Systemische aspecten en/of comorbiditeit bij COPD? Betekenis voor de 1e lijn Dr. Ivo Smeele, kaderhuisarts astma-COPD, Eindhoven
Systemische effecten en/of co-morbiditeit bij COPD: Betekenis voor de 1e lijn
2
Belang herkenning co-morbiditeit en systemische effecten Pathofysiologische mechanismen Welke zijn relevant + betekenis voor beleid in 1e lijn
Belang herkenning (1) Systemische effecten beinvloeden prognose/overleving bij (zeer) ernstig COPD
Marquis et al. AJRCCM 2002•Celli BR, et al. N Engl J Med 2004; 350(10):1005-1012
Belang herkenning (2) Opnames en duur exacerbaties langer bij meer co-morbiditeit (CHZ)
Mean Age (SD)
No IHD (n=191)
IHD (n=43)
68.8 (8.9)
71.2 (8.8)
p=0.172
FEV1 % predicted
47.0 (38.3-62.3)
48.0 (33.0-66.3) p=0.582
Exacerbation Recovery (days)
12.0 (8.1-18.0)
17.2 (10.2-23.0) p=0.028
Relationships between exacerbation symptoms, recovery and ischaemic heart disease in COPD . Anant R.C. Patel, ERS 2010
4
Belang herkenning (3)
5
Tacken, H & W, 9-2009
Belang herkenning (4) Voorziening huisartsgeneeskunde/1e lijn: Integrale zorg/alle aspecten van de ziekte
6
Beperken onderdiagnostiek co-morbiditeit /case finding Secundaire preventie Regierol chronische aandoeningen in 1e lijn
Pathofysiologisch mechanisme Roken/inflammatie systemische effecten
“Spill-over theory”
7
Barnes & Celli, ERJ 2009
•ATHEROSCLEROSIS •ALZHEIMER’S DISEASE •DEMENTIA
•CONGESTIVE HEART FAILURE •ISCHEMIC HEART DISEASES: •Angina Pectoris •Myocardial Infarction
•INSULINE RESISTANCE TYPE 2 DIABETES
•TNF-alfa RANTES MCP-i IL-8 1CAM
Leeftijd
InflammAgeing
•ANOREXIA
•IL-6
•AUTOIMMUNE DISEASES: •Rheumatoid Arthritis
TNF-alfa
8
•CEREBROVIASCULAR DISEASES: •Stroke Transient Cerebral Ischemia
•ANAEMIA
•CHRONIC PULMONARY DISEASES: •Chronic Bronchitis •Asthma •Emphysema
•THROMBOEMBOLIC MANIFESTATIONS
•OSTEOPOROSIS •ARTHROSIS •SARCOPENIA DISABILITY
De Martinis et al, Exp Mol Path 2006
Pathofysiologisch mechanisme Leefstijl
9
Roken Onvoldoende beweging Insufficiente voeding
Betekenis voor beleid in 1e lijn
10
Osteoporose Cardiovasculaire ziekten Ondergewicht/depletie (overgewicht) Depressie (Metabool syndroom en anemie)
COPD en osteoporose Poliklinische patienten
Open populatie: Prevalentie > 55 jaar 10 %; >70 jr 14 % Nat. Kompas VG 2005
11
Graat e.a. High prevalence of osteoporosis in COPD patients independent of GOLD stage. ERS 2010
COPD en osteoporose
Osteoporotische fracturen dragen bij aan beperking fysieke aktiviteit - Verminderen mobiliteit - Veroorzaken pijn - Veroorzaken thoracale kyphose en verminderde rib mobiliteit dragen bij aan restrictieve component
Ziektelast groter
12
COPD en osteoporose Risico factoren voor osteoporose en fracturen
Fysieke inactiviteit (A) Valneiging (A) Hoge alcoholconsumptie (B) Roken (A) Te weinig zonne expositie (B) Voeding deficient – lage Ca, vitamine D (A) Lage BMI (A) Gewichtsverlies (>10%) (B) (Orale) steroiden gebruik
13
COPD en osteoporose
Continue orale CS verhoogd risico ++
Stootkuren - > 3 kuren pred. 30 mgr/dag – cumulatief > 1 gr/yr. = schadelijker dan 10 mgr continue
Inhalatie steroiden - Langdurig gebruik inhalatiecorticosteroïden niet geassocieerd met significante veranderingen in de botmineraaldichtheid (BMD) of met osteoporotische fracturen.
CBO Keten zorg COPD 2010 14
COPD en CVZ R 95, hartfalen en leeftijd in de 1e lijn Leeftijd
Hartfalen
65-74 (n=262)
18 %
> 75 (n=143)
24 %
Rutten e.a. European Heart Journal 2005 26(18):1887-1894
15
COPD en CVZ Abnormal resting ECG is highly prevalent (24 %) in COPD patients entering pulmonary rehabilitation, even in patients without known cardiovascular co-morbidity. Systematic evaluation of resting electrocardiogram in patients with COPD.
Lowie Vanfleteren, ERS 2010
Results: 77 (71.3%) patients (entering pulmonary rehabilation) had an increased APWV (>9 m/s). Arterial stiffness in patients with COPD: The CIROCO study
16
Martijn A. Spruit, ERS 2010
COPD en ondergewicht/depletie
Copenhagen Heart Study (follow-up 14 years) Landbo AJRCCM, 1999
COPD en ondergewicht/depletie De Cijfers 50
BMI < 21 kg/m2
45 40 35 30
BMI > 30
25 20 15 10 5 0 Mild (I)
Matig (II)
Ernstig (III) Zeer ernstig (IV)
L Steuten et al. Prim Care Resp J 2005
COPD en ondergewicht/depletie
Geïsoleerde dieetinterventie bij COPD (GOLD III-IV) en verminderde voedingstoestand geen effect op: - lichaamsgewicht, de longfunctie (FEV1), de kracht van de ademhalingsspieren (o.a. maximale inspiratoire monddruk, PIMax), conditie (6 min looptest) of kwaliteit van leven.
COPD + revalidatieprogramma + ongewenst gewichtsverlies dieetinterventie overwegen. Geen plaats voor geïsoleerde prescriptie voedingssupplementen. CBO Richtlijn Ketenzorg COPD 2010 A1
19
COPD en depressie
Tussen de 15 % (licht tot matig COPD) en 25 % (ernstig-zeer ernstig COPD) (controlegroep 6 %) “Jongeren” > ouderen Opsporing: bij COPD-diagnostiek/controles altijd de kwaliteit van leven nagaan Hogere CCQ score (bv. ≥ 3) denk aan angst en depressie. Neem dan 4-DKL af CAHAG bulletin 3-2009 Concept Praktijkwijzer A-C 2010
20
Conclusie
Systemische effecten en co-morbiditeit, ernst gerelateerd Oorzaak roken, inflammatie, leeftijd, leefstijl COPD + Osteoporose - DEXA bij alle COPD in 2e lijn - 1e lijn RF voor osteoporose (meewegen bv 2-3 punten risico score)
COPD+ CVZ - Misdiagnostiek, verhoogd risico, prognose - Plaats in preventie consult?
COPD en ondergewicht: - Met name bij (zeer) ernstig COPD voeding in kader longrevalidatie
COPD + depressie : hoge CCQ/MON-RIQ aandacht hiervoor (bv. 4-DKL) 21
Betekenis voor ketenzorg/zorggroep
22
Organisatie zorg rondom patient, niet rondom ziekte
Co-morbiditeit opnemen in zorgprotocollen
ICT/KIS flexibel t.a.v. co-morbiditeit
www.cahag.nl
Body composition in COPD 73%
15% 1%
11%
•Normal BMI and normal FFMI •low BMI and normal FFMI •low BMI and low FFMI Vermeeren24 et al, Resp Med 2006
•Normal BMI and low FFMI
Co-morbiditeit bij COPD
25
Van maanen. e.a. J Clin Epidemiology 2002
Gewicht/voeding en COPD Cross-Sectional Area of Thigh Muscles
Normal
COPD
Bernard S, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1998; 158: 629-634
