep medische hulpmiddelen, het bepalen van de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de regio's en de gemeenten. Omdat de nationale regelgeving met betrekking tot hulpmiddelen niet specifiek is, kunnen regio's en gemeenten een eigen invulling geven aan de producten die worden geleverd, het serviceniveau en het budget
Er is in elke regio een hulpmiddelencentrum, een informatie- en kenniscentrum voor medische hulpmiddelen, dat regio's en gemeenten adviseert en ondersteunt bij nadere invulling van het pakket. Weliswaar is sprake van een classificatie van medische hulpmiddelen, maar er bestaat geen wettelijke verplichting voor de regio's om deze te volgen. Voor sommige hulpmiddelen sluiten regio's en gemeenten contracten af met leveranciers, meestal voor een periode van twee tot vijf jaar. De noodzaak van een contract wordt vooral ingegeven door de hoogte van de contractwaarde. De uitgaven voor de hulpmiddelen worden sterk beïnvloed door artsen en deskundigen die grote invloed hebben op de selectie en toewijzing van medische hulpmiddelen. Innovatieve producten worden dan ook snel in de markt opgenomen. De vergoeding die de patiënt ontvangt, varieert van vijftig tot honderd procent en is afhankelijk van het soort product, soms de leeftijd en soms het bestaan van een leverancierscontract. Afgezet tegen de Nederlandse situatie is het waarneembaar dat in Denemarken de afwezigheid van centrale overheidsinstanties en de aanwezigheid van globale wet- en regelgeving vergoeding van zorginnovaties versnellen. De problematiek rondom de financiering van zorginnovaties lijkt zich daarmee te hebben verplaatst naar het laagst denkbare niveau ter adressering en opvolging, te weten dat van de markt en de lokale overheden. Door deze systematiek stimuleert de Deense overheid het bedrijfsleven en de zorgaanbieder om te (blijven) zoeken naar nieuwe zorgoplossingen. ro 9.2
Risk sharin9 - een alternatief?
Inherent aan innovatie is onvoorspelbaarheid en het nemen van risico's. De mate waarin partijen die risico's aanvaarden wordt mede bepaald door de beschikbare informatie. Wat 10.
Veelinformatie in deze paragraaf is ontleend aan de volgende presentaties: (i) Reimbursement,ElisabethThomsen of the Danish MedicinesAgency,Danish Dutch LifeScienceNetwork, The Hague, March9, 2ou; (i.i1lntroduction to the frame conditions of regulatoryafiàirs in Denmark by Professor Per Helboe; (iii) Marketaccessin the Netherlands by Mr. IL de Graaff, EmbassyofDenmark, The Hague, M.arch9, 2ou.
4-2011.,. ZORG & FINANCIERING
INLEIDEND ARTIKEL
volgt is een verdelingsvraagstuk. Wie aanvaardt welke risico's tegen welke prijs? De producent van een nieuw medicijn of medisch hulpmiddel heeft een informatievoorsprong ten opzichte van de zorgaanbieder. Risk sharing speelt in op deze gedachte; het biedt de zorgmarkt naast de beleidsregel innovatie een flexibel alternatief ter stimulering van zoiginnovatie. Uit de volgende definitie van risk sharing wordt duidelijk waarom:
"[Risk-sharing is]a contractbetwerna manufacturer and a payerin whichthereare uncertainties conmning itsjinal ualue;andfor that causereducesthejinancialriskthroughlinkin9pricingand reimbursementconditionsto realworldtjfèctiurness, idficiency or utilizationof the healthtechnology. "11 In hoofdzaak onderscheiden de betrokken partijen klinische en financiële risico's. Bij de eerste groep valt te denken aan effectiviteit, doelmatigheid, alternatieven op de markt, veiligheid en langetermijnresultaten; bij de tweede groep kan gedacht worden aan kosteneffectiviteit en de belasting van het (ziekenhuis)budget (via onzekerheid over volume, groei patiëntenpopulatie, duur en te gebruiken doses). Partijen managen deze onzekerheden (risico's) via voorwaardelijke prijs- en/of vergoedingsafspraken; ook valt te denken aan aanvullende voorwaardelijke (gratis) leveranties of het achteraf verstrekken van kortingen. Ter verdere mitigering van risico's kunnen de 'prestaties, nog worden gekoppeld aan een zogenaamde 'milestone' (bijvoorbeeld een publicatie van onderzoeksresultaten, het vaststellen van een richtlijn of een zorgstandaard). Door het ontbreken van formele procedures en voorwaarden kan een samenwerking gebaseerd op risk sharing relatief snel worden gerealiseerd. De 'milestones, zorgen ervoor dat in het op zich onzekere proces telkens meetpunten aanwezig zijn. Er blijft in die tussentijd controle over de risico's en de daaraan gekoppelde beloning. De keerzijde is dat risk sharing gepaard kan gaan met hoge transactiekosten. De praktijk leert dat partijen die risk sharing toepassen al snel kostenefficiënte meetpunten, modellen en best practices ontwikkelen. 10.
Conclusie
Onderzoek en ontwikkeling moeten 'renderen', anders blijft zorginnovatie uit. Daar hoort een instrumentarium bij dat partijen snel in staat stelt te profiteren van de nieuwe zorg. De bestaande beleidsregel innovatie speelt daar maar in beperkte mate op in. Risk sharing neemt veelvan die beperkingen weg; het verschaft de zorgmarkt een nieuwe flexibele vorm van samenwerking op het gebied van financiering van zorginnovatie. Decentrale besluitvorming op het niveau van de markt doet dat ook; gegeven de huidige Nederlandse regulatoire context zal de realisatie van deze oplossing mogelijk lang op zich laten wachten. In ieder geval verschaffen beide oplossingsrichtingen de producent voldoende economische prikkels om blijvend te innoveren. Het verkort zijn TIM.
Il.
Risk Sharing Masterclass . How to select, develop and implementa successful scheme . Office ofHealth Economics, London, June, 29, 2010.
ZORG & FINANCIERING""
4-2011
INLEIDEND ARTIKEL
-------·--·----·...--------------··------------------------------------------------·-----------------------------------------------------------------------Voor de zorgsector, de overheid en de patiënt betekent risk sharing snelle beschikking over 'nieuwe' en efficiënte zorg en meer grip op de kosten en de baten; de zorgverzekeraar kan state-of-the-art zorg inkopen en daarmee zijn concurrentiepositie verstevigen ..,...
4' D
d1 B
d h tl
d a
Rectificatie In Z$cF2-2ou moet in het inleidende artikel met de titel 'De praktijk in plaats van ideologie en modellen' van H. Bolle op bladzijde 12, regel 3/4 '4,2 miljoen euro per jaar' gelezen worden als: 4,2 miljoen per jaar.
--------··------------------·-------------------·-------------------------·------------------·------------------------------··--·-------··..-----·-------·----------· 4-2011
ZORG & FINANCIERING
