SURUHANJAYA HAK ASASI MANUSIA MALAYSIA (SUHAKAM) Tingkat 11 Menara TH Perdana 1001 Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur Tel: 03-2612 5600 Faks: 03-2612 5620 www.suhakam.org.my
BORANG PENDAFTARAN PEMBEKAL / KONTRAKTOR Jenis Permohonan: (Sila tandakan (√) pada kotak berkenaan) Untuk Kegunaan Pejabat:
Pendaftaran Baru Pembaharuan Pendaftaran
1. Jenis Perniagaan
:
ID Syarikat :
Bekalan Perkhidmatan
Kerja Perunding
(Sila tandakan (√) pada kotak berkenaan)
2. Nama Syarikat
:
(Huruf besar)
3. Alamat
:
Bandar
:
Negeri
:
4. No. Telefon
:
5. No. Faks
:
6. Website
:
7. Tarikh Ditubuhkan
:
Poskod :
/
/
8. Maklumat-maklumat Mengenai Ahli-ahli Lembaga Pengarah / Ahli-ahli Kongsi / Tuan Punya: (Sila gunakan lampiran sekiranya ruangan ini tidak mencukupi)
a) Nama
Alamat
:
:
Bandar
:
Negeri
:
No. K/P
:
b) Nama
-
-
:
Alamat
:
Bandar
:
Negeri
:
No. K/P
:
No. Pendaftaran Syarikat
:
10. No. Ruj. Sijil Kem. Kewangan
:
9.
Poskod :
Poskod :
-
-
(Jika ada)
Tempoh
:
/
/
-
/
(Tarikh Mula)
11. No. Ruj. Sijil PKK
/ (Tarikh Tamat)
:
(Jika ada)
Tempoh
:
/
/
-
/
(Tarikh Mula)
12. No. Ruj. Sijil CIDB
/ (Tarikh Tamat)
:
(Jika ada)
Tempoh
:
/
/
-
/
(Tarikh Mula)
13.
Taraf Syarikat :
14.
/ (Tarikh Tamat)
Jenis Pendaftaran :
Bumiputera Bukan Bumiputera
Persendirian Perkongsian
Syarikat Luar Negeri
Sendirian Berhad
Syarikat / Agensi Kerajaan
Berhad
Usahasama Berdaftar Di Malaysia (Sila tandakan (√) pada kotak berkenaan)
15. Butiran Kontraktor (PKK): Kelas
Kepala
Sub Kepala
(A, B, C, D, E atau F) 16. Bidang Bekalan / Perkhidmatan: (Kepala dan Sub Kepala dari Kem. Kewangan Malaysia)
17. Sijil CIDB: (Kembarkan salinan sijil)
Bahawasanya saya yang bertandatangan di bawah ini mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya semua butir-butir yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar dan tepat. Saya juga bersetuju untuk membenarkan tuan melawat kemudahankemudahan yang ada serta menyemak butir-butir yang dikemukakan dalam borang ini. Sekiranya butir-butir yang diberi di atas tidak benar, saya bersetuju bahawa permohonan saya boleh ditolak atau sekiranya telah didaftar, pendaftaran tersebut boleh ditamatkan dengan serta merta sekiranya tidak menepati syarat-syarat pembekal/kontraktor seperti yang ditetapkan di Lampiran 1.
Tarikh: ……...…………………………
……...……………………………. (Tandatangan)
Nama : No. K.P : Jawatan dalam syarikat : Cop syarikat :
UNTUK KEGUNAAN UNIT PEROLEHAN SAHAJA i.
Semakan
Tarikh: ……...…………………………….
ii.
……...……………………………. (Tandatangan & Cop)
Pengesahan
Tarikh: ……...…………………………….
……...……………………………. (Tandatangan & Cop)
LAMPIRAN 1
SYARAT-SYARAT PEMBEKAL / KONTRAKTOR
PERHATIAN
1.
Setiap syarikat pembekal/kontraktor yang berurusan dengan SUHAKAM adalah diwajibkan untuk mendaftar dengan SUHAKAM.
2.
Borang pendaftaran ini hendaklah diisi dengan lengkap, bertandatangan dan mempunyai cop syarikat. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila gunakan lampiran.
3.
Sila sertakan Profil Syarikat dan salinan Sijil berikut (sekiranya berkaitan) bersama borang pendaftaran: a) b) c) d) e) f) g)
Rekod Perkhidmatan Syarikat Salinan Penyata Akaun Syarikat terkini Sijil Akaun Bumiputera Sijil Pendaftaran Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) Sijil Pendaftaran Pusat Khidmat Kontraktor (PKK) Sijil Pendaftaran Lembaga Pembinaan Pembangunan Malaysia (CIDB) Lain-lain sijil yang berkaitan
4.
Jika berlaku sebarang perubahan dalam butir-butir pendaftaran, sila maklumkan secara bertulis ke Unit Perolehan, Bahagian Pengurusan dan Kewangan.
5.
Permohonan ini bukan merupakan perjanjian untuk mendapatkan mana-mana kerja/ kontrak / tender dengan SUHAKAM.
6.
Sila hantar borang yang lengkap kepada: Unit Perolehan, Bahagian Pengurusan dan Kewangan Tingkat 11 Menara TH Perdana 1001 Jalan Sultan Ismail 50250 Kuala Lumpur (U/P : Encik Ahmad Firdaus Bin Abdul Shukor)
7.
Semua permohonan akan dianggap sulit.
8.
Sekiranya bekalan/perkhidmatan yang diberikan oleh pembekal/kontraktor tidak memuaskan, SUHAKAM berhak menggugurkan nama pembekal/kontraktor dari senarai nama pembekal/kontraktor SUHAKAM tanpa memberi notis atau sebab kepada pembekal/kontraktor berkenaan.
