KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENGAWASAN SUMBERDAYA KELAUTAN DAN PERIKANAN NOMOR: 154/DJ-PSDKP/V/2010
TENTANG PETUNJUK TEKNIS OPERASIONAL PENGAWASAN USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN DIREKTUR JENDERAL PENGAWASAN SUMBERDAYA KELAUTAN DAN PERIKANAN, Menimbang
: a.
b.
c. Mengingat
: 1.
bahwa untuk terciptanya tertib pelaksanaan peraturan perundang-undangan di bidang usaha pembudidayaan ikan, perlu dilakukan pengawasan yang dilaksanakan oleh pengawas perikanan; bahwa untuk terciptanya kesamaan pemahaman dan kelancaran dalam melaksanakan tugas pengawasan usaha pembudidayaan ikan, diperlukan petunjuk teknis yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan tugasnya; bahwa untuk itu perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Jenderal Pengawasan Sumberdaya Kelautan dan Perikanan;
Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2002 tentang Usaha Perikanan; 3. Peraturan Presiden Nomor 10 Tahun 2004 tentang Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian Negara, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden RI Nomor 50 Tahun 2008; 4. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor KEP.24/MEN/2002 tentang Tata Cara dan Teknik Penyusunan Peraturan Perundang-undangan di Lingkungan Departemen Kelautan dan Perikanan; 5. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor KEP.26/MEN/2002 tentang Penyediaan, Peredaran, Penggunaan dan Pengawasan Obat Ikan; 6. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor KEP.20/MEN/2003 tentang Klasifikasi Obat Ikan; 7. Keputusan Menteri Kelautan Dan Perikanan Nomor KEP.07/MEN/2004 tentang Pengadaan Dan Peredaran Benih Ikan; 8. Keputusan Menteri Kelautan Dan Perikanan Nomor KEP.08/MEN/2004 tentang Tata Cara Pemasukkan Ikan Jenis atau Varietas Baru Ke Dalam Wilayah RI; 9. Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor KEP.20/MEN/III/2004 tentang Tata Cara Memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing; 10. Keputusan Menteri Kelautan Dan Perikanan Nomor KEP.45/MEN/2004 tentang Pengadaan dan Peredaran Pakan Ikan;
11. Keputusan Menteri Kelautan Dan Perikanan Nomor KEP.02/MEN/2007 tentang Cara Budidaya Ikan Yang Baik; 12. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor PER.07/MEN/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kelautan dan Perikanan sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor PER.04/MEN/2009; 13. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor PER.04/MEN/2006 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis di Bidang Pengawasan Sumberdaya Kelautan dan Perikanan; 14. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor PER.02/MEN/2007 tentang Monitoring Residu Obat, Bahan Kimia, Bahan Biologi, dan Kontaminan pada Pembudidayaan ikan; 15. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor PER.12/MEN/2007 tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan; 16. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor PER.24/MEN/2008 tentang Jenis Ikan Baru Yang Akan Dibudidayakan; 17. Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan Nomor PER.17/MEN/2009 tentang Larangan Pemasukkan Beberapa Jenis Ikan Berbahaya Dari Luar Negeri Ke Dalam Wilayah Negara RI; MEMUTUSKAN: Menetapkan
: KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENGAWASAN SUMBERDAYA KELAUTAN DAN PERIKANAN TENTANG PETUNJUK TEKNIS OPERASIONAL PENGAWASAN USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Keputusan ini, yang dimaksud dengan: 1. Pengawas Perikanan adalah pegawai negeri sipil yang bekerja di bidang perikanan, yang diangkat oleh Menteri atau pejabat yang ditunjuk. 2. Pembudidayaan ikan adalah kegiatan untuk memelihara, membesarkan, dan/atau membiakkan ikan serta memanen hasilnya dalam lingkungan yang terkontrol, termasuk kegiatan yang menggunakan kapal untuk memuat, mengangkut, menyimpan, mendinginkan, menangani, mengolah, dan/atau mengawetkannya. 3. Sarana produksi adalah bahan yang digunakan dalam proses produksi pembudidayaan ikan, seperti benih ikan, pakan dan obat-obatan. 4. Usaha di bidang pembudidayaan ikan adalah kegiatan yang berupa penyiapan lahan pembudidayaan ikan, pembenihan, pembesaran, pemanenan, penanganan, pengolahan, penyimpanan, pendinginan, dan/atau pengawetan serta pengumpulan, penampungan, pemuatan, pengangkutan, penyaluran, dan/atau pemasaran ikan hasil pembudidayaan. 5. Usaha pembenihan ikan adalah kegiatan pembiakan ikan yang dilakukan dalam lingkungan yang terkontrol dimulai dari pemeliharaan induk, pemijahan, dan/atau penetasan telur, pemeliharaan larva sampai dengan ukuran benih untuk tujuan komersial.
6. 7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. 14.
Surat Izin Usaha Perikanan yang selanjutnya disebut SIUP, adalah izin tertulis yang harus dimiliki perusahaan perikanan untuk melakukan usaha perikanan dengan menggunakan sarana produksi yang tercantum dalam izin tersebut. Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) adalah Izin tertulis yang diberikan oleh Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi atau Pejabat yang ditunjuk kepada pemberi kerja tenaga kerja asing. Surat Keterangan Asal Ikan (SKAI) adalah surat keterangan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di negara asal yang menerangkan antara lain nama jenis/varietas (nama ilmiah dan nama dagang) ikan, ukuran, jumlah, dan asal ikan (nama dan alamat produsen, lokasi budidaya, serta silsilah ikan khusus ikan hasil budidaya, atau lokasi/tempat ikan ditangkap bagi ikan liar atau ikan hasil tangkapan). Pakan Ikan adalah pakan alami maupun pakan buatan yang dipergunakan dalam proses pembudidayaan ikan. Nomor Pendaftaran Pakan Ikan adalah nomor yang diberikan kepada perusahaan dan merk pakan yang telah memenuhi persyaratan mutu dan administrasi sehingga pakan ikan dapat diedarkan di dalam wilayah Republik Indonesia. Obat Ikan adalah bahan atau zat kimia campuran bahan obat yang digunakan untuk ikan. Nomor Pendaftaran Obat Ikan adalah nomor yang diberikan kepada perusahaan dan nama obat ikan yang telah memenuhi persyaratan mutu dan administrasi sehingga dapat diedarkan di dalam wilayah Republik Indonesia Bahan Kimia adalah bahan anorganik maupun organik mati yang digunakan untuk usaha pembudidayaan ikan. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Pengawasan Sumberdaya Kelautan dan Perikanan. BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2
(1) (2)
Petunjuk teknis operasional pengawasan usaha pembudidayaan ikan ditetapkan dengan maksud sebagai acuan Pengawas Perikanan dalam melaksanakan tugas pengawasan. Petunjuk teknis operasional pengawasan usaha pembudidayaan ikan ditetapkan dengan tujuan terciptanya kesepahaman dan memudahkan dalam melaksanakan pengawasan. BAB III OBYEK DAN TEMPAT PENGAWASAN Pasal 3
Obyek pengawasan usaha pembudidayaan ikan meliputi: a. dokumen perizinan; b. kegiatan usaha pembudidayaan ikan; c. sarana produksi; Pasal 4 Pengawasan usaha pembudidayaan ikan dilakukan di: a. wilayah pengelolaan perikanan Republik Indonesia; b. sentra-sentra usaha pembudidayaan ikan; c. area pembenihan ikan; d. area pembudidayaan ikan; e. tempat-tempat pemasukkan/pengeluaran ikan untuk kepentingan pembudidayaan; f. produsen, importir/eksportir, distributor, toko pakan/obat ikan
BAB IV TUGAS DAN KEWENANGAN PENGAWAS PERIKANAN Pasal 5 (1) (2)
(3)
Pengawas perikanan yang melakukan pengawasan usaha pembudidayaan ikan bertugas untuk mengawasi tertib pelaksanaan peraturan perundang-undangan perikanan budidaya. Pengawas perikanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dalam melaksanakan tugasnya mempunyai kewenangan: a. memasuki tempat-tempat yang akan dilakukan pemeriksaan; b. meminta dokumen perizinan dan data pendukung lainnya untuk diperiksa; c. membuka dan memeriksa contoh kemasan pakan ikan dan obat ikan/bahan kimia; d. mengambil contoh ikan, pakan ikan, obat ikan/bahan kimia dan meminta petugas laboratorium untuk menguji contoh tersebut yang diduga terkait dengan adanya ketidaksesuaian; e. menahan bahan pengemas dan atau label yang diduga berkaitan dengan penyimpangan terhadap persyaratan penggunaan pakan, obat ikan/bahan kimia untuk dijadikan bahan bukti; f. menghentikan pemakaian obat ikan yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan; g. merekomendasikan sanksi administrasi bagi pelaku usaha pembudidayaan ikan yang diduga melakukan pelanggaran kepada Direktur Jenderal; Pengawas Perikanan yang berstatus PPNS Perikanan berwenang melakukan penyidikan tindak pidana di bidang perikanan. BAB V PROSEDUR DAN TATA CARA PENGAWASAN Pasal 6
(1) (2) (3)
Pengawas perikanan dalam melakukan pengawasan usaha pembudidayaan ikan sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 terlebih dahulu memberitahukan kepada penanggung jawab usaha pembudidayaan ikan. Pengawas perikanan yang melakukan pengawasan di lokasi usaha pembudidayaan ikan harus menunjukkan Surat Perintah Tugas (SPT). Pengawas perikanan meminta dokumen perizinan dan data pendukung usaha pembudidayaan ikan yang dimiliki oleh pelaku usaha. Pasal 7
Pengawasan usaha pembudidayaan ikan dilakukan dengan cara memeriksa: (1) kelengkapan dokumen perizinan meliputi: a. Surat Izin Usaha Perikanan di bidang Pembudidayaan Ikan untuk swasta nasional; b. Izin Usaha Perikanan (IUP) untuk PMA/PMDN; c. Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA); d. Surat Keterangan Asal Ikan (SKAI) bagi pemasukan/pengeluaran ikan (induk/benih) ke dalam atau dari luar negeri atau antar pulau untuk kepentingan pembudidayaan ikan; e. Surat Izin/Rekomendasi pemasukan/pengeluaran ikan; (2) kesesuaian jenis kegiatan usaha pembudidayaan ikan dengan dokumen perizinan meliputi: a. jenis usaha pembudidayaan ikan; b. jenis kegiatan usaha budidaya; c. jenis ikan yang dibudidayakan; d. luas lahan/perairan/titik koordinat budidaya; e. lokasi budidaya;
(3)
(4) (5)
kesesuaian penggunaan sarana produksi dengan ketentuan peraturan perundangundangan meliputi: a. benih/induk; b. pakan ikan; c. obat ikan/bahan kimia; daftar merk/nama perusahaan pakan ikan yang diperbolehkan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b sebagaimana daftar registrasi perusahaan pakan ikan/udang yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya. daftar obat ikan/bahan kimia yang diperbolehkan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c seperti tercantum dalam Buku Index Obat Ikan yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya. Pasal 8
Pemeriksaan yang dilakukan oleh pengawas perikanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 dituangkan dalam form hasil pemeriksaan usaha pembudidayaan ikan, sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 keputusan ini. Pasal 9 (1)
(2)
dalam hal hasil pemeriksaan diduga tidak sesuai dengan ketentuan, pengawas perikanan merekomendasikan kepada Direktur Jenderal: a. diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; b. diberikan sanksi administrasi sesuai ketentuan yang berlaku; dalam hal ditemukan adanya dugaan tindak pidana perikanan, pengawas perikanan menyerahkan kepada PPNS perikanan untuk dilakukan proses penyidikan. BAB VI PELAPORAN Pasal 10
(1) (2)
(3)
setiap pengawas perikanan yang melakukan kegiatan pengawasan usaha pembudidayaan ikan wajib melaporkan hasil pengawasannya kepada kepala satuan unit kerjanya. satuan unit kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melakukan rekapitulasi pelaporan hasil pengawasan, untuk selanjutnya dilaporkan kepada Direktur Jenderal dengan tembusan kepada UPT PSDKP yang membawahinya setiap bulan sekali pada tanggal 10. format laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) di atas, sebagaimana tercantum dalam lampiran 2 keputusan ini. BAB VII PENUTUP Pasal 11
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 14 Mei 2010 DIREKTUR JENDERAL PENGAWASAN SUMBERDAYA KELAUTAN DAN PERIKANAN,
AJI SULARSO NIP. 19540702 200211 1 001
Lampiran I: Keputusan Dirjen PSDKP Nomor KEP.154/DJ-PSDKP/V/2010 tentang Petunjuk Teknis Operasional Pengawasan Usaha Pembudidayaan Ikan.
PETUNJUK PENGISIAN FORM HPUPI DAN LAPORAN BULANAN Pemeriksaan Pengawasan Usaha Budidaya I. Dokumen Perizinan 1. Nama perusahaan/perorangan: cukup jelas; 2. Nama pimpinan perusahaan/manager: cukup jelas; 3. Kantor: diisi meliputi nomor/blok, nama jalan, RT/RW, kelurahan dan kecamatan, kabupaten/kotamadya, propinsi. Kode pos harus diisi sesuai dengan kode pos wilayah masing-masing. Nomor telepon dan fax diawali dengan kode wilayah masing-masing; 4. SIUP: diisi nomor dan masa berlaku sejak dan sampai dengan tanggal berapa; 5. Izin Usaha Tetap (IUT) a. Jenis Penanaman Modal: Asing atau Dalam Negeri atau Swasta Nasional b. Penerbit: instansi yang menerbitkan IUT c. Masa Berlaku: sejak dan sampai dengan tanggal berapa d. Jenis Komoditas: nama ikan yang dibudidayakan 6. IMTA: cukup jelas; 7. SKAI a. Instansi penerbit: cukup jelas b. Jenis ikan: diisi jenis induk atau jenis benih atau jenis ikan yang dibudidayakan c. Asal ikan: nama daerah asal ikan diperoleh 8. Surat izin/Rekomendasi a. Pemasukan ikan: - diisi nomor, - masa berlaku sejak dan sampai dengan tanggal berapa, - jenis ikan yang dimasukkan dari luar negeri adalah jenis ikan hias (air tawar dan air laut), udang introduksi (udang putih dan udang biru), lobster air tawar, beberapa jenis ikan konsumsi (ikan air tawar dan ikan air laut) serta beberapa jenis biota air lainnya seperti tanaman hias air tawar; b. Pengeluaran ikan: Petunjuk pengisian sebagaimana butir I.8.a; II. Jenis Kegiatan Usaha 1. Jenis Usaha: beri tanda contreng (V) pada kolom yang dimaksud; 2. Sistem Budidaya: beri tanda contreng (V) pada kolom yang dimaksud; a. Tambak adalah perairan tertutup yang menggenang dan dibatasi oleh petakan, bersifat statis dan kualitas perairannya sangat tergantung dari pengaruh/ perlakuan dari luar. b. Jaring Apung adalah metode yang biasa digunakan dalam pembesaran ikan di danau atau waduk dan rawa. c. Jaring Tancap dengan membuat semacam kandang dengan bentuk persegi empat yang setiap sisinya dibatasi oleh jaring. Prinsip metode penculture atau jaring tancap ini adalah membatasi lahan budidaya dengan
3. 4. 5. 6.
alat tertentu, sehingga hewan yang dipelihara dapat hidup di bagian dasar perairan pada areal terbatas. d. Karamba. Bentuk karamba hanya dibedakan menjadi dua macam yaitu berbentuk empat persegi dan bundar panjang. Karamba berbentuk empat persegi maupun kotak, sebagai bahan pada umumnya dibuat dari bambu maupun papan. Bentuk bundar panjang, yaitu karamba menyerupai bubu pada umumnya dibuat dari bilah bambu. Cara pemasangan atau penempatan karamba, secara umum, dapat dibedakan menjadi tiga yaitu: karamba terendam secara keseluruhan, karamba terendam sebagian, dan karamba pagar berbentuk pagar keliling yang langsung ditancapkan ke dasar air. Jenis ikan yang cukup potensial untuk dikembangkan dengan system budidaya karamba, diantaranya adalah ikan mas, tawes, mujair, sepat siam, toman, gabus, dll. e. Kolam air deras adalah metode budidaya ikan di kolam dengan air yang terus mengalir/sirkulasi cepat. f. Kolam air tenang adalah metode budidaya ikan di kolam dengan kondisi perairan yang tenang. g. Longline adalah metode budidaya dengan menggunakan tali panjang yang dibentangkan, seperti pada budidaya rumput laut. h. Rakit adalah metode budidaya yang terbuat dari bambu atau kayu dan untuk menahan agar rakit tidak hanyut terbawa oleh arus, digunakan jangkar (patok) dengan tali PE. Metode ini cocok diterapkan pada perairan berkarang dimana pergerakan airnya didominasi oleh ombak. cara membudidayakan rumput laut. i. Lepas dasar dilakukan pada dasar perairan yang berpasir atau berlumpur pasir untuk memudahkan penancapan patok/pacang. Namun hal ini akan sulit dilakukan bila dasar perairan terdiri dari batu karang. Budidaya dengan metode ini dilakukan dengan cara merentangkan tali ris yang telah berisi ikatan tanaman pada tali ris utama dan posisi tanaman budidaya berada sekitar 30 cm di atas dasar perairan (perkirakan pada saat surut terendah masih tetap terendam air). j. Aquarium. Cukup jelas. k. Dll……….uraikan sistem budidaya yang digunakan Kegiatan Usaha: beri tanda contreng (V) pada kolom yang dimaksud; Jenis Ikan: beri tanda contreng (V) pada kolom yang dimaksud Lokasi Usaha: cukup jelas Luasan a. Luas Lahan: berapa m3 atau hektar yang digunakan untuk kegiatan usahanya b. Luas perairan: berapa m3 atau hektar yang digunakan untuk kegiatan usahanya c. Titik Koordinat: tulis dengan lengkap titik koordinat dari derajat, menit, detik dan lintang/bujur
III. Sarana Produksi 1. Benih/induk: cukup jelas. 2. Pakan: cukup jelas. 3. Obat/Bahan Kimia: cukup jelas. IV. Analisa Hasil pemeriksaan Diisi apakah hasil pemeriksaan sudah sesuai dengan izin usaha dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lampiran II Keputusan Dirjen PSDKP Nomor KEP.154/DJ-PSDKP/V/2010 tentang Petunjuk Teknis Operasional Pengawasan Usaha Pembudidayaan Ikan
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN DIREKTORAT JENDERAL PENGAWASAN SUMBERDAYA KELAUTAN DAN PERIKANAN HASIL PEMERIKSAAN USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN UNIT PELAKSANA PENGAWASAN:
No Pemeriksaan Pengawasan Usaha Budidaya
Data pada Izin
Hasil Pemeriksaan
I Dokumen Perizinan 1 Nama Perusahaan/Perorangan 2 Nama Pimpinan Perusahaan/Manager Alamat 3 Kantor Telepon/Fax/Email Nomor izin 4 SIUP Masa berlaku Jenis Penanaman Modal Penerbit 5 IUT Masa Berlaku Jenis Komoditas Nomor izin Penerbit 6 IMTA Masa Berlaku Jumlah Tenaker Asing Instansi Penerbit 7 SKAI Jenis Ikan Asal Ikan Surat Izin/ Pemasukan Ikan 8 Rekomendasi Pengeluaran Ikan II Jenis Kegiatan Usaha Air Tawar 1 Jenis Usaha Air Payau Air Laut Tambak Jaring Apung Jaring Tancap Karamba Kolam Air Deras Sistem 2 Kolam Air Tenang Budidaya Longline/tali rentang Rakit Lepas Dasar Aquarium dll…………….sebutkan Pembenihan Kegiatan 3 Pembesaran Usaha Penampungan Ikan Konsumsi Ikan Hias 4 Jenis Ikan Rumput Laut Mutiara/Kekerangan Lainnya……..uraikan Desa Kecamatan 5 Lokasi Usaha Kabupaten Propinsi Lahan 6 Luasan Perairan Titik Koordinat III Sarana Produksi Jenis benih/induk 1 Benih/Induk Asal benih/induk Nama/Merk 2 Pakan No. Pendaftaran Obat/Bahan Nama/Merk 3 Kimia No. Pendaftaran Analisa Hasil Pemeriksaan: Tempat/Tanggal Pemeriksaan: Mengetahui, Penanggung Jawab/Pemilik,
Pengawas Perikanan,
Nama:
Nama dan NIP:
Sesuai/ Tidak
Lampiran III Keputusan Dirjen PSDKP Nomor KEP.154/DJ-PSDKP/V/2010 tentang Petunjuk Teknis Operasional Pengawasan Usaha Pembudidayaan Ikan
LAPORAN PENGAWASAN USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN UPT PANGKALAN/STASIUN/SATKER/POS PENGAWASAN SDKP : …………………………….. BULAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
: ……………………………..
Uraian Pemerikasaan Nama Pimpinan: Jenis Usaha: Sistem Budidaya: Kegiatan Usaha: Jenis Ikan yg dibudidayakan: Lokasi Usaha: Luas lahan/luas perairan/titik koordinat: Kapasitas Produksi: Realisasi Produksi: Tujuan Pemasaran: Sarana angkut hasil budidaya:
(Nama Perusahaan/Perorangan)
(Nama Perusahaan/Perorangan)
Nomor Masa Berlaku Nomor 13 IUT Masa Berlaku Nomor 14 IMTA Masa Berlaku Instansi Penerbit 15 SKAI Jenis Ikan Asal Ikan Jenis Surat/Rekom Surat/ 16 Nomor Rekomendasi Masa Berlaku Jenis Ikan 17 Benih/Induk Asal Ikan Nama/Merk 18 Pakan: No Pendaftaran Obat/ Bahan Nama/Merk 19 Kimia: No Pendaftaran 12 SIUP
Mengetahui, Kepala UPT/Satker Pengawasan SDKP
Tempat/tanggal pemeriksaan: Pengawas Perikanan,
Nama: NIP :
Nama: NIP :
(Nama Perusahaan/Perorangan)
dst…..
