WOORD VOORAF
Via deze weg wil ik iedereen bedanken die hun medewerking verleend hebben aan het tot stand komen van deze scriptie. Allereerst wil ik de stageplaats Accare bedanken omdat ze me de kans geboden hebben om mijn stage bij het Universitair Centrum voor Kind- en Jeugdpsychiatrie te lopen. Speciale dank gaat hierbij uit naar de heer Harry Klingenberg, de heer Henk Rothe en mevrouw Kit Vanmechelen. Verder wil ik hierbij ook de leden van de systeemgroep bedanken voor hun collegialiteit, vriendelijkheid, steun en uitleg. Bedankt Laura, Iris, Joris, Pascale en RobertJan. Daarnaast wil ik ook nog alle andere medewerkers van Accare bedanken voor hun spontane hulp en de fijne werksfeer die ik tijdens mijn stage mocht ondervinden. Mijn welgemeende dank gaat uit naar de Hanzehogeschool in Groningen en de Hogeschool Limburg in Hasselt die me de mogelijkheid boden om deel te nemen aan het Socratesprogramma. Eveneens bedank ik mevrouw Gryt Pebesma voor haar persoonlijke supervisie tijdens mijn stage en de deskundige wijze waarop zij dit gedaan heeft. Daarnaast wil ik graag mijnheer André Verstraelen bedanken voor de begeleiding vanuit Hasselt. Ik dank de coördinator buitenlandse stage, mevrouw Ilse Vanderstukken, met het actief helpen zoeken en regelen van de buitenlandse stageplaats en de docenten van de Hogeschool Limburg Hasselt voor hun morele steun bij het volbrengen van mijn stage in Nederland. Ook dank ik de klas van het tweede jaar Maatschappelijk Werk & Dienstverlening van de Hanzehogeschool voor hun vriendschap. Daarnaast wil ik ook mijn docent van de Hanzehogeschool, Jelte Brandsma, bedanken voor zijn theoretische en praktische ondersteuning tijdens de methodieklessen. Ten slotte wil ik mijn ouders, broers, familie, vrienden en vriendin bedanken voor hun steun en het geloof dat ze in mij hadden voor deze buitenlandse stage. Bedankt mama, papa, Timothy, Jonathan, Jeremy, bomma en bompa, Joris en ouders, Wim, Kristel, Kimberley en vele anderen.
Joachim Ramaekers Mei 2005
1
INHOUDSOPGAVE
2
3
4
5
6
7
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN Afkortingen
ADD
Attention Deficit Disorder
ADHD
Attention Deficit-Hyperactivity Disorder
CD
Conduct Disorder, (antisociale) gedragsstoornis
DSM-IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
GTS
het Syndroom van Gilles de la Tourette
LOM
Onderwijs voor Leer- en OpvoedingsMoeilijkheden, vorm van speciaal onderwijs
MBD
Minimal Brain Damage
ODD
Oppositional Defiant Disorder, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis
PDDNOS
Pervasieve ontwikkelingsstoornis Niet Anders Omschreven (met inbegrip van Atypisch autisme) (Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified (Including Atypical Autism))
PMT
Psychomotorische therapie
PPT
Praktisch Pedagogische Thuishulp
UCKJP
Universitair Centrum voor Kind- en Jeugdpsychiatrie
ZMLK
Onderwijs voor Zeer Moeilijk Lerende Kinderen, vorm van speciaal onderwijs
Gespecialiseerde begrippen of vakjargon
Co-morbiditeit
Het tegelijkertijd voorkomen van twee of meerdere stoornissen
Contra-indicatie
Aanwijzing die een bepaalde behandelvorm in de weg staat
Epidemiologisch
Betrekking hebbend op een epidemie, d.i. een besmettelijke ziekte die zich zeer snel en op grote schaal verspreidt
Indicatie
Aanwijzing voor het toepassen van een bepaalde behandelvorm
Multimodale therapie
Therapie waarbij verschillende behandelvormen gecombineerd worden
Psychofarmacologische
Behandeling met medicatie
behandeling Time-out
Manier van straffen waarbij het kind even afgezonderd wordt
8
INLEIDING Mijn stage heb ik gelopen op Accare, de Stichting Universitaire en Algemene Kinder- en Jeugdpsychiatrie Noord-Nederland. Ik heb participerende taken gekregen op de divisie van het Universitair Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie, meerbepaald op de kinderkliniek en de polikliniek. Daar ben ik meermaals in contact gekomen met ADHD en de verschillende behandelvormen. Waar ik in deze thesis op zoek wil naar gaan is de invloed van omgevingsfactoren op de behandeling van een kind met ADHD.
In het theoretisch gedeelte van mijn eindwerk geeft ik eerst een beeld van ADHD. Ik geef een omschrijving ADHD en beschrijf de kenmerken, vormen en oorzaken van ADHD. In het tweede hoofdstuk laat ik zien welke de veel voorkomende behandelvormen zijn voor ADHDkinderen die in het behandelingscircuit terecht komen. Hierin beschrijf ik eerst de drie meest voorkomende behandelvormen, namelijk medicatie, gedragstherapie en psycho-educatie. Vervolgens vermeld ik ook gezinstherapie, (video)hometraining en enkele andere behandelmogelijkheden. In het derde hoofdstuk geef ik de invloed van omgevingsfactoren op de behandeling van een kind met ADHD. Eerst zullen de risico- en beschermingsfactoren in de omgeving van het kind aan bod komen die belangrijk zijn voor het verdere verloop van ADHD. Daarna zal besproken worden welke factoren in de omgeving de uitvoering van opvoedingsvaardigheden kunnen belemmeren. Ten slotte geef ik een overzicht van de indicaties en contra-indicaties bij enkele behandelvormen waarbij de ouders betrokken worden. Omgevingsfactoren bepalen of een bepaalde behandelvorm is aangewezen of niet.
In het praktisch gedeelte geef ik allereerst een beschrijving van de stageplaats. Vervolgens beschrijf ik het diagnostische onderzoek. Daarna schets ik het behandelaanbod van de polikliniek. Hierbij heb ik ook aandacht voor het aanbod van de systeemgroep. Vervolgens geef ik in een casus weer hoe men in de kinderkliniek gedurende mijn stageperiode een kind met ADHD en zijn ouders begeleid heeft. Het praktisch gedeelte besluit ik ten slotte met een eigen visie op de casus, en dit gekoppeld aan de centrale vraagstelling van deze thesis, nl. de invloed van omgevingsfactoren op de behandeling van een kind met ADHD.
Uiteindelijk sluit ik deze thesis af met een algemeen besluit waarin ik ook enkele aanbevelingen doe voor beleid.
9
DEEL 1 THEORETISCH GEDEELTE
DEEL 1 THEORETISCH GEDEELTE
10
Hoofdstuk 1: ADHD
1. Inleiding
De centrale vraag in deze thesis is de invloed van omgevingsfactoren bij de behandeling van een kind met ADHD. Alvorens in te gaan op de behandelmogelijkheden en de invloed van omgevingsfactoren is het noodzakelijk eerst een duidelijk beeld te schetsen van wat ADHD is, welke de kenmerken, vormen en oorzaken van ADHD zijn. Ook de co-morbiditeit van ADHD met andere stoornissen komt aan bod omdat ADHD vaak in combinatie met andere stoornissen voorkomt. In dit hoofdstuk wordt eveneens nagegaan wie het risico loopt op het ontwikkelen van ADHD. Ten slotte wordt de diagnostiek beschreven. Een juiste diagnose stellen is namelijk noodzakelijk om te kunnen bepalen welke behandelvormen aangewezen zijn.
2. Begripsbepaling
De afkorting ADHD staat voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Het syndroom wordt pas sinds 1988 algemeen aangenomen. Vroeger stond het ook bekend onder de naam MBD (Minimal Brain Damage/Dysfunction). Bij een EEG(Electro-Encefalo-Grafie)-onderzoek (onderzoek waarbij de hersenfunctie wordt onderzocht) bleek echter dat niet alle MBDkinderen een zichtbaar letsel hadden. Het psychiatrisch classificatiesysteem DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) van de APA (American Psychiatric Association) uit 1994 spreekt van ADHD als er, naar het oordeel van de arts/psychiater, sprake is van een zodanig disfunctioneren ten gevolge van symptomen op het gebied van aandachtstekort en/of hyperactiviteit/impulsiviteit dat het kind voldoet aan de criteria voor ADHD. 1 ADHD is in de DSM IV onderverdeeld bij de hoofdcategorie: stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden en bij de subcategorie: aandachtstekortstoornis en gedragsstoornissen. Tot voor enkele jaren werd ADHD gezien als een ontwikkelingsstoornis. Daarna werd het beschouwd als een gedragsstoornis. 1
BAERT, K., ADHD. Op één spoor? Uitgeverij Garant, Leuven – Apeldoorn, 2002, p. 12-13
11
3. Kenmerken van ADHD 3.1. DSM-IV kenmerken
De DSM-IV hanteert als essentiële kenmerken voor ADHD de aanwezigheid van een niet bij de leeftijd passende (1) aandachtsstoornis, (2) hyperactiviteit en (3) impulsiviteit. Als criterium hanteert de DSM-IV dat tenminste zes van de negen in onderstaande lijst (met symptomen) samengevatte kenmerken voor aandachtsstoornis aanwezig dienen te zijn, en tenminste vier van de zes kenmerken voor hyperactiviteit-impulsiviteit. 1 Lijst van symptomen van ADHD volgens de DSM-IV: 2
a) Aandachtstekort a. slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten; b. heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden; c. lijkt vaak niet te luisteren als hij of zij direct aangesproken wordt; d. volgt vaak aanwijzingen niet op en slaag er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen); e. heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten; f. vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die langdurige geestelijke inspanning vereisen (zoals school- of huiswerk); g. raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap); h. wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels; i. is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden.
1
VERHULST, F.C., Inleiding in de kinder-en jeugdpsychiatrie, Uitgeverij Koninklijke Van Gorcum BV, Assen, 2002, p. 54 2 DELFOS, M.F., Kinderen en gedragsproblemen, Swets & Zeitlinger, p. 148-149
12
b) Hyperactiviteit-Impulsiviteit Hyperactiviteit a. beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn stoel; b. staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten; c. rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid en gejaagdheid); d. kan moeilijk rustig spelen of zich bezig houden met ontspannende activiteiten; e. is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’; f. praat vaak aan een stuk door.
Impulsiviteit g. gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn; h. heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten; i. verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes).
Een symptoom wordt pas aanwezig geacht wanneer het gedrag interfereert met normaal functioneren en wanneer het niet passend is bij het ontwikkelingsniveau van het kind. 1
Andere criteria vermeld in de DSM-IV zijn: de stoornis moet tenminste zes maanden bestaan, en moet begonnen zijn vóór het zevende levensjaar; de symptomen moeten in twee of meer contexten aanwezig zijn (bijvoorbeeld op school en thuis), en de stoornis moet klinisch significante problemen geven of belemmering in sociaal functioneren of in het functioneren op school of op het werk.
1
VERHULST, F.C., Inleiding in de kinder-en jeugdpsychiatrie, Uitgeverij Koninklijke Van Gorcum BV, Assen, 2002, p. 54
13
3.2. Stoornissen van aandacht en concentratie
Vrijwel alle ADHD-kinderen hebben grote moeite hun aandacht bij dingen te houden, om zich te concentreren. Ze worden steeds van datgene waar ze mee bezig zijn (spel, huiswerk, andere taken) afgeleid door dingen die om hen heen gebeuren. Sommige kinderen kunnen hun gedachten zelfs niet bij een onderwerp houden, ook al is er geen sprake van afleiding. 1 Deze aandachtsmoeilijkheden maken ADHD-kinderen vooral op school tot ‘lastpakken’. Leerkrachten klagen dan ook vaak over deze kinderen als: ‘ze letten nooit op’, ‘ze zijn dikwijls verstrooid’, ‘ze zitten te dagdromen’, ‘ze zijn steeds afgeleid’. Deze problemen op het gebied van concentratie worden dikwijls nog verergerd als een ADHD-kind moeite heeft om het belangrijke van het onbelangrijke te onderscheiden. In de meeste situaties kunnen ADHD-kinderen zich moeilijk op een bepaalde taak concentreren. Maar als iets werkelijk hun aandacht te pakken heeft, is het soms heel moeilijk om hun aandacht op iets anders gericht te houden. Bij hun aandacht en concentratie gaat het als het ware om alles of niets, maar jammer genoeg uiteindelijk meestal om niets. Deze aandachts- en concentratiestoornissen vormen een zeer belangrijk onderdeel van het ADHD-syndroom. Volgens steeds meer onderzoekers vormen de aandachts- en concentratiestoornissen de kern van het hele ADHD-probleem. Interessant in dit verband is het feit dat de geneesmiddelen die het beste effect hebben op deze kinderen, vooral de aandacht en concentratie verbeteren.
3.3. Overbeweeglijkheid (Hyperactiviteit)
De meeste ADHD-kinderen zijn overbeweeglijk. Dit veroorzaakt dikwijls ernstige problemen: ze zitten nooit stil, ze draven maar door, zelden zijn ze eens langere tijd rustig met hetzelfde bezig. Als ze echt heel flink hun best doen om op een stoel te blijven stilzitten, dan beweegt er nog van alles: vingers, voeten, gezicht…Andere mensen worden er al zenuwachtig van als ze ernaar kijken.
1
COMPERNOLLE, T., DORELEIJERS, T., Zit stil! Handleiding voor het opvoeden van overbeweeglijke en
gedragsmoeilijke kinderen, Lannoo, Tielt, 2002, p. 119-122
14
Bij oudere kinderen die met veel moeite geleerd hebben hun beweeglijkheid te beheersen, valt vooral de ingehouden rust op. Zo’n kind lijkt voor een buitenstaander rustig, maar als je hem beter bekijkt en hem beter leert kennen, merk je dat het kind zelden of nooit echt ontspannen is. Ouders die kunnen vergelijken met andere kinderen, vertellen dikwijls dat hun kind al heel onrustig was gedurende de zwangerschap, als baby of als kleuter. Sommige ADHD-kinderen zijn vrijwel altijd, onder alle omstandigheden, overbeweeglijk. Andere ADHD-kinderen kunnen zich een tijdje, zelfs enkele dagen achtereen, rustig houden in een goed gestructureerde situatie (bijvoorbeeld bij een strenge leerkracht). Ze worden pas echt overbeweeglijk in minder geordende situaties (zoals bijvoorbeeld op het speelplein, op straat,…)
3.4. Impulsiviteit
Sommige ADHD-kinderen kunnen moeilijk vooraf plannen of de gevolgen van hun daden overzien. Ze handelen dikwijls ondoordacht en impulsief. Ze doen iets zodra het in hun hoofd opkomt, bijvoorbeeld plotseling de straat oversteken, van de hoogste trede van de trap springen, hardop antwoorden in de klas zonder hun beurt af te wachten, enzovoorts. Deze impulsiviteit kan het gevolg zijn van het feit dat deze kinderen niet goed in stappen vooruit kunnen denken of het belangrijke niet van het onbelangrijke kunnen onderscheiden. Volgens enkele onderzoekers is de impulsiviteit het gevolg van een minimale afwijking in de hersenen dat zorgt voor het afremmen, het dempen (‘inhibitie’ in de vaktaal) van de activiteiten. Deze afwijking is weliswaar een kleinigheid, maar net genoeg om te maken dat de remmen van een ADHD-kind dikwijls niet op tijd werken. Hij is dan ook letterlijk een ‘ongeremd’ kind. Meestal zal hij handelen zonder eerst even na te denken over het voor en tegen en over de gevolgen van wat hij onderneemt. 1
1
COMPERNOLLE, T., DORELEIJERS, T., Zit stil! Handleiding voor het opvoeden van overbeweeglijke en
gedragsmoeilijke kinderen, Lannoo, Tielt, 2002, p. 119-122
15
4. Vormen van ADHD
Men onderscheid drie vormen van ADHD, waarbij de drie elementen (kenmerken) hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtstekort een rol spelen. Er is de vorm waarbij vooral hyperactiviteit en impulsiviteit spelen, de vorm waarbij voornamelijk sprake is van aandachtstekort en de combinatievorm, waarbij alle drie de elementen aanwezig zijn. 1
4.1.
ADHD, Attention Deficit-Hyperactivity Disorder, combinatievorm hyperactiviteit-
impulsiviteit-aandachtstekort
De meeste kinderen met ADHD vallen onder de combinatievorm en hebben last van de drie kenmerken tezamen. Kinderen met ADHD-combinatievorm hebben een chaotische gedragsstijl. Ze zijn extreem druk, impulsief en kunnen zich slecht concentreren. Ze zijn ongecontroleerd onrustig, omdat er wat mankeert aan hun ‘stuurmanskunst’. Het omzetten van informatie in handelingen verloopt niet correct. Het opnemen en verwerken van signalen en het vervolgens nemen van een besluit gaat bij deze kinderen over het algemeen nog goed. Bij het omzetten van een besluit in een handeling gaan ze echter vaak in de fout. Bij ongeveer eenderde van de kinderen is de hyperactiviteit al vanaf de babytijd duidelijk. Het zijn vaak de baby’s die met een moeilijk temperament benoemd worden. Een tweede groep valt in de peuterspeelzaal (kleuterschool) of in de eerste groep (in het eerste jaar) van de basisschool op door druk en agressief gedrag, omdat ze de eisen die een groep aan ze stelt niet aankunnen. Ten slotte zijn er de kinderen die in groep drie van het basisonderwijs problemen gaan vertonen, wanneer er leertechnische eisen worden gesteld in de zin van leren lezen, schrijven en rekenen. Deze kinderen hebben leerproblemen en faalangst en naarmate de eisen hoger worden, nemen de problemen toe. Het diagnosticeren van ADHD wanneer kinderen baby tot en met kleuter zijn, is moeilijk omdat hyperactiviteit een normaal onderdeel vormt van de ontwikkeling bij jonge kinderen.
1
DELFOS, M.F., Kinderen en gedragsproblemen, Swets & Zeitlinger, p. 145-148
16
Een groot deel van de hyperactieve kinderen wordt tijdens de puberteit rustiger, maar blijft zitten met onzekerheden en spanningen. Ze hebben gedurende die periode vaak last van depressieve stemmingen. Vaak kennen dergelijke kinderen tot in hun volwassenheid een innerlijke rusteloosheid, die voor een deel van de kinderen nooit meer over gaat. Voor 70 tot 80 procent geldt dat de ADHD in hun puberteit nog bestaat, zo stelt Buitelaar (1993). De criteria voor de diagnose ADHD-combinatievorm zijn, volgens de DSM-IV, het voldoen aan minstens zes symptomen van aandachtstekort en minstens zes symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit. De lijst van symptomen werd beschreven in paragraaf 3, punt 1. van dit hoofdstuk.
4.2. AD(H)D, Attention Deficit Disorder, aandachtstekort
Bij AD(H)D-aandachtstekort, ook wel ADD genoemd, komt het kind niet druk en chaotisch over. Deze stoornis is over het algemeen alleen zichtbaar bij taken die concentratie vergen. Voor de diagnose ADHD-aandachtstekort moeten er minstens zes symptomen van aandachtstekort zijn en minder dan zes van hyperactiviteit-impulsiviteit. 4.3. ADHD, Attention Deficit-Hyperactivity Disorder, hyperactiviteit-impulsiviteit
Voor de vorm ADHD-hyperactiviteit-impulsiviteit geldt dat het kind geconcentreerd met taken om kan gaan, maar is het echter wel extreem druk en chaotisch. In gestructureerde situaties, waar concentratie gevergd wordt, is het kind vaak rustig en vallen de hyperactiviteit en impulsiviteit minder op. Dit geldt vaak voor de schoolsituatie. Voor de diagnose ADHD, hyperactiviteit-impulsiviteit moeten er minstens zes symptomen hiervan aanwezig zijn en minder dan zes van aandachtstekort.
17
5. Co-morbiditeit
Aan de hand van de in paragraaf 3 genoemde officiële criteria kan bij een kind een doorsneeADHD worden opgespoord, maar de problematiek ligt meestal moeilijker en ingewikkelder. De meeste ADHD-kinderen hebben niet alleen last van enkele, maar van alle bovengenoemde verschijnselen. Bovendien doen zich meestal bij hen, behalve moeilijkheden met overbeweeglijkheid, impulsiviteit en concentratie, ook heel wat bijkomende problemen voor, zoals bewegingsstoornissen, emotionele problemen, leerstoornissen, slaapstoornissen, relatieproblemen en gedragsstoornissen. 1
ADHD kan zich dus vaak manifesteren in combinatie en relatie met andere stoornissen. ADHD’ers hebben vaak ook andere psychiatrische problemen. Men spreekt volgens Baert van co-morbiditeit “indien een kind met ADHD tevens een andere psychiatrische stoornis heeft en wanneer het gaat om combinaties van stoornissen die op statistische gronden vaker voorkomen dan uit epidemiologische gegevens kan worden verwacht.” 2 Co-morbiditeit is dus eenvoudig gezegd het tegelijkertijd voorkomen van twee of meerdere stoornissen. Er wordt nu achtereenvolgens kort ingegaan op de co-morbiditeit van ADHD met: 3 - pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS, Pervasive Developmental Disorder- Not Otherwise Specified); - oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD, Oppositional Defiant Disorder) en (antisociale) gedragsstoornis (CD, Conduct Disorder); - angststoornissen en depressie; - specifieke leerstoornissen; - het syndroom van Gilles de la Tourette.
1
COMPERNOLLE, T., DORELEIJERS, T., Zit stil! Handleiding voor het opvoeden van overbeweeglijke en
gedragsmoeilijke kinderen, Lannoo, Tielt, 2002, p. 118 2
3
BAERT, K., ADHD. Op één spoor? Uitgeverij Garant, Leuven – Apeldoorn, 2002, p. 16-17 PATERNOTTE, A., Wacht even…Kinderen met ADHD/ADD thuis en op school, landelijke vereniging Balans,
Bilthoven, 1998, p. 12-14
18
1. Pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS, Pervasive Developmental Disorder- Not Otherwise Specified)
De oude term MBD (Minimal Brain Damage) was veel omvattender dan het begrip ADHD. Ook kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis werden tot de MBD-kinderen gerekend. Tegenwoordig noemen we deze stoornis PDD-NOS, wat staat voor Pervasive Developmental Disorder – Not Otherwise Specified. Dit betekent dat de stoornis hoort bij de autistische stoornissen, maar dat het daarvan een restgroep is die niet nader wordt omschreven. De term zegt dus meer wat het níet is dan wat het wél is. Kinderen met PDD-NOS hebben problemen met het ‘sociale snapvermogen’. Zij kunnen niet begrijpen wat er in anderen omgaat, zodat ze hun gedrag daar ook niet op kunnen afstemmen. Deze kinderen kunnen zich soms heel druk gedragen, net als kinderen met ADHD. Er is dan ook overlapping tussen de twee stoornissen. Dat zorgt nogal eens voor verwarring bij het stellen van een diagnose. Gedrag dat door de ene deskundige ‘ADHD’ wordt genoemd kan elders het etiket ‘PDD-NOS’ krijgen. Er zijn echter duidelijke verschillen. Daarnaast kunnen de twee stoornissen samen voorkomen.
2. Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD, Oppositional Defiant Disorder) en (antisociale) gedragsstoornis (CD, Conduct Disorder)
ODD komt bij ca. 50% van de kinderen met ADHD voor. Kinderen met ODD zijn vaak tegendraads. Ze hebben weinig geduld, zijn snel kwaad en voelen zich gauw beledigd. Ze zijn gauw geraakt door anderen, ergeren zich aan hen en geven hen de schuld van hun eigen fouten. Regels die door volwassenen worden opgesteld lappen ze aan hun laars, of ze gaan er eindeloos over in discussie. Kinderen met ODD vloeken dikwijls en gebruiken vaak grove taal. Kinderen met een Conduct Disorder (CD) zijn vaak opstandig en ongehoorzaam, net als kinderen met ODD. Het verschil is dat zij daarnaast ook gewelddadig gedrag vertonen: liegen, stelen, anderen opzettelijk (lichamelijk) kwetsen en benadelen, eigendommen van anderen vernielen, enz.. ODD komt bij ca. 25% van de kinderen met ADHD voor.
19
3. Angststoornissen en depressie
Een derde groep stoornissen die frequent comorbide voorkomen bij kinderen met ADHD, zijn angststoornissen en depressie (ca.25%). De groep ADHD-kinderen met comorbide angststoornissen of stemmingsstoornissen (depressie,…) groeit vaker op in stressvolle gezinsomstandigheden. Hun moeders hebben vaker psychiatrische problemen. 1 Kinderen met angst- en stemmingsstoornissen zijn meer dan gemiddeld bang en/of verdrietig. Bij hen staan deze verschijnselen niet meer in verhouding tot de problemen. Angst- en stemmingsstoornissen worden lang niet altijd onderkend bij een kind. 2
4. Specifieke leerstoornissen
Sommige kinderen hebben, ondanks een hoge of gemiddelde intelligentie, ernstige problemen met schoolse vakken zoals lezen of rekenen. Zijn deze stoornissen in ernstige mate aanwezig en zijn ze nauwelijks te beïnvloeden door remedial teaching, dan spreken we van leerstoornissen:
dyslexie
(bij
leerstoornissen),
dyscalculie
(bij
rekenstoornissen),
dysorthografie (bij spellingstoornissen), dyspraxie (bij bewegingsstoornissen) of dysfasie (bij spraak-taalstoornissen). Leerstoornissen komen bij ca. 30% van de kinderen met ADHD voor.
5. Het syndroom van Gilles de la Tourette
Het syndroom van Gilles de la Tourette (GTS) wordt gekenmerkt door meerdere varianten van motorische en fonische tics. 10% van de kinderen met ADHD heeft last van tics. Bij ongeveer 60 tot 70% van de kinderen met GTS is sprake van problematiek die valt onder de categorie ADHD.
1
2
BAERT, K., ADHD. Op één spoor? Uitgeverij Garant, Leuven – Apeldoorn, 2002, p. 18 PATERNOTTE, A., Wacht even…Kinderen met ADHD/ADD thuis en op school, landelijke vereniging Balans,
Bilthoven, 1998, p. 14
20
6. Oorzaken van ADHD
Sinds de jaren tachtig is het onderzoek omtrent de oorzaken van ADHD enorm toegenomen. De mogelijke oorzaken splitsen zich op in een viertal categorieën: 1 - ADHD op erfelijke basis; - ADHD: een echte aantoonbare hersenstoornis; - ADHD ten gevolge van allerhande voedingsallergieën en toxicologische problemen; - ADHD ten gevolge van opvoedingsproblemen en van verschillende negatieve omgevingsfactoren.
6.1. ADHD op erfelijke basis
Omtrent de vraag of ADHD erfelijk is of niet zijn in het verleden reeds heel wat onderzoeken gedaan. Bij recent onderzoek heeft men door middel van groot opgezette studies van tweelingen kunnen bepalen dat het hyperkinetische-impulsieve gedrag bij kinderen voor 50 tot 92% erfelijkheidsgebonden is. Het lijkt er meer en meer op dat een combinatie van een klein aantal genen de erfelijke kwetsbaarheid voor ADHD bepaalt. Bij een vergelijking van monozygote en dizygote tweelingen werd een hogere overeenkomst voor ADHD gevonden. We kunnen zeggen dat ADHD familiaal voorkomt, maar deze bevinding differentieert niet tussen omgevings- en genetische effecten.
1
BAERT, K., ADHD. Op één spoor? Garant, Leuven – Apeldoorn, 2002, p. 18-22
21
6.2. ADHD: een echte aantoonbare hersenstoornis
Meer dan honderd jaar hebben wetenschappers het vermoeden dat wat wij nu ADHD noemen, wordt veroorzaakt door een abnormale ontwikkeling van de hersenen of door een hersenletsel.
Studies hebben aangetoond dat kinderen met ADHD-symptomen vaak een kleiner (dunner) ‘corpus callosum’ hebben. Dit is een grote bundel zenuwvezels die de rechter en linker hersenhelft met elkaar verbindt en dient om informatie te kunnen uitwisselen. Andere studies hebben gesuggereerd dat er bij kinderen met ADHD een tekort is aan bepaalde neurotransmitters. Neurotransmitters zijn chemische stoffen in de hersenen die een rol spelen bij de overdracht van informatie via zenuwcellen naar andere cellen. Voorlopig zijn er onvoldoende argumenten aanwezig om te stellen dat ADHD wordt veroorzaakt door een verminderde hoeveelheid van bepaalde chemische stoffen in de hersenen.
6.3. ADHD ten gevolge van allerhande voedingsallergieën en toxicologische problemen
Prenatale blootstelling aan alcohol of nicotine (rokende moeders) doet de kans op ADHD en andere gedrags- en ontwikkelingsproblemen van het kind duidelijk toenemen.
Er is wetenschappelijk bewijs dat een hoog loodgehalte in de lichamen van jonge kinderen in verband gebracht kan worden met een grotere kans op hyperactief en onoplettend gedrag. Lood is, net als nicotine en alcohol, giftig voor het hersenweefsel en wordt daarom vaak gezien als een mogelijke oorzaak van onoplettendheid, hyperactiviteit of (in een aantal gevallen) zelfs ADHD.
6.4. ADHD ten gevolge van opvoedingsproblemen en van negatieve omgevingsfactoren
Inzake familiale en opvoedingsproblemen als oorzaak voor ADHD is er weinig onderzoek dat iets kan zeggen over een directe causale relatie. ADHD is vaak in verband gebracht met psychosociale risicofactoren en negatieve omgevingsfactoren zoals een lagere socioeconomische
status
en
familiale
problemen
zoals
instabiele
gezinsrelaties
en
echtpaarconflicten. Deze associaties worden eveneens gevonden bij kinderpsychiatrische
22
stoornissen in het algemeen maar de associatie met gezinsproblemen impliceert niet noodzakelijk dat de psychosociale context verantwoordelijk is voor het ADHD-gedrag. Zeker is dat familiale factoren het verdere verloop van ADHD positief al dan niet negatief kunnen beïnvloeden, en dat heel wat van de familiale spanningen verdwijnen wanneer er een goede behandeling met medicatie loopt. Dit is dan eerder een argument om te stellen dat de spanningen een gevolg zijn van het hebben van een moeilijk opvoedbaar kind dan dat ze de oorzaak zijn. Zo blijkt dat familiale relaties normaliseren onder psychofarmacologische (medicamenteuze) behandeling van ADHD, zodat het lijkt dat ADHD in gezinnen eerder stress veroorzaakt dan omgekeerd.
7. Wie loopt het risico om ADHD te ontwikkelen?
Zelfs voordat een kind wordt geboren, zijn er bij de ouders of binnen het gezin bepaalde eigenschappen die de kans op het krijgen van een kind met ADHD vergroten. Deze risicofactoren zullen bij een kind niet direct de oorzaak zijn van ADHD, maar de aanwezigheid ervan betekend wel dat een kind dat in dat gezin wordt geboren meer kans heeft om ADHD te hebben dan kinderen die worden geboren in een gezin zonder deze risicofactoren. 1
7.1. Kenmerken van de ouders en het gezin
Onderzoeken hebben aangetoond dat ouders met ADHD op grond van erfelijkheidsfactoren een veel grotere kans hebben op het krijgen van kinderen met ADHD.
In feite wordt de kans op het krijgen van een kind met ADHD door elke geschiedenis in ADHD in het gezin vergroot. Het hebben van een broer of zus met ADHD vergroot bijvoorbeeld de kans op nog een kind met ADHD in hetzelfde gezin over het algemeen met 25 tot 35 procent. Wetenschappers schatten dat dit risico bij meisjes ongeveer dertien tot zeventien procent is en bij jongens 27 tot 30 procent, en het geslacht van het broertje of zusje maakt dan niet uit. Het is niet precies duidelijk waarom ADHD bij jongens meer voorkomt 1
BARKLEY, R.A., Diagnose ADHD. Een gids voor ouders en hulpverleners Swets & Zeitlinger,1997, p. 90-92
23
dan bij meisjes. Dit kan aan de genetica liggen, het is mogelijk dat een bepaalde eigenschap zowel bij jongens als bij meisjes voorkomt maar dat het alleen bij jongens zichtbaar wordt. Maar wat het precies is, is nog niet helemaal duidelijk.
7.2. Kenmerken van de zwangerschap
Diverse studies hebben aangetoond dat moeders die tijdens de zwangerschap of bevalling complicaties ondervonden, meer kans op een kind met ADHD hebben dan moeders zonder dergelijke complicaties. Het soort complicaties schijnt niet belangrijk te zijn, maar wel het totale aantal complicaties. Dergelijke complicaties kunnen ADHD veroorzaken, omdat ze de normale ontwikkeling in de hersenen van de foetus belemmeren. Er kan nog een derde factor bij betrokken zijn: ADHD bij de moeder. In dit geval kan de moeder slechter voorbereid zijn op de geboorte en kunnen er complicaties optreden.
7.3. Kenmerken van de eerste levensjaren
Wetenschappers hebben bij kinderen die een verhoogd risico lopen op ADHD op latere leeftijd, kenmerken ontdekt die zij kunnen voorspellen. Men ontdekte ook dat een aantal kenmerken verband hielden met het risico op hyperactiviteit op latere leeftijd. Deze kenmerken zijn: •
Een vertraagde ontwikkeling van de motoriek
•
Een kleiner hoofd bij de geboorte en bij 12 maanden
•
Resten in de eerste ontlasting in het vruchtwater van de zwangerschap
•
Tekenen en aantasting in de zenuwen na de geboorte
•
Ademhalingsproblemen bij de geboorte
•
Laag geboortegewicht
24
7.4. Kenmerken van de kleuterjaren
Tijdens de peuter- en kleuterjaren ( 2 -6 jaar) onderscheidt een kind dat het risico loopt ADHD te krijgen, zich door de ontwikkeling van vroege aanhoudende problemen op het gebied van hyperactiviteit en de omgang met andere kinderen. Niet verwonderlijk zijn het ook de jonge kinderen met extreme onoplettendheid en emotionele problemen, zoals veelvuldige woede-uitbarstingen of driftbuien of snel overstuur raken, die een grotere kans hebben op ADHD als zij opgroeien. Dus bij jonge kinderen van wie het temperament in de eerste levensjaren negatief veeleisend is, is de kans groter dat er op latere leeftijd ADHD wordt vastgesteld.
8. Diagnostiek
Hoe bepaalt men of er bij een kind sprake is van ADHD? (Kinder)psychiaters maken daarvoor gebruik van een internationaal afsprakensysteem. Daarin staan de belangrijkste kenmerken van ADHD en ADD beschreven en wordt bepaald wanneer er kan worden vastgesteld dat een kind (of volwassene) deze stoornis heeft. In Nederland wordt veel gewerkt met de DSM-IV (Diagnostic Statistical Manual of mental disorders, vierde herziene uitgave). 1 De DSM-IV- criteria voor ADHD werden besproken in paragraaf 3 van dit hoofdstuk.
Bij het stellen van de diagnose gaat de arts zorgvuldig na wat de achtergrond van het gedrag is: hoort het bij ADHD, of is het toe te schrijven aan omstandigheden of andere (psychiatrische) stoornissen?
Voor de diagnose verzamelt de arts informatie over: - de ontwikkelingsproblemen; - de gezondheidsproblemen; - het vóórkomen van leer- en gedragsproblemen (en tics) in de familie; - de omgang tussen ouders en kind; 1
PATERNOTTE, A., Wacht even. Kinderen met ADHD/ADD thuis en op school, landelijke vereniging Balans,
Bilthoven, 1998, p. 15-16
25
- de relatie van het kind met zijn leerkracht; - de omgang van het kind met andere kinderen; - de leefomgeving; - de stress in het gezin (zoals de gezinsleden ervaren).
De arts verzamelt deze informatie aan de hand van: - een gesprek met de ouders; - informatie van de leerkracht; - ingevulde vragenlijsten; - een vergelijking met eerdere behandelervaringen; - lichamelijk onderzoek; - zijn eigen indruk van het kind.
Vervolgens moet dan worden uitgezocht hoe de stoornis de ontwikkeling van het kind beïnvloedt. Dat is voor elk individueel kind verschillend, want het heeft te maken met allerlei factoren: - de persoonlijkheid van het kind; - de ernst van de ADHD of de ADD; - de eventueel bijkomende stoornissen; - de beschikbare hulp; - de veerkracht van ouders, broers, zusjes, leerkrachten en andere belangrijke personen in de omgeving van het kind.
ADHD wordt vaak een ontwikkelingsrisico genoemd. Uiteindelijk bepalen de ernst van de ADHD én de beschermende en/of risicofactoren de uitkomst later. Beschermende factoren zijn bijvoorbeeld een goede intelligentie, een stabiele persoonlijkheid en een steunende omgeving.
In hoofdstuk 3 zal uitvoerig terugkomen worden op de beschermende en/of risicofactoren op het niveau van de directe omgeving (ouders, het gezin) en de ruimere (indirecte) omgeving. Het stellen van een diagnose zal concreter en praktischer beschreven worden in het praktijkgedeelte.
26
9. Besluit In dit hoofdstuk werd er allereerst een omschrijving gegeven van ADHD. Daarna werd er dieper ingegaan op de kenmerken van ADHD. Stoornissen van aandacht en concentratie, overbeweeglijkheid en impulsiviteit waren de 3 grote kenmerken. Vervolgens werden de verschillende vormen van ADHD besproken, namelijk het type aandachtstekort, het type hyperactiviteit-impulsiviteit en de combinatievorm. Daarna werd ook melding gemaakt van het feit dat ADHD meestal in combinatie met andere stoornissen optreedt (co-morbiditeit). Mogelijke oorzaken van ADHD waren erfelijkheid, een aantoonbare hersenstoornis, allerhande voedingsallergieën en opvoedingsproblemen. Daarna werd beschreven wie het risico loopt op het ontwikkelen van ADHD. Kenmerken van de ouders en het gezin, de zwangerschap, de eerste levensjaren en de kleuterjaren bleken hierbij een rol te spelen. Ten slotte werd kort de diagnostiek besproken. Een juiste diagnose stellen is noodzakelijk om te kunnen bepalen welke behandelvormen aangewezen zijn. In het volgend hoofdstuk komen de verschillende behandelvormen aan bod die er zijn voor ADHD-kinderen die in het behandelingscircuit terecht komen.
27
Hoofdstuk 2: Behandelvormen 1. Inleiding
In deze thesis zijn we op zoek naar de invloed van omgevingsfactoren op de behandeling van een kind met ADHD. In het eerste hoofdstuk werd stilgestaan bij ADHD. In het tweede hoofdstuk wordt nu stilgestaan bij enkele veel voorkomende behandelvormen die er zijn voor ADHD-kinderen die in het behandelingscircuit (bijvoorbeeld in een polikliniek kinder- en jeugdpsychiatrie, RIAGG, dagcentra, etc.) terecht komen. In eerste instantie zijn dit medicatie, gedragstherapie en psycho-educatie. Dit is een in Nederland veelvuldig gebruikte combinatie van behandelvormen. Daarnaast kan er ook gekozen worden voor gezinstherapie, (video)hometraining of enkele andere behandelvormen. Multimodale therapie ten slotte duidt op een combinatie van verschillende behandelvormen.
2. Medicatie Voor deze paragraaf baseer ik mij voornamelijk op VAESSEN, G., Een wervelkind. Praktisch handboek voor ouders van kinderen met adhd, een pittig temperament of tegendraads gedrag, Garant-Apeldoorn, 2003, p.102-108.
2.1. Methylfenidaat
Methylfenidaat is in Nederland vooral bekend onder de naam Ritalin® en in België onder de naam Rilatine®. Verder is het ook bekend onder de naam Concerta®. Methylfenidaat blijkt het meest effectieve middel in de behandeling van ADHD.
2.1.1. Methylfenidaat in de vorm van Ritalin® / Rilatine® Ritalin is een stimulerend middel. Dat klinkt vreemd bij toch al afdraaiende, overactieve en impulsieve jongeren. Je zou niet verwachten dat ze een stimulerend iets nodig hebben. Dit middel stimuleert juist de doorgang van de prikkel van de ene naar de andere cel. Zodoende
28
wordt het raadplegen van de hele bibliotheek, van alle verschillende domeinen, bevorderd. Het impulsieve en reflexmatige gedrag wordt daardoor dus geremd en de opvoeding krijgt een kans. Gebleken is dat Ritalin bij 75% van alle jongeren met ADHD werkt. Het middel werkt zowel op de impulscontrole, op de concentratie als op het overbeweeglijke gedrag. Daardoor krijgt specifieke opvoeding op school en thuis weer een kans. Negatieve correcties en kritiek nemen af, het zelfwaardegevoel stijgt, waardoor het gedrag steeds minder tegendraads wordt. Een groot voordeel van Ritalin is dat snel duidelijk wordt of het uw kind helpt. Ritalin hoeft niet opgebouwd te worden. Na de inname duurt het slechts een half uurtje vooraleer het effect heeft. Om te kijken of het medicijn wel effect heeft bij een bepaald kind, doen veel artsen een zogenaamd dubbelblind onderzoek. Het kind krijgt 1 week Ritalin, 1 week een placebo (een medicament waar geen werkzame stof in zit) en weer 1 week Ritalin. Behalve de apotheker weet niemand wanneer het kind wel of geen werkzame stof krijgt. Er wordt dan per week via vragenlijsten gekeken hoe het kind op school en thuis functioneert. Aldus krijgt men zicht op het mogelijke positieve effect van het medicament. Ritalin werkt ongeveer 4 uur. Jongeren krijgen het vaak vóór school en weer rond 1 uur ’s middags. Dit betekent dat ze zich in elk geval op school beter kunnen concentreren en minder impulsief zijn. Uiteraard is dit zeer belangrijk om het schoolse en sociale functioneren buitenshuis beter te laten verlopen. Voor de ouder(s) wordt de draaglast er na 5 uur ’s middags niet minder op. Soms zie je ook nog een zogenaamd ‘rebound effect’. Hiermee wordt bedoeld dat wanneer het medicament is uitgewerkt, het kind gedurende korte tijd nog meer overbeweeglijkheid laat zien dan voorheen. Deze tegenreactie zie je bij 30% van de jongeren die Ritalin gebruiken. Oudere jeugd krijgt ook wel eens een tablet rond 4 uur ’s middags. Bij kleintjes kan dat echter vaak niet, omdat het inslapen dan bemoeilijkt wordt vanwege het genoemde ‘rebound effect’. Overigens is het slecht inslapen niet altijd een gevolg van dit ‘rebound effect’. Het is logisch dat kinderen met ADHD of een pittig temperament en tegendraads gedrag toch al moeilijker de rust kunnen vinden. Ouders van ‘normale’ kinderen zijn soms blij wanneer hun kinderen in bed liggen, maar ouders van kinderen met een pittig temperament en tegendraads gedrag zijn pas blij zodra ze slapen. Bij laatstgenoemde kinderen gaat de oppositie namelijk vrolijk verder zodra ze in bed liggen. Wanneer het slecht in slaap vallen niets te maken heeft met oppositie, maar met innerlijke onrust, het niet af kunnen schakelen, dan helpen rituelen als voorlezen of 10 minuten puzzelboek goed. Ook kunnen de ouders hun arts om Melatonine vragen. Dit is een lichaamseigen hormoon zonder bijwerkingen. Het helpt bij het dag/nacht-ritme. Er treedt geen gewenning op. In sommige gevallen kan Ritalin ook problemen als agressie, antisociaal gedrag en leerproblemen bij ADHD gunstig beïnvloeden. 29
2.1.2. Methylfenidaat in de vorm van Concerta® Concerta bevat dezelfde werkzame stof als Ritalin. Concerta is een harde capsule. In de capsule zit een superklein gaatje waardoor 10 uur lang beetje bij beetje methylfenidaat naar buiten komt en in het lichaam wordt opgenomen. Aan de buitenkant van de capsule zit ook methylfenidaat ‘geplakt’ waardoor net als bij de inname van Ritalin al snel het gewenste effect optreedt. Al bij al werkt Concerta 12 uur lang. Het effect is daardoor veel stabieler. Ook voor pubers en adolescenten is het gunstig, omdat ze vaak lang van huis zijn en geregeld de Ritalin vergeten in te nemen. Het middel is in Nederland nog niet zo lang op de markt. In Amerika is het getest bij kinderen ouder dan 6 jaar en men is er zeer enthousiast over. Op dit moment wordt Concerta door de verzekeraars nog niet vergoed. Men kan Ritalin en Concerta overigens zonder bezwaar afwisselend geven. Er zit, zoals gezegd, dezelfde werkzame stof in.
2.1.3. Bijwerkingen De meest voorkomende bijwerkingen van Ritalin en Concerta zijn verminderde slaap, verminderde eetlust en soms een vertraagde groei. De uiteindelijke lengte wordt wordt vrijwel nooit beïnvloed. Vanwege de verminderde eetlust wordt Ritalin of Concerta bij voorkeur na de maaltijden gegeven. Andere bijwerkingen zijn hoofdpijn, maagpijn, ontstaan of toename van tics, versterkte overbeweeglijkheid aan het eind van de dag als tegenreactie, algemene toename van de overbeweeglijkheid (dus juist tegengestelde reactie!), prikkelbaarheid, somberheid en angstverschijnselen. Vaak ziet men deze bijwerkingen alleen tijdens de eerste paar weken van inname. Soms moet de dosering worden aangepast, waardoor de bijwerkingen verdwijnen. Verder bleken bij uitvoerig wetenschappelijk onderzoek evenveel bijwerkingen voor te komen bij jongeren die dachten dat ze Ritalin kregen, maar in werkelijkheid een capsule kregen waar niets in zat. In veel gevallen berust de bijwerking dus ook op denkprocessen. Tot op heden zijn er geen risico’s bekend bij langdurig gebruik.
30
2.1.4. Verdere belangrijke zaken Ritalin en Concerta vallen onder de opiumwet. Met andere woorden, volgens de wet is het een vorm van ‘drug’, waarvan het gebruik op doktersvoorschrift uiteraard niet strafbaar is. Ritalin en Concerta mogen in alle landen zonder (medische) verklaring worden gebruikt. Je kunt niet verslaafd raken aan Ritalin of Concerta en er ontstaat ook geen gewenning waardoor je steeds meer zou moeten gaan gebruiken. Integendeel, jongeren die behandeld zijn voor hun ADHD, hebben een veel kleinere kans op verslaving. Wel is het zo dat jongeren die verslaafd zijn aan drugs, soms Ritalin snuiven of spuiten. Omdat veel adolescenten de medicijnen in eigen beheer hebben, is het raadzaam zo lang mogelijk de inname te controleren. Soms wordt er namelijk mee gehandeld in plaats van dat zij het zelf innemen. Concerta kan gelukkig niet gespoten of gesnoven worden. Alcohol kan het effect van deze middelen versterken; 2 à 3 pilsjes is over het algemeen geen probleem. Verder is het zo dat adolescenten steeds meer eigen verantwoordelijkheid willen dragen. Ze willen het vaak zonder medicatie proberen.
2.2. Dexamfetamine
2.2.1. Werking Dexamfetamine kan de concentratie verbeteren, de impulsiviteit en de overbeweeglijkheid verminderen. In sommige gevallen kan het ook gedragsproblemen als agressie en antisociaal gedrag en leerproblemen bij ADHD gunstig beïnvloeden. Dexamfetamine werkt ongeveer hetzelfde als Ritalin, maar soms wel wat langer. Dexamfetamine wordt wel eens gegeven wanneer het kind last heeft van bijwerkingen van Ritalin of wanneer Ritalin niet werkt. Omdat de werkzame stof net iets anders is dan methylfenidaat, heeft dit soms een positief effect op de bijwerkingen. Ook dexamfetamine kan soms het in slaap komen bemoeilijken. Indien dit het geval is, ziet men dit meestal in de eerste weken. Ook dit middel wordt dus meestal niet later dan 4 uur ’s middags gegeven.
31
2.2.2. Bijwerkingen Dexamfetamine laat vergeleken met Ritalin vaker eetlustremming zien. Wat betreft verdere bijwerkingen is het identiek aan aan bovenstaande informatie omtrent Ritalin en Concerta. Ook dexamfetamine valt onder de opiumwet.
2.3. Clonidine (Dixerat) 2.3.1. Werking Wanneer bovengenoemde medicamenten niet het gewenste effect laten zien, kiest de arts eventueel voor Clonidine ofwel Dixarit. Clonidine kan van nut zijn in geval van ADHD. Het werkt echter minder op de concentratieproblemen. Het werkt meer op het overbeweeglijke, impulsieve en uitdagende gedrag. Ritalin heeft, zoals gezegd, een krachtig effect tijdens de schooluren. Dit is gunstig voor het leren, maar minder gunstig voor de thuissituatie. Clonidine werkt net als Concerta veel gelijkmatiger en heeft dus het voordeel dat het ook na 5 uur ’s middags nog werkt.
2.3.2. Bijwerkingen Sufheid is de belangrijkste bijwerking. Zeker wanneer het kind aan het verkeer deelneemt, is dit een serieus te nemen bijwerking. Soms is het noodzakelijk dat de ouders zelf het kind naar school brengen en het op halen. Verdere bijwerkingen zijn duizeligheid, depressieve klachten (verdriet/huilerig, geïrriteerd/opstandig gedrag), hoofdpijn, obstipatie (moeilijke stoelgang) en doorslaapproblemen. Ook neemt het effect van Clonidine soms af na enkele maanden.
2.3.3. Verdere belangrijke zaken Het lichaam heeft lange tijd nodig om ‘te wennen’ aan dit middel. De werking van Clonidine is vaak pas na 2 tot 3 maanden goed te merken. Er moet dus niet te snel gestopt worden “omdat het toch niets doet”! Als besloten wordt te stoppen, dient Clonidine voorzichtig te worden afgebouwd. Bij plots stoppen bestaat er namelijk de kans dat de bloeddruk als reactie sterk stijgt. Ook kunnen eventuele tics dan verergeren.
32
2.4. Pipamperon (Dipiperon)
2.4.1. werking Heel eenvoudig gezegd, werkt dit middel ongeveer precies andersom dan Ritalin. Het stimuleert niet zozeer de prikkeloverdracht in de synaps, maar legt bij wijze van spreken een soort laagje over je hersenen waardoor alle prikkels van buiten minder fel en chaotisch je brein bereiken. Dipiperon kan helpen bij (agressieve) gedragsproblemen. Het werkt dus meer bij kinderen met ADHD bij wie vooral het tegendraads gedrag sterk op de voorgrond staat. Verder wordt het gegeven bij tics, denkproblemen, contactstoornisproblematiek en in geval van psychose (ernstig in de war zijn waarbij de jeugdigen vaak stemmen horen, vaak extreem angstig of achterdochtig zijn en de realiteit niet meer kunnen herkennen; er is een soort ernstige kortsluiting in het denken en voelen).
2.4.2. Bijwerkingen Gewichtstoename, verlaagde bloeddruk en sufheid ziet men vooral in het begin. Vooral de gewichtstoename blijkt in de praktijk voor veel adolescenten in onze maatschappij een serieus probleem waardoor ze het middel niet langer willen innemen.
3. Gedragstherapie
Een tweede behandelvorm die bewezen effectief is zijn technieken die gebaseerd zijn op gedragstherapie. Kinderen met ADHD hebben moeite met een uitgestelde beloning. Indien mogelijk kiezen zij voor een directe beloning. Opmerkingen van ouders sluiten hierbij aan. Ouders geven aan dat een broertje of zusje van het ADHD-kind wél direct reageert op een kleine aansporing of een in het vooruitzicht gestelde beloning. Het kind met ADHD heeft echter grotere aansporingen en opvallende beloningen nodig om hetzelfde te bereiken. Op dit
33
gegeven zijn veel gedragstherapeutische programma’s voor kinderen met ADHD gebaseerd: zij hebben sterkere en directere beloningen en straffen nodig dan kinderen zonder ADHD. 1
Gezinnen met een ADHD-kind zijn vaak gevangen in vicieuze, zichzelf instandhoudende, cirkels. Ouders zeggen vaak dat ze alles geprobeerd hebben, maar dat niets helpt. Zo kan een ouder zijn kind bijvoorbeeld hebben laten schreeuwen en stampvoeten in plaats van zijn zin te geven. Maar als de driftbui lang genoeg duurt, geeft de ouder waarschijnlijk toe. Vandaar dat men zegt kinderen ‘winnen’ bijna altijd. De driftbui houdt op en het kind leidt hieruit af dat langdurige driftbuien werken. Een doel op langere termijn (het kind leren dat niet altijd iets kan of mag) wordt opgeofferd voor een tijdelijke verademing (ouders zijn even blij dat de driftbui voorbij is). Het effect zal zijn dat het functioneren van het gezin nog lastiger wordt. Ouders kunnen het kind met ADHD ook op een boze en geïrriteerde manier commanderen en corrigeren, zelfs als het kind zich niet storend gedraagt. De opdrachten zijn vaag geformuleerd (‘wees vandaag eens lief’) of negatief geformuleerd (‘je weet dat je daar vanaf moet blijven’), krijgen geen direct gevolg en worden herhaald zonder het gewenste resultaat. Het gevolg is dat zowel de ouders als de kinderen zich gefrustreerd, hopeloos, incapabel en boos voelen.
Gedragstherapeutische programma’s proberen de vicieuze cirkels te doorbreken. Bij het behandelen van ADHD zijn twee benaderingen belangrijk: het trainen van ouders en leerkrachten in het adequaat omgaan met het kind met ADHD en cognitieve gedragstherapie voor het kind met ADHD.
3.1. Het trainen van ouders en leerkrachten
Het trainen van ouders van ADHD-kinderen staat bekend als Oudertraining of Parent Management Training (PMT). ‘Mediatietherapie slaat op een individuele oudertraining.
3.1.1. Oudertraining in groep Oudertraining wordt in een groep gegeven en beslaat enkele bijeenkomsten. De ouders leren onder meer welke factoren het gedrag van hun kind beïnvloeden. Zo kunnen de ouders 1
RIGTER, J., Ontwikkeingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen, Uitgeverij Coutinho b.v., 2002, p. 314317
34
bijvoorbeeld leren wat de kenmerken van de situaties zijn waarin zij nog wel vat hebben op hun kind, en wat de kenmerken van de situatie zijn als zij dit niet hebben. Ouders leren ook wat de beste manier is om het gewenste gedrag van hun kind te sturen. Zo leren ze dat directe consequenties op het gedrag beter werken dan uitgestelde. Ook zullen ze leren dat een kind eerder druk gedrag vertoont in situaties waarin de regels en verwachtingen onduidelijk zijn. Ouders worden geleerd om de regels zo duidelijk mogelijk te maken en de situaties zo veel mogelijk te structureren. Naast deze concrete leerdoelen bieden de trainingsgroepen de mogelijkheid om bepaalde vaardigheden uit te proberen (rollenspel) en te leren van elkaars ervaringen. Ook krijgen de ouders opdrachten die ze thuis met hun kind moeten uitvoeren.
Doel van de oudertraining is om het gevoel van competentie bij de ouders te vergroten. Zo is het bijvoorbeeld de bedoeling dat ouders zich minder onzeker gaan voelen. Daarnaast is het van belang dat ouders het volhouden en dat de stress vermindert. Hoe ouders voor zichzelf moeten zorgen vormt daarom in oudertrainingen een belangrijk onderdeel.
Evaluatieonderzoek geeft aan dat oudertrainingen effectief zijn op de korte termijn. Maar net als bij Ritalin-gebruik verminderen de verworven vaardigheden vrij snel na het stoppen van de behandeling. Programma’s die intensiever zijn en waarbij wordt samengewerkt met de school van het kind werken beter. Ook de combinatie van trainingsprogramma’s en Ritalin geeft betere resultaten dan alleen het trainingsprogramma.
3.1.2. Mediatietherapie ‘Mediatietherapie slaat, zoals hierboven reeds vermeld, op een individuele oudertraining. De term ‘mediatieterapie’ is afgeleid uit het feit dat bij deze therapie de ouders en de leerkracht mediator zijn tussen therapeut en kind. Dat wil zeggen dat zij de behandeling zelf uitvoeren, geholpen door de adviezen van de therapeut. 1
Doelstellingen van een mediatietherapie zijn o.a. ouders en leerkrachten het gedrag van het kind te leren observeren, te zien hoe de ADHD dat gedrag beïnvloedt, te ontdekken wat de 1
PATERNOTTE, A., Wacht even. Kinderen met ADHD/ADD thuis en op school, landelijke vereniging Balans,
Bilthoven, 1998, p. 32
35
eigen opvoedingsstijl is, daarin eventuele verandering in te brengen, positieve aandacht te geven aan gewenst gedrag, consequent en duidelijk te zijn over opvoedingsregels, beloningssystemen, time-outs en dergelijke toe te passen, etc. 1
3.2. Cognitieve gedragstherapie voor het kind
De cognitieve gedragstherapie voor kinderen met ADHD sluit aan op het kenmerk dat bij deze kinderen de innerlijke spraak weinig is ontwikkeld. Vanwege deze achterstand heeft een kind een te geringe mogelijkheid om zijn gedrag te remmen.
De gedachte van de cognitieve therapie is dus om kinderen met ADHD te leren hun gedrag beter onder controle te krijgen. Door middel van cognitieve therapie gaan ze leren tegen zichzelf te praten, eerst hardop, later zachtjes, in zichzelf. Innerlijke spraak en denkprocessen kunnen zich dan alsnog ontwikkelen. 2
Een bekende vorm van cognitieve gedragstherapie wordt in een kleine kindergroep (4-5 kinderen) gegeven. Deze groep kinderen komt eens in de week bij elkaar en ze leren en oefenen dan bepaalde vaardigheden en ‘denkstappen’. De training staat in Nederland bekend onder de naam ‘Stop, denk, doe’-programma. Evaluatieonderzoek wijst uit dat de kinderen in zo’n groep veel leren, maar dat de generalisatie van de bereikte vaardigheden naar de situatie op school en thuis een probleem is.
1 2
VAN TINTEREN, H., ADHD. Niet alleen maar druk, Tirion Uitgevers BV, Baarn, 2001, p. 117. PATERNOTTE, A., Wacht even. Kinderen met ADHD/ADD thuis en op school, landelijke vereniging Balans,
Bilthoven, 1998, p. 46.
36
4. Psycho-educatie
Als derde behandelmogelijkheid (behandelvorm) is er de de psycho-educatie. Psycho-educatie is een essentieel onderdeel van een goede behandeling. Door middel van psycho-educatie aan opvoeders (ouders én leerkrachten) en het kind kan uitleg gegeven worden over de factoren die ADHD uitlokken en instandhouden. Met deze kennis zijn ouders beter in staat om vol te houden en zich te wapenen tegen onterechte kritiek, zoals bijvoorbeeld de verklaring van een familielid van het ADHD-kind dat alles veroorzaakt wordt doordat de moeder alleenstaand was. Aan opvoeders kan met psycho-educatie niet alleen worden verduidelijkt wat ADHD is, maar ook het belang van hulpverlening en het begrijpen of voorkomen van probleemsituaties. Een hulpverlener die psycho-educatie geeft kan verwijzen naar en/of gebruik maken van relevante literatuur en patiënten- of ouderverenigingen. 1
5. Gezinstherapie (systeemtherapie)
De gedragstherapeutische aanpak (paragraaf 3) is efficiënt, maar op zich onvoldoende. Ze dient aangevuld te worden met een gezinsaanpak. Het gestoorde gedrag, evenals de tijd en energie verslindende opvoedingseisen veroorzaken een enorme druk op ouders, op broers en zussen en vooral op de gezinsrelaties. Aangezien de gedragstherapie geen handvatten biedt voor het begrijpen van wat zich tussen meer dan twee mensen afspeelt, is een combinatie een noodzaak. Als het gedragstherapeutische advies bijvoorbeeld niet kan worden uitgevoerd ten gevolge van een problematische relatie tussen de ouders, kan ook die relatie in gedragstherapeutische termen beschreven en aangepakt worden, maar wordt op dat moment de ouder-kind relatie uit het oog verloren en vice versa. 2
Het doel van gezins-/systeemtherapie is het veranderen van onderlinge reacties en percepties van de gezinsleden, zodanig dat een negatieve interactiespiraal doorbroken wordt en ieders sterke punten weer meer naar voren komen. 3
1
RIGTER, J., Ontwikkeingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen, Uitgeverij Coutinho b.v., 2002, p. 312.
2
VERHEIJ, F., VERHULST, F.C., Kinder- en Jeugdpsychiatrie III. Behandeling en begeleiding, Van Gorcum, 1996, p. 360. 3 KLINGENBERG, H., e.a., Handleiding voor interne verwijzing naar systeemgerichte behandeling, Polikliniek Universitair Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Groningen, 2002, p. 3 (intern gepubliceerd verslag)
37
6. (Video)hometraining
6.1. Hometraining
‘De Ruyter’ methode is een methode die gebruikt wordt in hometraining. Het kind dat behandeld wordt maakt deel uit van een gezin. Wil een behandeling slagen, dan is het uitgangspunt: “Hoe kan iedereen binnen dat gezin optimaal functioneren, rekening houdende met ieders mogelijkheden?” De hulpvragen die binnen deze methodiek behandeld worden, kunnen vragen zijn met betrekking tot algemene opvoedingsvragen, de ouder/kind-relatie, de relatie tussen de kinderen onderling en de wijze waarop ouders hiermee omgaan, verschillen in aanpak tussen de opvoeders of bijzonder of probleemgedrag van het kind. De hometraining wordt afgesloten als ouders en trainer samen van mening zijn dat de ouders voldoende perspectief zien om weer zelfstandig verder te gaan. 1
6.2. Videohometraining
Videohometraining (VHT) is een methode gebaseerd op een vaste combinatie van drie technieken: videofeedback, huisbezoek en elementen van communicatietraining. VHT richt zich op gezinnen waarvan het wordt aangemeld met gedragsproblemen (ADHD), waarbij problemen met de communicatie naar de mening van de hulpverlener op de voorgrond staan. Door expliciet aandacht te besteden aan de communicatie in het gezin probeert men herstel of verbetering van de communicatie tussen ouders en het aangemelde kind te bereiken. De hometrainer staat naast de ouders, ziet hen als eindverantwoordelijk en kijkt vanuit de positie met hen naar hun kind. De ouders worden gemotiveerd om de communicatieprincipes bewust toe te passen door het zelf zien en het positieve commentaar van de hometrainer.
1
VAN BEEK, J., ADHD? Wat moet je ermee? Internet, 15 april 2005. (http://www.intrajohan.nl/adhd/)
38
7. Enkele andere behandelmogelijkheden
In vorige paragrafen werd vooral de nadruk gelegd op psycho-educatie, oudertraining én leerkrachttraining, cognitieve gedragstherapie voor het kind en medicatie als behandelvormen. Ook werd de mogelijkheid van gezinstherapie en (video)hometraining als behandelvorm aangehaald.
Leerproblemen, gebrekkige sociale vaardigheden, emotionele problemen, motorische stoornissen en spraak- en taalproblemen vergen ieder hun eigen aanpak. 1 Om
de
sociale
vaardigheden
te
verbeteren
kan
gedacht
worden
aan
sociale
vaardigheidstrainingen waarbij ADHD-jeugdigen leren zich op een aanvaardbare manier te gedragen in uiteenlopende situaties. 2 Voor motorische stoornissen kan bijvoorbeeld psychomotorische therapie (PMT) een mogelijke behandelvorm zijn. Veel ADHD-jeugdigen hebben problemen met hun motoriek. Ze bewegen zich vaak houterig en hebben moeilijkheden met hun fijne motoriek zoals bijvoorbeeld schrijven. Er bestaan bewegingsprogramma’s die een rol kunnen spelen in de behandeling. Een betere motorische coördinatie en sturing lossen het ADHD-probleem niet op, maar kunnen wel helpen een positiever zelfbeeld te ontwikkelen. Voor spraak- en taalproblemen kan het kind terecht bij een logopedist(e).
8. Multimodale therapie
De vraag is welke therapie nu het beste werkt en bij welk kind? De conclusies uit de vele onderzoeken hoeven niet op een specifiek kind te slaan, wat betekent dat een hulpverlener altijd goed moet vaststellen wat ouders en kind willen én aankunnen. 3
In Nederland wordt de multimodale (‘meerdere manieren’) therapie gepropagandeerd. Hier worden de therapieën gecombineerd omdat uit ervaring blijkt dat ze elkaar kunnen versterken 1
PATERNOTTE, A., Wacht even. Kinderen met ADHD/ADD thuis en op school, landelijke vereniging Balans,
Bilthoven, 1998, p. 33. 2
VAN DER PLOEG, J., SCHOLTE, E., ADHD-kinderen in ontwikkeling. Diagnostiek en effectieve pedagogische aanpak in de jeugdzorg, Uitgeverij de Graaff, Utrecht, 2001, p. 43. 3 RIGTER, J., Ontwikkeingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen, Uitgeverij Coutinho b.v., 2002, p. 317.
39
zodat het generalisatieprobleem minder ernstig is. Generalisatieprobleem wil zeggen dat er geen transfer plaatsvindt van de bereikte vaardigheden naar de thuis- of schoolsituatie. De multimodale therapie omvat psycho-educatie, oudertraining én leerkrachttraining, cognitieve gedragstherapie voor het kind en medicatie. Er kunnen ook andere vormen van behandeling bij betrokken worden zoals gezinstherapie, sociale vaardigheidstraining, psychomotorische therapie,…. De medicatie is meestal van een lichte dosis omdat deze de invloed van de gedragstherapie duidelijk verbetert. Of de multimodale therapie de best werkende is, moet nog uit onderzoek blijken.
Een
evaluatieonderzoek
behandelingsvormen
(The
MTA
naar
de
Cooperative
effectiviteit Group)
van gaf
aan
de
verschillende dat
“Optimale
medicatiebehandeling inclusief psycho-educatie en advisering van de ouders blijkbaar kan volstaan als behandeling voor een groep kinderen met ADHD”. 1 Eerder onderzoek wees al uit dat een hoge dosis medicatie evenveel gunstige effecten sorteert als de combinatie van gedragstherapie met een lage dosis medicatie. De combinatietherapie werkt op zijn beurt weer beter dan gedragstherapie alleen.
Alhoewel de multimodale (combinatie)therapie in Nederland de eerste keuze is, wijzen hulpverleners in toenemende mate op praktische problemen bij het uitvoeren van deze therapie. Omdat oudertraining veel vraagt van de ouders, intensief, duur en kwetsbaar is (verkeerd toepassen van de principes doet namelijk veel van het eerder geleerde teniet), wordt in toenemende mate in Nederland gepleit voor medicatie als eerste therapievorm, zeker bij ernstige vormen van ADHD.
1
BUITELAAR, J.K., Beproefd. Medicatie en gedragstherapie bij kinderen met aandachtstekorthyperactiviteitsstoornis (ADHD), Trimbos-instituut/Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2000, Maandblad Geestelijke volksgezondheid 55, p. 6.
40
9. Besluit
In dit hoofdstuk werd beschreven welke de veel voorkomende behandelvormen zijn voor ADHD-kinderen die in het behandelingscircuit (bijvoorbeeld in een polikliniek kinder- en jeugdpsychiatrie, RIAGG, dagcentra, etc.) terecht komen. In Nederland wordt veel gebruik gemaakt van de multimodale therapie. Dit wil zeggen dat men meerdere behandelvormen gaat combineren. De multimodale therapie omvat in hoofdzaak psycho-educatie, oudertraining én leerkrachttraining, cognitieve gedragstherapie voor het kind en medicatie. Er kunnen ook andere vormen van behandeling bij betrokken worden zoals gezinstherapie, sociale vaardigheidstraining, psychomotorische therapie, etc. Er zijn dus verschillende vormen van behandeling voor een kind met ADHD. Het probleem is echter dat factoren in de omgeving van het kind niet alle behandelvormen mogelijk maken.
41
Hoofdstuk 3: Invloed van omgevingsfactoren
1. Inleiding
Bij het stellen van een diagnose (paragraaf 8 hoofdstuk 1) wordt er, naast factoren bij het kind zelf ook gekeken naar factoren in de omgeving van het kind, zoals de leefomgeving en stress bij de ouders. Bij het beschrijven van de oorzaken van ADHD (paragraaf 6 hoofdstuk 1) blijkt dat opvoedingsproblemen en negatieve omgevingsfactoren (zoals gezinsproblemen,…) niet verantwoordelijk zijn voor het ADHD-gedrag. Wel zeker is het feit dat familiale factoren het verdere verloop van ADHD positief al dan niet negatief kunnen beïnvloeden.
Ook bij het kiezen voor een bepaalde behandelvorm (hoofdstuk 2) wordt er, naast factoren bij het kind zelf, gekeken naar factoren in de omgeving van het kind. Factoren in de omgeving kunnen zich situeren in de directe (onmiddellijke) omgeving van het kind of in de indirecte (ruimere) omgeving van het kind. Directe omgevingsfactoren zijn de ouders en het gezin. Indirecte omgevingsfactoren kunnen zijn de school, de buurt waarin een gezin woont of de sociaal-economische status van een gezin.
Al deze factoren hebben een invloed op de keuze voor een bepaalde behandelvorm, op het wel of niet slagen van een behandeling en dus uiteindelijk op het verdere verloop en de ernst van de ADHD. In hoofdstuk 3 van het praktijkgedeelte zal bij de beschrijving van het behandelaanbod op de polikliniek duidelijk worden dat factoren in de omgeving (op het niveau van de ouders, het gezin en de ruimere omgeving) bepalen of een bepaalde behandelvorm is aangewezen of niet (indicatie en contra-indicatie).
In dit hoofdstuk zullen eerst de risico- en beschermingsfactoren in de omgeving van het kind aan bod komen die belangrijk zijn voor het verdere verloop van ADHD. Daarna zal besproken worden welke factoren in de omgeving de uitvoering van opvoedingsvaardigheden kunnen belemmeren. Ten slotte geef ik een overzicht van de indicaties en contra-indicaties bij enkele behandelvormen waarbij de ouders betrokken worden. Omgevingsfactoren bepalen of een bepaalde behandelvorm is aangewezen of niet.
42
2. Risico- en beschermingsfactoren
Voor
deze
paragraaf
baseer
ik
mij
voornamelijk
op
RIGTER,
J.,
Ontwikkeingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen, Uitgeverij Coutinho b.v., 2002, p. 306-310.
2.1. Risicofactoren op het niveau van de ouders en het gezin (directe omgeving)
Zoals al eerder werd aangegeven is (genetische) aanleg niet los te zien van de omgeving. De genetische aanleg is doorslaggevend bij het veroorzaken van ADHD, maar de invloed van deze aanleg kan vergroot of verkleind worden door de omgeving waarin het kind opgevoed wordt: het gezin en de school. Risicofactoren op het niveau van het gezin die de ernst van ADHD beïnvloeden zijn onder meer huwelijksproblemen, conflictueuze interacties tussen ouders en kind, stress en spanningen bij de ouders en psychische problemen bij (een van) de ouders waardoor er belemmeringen zijn bij het opvoeden van het kind.
2.1.1. Spanningen in de relatie en huwelijksproblemen Ouders die meer onenigheid hebben met elkaar zullen over het algemeen minder goed in staat zijn om duidelijk, responsief en sensitief om te gaan met hun kind. Ouders van kinderen met ADHD ervaren meer onenigheid in hun huwelijk, er is meer instabiliteit in de relatie en een grotere kans op echtscheiding. Al deze factoren kunnen mede veroorzaakt worden door de problematiek van het kind met ADHD en kunnen deze problematiek ook weer verergeren. Het is een vicieuze cirkel.
2.1.2. Goedwillende buren en familieleden Ouders van kinderen met ADHD worden wel door ‘goedwillende’ buren en familieleden geadviseerd om strenger en minder toegeeflijk te zijn. Kennelijk gaan zij ervan uit dat het de ouders daaraan ontbreekt. Maar dat is niet waar. Ouders met kinderen met ADHD blijken juist eerder dan andere ouders hun kind bevelen en aanwijzingen te geven. Het lukt het kind echter niet goed om die aanwijzingen op te volgen. Ook hier kan het effect een vicieuze cirkel
43
teweegbrengen: ouders reageren directiever, negatiever en minder vaak positief op hun kind met ADHD. Conflictueuze interacties tussen ouders en kind en een gebrek aan structuur zijn het gevolg.
2.1.3. Stress Ouders van kinderen met ADHD ervaren meer stress, ook voelen ze zich als opvoeders minder bekwaam. Het kind met ADHD veroorzaakt de stress die ze ervaren en verergeren de problemen weer. Niet alleen het gedrag van het kind vormt een directe bron van stress, ook indirect ervaren de ouders stress als er opmerkingen of klachten over het kind komen van de school, de clubs waar hij lid van is (zoals sportverenigingen), de confrontaties tussen het kind met ADHD en de buren en/of buurkinderen en eventueel de politie.
2.1.4. Psychische problematiek bij (één van de) ouders Een vierde risicofactor is psychische problematiek bij (een van de) ouders. Zo kan een ouder ook ADHD hebben waardoor de kans groter is dat hij of zij niet adequaat reageert op het soortgelijke gedrag van het kind. Een andere stoornis die vaker bij ouders van een kind met ADHD voorkomt is depressie. Vooral moeders, de belangrijkste opvoeders omdat die veelal het meeste contact hebben met het kind, zijn vaker depressief. Het hyperactieve gedrag van het kind en de depressie van de ouder versterken elkaar wederzijds. Een kind met ADHD opvoeden veroorzaakt spanningen die de zelfverzekerdheid en zelfvertrouwen van de ouders kunnen ondermijnen en de kans op depressiviteit bij hen vergroten en verergeren. Omgekeerd wordt de zelfverzekerdheid en het zelfvertrouwen van het kind met ADHD negatief beïnvloed als het de ouders, onder meer door depressiviteit, minder lukt om het kind positief en sensitief tegemoet te treden. Door geïrriteerde reacties van de ouders slaagt het kind er minder in om zijn impulsen onder controle te houden, waardoor hij meer last krijgt van bijvoorbeeld boosheid, waardoor de ouders meer gespannen raken enzovoorts.
44
2.1.5. Eenoudergezin en sociale geïsoleerdheid van het gezin Net als bij andere psychische stoornissen van kinderen vormt een eenoudergezin een risicofactor. Ook de sociale geïsoleerdheid van het gezin kan een rol spelen. Onderzoek geeft aan dat ouders hun ‘probleemkind’ vaker bestraffend aanpakken naarmate het sociale isolement groter is.
Onderzoek laat ook zien dat de meeste van de hierboven genoemde risicofactoren op het niveau van het gezin voorkomen bij gezinnen waarbij kinderen niet alleen ADHD, maar ook andere gedragsstoornissen hebben. Met andere woorden: ze komen meer voor bij ernstige problematiek. Dit onderstreept nogmaals de zienswijze dat deze risicofactoren niet alleen de kans op ernstige problematiek vergroten, maar ook het gevolg zijn van de problematiek. 2.1.6. Verstandelijk gehandicapte ouders Een laatste risicofactor die moet worden genoemd zijn verstandelijk gehandicapte ouders. Een recente studie, die is uitgevoerd door de Universiteit van Amsterdam en de Vrije Universiteit (in opdracht van de Nederlandse staatssecretaris Ross van Volksgezondheid), geeft voor het eerst inzicht in het aantal verstandelijk gehandicapte ouders en de kwaliteit van hun ouderschap. 1 Deze studie richt zich dus op de kwaliteit van hun ouderschap m.b.t. alle kinderen. Ze geldt dus ook voor verstandelijk gehandicapte ouders met een ADHD-kind. Uit deze studie blijkt dat tweederde van de verstandelijk gehandicapte ouders ernstig tekort schiet in de opvoeding. Bij ruim de helft van de gezinnen zijn de kinderen uit huis geplaatst of zijn er signalen van verwaarlozing of mishandeling. Enkele honderden ouderparen slagen erin hun
kinderen
met
professionele
ondersteuning
goed
op
te
voeden.
Ross stelde vorig jaar voor de kinderwens van verstandelijk gehandicapten te ontmoedigen als blijkt dat zij geen kind kunnen opvoeden. Uit gesprekken met hulpverleners was haar gebleken dat het in veel gezinnen met verstandelijk gehandicapte ouders ernstig mis gaat. De onderzoekers van de VU en de UvA legden honderden huisartsen en instellingen een vragenlijst voor en spraken met tientallen ouders en hulpverleners. Zij ramen het totale aantal gezinnen met verstandelijk gehandicapte ouders op 1549.
1
NAVIGATIE: NIEUWS, Verstandelijk gehandicapte faalt als opvoeder. De Volkskrant, 19 mei 2005.
45
Een gering aantal, constateren ze, en dat werpt volgens hen een ander licht op de ‘aanzienlijke maatschappelijke onrust’ die over het onderwerp is ontstaan. Ouderschap komt vrijwel uitsluitend voor bij mensen met een lichte of matige verstandelijke handicap. In 789 gezinnen is de Raad voor de Kinderbescherming ingeschakeld of zijn kinderen uit huis geplaatst. In nog eens 253 gezinnen is sprake van ‘problematisch ouderschap’. Kinderen krijgen er onvoldoende affectieve, intellectuele en sociale steun, voor de ouders is de opvoeding een bron van teleurstelling en uitzichtloosheid. In 507 gezinnen is het ouderschap ‘goed genoeg’, wat betekent dat er geen signalen van mishandeling of verwaarlozing zijn. Die ouders krijgen professionele hulp en steun van familie en vrienden. Zij accepteren hun eigen beperkingen en zijn in staat adviezen op te volgen. De onderzoekers waarschuwen voor de verschraling van de professionele hulpverlening.
2.2. Risicofactoren op het niveau van de ruimere (indirecte) omgeving
Risicofactoren op het niveau van de ruimere omgeving zijn de bekende aspecten die bij meer psychische problemen een rol spelen. Kinderen uit gezinnen met een lage sociaaleconomische status lopen meer risico dan uit gezinnen met een hoge sociaal-economische status. Het voorkómen van ADHD houdt ook verband met de buurt waarin het kind opgroeit. Een achterstandsbuurt met veel problemen en weinig toezicht vergroot het risico. De school van het kind speelt daarbij ook een rol. Een school met grote klassen en veel problematiek bij de kinderen, vergroot het risico. Leerkrachten kunnen ouders steunen en samen een plan van aanpak maken, maar kunnen de ouders ook bekritiseren en extra stress veroorzaken, door van hen te eisen dat hun kind beter gaat luisteren op school.
2.3. Beschermingsfactoren op het niveau van het gezin en het onderwijs
De risicofactoren op het niveau van het kind zijn moeilijk te veranderen. Medicatie maakt het mogelijk om de hyperactiviteit te minderen en de concentratie van het kind te vergroten. De opvoedkundige kwaliteiten van de ouders, zoals sensitiviteit en responsiviteit, blijken de stoornis te kunnen temperen. Het verbeteren van de kwaliteit van opvoeden en het ondersteunen van de ouders blijkt dan ook een belangrijke beschermingsfactor te zijn tegen de
46
invloed van risicofactoren op het niveau van het kind. Hoe eerder dit gebeurt, hoe beter. Als ADHD vroeg wordt vastgesteld en de ouders voldoende kennis hebben over de stoornis, blijken dit belangrijke beschermingsfactoren te vormen tegen verergering van de symptomen. Barkley (1997, Diagnose ADHD. Een gids voor ouders en hulpverleners, Swets & Zeitlinger, Lisse) haalt een onderzoek aan dat bij 2-en 3-jarigen de “vroegsymptomen” van ADHD vaststelde. Op 6-jarige leeftijd bleek de helft daadwerkelijk ADHD te hebben ontwikkeld. De ouders van de kinderen die geen ADHD ontwikkelden, bleken meer ondersteunend, positief en betrokken te zijn dan de ouders van wie het kind uiteindelijk ADHD ontwikkelde. In dit kader blijkt opvoedingsondersteuning een belangrijke beschermingsfactor te kunnen zijn. De gezondheidsraad (2000) beveelt opvoedingsondersteuning aan bij gezinnen met jonge “risicokinderen”. Voor het onderwijs gelden vergelijkbare conclusies. Leerkrachten die betrokken zijn bij het kind en hem ondersteunen bij het leerproces vormen een beschermende factor. Dit geldt ook voor vrienden, buren en familieleden die de ouders in raad en daad ondersteunen.
3. Factoren die de uitvoering van (opvoedings)vaardigheden kunnen belemmeren
Voor deze paragraaf heb ik mij voornamelijk gebaseerd op VAN DER VEEN-MULDERS, L., e.a., Sociaal onhandig. De opvoeding van kinderen met PDDNOS en ADHD, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2003, p.69; 81-83; 119.
3.1. Inleiding
In hoofdstuk 2 werden verschillende behandelvormen aangegeven die veel voorkomen in de behandeling van een kind met ADHD. Ik heb hierbij ook aangegeven dat bij de behandeling van het kind de ouders ook sterk betrokken worden. Tijdens ouderbegeleidingen (individueel of in groep) zullen samen met de ouders (opvoedings)vaardigheden besproken en geoefend worden die voor ouders belangrijk zijn in de omgang met hun kind. Het gaat dan om volgende opvoedingsvaardigheden: - communiceren; - structuur bieden en regels stellen; - positief reageren op gedrag: belonen;
47
- negatief reageren op gedrag: negeren en straffen; - het gebruik van veranderingsprogramma’s; - het gebruik van time-out.
Het trainen van de ouders in de toepassing van gedragstherapeutische technieken is een belangrijk middel om probleemgedrag te verminderen en de ‘normale’ ontwikkeling zoveel mogelijk te stimuleren. Voor ouders zijn een aantal gedragstherapeutische technieken goed uitvoerbaar, waardoor de mogelijkheden om het kind te beïnvloeden maximaal zijn: de ouders zijn immers dag in, dag uit met hun kind bezig. Voor kinderen met een ADHD is het belangrijk dat de toepassing van gedragstherapeutische technieken de hele dag door plaatsvindt en niet beperkt blijft tot bijvoorbeeld één uur in de week samen met een therapeut.
Het probleem is dat er factoren in de omgeving van het kind (gezin of ruimere omgeving) aanwezig kunnen zijn die de uitvoering van bovenvermelde vaardigheden belemmeren. In hetgeen volgt wordt beschreven welke belemmerende factoren er kunnen zijn wanneer ouders een plan moeten maken om het gedrag van hun kind te veranderen.
3.2. Factoren die de uitvoering van een plan kunnen belemmeren
3.2.1. Gedachten en gevoelens van ouders Gedachten en gevoelens van ouders over zichzelf of over het kind kunnen de uitvoering van een plan (tot gedragsverandering) bemoeilijken. Ouders kunnen bijvoorbeeld een mooi plan maken en goede voornemens hebben, maar gedachten en gevoelens kunnen een goede uitvoering van het plan in de weg staan. Bijvoorbeeld een eetsituatie thuis (bijvoorbeeld ’s morgens aan tafel) structureren wordt moeilijk als de ouder zich moedeloos voelt en denkt: ik ben veel te moe en bovendien zul je zien dat het toch niet helpt.
48
3.2.2. Eigenschappen van de ouders Een tweede factor die het moeilijk kan maken om als ouder tot ander gedrag te komen is het eigen karakter en temperament. Een ouder kan bedenken hoe hij of zij zich zou willen gedragen, maar dat gedrag moet ook bij die ouder passen. Eigenschappen van een ouder kunnen haaks staan op een aanpak die voor het kind goed is. Eigenschappen van ouders kunnen juist ook goed passen bij de aanpak die voor het kind nodig is. De ene ouder is rustig en afwachtend, de ander meer druk en impulsief. De ene ouder houdt van een ordelijk en gestructureerd bestaan, de ander van onverwachte gebeurtenissen en spontane invallen. De een is meer pessimistisch ingesteld, de ander meer optimistisch en de een zal het moeilijker vinden om de positieve kanten van het kind te zien dan de ander. Ook de combinatie van eigenschappen van het kind en eigenschappen van de ouders is belangrijk. De combinatie van een drukke ouder met een druk kind zorgt voor heel andere problemen dan die van een druk kind met een rustige, afwachtende ouder. Een ouder die zelf weinig is ingesteld op sociale contacten zal het wellicht moeilijk vinden een kind in het aangaan van contacten te stimuleren, terwijl een ouder die zelf een actief sociaal leven heeft en sociaal vaardig is daar weer minder moeite mee zal hebben.
3.2.3. Stress in het gezin Een derde factor die de uitvoering van een plan om gedrag van het kind te veranderen kan belemmeren is stress. Allerlei gebeurtenissen die gezinsleden kunnen overkomen beïnvloeden de opvoeding van en kind met een ADHD. Het kan dan bijvoorbeeld gaan om problemen met familieleden of vrienden, het overlijden van een dierbare of problemen met een van de andere kinderen in het gezin. Stress kan ouders beïnvloeden in de manier waarop zij hun kind beleven. Als er veel andere problemen zijn waarover ouders zich zorgen maken, kan het ‘probleemkind’ als extra problematisch ervaren worden. Als ouders vermoeid en emotioneel zwaar belast zijn, kan dit ten koste gaan van hun opvoedingscapaciteiten. Ze worden bijvoorbeeld minder consequent en vinden het moeilijker om samen op één lijn te komen. Behalve invloed op de ouders kan stress ook een directe werking op het kind hebben. De stemming van het kind kan bijvoorbeeld slechter zijn in periodes waarin het kind stress ervaart. Een verslechterde stemming kan weer leiden tot meer gedragsproblemen.
49
3.3. Factoren die een rol kunnen spelen bij de uitvoering van de basisregels om voorspelbaar te reageren
3.3.1. Gedachten en gevoelens bij ouders Een ouder die veel negatieve gedachten over zijn kind heeft zal er moeite mee hebben om steeds positief op het kind te reageren.
3.3.2. Eigenschappen van de ouders Een ouder die van aard chaotisch is zal het moeilijk vinden om consequent en consistent te zijn.
3.3.3. Stress in het gezin Ouders die veel zorgen hebben over andere dingen, bijvoorbeeld hun werk of een ander kind in het gezin, zullen moeite hebben om hun aanpak lang vol te houden.
3.3.4. Andere factoren Ook andere factoren zoals de gezinssamenstelling, de huisvesting en de buurt waarin het gezin woont, kunnen beperkend zijn bij de uitvoering van de basisregels. Bijvoorbeeld: in een gezin met één kind kan het gemakkelijker zijn om op een bewust geplande en systematische manier met de opvoeding bezig te zijn dan in een gezin met vijf kinderen. Een ander voorbeeld: in een éénoudergezin is het gemakkelijker dan in een twee-oudergezin om consistent te zijn. Consistent zijn is zoveel mogelijk op dezelfde manier reageren. Maar het is er dan weer moeilijker om consequent te zijn. Consequent zijn wil zeggen steeds op hetzelfde gedrag van het kind op dezelfde manier reageren.
Bij alle belemmerende factoren en problemen is het belangrijk om te kijken of deze weggenomen of veranderd kunnen worden of dat ze geaccepteerd moeten worden als gegevenheden. Soms is het belangrijk om problemen die een goede uitvoering van de
50
basisregels in de weg staan eerst op te lossen. Het veranderen van gedachten en gevoelens van ouders kan bijvoorbeeld nodig zijn om een andere aanpak van het kind mogelijk te maken. Het verminderen van stress in het gezin, bijvoorbeeld door minder te gaan werken, weekendopvang voor het kind te regelen of een hulp in de huishouding te zoeken, kan helpen om een gekozen aanpak beter vol te houden. In andere gevallen is het belangrijk dat ouders proberen te accepteren dat ze al het mogelijke doen wat in hun situatie haalbaar is, hoe moeilijk dat soms ook is.
3.4. Belemmerende factoren bij de uitvoering van andere opvoedingsvaardigheden
Bij het uitvoeren van andere opvoedingsvaardigheden zoals daar zijn belonen, negeren, straffen, het gebruik van gedragsveranderingsprogramma’s(programma om gewenst gedrag vaker te laten voorkomen of nieuw gedrag aan te leren) en time-out(manier van straffen waarbij het kind even afgezonderd wordt) gelden dezelfde belemmerende factoren als die hierboven beschreven zijn.
4. Indicaties en contra-indicaties bij enkele behandelvormen waarbij ouders betrokken worden Voor deze paragraaf heb ik mij voornamelijk gebaseerd op V.D. HOOFDAKKER, B., e.a., Praktische informatie voor verwijzers. behandelmogelijkheden voor kinderen met PDD(NOS) en/of ADHD en hun ouders, UCKJP, Groningen, 2000, p.7-14.
4.1. Psycho-eductatie Indicaties Voor ouders die hun kind op de polikliniek kinder- en jeugdpsychiatrie aanmelden met de vraag wat er met hun kind aan de hand is, hoort deze vorm van begeleiding integraal onderdeel uit te maken van de adviesfase.
51
4.2. Steunende begeleiding Indicaties Voor gezinnen waar naast de ontwikkelingsstoornis van het kind ook andere problemen een rol spelen en waarbij de ouders behoefte hebben aan steun.
4.3. Individuele mediatietherapie Indicaties Vanuit de ouders is een duidelijke vraag naar pedagogische advisering in hun individuele situatie. Ouders hebben behoefte aan concrete en praktische hulp. Ze hebben voldoende energie en ruimte om het gedrag van hun kind en van zichzelf te veranderen. In vergelijking met de oudercursus is er in een individuele mediatietherapie meer aandacht voor de individuele vragen van de ouders. De problematiek is vaak complexer dan bij de oudercursus.
4.4. Oudercursus (groepsmediatietherapie) Indicaties Het kind heeft een leeftijd tussen 4 en 13 jaar en is geclassificeerd als ADHD en/of PDDNOS. Veel voorkomende aanmeldingsklachten zijn: slecht luisteren en ongehoorzaamheid; druk, chaotisch en ongecontroleerd gedrag; moeite met het aanleren van (sociale) regels, moeilijk bereikbaar zijn, problemen in de dagelijkse routines zoals eten, slapen, wassen, etc.; driftbuien; agressief gedrag; problemen met broertjes/zusjes; sterk op eigen lijn zitten, etc.. Er is een duidelijke hulpvraag vanuit de ouders betreffende: meer kennis willen hebben omtrent de problematiek; meer vaardigheden willen verkrijgen in het omgaan met de problematiek; in contact willen treden met andere ouders. De ouders kunnen en willen voldoen aan een aantal noodzakelijke groepsvoorwaarden, nl. het meedoen aan en volbrengen van de training. Zij moeten bereid en in staat zijn huiswerkopdrachten te maken. Ze moeten daarvoor voldoende energie en motivatie hebben. De
ouders
hebben
ten
tijde
van
de
training
geen
andere,
interfererende,
hulpverleningscontacten.
52
4.5. Hometraining (thuis-mediatietherapie) Indicaties Hometraining is met name geïndiceerd bij ouders, waarvan men verwacht dat de transfer van behandelingssituatie naar thuissituatie niet of onvoldoende zal worden gemaakt. De betrokkenen moeten gemotiveerd zijn om de bestaande situatie te veranderen. Een contra-indicatie is de aanwezigheid van zo veel interfererende problemen (bijvoorbeeld verslavingsproblematiek, financiële problemen, individuele problematiek bij de ouders), dat constructief meewerken aan de hometraining (nog) niet mogelijk is, of ontoereikend is (bijvoorbeeld in het geval van multi-problemgezinnen).
4.6. Gezins-/systeemtherapie
Gezinstherapie kan geïndiceerd zijn bij diverse typen psychiatrische problematiek, zowel externaliserend als internaliserend, wanneer de gezinsverhoudingen ernstig onder druk zijn komen te staan. Het doel van gezins-/systeemtherapie is het veranderen van onderlinge reacties en percepties van de gezinsleden, zodanig dat een negatieve interactiespiraal doorbroken wordt en ieders sterke punten weer meer naar voren komen. De behandeling vereist motivatie van gezinsleden om zich actief in te zetten voor concrete veranderingen.
4.7. Sociale vaardigheidstrainingen voor PDDNOS/ADHD kinderen
Indicaties De ouders hebben voldoende kennis van en inzicht in de diagnose; de diagnose wordt door de ouders geaccepteerd; de ouders hebben een bij de diagnose passende aanpak van het kind; de ouders zijn in staat met eventuele gedragsproblemen thuis adequaat om te gaan; de ouders zijn gemotiveerd om hun kind te laten deelnemen aan de therapie en daar zelf ook actief bij betrokken te worden; de ouders hebben voldoende pedagogische vaardigheden om de therapie te kunnen ondersteunen, waarbij vooral van belang is het vermogen om het kind te bekrachtigen.
53
5. Besluit
In dit hoofdstuk werd eerst beschreven welke risico- en beschermingsfactoren in de omgeving van het ADHD-kind het verdere verloop en de ernst van de problematiek bepaalden. Op het niveau van de ouders en het gezin waren de risiscofactoren spanningen in de relatie, huwelijksproblemen, goedwillende buren en familieleden die aansporen tot een strengere aanpak van het kind, stress, psychische problematiek bij de ouders en verstandelijk gehandicapte ouders. Op het niveau van de indirecte (ruimere) omgeving waren dit een lage sociaal-economische status, de buurt waarin het kind opgroeit en de school. Belangrijke beschermingsfactoren tegen de risicofactoren op het niveau van het kind waren het verbeteren van de kwaliteit van opvoeden en het ondersteunen van de ouders.
Vervolgens
kwam
aan
bod
welke
factoren
specifiek
de
uitvoering
van
opvoedingsvaardigheden belemmeren. De voornaamste factoren die een rol hierbij speelden waren gedachten en gevoelens van de ouders, eigenschappen van de ouders en stress in het gezien. Daarnaast konden andere factoren spelen zoals gezinssamenstelling, huisvesting en de buurt waarin het gezin woont.
Ten slotte werd een overzicht gegeven van de indicaties en contra-indicaties bij enkele behandelvormen waarbij de ouders betrokken worden. Omgevingsfactoren (op het niveau van de ouders en het gezin) bepalen of een bepaalde behandelvorm is aangewezen of niet. Mogelijke contra-indicaties waren dat ouders over onvoldoende energie, ruimte en motivatie beschikten om het gedrag van hun kind en van zichzelf te veranderen. Een andere contraindicatie was onvoldoende pedagogische bekwaamheid van de ouders. Nog een andere contra-indicatie was de aanwezigheid van zo veel interfererende problemen (bijvoorbeeld verslavingsproblematiek, financiële problemen, individuele problematiek bij de ouders), dat constructief meewerken aan een training of behandelvorm (nog) niet mogelijk was, of ontoereikend was. (bijvoorbeeld in het geval van multi-problemgezinnen).
54
DEEL 2 PRAKTIJKGEDEELTE
DEEL 2 PRAKTIJKGEDEELTE
55
Hoofdstuk 1: Accare
1. Inleiding
Voor de beschrijving van de stageplaats, de werking en doelgroepen heb ik mij gebaseerd op het introductieverslag dat ik in februari 2005 geschreven heb. 1
Accare staat voor Stichting Universitaire en Algemene kinder- en jeugdpsychiatrie NoordNederland. Ze overkoepelt 4 divisies, namelijk: -
de divisie Universitair Centrum voor Kind- en Jongeren Psychiatrie (voorheen locatie ACKJP);
-
de divisie Kind- en Jeugdpsychiatrie Drenthe te Smilde (voorheen locatie De Ruyterstee);
-
de divisie Kind- en Jeugdpsychiatrie voor kinderen en jongeren met een Licht Verstandelijke Handicap Noordoost-Nederland (voorheen locatie ’t Ruige Veld);
-
de divisie Forensische Jeugdpsychiatrie Noord-Nederland te Assen (voorheen AFPjeugd).
De divisie Universitair Centrum voor Kind- en Jongeren Psychiatrie is de dienst waar ik mijn stage loop en zij bestaat uit: -
de kinderkliniek;
-
de polikliniek;
-
de Wenakker;
-
het diagnostisch centrum voor seksueel misbruik.
2. Werking
De Stichting Universitaire en Algemene Kinder- en Jeugdpsychiatrie Noord- Nederland (Accare) biedt zorg aan kinderen en jongeren met een psychiatrische aandoening en hun directe omgeving. Er wordt een leeftijdsgrens van 18 jaar gehanteerd. In specifieke situaties
1
RAMAEKERS, J., Introductieverslag Universitair voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie Groningen, Hasselt, Hogeschool Limburg, Departement Sociaal Agogisch Werk, februari 2005. (niet gepubliceerd verslag)
56
gaat men door met de behandeling tot 23 jaar. Met hun directe omgeving bedoelt men meestal het gezin, de school,… Het doel van de behandeling is de verbetering van het psychisch functioneren. Daarmee wil men ook de toekomstmogelijkheden van deze jongeren verhogen.
Het UCKJP heeft drie hoofdtaken: patiëntenzorg, opleiding en wetenschappelijk onderzoek. Men gaat ervan uit dat de recente verworvenheden van de opleiding en het wetenschappelijk onderzoek het vertrekpunt is voor de hulpverlening. Daarnaast is ook de praktische waarde van het handelen erg belangrijk.
2.1. Kinderkliniek
Op de kinderkliniek werkt men met een multidisciplinair team. Ieder teamlid bekijkt het kind dus
vanuit
een
eigen
invalshoek.
De
bevindingen
worden
besproken
in
de
patiëntenbesprekingen, evaluatiebesprekingen en het adviesgesprek. Als kinderen in de kinderkliniek worden opgenomen, worden ze eerst 6 weken geobserveerd. Dan volgt er een evaluatiebespreking in het team en een adviesgesprek. Het adviesgesprek vindt plaats met de psychiater/ arts-assistent, de groepsleider/ mentor, de maatschappelijk werker en de ouders. Hierin worden de bevindingen aan de ouders verteld en het beleid voor de volgende 3 maanden afgesproken. Vervolgens begint men met een behandeling van 3 maanden. Na deze 3 maanden heb je weer dezelfde procedure van evaluatie en adviesgesprek. Per week heb je een roulerende patiëntbespreking van de kinderen op de kinderkliniek; elke groep komt één maal per drie weken aan bod. Tijdens deze bespreking wordt er kort geëvalueerd over de kinderen en wordt de behandeling besproken en eventueel aangepast. Tijdens deze bespreking geven de verschillende teamleden ook advies aan elkaar. De kinderkliniek biedt patiëntenzorg aan kinderen van 0 tot 12 jaar.
2.2. Polikliniek
Op de polikliniek werkt de maatschappelijk werker niet in een team, maar meer solistisch. Er zijn op de polikliniek bijvoorbeeld geen patiëntbesprekingen. Wel wordt er iedere week een rapport gehouden. Iedere medewerker van de polikliniek is, indien mogelijk, daar aanwezig.
57
Op dit rapport worden nieuwe aanmeldingen weergegeven, mededelingen gedaan en de rondvraag. Hierin vragen de medewerkers overleg aan met een andere medewerker binnen de polikliniek. De polikliniek behandelt het grootste deel van alle aanmeldingen. Slechts een klein gedeelte wordt opgenomen in de kliniek. De kinderen en jongeren die op de polikliniek worden behandelend variëren in leeftijd van 0 tot 18 jaar en soms kan een begeleiding verdergezet worden tot 23 jaar.
2.3. De Wenakker
De Wenakker is de jeugdkliniek van het UCKJP en biedt patiëntenzorg aan jongeren van 12 tot 18 jaar. De werking van De Wenakker is dezelfde als die van de kinderkliniek. Men werkt met een multidisciplinair team. Men heeft dezelfde procedure van de roulerende patiëntbespreking, observatieperiode, evaluatiebesprekingen en adviesgesprekken.
3.Doelgroepen
De doelgroepen binnen Accare zijn kinderen en jeugdigen met een psychiatrische aandoening en hun directe omgeving. Met hun directe omgeving worden andere gezinsleden en de school verstaan. Het UCKJP richt zich op de algemene kind- en jeugdpsychiatrie. In de loop van de jaren is het centrum
gespecialiseerd
ontwikkelingsstoornissen
in en
onderzoek
in
behandeling
neuro-psychiatrische
van
stoornissen,
kinderen zoals
met
Pervasieve
Ontwikkelingsstoornissen, aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen. De specialisatie naar angst en dwangstoornissen is in verdergaande ontwikkeling. De polikliniek richt zich op kinderen tot ongeveer 18 jaar, de kinderkliniek op kinderen tot ongeveer 12 jaar en de jeugdkliniek, De Wenakker, richt zich op kinderen van ongeveer 12 tot 18 jaar. Voor deze doelgroep streeft men naar een laagdrempelige toegang en een hoogwaardige psychiatrische diagnostiek en behandeling.
58
Binnen het UCKJP zijn er verschillende behandelmogelijkheden. Het is niet mogelijk om hier uitvoerig op in te gaan. Meestal is er sprake van meerdere vormen van behandeling. Men heeft voorlichting en uitleg aan de ouders en het kind of de jongeren, gesprekken met het kind of de jongere, gesprekken met de broers en/ of zussen van het kind of jongere, individuele therapie, gedragstherapie, groepstherapie, speltherapie, creatieve therapie, dramatherapie, psychomotorische
therapie,
hypnotherapie,
medicatie,
sociale
vaardigheidstraining,
ouderbegeleiding, overleg met/ over school.
4.De systeemgroep
Binnen het UCKJP maken de maatschappelijk werkers deel uit van de systeemgroep. Deze groep van systeemwerkers opereert in de drie afdelingen van het UCKJP en zij biedt systeemgerichte therapie aan. De groep systeemwerkers bestaat uit : -
1 psychotherapeut, systeemtherapeut;
-
1 sociaal psychiatrisch verpleegkundige;
-
2 maatschappelijk werkers, systeemtherapeuten
-
1 maatschappelijk werker;
-
1 stagiaire maatschappelijk werk van de Hanzehogeschool Groningen, Faculteit Gamma, Afdeling maatschappelijk werk & dienstverlening.
Iedere week houdt de systeemgroep een overleg waarin ze de binnengekomen aanmeldingen en taken verdelen.
De maatschappelijk werkers maken deel uit van de systeemgroep. Binnen de systeemgroep wordt de patiënt en zijn sociale omgeving expliciet als eenheid van behandeling beschouwd. De systeemwerkers schenken aandacht aan hoe de verschillende gezinsleden met de patiënt omgaan met elkaar. Op basis van deze informatie wordt er een totaalbeeld over het functioneren van een gezin ontwikkeld. Ten slotte wordt er nagegaan hoe de verhouding is tussen het gezin en bepaalde delen van de buitenwereld, bijvoorbeeld: school, werk, vriendenkring, want vaak dragen alle gezinsleden ertoe bij dat de problematiek gehandhaafd en versterkt wordt. Er wordt heel vaak advies gegeven aan de ouders i.v.m de omgang met hun kind en met de psychiatrische problematiek van hun kind.
59
Hoofdstuk 2: Het diagnostische onderzoek Voor dit hoofdstuk heb ik mij voornamelijk gebaseerd op VAN DER VEEN-MULDERS, L., e.a., Sociaal onhandig. De opvoeding van kinderen met PDDNOS en ADHD, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2003, p. 43-54.
1. Inleiding:
Als ouders (of soms leerkrachten) zich veel zorgen maken en antwoorden willen op hun vragen, gaan ze op zoek naar hulp. Een kinderpsychiatrisch onderzoek, op verwijzing van de huisarts, kan dan zijn aangewezen. In dit stukje zal ik het hebben over hoe een diagnostisch proces verloopt (o.a. in het UCKJP en hoe men kan vaststellen wat er met het kind aan de hand is. De verschillende onderdelen van het diagnostisch proces komen aan de orde: het kinderpsychiatrisch onderzoek, aanvullend specialistisch onderzoek, het psychologisch onderzoek en het adviesgesprek.
2. Het kinderpsychiatrisch onderzoek
Het stellen van een kinderpsychiatrische diagnose (wat is er met het kind aan de hand?) is meestal een ingewikkeld proces. Dit geldt vooral wanneer er sprake is van co-morbiditeit met PDD-NOS, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en andere. De problemen kunnen zich afspelen op enkele, op meerdere of op alle mogelijke ontwikkelingsgebieden. De symptomen kunnen bij het ene kind veel ernstiger zijn dan bij het andere kind. De problemen kunnen op meerdere gebieden voorkomen, maar op het ene in veel ernstiger mate dan op het andere. De ontwikkelingsproblemen veranderen bovendien door de jaren heen. Ze uiten zich anders wanneer het kind een andere leeftijd heeft. Zo zal een kind met ADHD als kind vooral overkomen als een heel druk kind, maar tijdens de puberteit zal dit “drukke” gedrag afnemen en zullen andere symptomen op de voorgrond treden. De onderzoeker moet dan ook grondige kennis hebben van de manier waarop ontwikkelingsstoornissen zich kunnen voordoen en dit steeds afzetten tegen wat normaal is in de verschillende leeftijdsfases.
60
Het kinderpsychiatrisch onderzoek omvat in grote lijnen de volgende onderdelen: een inventarisatie van de problematiek (welke problemen zijn er en hoe ernstig zijn ze), het in kaart brengen hoe deze problematiek in de verschillende leefomgevingen van het kind (gezin, school, derde milieu) naar voren komt en een onderzoek van het kind zelf. Indien nodig kan er ook aanvullend medisch onderzoek of een psychologisch onderzoek worden gedaan. Tot slot volgt na al deze onderzoeken een of meer adviesgesprekken.
2.1. Inventarisatie van de problematiek: anamnese
Een van de belangrijkste peilers in het kinderpsychiatrisch onderzoek is het verhaal van de ouders. Zij kennen het kind immers als geen ander, weten hoe het zich in allerlei situaties gedraagt en weten hoe het zich door de jaren heen ontwikkeld heeft. Als er sprake is van ontwikkelingsproblematiek, zal dit zich uiten in de manier waarop het kind zich in het dagelijks leven gedraagt. Daar worden de ouders dan ook mee geconfronteerd. Bij het afnemen van de anamnese gaat het dan ook om het verhaal van de ouders over hun dagelijkse wederwaardigheden met het kind. Uit dit verhaal is de ontwikkelingsproblematiek als een rode draad af te lezen.
2.2. Inventarisatie van de problematiek: ontwikkelingsanamnese
Naast het huidige gedrag van het kind (hoe is het kind nu?) brengt de onderzoeker de ontwikkelingsgeschiedenis
in
kaart.
Daarbij
komen
meestal
aan
de
orde
de
zwangerschapsperiode, de bevalling, de babyperiode, de peutertijd, de kleuterperiode en de daaropvolgende
fases.
De
onderzoeker
zal
steeds
aandacht
hebben
voor
de
ontwikkelingsdomeinen die belangrijk zijn bij kinderen met ADHD, onder andere de ontwikkeling van het bewegen (de motoriek) en de verstandelijke ontwikkeling.
2.3. De context waarin de problematiek zich afspeelt: het gezin
Het is belangrijk om precies in kaart te brengen wat de invloed van de problematiek is op de ouders en het gezin. Wat zijn de gevolgen voor het gezin en hoe is het gezin er tot nu toe mee
61
omgegaan? Om een indruk te krijgen van de gezinscontext zal de onderzoeker meestal vragen naar de gezinssamenstelling, het beroep van de ouders, de leeftijd en school van broertjes en zusjes. Verder komt de opvoeding en het emotionele klimaat binnen het gezin aan de orde. Hoe is de huishouding georganiseerd? Hoe zijn zaken als het opstaan en aankleden, het eten, ontspannende activiteiten zoals tv-kijken geregeld? Hoe zijn de taken verdeeld tussen vader en moeder? Hoe worden opvoedkundige vaardigheden als belonen en straffen toegepast? Hoe gaat het met broertjes of zusjes? Zijn er zorgen rondom de financiën of huisvesting? Welke belangrijke anderen zijn bij het gezin betrokken? Ook eigen opvoedingservaringen van de ouders kunnen ter sprake komen. Deze kunnen in belangrijke mate de eigen opvoedingsstijl beïnvloeden. Ten slotte vraagt de onderzoeker of de problemen van het kind ook voorkomen bij andere gezins- of familieleden (bijvoorbeeld vader, moeder, opa’s, oma’s of ooms of tantes). Men hoort nogal eens zeggen: “Zo was ik vroeger ook”, Mijn man is eigenlijk net zo” of “Zijn broertje heeft het ook, maar dan in mindere mate”. Dit komt overeen met het gegeven dat erfelijkheid waarschijnlijk een belangrijke rol speelt bij ADHD. De onderzoeker informeert meestal ook of er andere psychische aandoeningen in het gezin of in de familie voorkomen, zoals taalstoornissen, depressies of tics, etc.. Het afnemen van de anamnese gebeurt het liefst met beide ouders samen. De onderzoeker kan dan een zo volledig mogelijk beeld krijgen van de manier waarop iedere ouder het kind en zijn specifieke gedrag ervaart. Later, bij het opstellen van het behandelplan, zal daar rekening mee gehouden worden.
2.4. De context waar de problematiek zich afspeelt: de school
Het kind brengt een belangrijk deel van de dag op school door. Daarom zal de onderzoeker in vrijwel alle gevallen informeren, natuurlijk alleen met toestemming van de ouders, hoe het kind op school functioneert. Hij moet een indruk krijgen van de volgende aspecten. Ten eerste van de leerprestaties. Zijn er leerproblemen? Zo ja, welke en in welke mate? Hoe is de motivatie tot leren? Zijn er aandachtsproblemen? Welke hulp is tot nu toe aangeboden en wat was het resultaat? Ten tweede van het emotionele functioneren van het kind. Hoe is het contact met de anderen? Heeft hij vriendjes? Wordt hij geplaagd of gepest? En ten derde van eventuele gedragsproblemen. Welk gedrag wordt als probleem ervaren en waarom? Wanneer
62
komt het voor en in welke mate? Hoe wordt er op het probleemgedrag gereageerd? Hoe is geprobeerd het probleemgedrag te veranderen en is dit gelukt? De leerkracht of de intern begeleider van de school kunnen deze informatie geven. Naast informatie over hoe het kind emotioneel en gedragsmatig functioneert in de klas, wil de onderzoeker zich ook een indruk vormen van het schoolklimaat (bijvoorbeeld of het een grote of kleine school is, of de school prestatiegericht is, of er gebruik gemaakt wordt gemaakt van een speciale onderwijsmethode en of er speciale voorzieningen zijn voor leerlingen die meer aandacht nodig hebben). Ook de manier waarop de school tegen de problemen aankijkt is belangrijk (bijvoorbeeld wat de houding is van de school en de leerkracht(en) ten aanzien van de problemen van het kind). Meestal wordt er eerst telefonisch informatie bij de leerkracht ingewonnen. Soms zal, zeker bij meer omvangrijke problemen op school, de leerkracht apart voor een gesprek worden uitgenodigd, zo mogelijk samen met de ouders. Vaak stuurt hij de leerkracht een aantal vragenlijsten. Deze kunnen helpen een meer volledig beeld te geven van het gedrag van het kind op school.
2.5. Onderzoek van het kind
Het is belangrijk dat de onderzoeker ook uit eigen observatie een beeld van kind krijgt. Meestal gebeurt dit in een speciaal daarvoor ingerichte spelkamer. Hij kan dan direct observeren hoe het kind zich gedraagt. Dit zal voor het kind een wat kunstmatige en ook onwennige situatie zijn. (eventueel: Voor de onderzoeker is het precies andersom: deze heeft al vele kinderen in deze situatie meegemaakt. Hierdoor kan hij putten uit een rijke ervaring hoe kinderen met allerlei soorten problematiek zich juist in deze situatie gedragen. Een ervaren onderzoeker kan daarom soms in één oogopslag een bepaald soort problematiek bij het kind herkennen. Dit kan bij ouders wel eens tot misverstanden leiden. Ze zeggen dan: “Er wordt maar een kwartiertje gekeken en men had het oordeel al klaar”. Om te beginnen zal de onderzoeker letten op eventuele bijzonderheden in het uiterlijk van het kind, in de manier van optreden en in de manier waarop hij contact maakt. De meeste ‘gezonde’ kinderen zijn eerst wat terughoudend en raken dan tijdens het contact steeds meer op hun gemak en vertrouwd met de onderzoeker. Aan de andere kant zijn er kinderen die juist te teruggetrokken blijven. Het kind reageert dan nauwelijks op vragen, gaat zijn eigen gangetje en toont geen interesse in de onderzoeker.
63
De onderzoeker probeert het kind te laten spelen met speelgoed, een eenvoudige activiteit te laten uitvoeren, alleen en samen. Bij wat oudere kinderen zal de onderzoeker proberen in ‘in gesprek’ te raken. Zo kan hij zich een beeld vormen van de kwaliteit van het contact. Bekeken wordt vooral of het contact voldoende wederkerig is. Belangrijk is ook te kijken of het kind in staat is initiatief te nemen wanneer de onderzoeker opzettelijk afwachtend blijft. Het is soms een hele kunst om juist niets te doen! Als volwassenen zijn we erg gewend om in de omgang met kinderen actief te zijn. Als het kind stil is beginnen we een praatje, als het kind weinig onderzoekend is dragen we speelgoed aan. Juist daardoor blijft soms verborgen hoe weinig van het kind zelf uitgaat. De onderzoeker is daarom ook een poosje zeer passief om te kijken in welke mate een kind uit zichzelf initiatieven neemt. Bij kinderen die erg passief blijven zal de onderzoeker nagaan hoeveel aandrang uitgeoefend moet worden om het kind over de brug te laten komen, om een reactie uit te lokken. Verder zal de onderzoeker observeren hoe het kind beweegt en zijn reacties op lichaamscontact beoordelen. Dit moet natuurlijk wel passen binnen de testsituatie. In de loop van het onderzoek zal hij bijvoorbeeld het kind helpen iets uit een speelgoedkast te halen door het even op te tillen. Bij een balspel, met name bij het voetballen, kan de onderzoeker de reacties van het kind zien op aanraking. Ook zal bij het balspel naar voren komen of hij angstig is of juist ongeremd, hoe goed hij kan samenspelen en hoe hij beweegt. Een ander belangrijk onderdeel is te kijken hoe het kind reageert op frustraties, bijvoorbeeld het wegnemen van speelgoed, het plotseling staken van een activiteit, het aandringen op iets waar het kind geen zin in heeft of het veranderen van de ‘verhaallijn’ bij een gezamenlijk fantasiespel. Een verzet tegen veranderingen kan juist dan aan het licht komen. Ook maakt de onderzoeker een globale inschatting van de verstandelijke mogelijkheden van het kind. Dit gebeurt op basis van onder meer het spel van het kind, zijn taalniveau en zijn behendigheid in het oplossen van problemen. De zwakke kanten worden vaak meer zichtbaar naarmate het kind zich meer op zijn gemak voelt. In nieuwe situaties zijn kinderen vaak angstig. Zij houden zich in, kijken de kat uit de boom. Naarmate het onderzoek vordert, en het kind zich meer op zijn gemak gaat voelen, zal hij meer van zichzelf laten zien. Toch zijn de problemen in de observatiekamer vaak minder duidelijk te zien dan thuis of op school. Dit is vaak frustrerend voor ouders (bij anderen toont het kind zich veel beter!). Een goede onderzoeker weet echter dat wanneer een kind zich in een eerste contact in de observatiekamer goed weet te gedragen, dit beslist nog niet uitsluit dat er in de situaties grote problemen zijn. Een nog veel voorkomend misverstand is, ook bij hulpverleners, dat wanneer het kind rustig is in de onderzoekskamer dit de diagnose ADHD 64
uitsluit. Wanneer een kind in een eerste contact al wel duidelijke problemen laat zien, wijst dit ook niet zonder meer op de aanwezigheid van een stoornis. Een spelcontact is een momentopname en de bevindingen dienen altijd meegewogen te worden met de informatie uit andere bronnen.
3. Aanvullend medisch specialistisch onderzoek
Verwijzing naar een afdeling kinderneurologie, kindergeneeskunde of medische genetica (afdeling voor erfelijkheidsonderzoek) gebeurt ‘op indicatie’. Dat wil zeggen: wanneer de ontwikkelingsanamnese, de voorgeschiedenis of de spelobservatie hiertoe aanleiding geven.
4. Psychologisch onderzoek
Tijdens de gesprekken met de onderzoeker kan het voorkomen dat hij een psychologisch onderzoek voorstelt. Het doel hiervan is om meer inzicht te krijgen in de sterke en zwakke kanten van het kind. Op basis van de uitkomsten van het psychologisch onderzoek kan de onderzoeker adviezen geven aan de ouders en aan de school.
4.1. Wanneer denken we aan een psychologisch onderzoek?
Er kunnen verschillende redenen zijn waarom de onderzoeker een psychologisch onderzoek aanvraagt. Een aantal zullen we hieronder bespreken. Meestal gaat het om een combinatie van redenen of vragen. Een psychologisch onderzoek is in de eerste plaats zinvol als de ouders, de school of de onderzoeker vragen of twijfels hebben over bijvoorbeeld de verstandelijke vermogens (intelligentie) of de spraak-taalontwikkeling. Een psychologisch onderzoek is in de tweede plaats belangrijk wanneer het kind problemen heeft op het gebied van aandacht en concentratie. Het gaat dan niet zozeer om de vraag óf het kind aandachtsproblemen heeft, maar meer om de mate waarin en de manier waarop ze zich uiten. Aandachtsproblemen zijn van invloed op het verstandelijke functioneren. Daarom moet ook bij aandachtsproblemen altijd de intelligentie in kaart gebracht worden.
65
Tot slot kan een psychologisch onderzoek antwoord geven op vragen over de stemming of de sociaal-emotionele ontwikkeling van een kind.
4.2. Wat gebeurt er tijdens een psychologisch onderzoek?
Een psychologisch onderzoek duurt meestal een of twee dagdelen en bestaat uit verschillende onderdelen: tests, een of meer gesprekje(s) en een situatie waarin het kind vrij mag spelen. Het is een een-op-eensituatie, die voor een deel is gestructureerd (de onderzoeker bepaalt welke opdrachten worden gedaan) en voor een deel vrij is (het kind mag zelf kiezen waarmee het speelt of waarover het praat) en vindt plaats in een prikkelarme ruimte. Een psychologisch onderzoek wordt gedaan door een psycholoog of een orthopedagoog die hiervoor is opgeleid. Welke tests worden afgenomen worden is afhankelijk van de onderzoeksvraag. Er zijn tests voor verschillende leeftijden, omdat voor jonge kinderen andere eisen gelden dan voor oudere kinderen. Soms bestaat een test uit opdrachten. Een intelligentietest is hier een voorbeeld van. Opdrachten uit een intelligentietest zijn in het begin gemakkelijk, maar worden steeds moeilijker. Er wordt gekeken naar wat het kind goed kan en wat het juist moeilijk vindt. Ook wordt goed geobserveerd hoe het kind met falen en aanmoedigen omgaat. Soms bestaat een test uit vragen die het kind zelf moet invullen of is een test een meer vrije opdracht. Het kind wordt bijvoorbeeld gevraagd aan de hand van een plaatje een verhaaltje te vertellen. De vragenlijsten en de vrije opdrachten worden vooral gebruikt om zicht te krijgen op de sociaalemotionele ontwikkeling. Ook maken, afhankelijk van de leeftijd, een of meer gesprekje(s) deel uit van het onderzoek. In de gesprekjes gaat het over meer neutrale onderwerpen, zoals hobby’s, het gezin, school of computerspelletjes, maar ook wordt met het kind over zijn problemen gepraat. Wat ervaart hij zelf als probleem? Bij alle onderdelen van het psychologisch onderzoek speelt observatie een belangrijke rol. Niet alleen de ‘zuivere’ testresultaten (zoals het IQ of een score op een aandachtstaak) zijn belangrijk. De onderzoeker betrekt bij de interpretatie van testscores ook hoe een kind tot een prestatie komt. Hij let bijvoorbeeld op de volgende aspecten: hoe is de werkhouding en het tempo (bijvoorbeeld rustig, vluchtig, impulsief of juist traag)? Hoe is het met de aandacht? (geconcentreerd, snel afgeleid, reagerend op alle geluiden). Hoe reageert het kind op falen? Hoe reageert het op het aanbieden van nieuwe opdrachten? Is het kind beïnvloedbaar en te corrigeren en op welke manier? Vraagt het kind om hulp en steun en laat het zich ook helpen? Hoe is de kwaliteit van het contact? Hoe is de spraak? De onderzoeker beoordeelt op welke
66
manier bovenstaande aspecten eventueel van invloed zijn op het presteren van het kind. Een kind dat hangerig en futloos is kan slechter presteren op een intelligentietest. Er moet dan worden uitgezocht hoe het komt dat het kind zo is. Het kan ziek zijn, maar het kan ook ontmoedigd raken door moeilijke opdrachten. Voor school en voor het leren is dit laatste natuurlijk erg belangrijk om weten. Alleen afgaan op de ‘getallen’ die uit de test komen (bijvoorbeeld een IQ-cijfer) zou tot een onjuiste interpretatie en verkeerde beslissingen kunnen leiden.
4.3. Wat zeggen de testresultaten?
Nadat het psychologisch onderzoek is afgerond worden alle gegevens uitgewerkt. De onderzoeker gaat dan onder andere de testgegevens interpreteren: wat zeggen ze over het kind? Dit kan op verschillende manieren. Een eerste manier is om de testprestatie van het kind te vergelijken met de prestaties van kinderen van dezelfde leeftijd. Een tweede manier om testgegevens te interpreteren is door ze te zien als een ‘profiel’ van sterke en zwakke vaardigheden van een kind. Een derde manier van gebruik van testgegevens is dat het kind op verschillende tijdstippen wordt getest. De verschillende testresultaten kunnen dan met elkaar worden vergeleken. Zo kunnen we zicht krijgen op veranderingsprocessen bij een kind.
5. Adviesgesprek
Nadat de verschillende onderdelen van het onderzoek zijn afgerond, bespreekt de onderzoeker in het adviesgesprek met de ouders de conclusies en de adviezen voor de behandeling. Alle informatie die is verzameld wordt nog eens kort op een rijtje gezet. Daarbij stelt de onderzoeker zich vooral de vraag: wat komt er nu als een rode draad uit de verhalen naar voren, waar komt het probleemgedrag in hoofdlijnen op neer? In het adviesgesprek zal uitgelegd worden dat het centrale thema bij kinderen met ADHD hun impulsiviteit, hyperactiviteit en aandachtsstoornis is. Wanneer ouders de kern van het probleem leren doorzien, kunnen zij ook begrip krijgen voor hoe het kind ‘in de wereld staat’. Voor ouders is het ‘doorbreken’ van dit inzicht vaak een
67
wezenlijk, emotioneel moment. Het kind is voor hen vaak niet goed te begrijpen in zijn gedrag en daarmee onvoorspelbaar. Wanneer ouders het gevoel krijgen (de stoornis van) hun kind te begrijpen, wordt het kind als het ware weer bij hen ‘teruggebracht’. Ouders leren dan ook te begrijpen dat het kind niet opzettelijk dwarsligt, maar dat er eerder sprake is van een onvermogen. Het is ook vaak een hele opluchting te horen dat de ontwikkelingsproblemen, die vaak al sinds de vroegste jeugd aanwezig zijn, niet veroorzaakt zijn door de opvoeding. Het is eerder omgekeerd: door zijn beperkingen stelt het kind aan de ouders veel hogere opvoedingseisen. De opvoeding verloopt moeizamer en met veel vallen en opstaan. Deze kinderen zetten je als opvoeder als het ware steeds op het verkeerde been. Het gevoel ‘grip’ op het kind te hebben, als opvoeder competent te zijn, kan ondermijnd raken. Gevoelens van onmacht en frustratie kunnen de boventoon gaan voeren. Er ontstaan dan snel ‘negatieve spiralen’ waarbij ouders en kind vanuit hun onmacht steeds meer negatief op elkaar gaan reageren. Soms hebben ouders een dubbel gevoel wanneer zij horen wat er aan de hand is. Het horen van de diagnose betekent meestal ook dat ze hun verwachtingen moeten bijstellen. Dat is vaak moeilijk. Ook betekent het krijgen van een diagnose dat de problemen erkend worden, niet zelden na een lange zoektocht langs hulpverleningsinstanties. Hoopgevend is dat de diagnose ook aanknopingspunten biedt voor de verdere behandeling. Er kan gericht een nieuwe weg worden ingeslagen, ouders kunnen weer greep krijgen op hun situatie. Het adviesgesprek is dus vaak het begin van een hernieuwde oriëntatie van de ouders op het kind, het door een andere bril gaan bekijken van hun kind, waardoor weer toekomstperspectief ontstaat.
68
Hoofdstuk 3: Behandelaanbod van de polikliniek Voor dit hoofdstuk heb ik mij gebaseerd op V.D. HOOFDAKKER, B., e.a., Praktische informatie voor verwijzers. behandelmogelijkheden voor kinderen met PDD(NOS) en/of ADHD en hun ouders, UCKJP, Groningen, 2000, p. 7-14 en KLINGENBERG, H., e.a., Handleiding voor interne verwijzing naar systeemgerichte behandeling, Polikliniek Universitair Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Groningen, 2002 (intern gepubliceerd verslag), p. 1-5.
1. Inleiding In het vorig hoofdstuk zagen we het belang van een (juiste) diagnose. Een diagnose biedt aanknopingspunten voor de verdere behandeling. Er kan gericht een nieuwe weg worden ingeslagen, ouders kunnen weer greep krijgen op hun situatie.
Een belangrijk uitgangspunt bij de behandeling van kinderen met ontwikkelingsstoornissen is dat gedragsverandering bij deze groep kinderen in veel gevallen het best bereikt wordt via de omgeving van het kind. Hiermee worden primair de ouders bedoeld, maar vaak kan ook de school een belangrijke bijdrage aan gedragsverandering leveren. De begeleiding van ouders vindt plaats vanuit een gedragstherapeutische invalshoek. Voor de opvoeding van kinderen met ontwikkelingsstoornissen zijn met name stimuluscontrole en systematische toepassing van operante leerprincipes van belang. Bij stimuluscontrole gaat het om structurering van tijd en ruimte, structurering d.m.v. regels en communicatie (vormaspecten en inhoudsaspecten). Voor ouders is het van belang een anticiperende houding t.o.v. het kind te ontwikkelen: steeds de omgeving zo maken dat de kans op gewenst gedrag (en op ontwikkeling) zo groot mogelijk wordt. Voor wat betreft het operante leren is het uitgangspunt dat ook kinderen met ontwikkelingsstoornissen leren van de gevolgen (consequenties) op hun gedrag. Dit leren gaat echter langzamer en moeilijker dan bij het gemiddelde kind. Je zou kunnen zeggen: zo veel mogelijk wordt gebruik gemaakt van het smalle kanaal dat er wel is. Voor ouders betekent dit dat zij langer, consequenter en consistenter een bepaalde aanpak moeten volhouden. Het is van belang dat ouders vaardigheden ontwikkelen in het aan- en afleren van gedrag. We
69
denken daarbij bijvoorbeeld aan (positieve) bekrachtiging, negeren, straf, time-out en gedragsveranderingsprogramma’s. Naast het zoeken naar de meest adequate manier van opvoeden en het aanleren van vaardigheden hiertoe, kunnen in de ouderbegeleiding ook andere onderwerpen aan bod komen. Te denken valt aan acceptatie van de stoornis bij het kind, cognities- en belevingsaspecten bij de ouders, kennis over de stoornis en inzicht in het gedrag van het kind in relatie tot de stoornis (psycho- educatie), interfererende problemen (problemen tussen ouders of individuele problemen bij één van beide ouders), praktische problemen enzovoorts. In de vorm die ouderbegeleiding kan aannemen is er sprake van een continuüm van mogelijkheden, variërend van lichte naar zwaardere vormen van hulpverlening. Aan de lichte kant onderscheiden we vormen van psycho-educatie, pedagogische advisering en steunende begeleiding. Aan de zwaardere kant onderscheiden we oudercursussen, individuele mediatietherapie en hometraining. In de praktijk is vaak sprake van een combinatie van meerdere vormen. (multimodale therapie)
2. Ouderbegeleiding en mediatietherapie
2.1 Psycho-eductatie
Inhoud Centraal staat het vergroten van kennis rond en inzicht in de problematiek van het kind. Dagelijks waarneembaar gedrag wordt samen met de ouders vertaald naar de ontwikkelingsstoornis. Het doel is dat de ouders leren het gedrag van hun kind te begrijpen vanuit de ontwikkelingsstoornis.
Intensiteit In sommige gevallen lukt dit in een of twee gesprekken. In andere gevallen is hier een langere periode voor nodig. Een en ander is vooral afhankelijk van de mate waarin de gegeven uitleg aansluit bij de beleving van ouders. Daarnaast speelt uiteraard de behoefte van ouders een rol.
70
Indicaties Voor ouders die hun kind op de polikliniek aanmelden met de vraag wat er met hun kind aan de hand is, hoort deze vorm van begeleiding integraal onderdeel uit te maken van de adviesfase.
2.2 Pedagogische advisering
Inhoud De pedagogische vraagstelling van het kind wordt met de ouders besproken. Er worden globale adviezen gegeven omtrent de aanpak, die vooral betrekking hebben op het bieden van structuur en het voorspelbaar maken van de omgeving. Daarnaast wordt uitgelegd dat in de opvoeding minder een appel gedaan kan worden op inzicht bij het kind. De opvoeding krijgt een meer trainend karakter. De ouders vertalen de gegeven adviezen zelf naar hun eigen situatie.
Intensiteit De intensiteit zal teruglopen naar een frequentie van enkele gesprekken per jaar.
Indicaties Voor ouders die voldoende hebben aan algemene adviezen die niet toegespitst zijn op hun specifieke situatie en mogelijkheden.
2.3 Steunende begeleiding
Inhoud De ouders worden gesteund bij acceptatie en verwerking van het gegeven dat hun kind een ontwikkelingsstoornis heeft. Ook kan steun op andere terreinen plaats vinden, zoals het omgaan met de omgeving, individuele- of gezinsproblemen die interfereren met de opvoeding van het kind, of voor de ouders hinderlijke cognities en emoties. Steunende interventies zoals bijvoorbeeld het regelen van gezinsverzorging of oppascentrale passen tevens in dit kader. Dit komt neer op het verbeteren van de voorwaarden waaronder de opvoeding plaats vindt.
71
Intensiteit Vaak zijn dit langdurige vormen van hulp die afhankelijk van de behoefte van de ouders en zwaarte van de problemen sterk kunnen variëren in frequentie.
Indicaties Voor gezinnen waar naast de ontwikkelingsstoornis van het kind ook andere problemen een rol spelen en waarbij de ouders behoefte hebben aan steun.
2.4 Individuele mediatietherapie
Inhoud Dit is een gedragstherapeutische training van ouders in vaardigheden die van belang zijn in de opvoeding van hun kind. Meer dan bij de pedagogische advisering wordt hier de opvoedingssituatie onder de loep gelegd en de adviezen afgestemd op de individuele situatie. Het gaat hier om een zeer concrete en praktische vorm van hulp. De belangrijkste ingrediënten zijn vaak het aanleren van een preventieve houding bij de ouders (stimuluscontrole) en het leren omgaan met probleemgedrag (contingency-management).
Intensiteit Een wekelijks of tweewekelijks contact met ouders is hiervoor noodzakelijk. In de afbouwfase neemt de frequentie uiteraard af. Dit is een intensieve maar verhoudingsgewijs kortdurende behandelingsvorm.
Indicaties Vanuit de ouders is een duidelijke vraag naar pedagogische advisering in hun individuele situatie. Ouders hebben behoefte aan concrete en praktische hulp. Ze hebben voldoende energie en ruimte om het gedrag van hun kind en van zichzelf te veranderen. In vergelijking met de oudercursus is er in een individuele mediatietherapie meer aandacht voor de individuele vragen van de ouders. De problematiek is vaak complexer dan bij de oudercursus.
72
2.5 Oudercursus (groepsmediatietherapie)
Inhoud In een oudercursus wordt aandacht besteed aan het uitbreiden van het arsenaal aan opvoedingsvaardigheden
van
ouders
en
het
vergroten
van
kennis
over
ontwikkelingsstoornissen en inzicht in het gedrag van de kinderen. Cognities en belevingsaspecten zijn van belang als het gaat om het fasciliteren van een andere aanpak. In de cursus kunnen ouders van elkaars ervaringen leren en wordt gebruik gemaakt van identificatieprocessen en wederzijdse steun.
Intensiteit Er kunnen maximaal 12 ouders deelnemen aan de training. De training wordt een keer per twee weken op een avond van 20.00 uur tot 22.00 uur gegeven. In totaal bestaat de training uit 12 zittingen en een terugkombijeenkomst. De ouders ontvangen op de eerste avond een draaiboek van de cursus. Aan het eind van iedere bijeenkomst krijgen zij een verslag mee en eventueel te bestuderen literatuur. Het karakter van de cursus is vooral trainend en praktisch. Er wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van voorbeelden uit de dagelijkse praktijk van de deelnemende ouders. Er wordt gewerkt met huiswerkopdrachten. Na de training vindt met de ouder(s) een individueel evalutatiegesprek plaats, zo mogelijk met de verwijzer. In dat gesprek kan tevens ingeschat worden of er verdere hulp noodzakelijk is. Na ongeveer 3 maanden vindt de terugkombijeenkomst van de groep plaats.
Indicaties Het kind heeft een leeftijd tussen 4 en 13 jaar en is geclassificeerd als ADHD en/of PDDNOS. Veel voorkomende aanmeldingsklachten zijn: slecht luisteren en ongehoorzaamheid; druk, chaotisch en ongecontroleerd gedrag; moeite met het aanleren van (sociale) regels, moeilijk bereikbaar zijn, problemen in de dagelijkse routines zoals eten, slapen, wassen, etc.; driftbuien; agressief gedrag; problemen met broertjes/zusjes; sterk op eigen lijn zitten, etc.. Er is een duidelijke hulpvraag vanuit de ouders betreffende: meer kennis willen hebben omtrent de problematiek; meer vaardigheden willen verkrijgen in het omgaan met de problematiek; in contact willen treden met andere ouders.
73
De ouders kunnen en willen voldoen aan een aantal noodzakelijke groepsvoorwaarden, nl. het meedoen aan en volbrengen van de training. Zij moeten bereid en in staat zijn huiswerkopdrachten te maken. Ze moeten daarvoor voldoende energie en motivatie hebben. De
ouders
hebben
ten
tijde
van
de
training
geen
andere,
interfererende,
hulpverleningscontacten. De ouders kunnen profiteren van een groepsgewijze training en identificatie met andere ouders moet meerwaarde hebben. Indien beide ouders in het gezin aanwezig zijn, moeten ze beide in principe bereid zijn aan de training deel te nemen. In het geval er sprake is van een éénoudergezin kan uiteraard door deze ouder deelgenomen worden. Contra-indicaties zijn: zwakbegaafdheid bij één of beide ouders, primaire relatie- of gezinsproblemen en ernstige psychiatrische problemen bij één of beide ouders.
Er wordt meestal gewerkt met het protocol van Barbara v.d. Hoofdakker (gedragstherapeut, ook research) en Lianne v.d. Veen (orthopedagoog/gedragstherapeut, hoofd behandelzaken van de poli) voor kinderen met PDDNOS/ADHD. Incidenteel worden er ook oudercursussen gegeven volgens het protocol van Barkley (Opstandige kinderen), vooral gericht op leren gehoorzamen en ontwikkeld voor kinderen met ADHD en/of ODD. Het betreft hier ook de leeftijdsgroep tot 12 jaar.
2.6 Hometraining (thuis-mediatietherapie)
Inhoud Hometraining is de meest intensieve vorm van ouderbegeleiding. Hometraining helpt het gezin daar waar de opvoedingsproblemen van kinderen met ontwikkelingsstoornissen zich voordoen, nl. in de thuissituatie. De methode is gericht op het versterken van opvoedings- en communicatievaardigheden van ouders en kinderen. Er wordt zo concreet mogelijk ingegaan op de feitelijk ervaren mogelijkheden en moeilijkheden in het hier en nu. Er wordt gewerkt aan haalbare, korte-termijn doelen, die geformuleerd worden in termen van concrete gedragsveranderingen. Er wordt samen geoefend, er worden rollenspelen gedaan en huiswerkopdrachten gegeven. Samen met het gezin wordt gekeken naar hoe het beste gehandeld kan worden. Hierbij is de video een uiterst belangrijk hulpmiddel, de interacties kunnen hierdoor heel zorgvuldig in kaart gebracht en beïnvloed worden. Door terugkijken en
74
bespreken van de video-opnames ontstaat de mogelijkheid om, letterlijk, afstand te nemen van de realiteit en die tegelijkertijd exact in beeld te krijgen.
Intensiteit De hulp is intensief en in principe kortdurend (6 tot 9 maanden). De huisbezoeken vinden wekelijks gedurende 1 à 1,5 uur plaats.
Indicaties Hometraining is met name geïndiceerd bij ouders, waarvan men verwacht dat de transfer van behandelingssituatie naar thuissituatie niet of onvoldoende zal worden gemaakt. De betrokkenen moeten gemotiveerd zijn om de bestaande situatie te veranderen. Het gezin moet in de stad Groningen wonen. Een contra-indicatie is de aanwezigheid van dermate veel interfererende problemen (bijvoorbeeld verslavingsproblematiek, financiële problemen, individuele problematiek bij de ouders), dat constructief meewerken aan de hometraining (nog) niet mogelijk is, of ontoereikend is (bijvoorbeeld in het geval van multi-problemgezinnen).
3. Sociale vaardigheidstrainingen voor PDDNOS/ADHD kinderen
3.1 Groepstraining volgens aangepaste Ringrose-methode
Inhoud De methode die gehanteerd wordt is een voor de doelgroep aangepaste versie van de zgn. ‘Ringrose-methode’ Deze gedragstherapeutische methode richt zich op twee belangrijke hoofddoelen. Het eerste doel is het vergroten van het zelfvertrouwen van het kind en het versterken van het gevoel van competentie in sociale situaties. Het tweede doel is het uitbreiden van het arsenaal aan vaardigheden bij het kind. Belangrijke vaardigheden die getraind worden zijn o.a.: luisteren; stemvolume; oogcontact en houding; iets vragen aan een ander; invoegen in een groepje spelende kinderen; reageren op pesten en plagen; omgaan met kritiek; etc.. De aanpassingen die aan de oorspronkelijke methode zijn gemaakt hebben betrekking op een drietal probleemgebieden van de specifieke doelgroep. Dit zijn de volgende: problemen in de
75
informatieverwerking (meer herhaling,therapie duurt langer, vereenvoudigde vaardigheden, minder verbaal); problemen in contact en communicatie (meer structuur, bij de doelgroep passende communicatiewijze van therapeuten, minder een beroep doen op inzicht) en generatieproblemen (zowel met de ouders, als met de school wordt tijdens de therapie intensief gewerkt). Een laatste cluster van aanpassingen betreft de differentiatie in de diagnostiek. Er wordt in deze therapie meer en in een eerder stadium gewerkt aan individuele leerdoelen.
Intensiteit Voor
kinderen
met
ontwikkelingsstoornissen
worden
jaarlijks
twee
sociale
vaardigheidstrainingen gedraaid. In de regel starten deze groepen in september/oktober. Voorafgaand aan de therapie vinden minimaal twee intakegesprekken met ouders en kind gezamenlijk plaats (meestal in mei/juni/juli). Na de therapie vindt een evaluatiegesprek met ouders en kind plaats. De groepstraining heeft 25 zittingen. De zittingen vinden wekelijks plaats, met uitzondering van de schoolvakanties, en duren 1,5 uur. De groep bestaat uit zes kinderen en wordt geleid door twee therapeuten. Aan iedere zitting van de kindergroep is een huiswerkopdracht verbonden die het kind thuis of op school moet uitvoeren, zo nodig met de steun van ouders of leerkracht. De ouders komen eens per vier à vijf zittingen in een groep bij elkaar. In deze bijeenkomsten gaat het voornamelijk om informatieuitwisseling en onderlinge afstemming. Tevens bekijken de ouders videofragmenten van de kinderen. De leerkrachten komen drie maal gedurende de therapie bij elkaar. Ook in de samenwerking met de leerkrachten staan informatieuitwisseling en onderlinge afstemming centraal. Er wordt met de leerkrachten niet gewerkt met videobeelden. De leerkracht ontvangt wekelijks van het kind een kort verslag van de zitting en de huiswerkopdracht van die week.
Indicaties a) bij het kind: het kind is geclassificeerd als PDDNOS en/of ADHD; het kind heeft een leeftijd tussen 8 en 13 jaar; er is sprake van een (laag) gemiddelde intelligentie of hoger; het kind heeft zelf (enigszins) het besef dat er sociale problemen zijn; het kind heeft zelf (enigszins) last van de sociale problemen; de sociale problemen zijn ernstig.
b) bij de ouders: de ouders hebben voldoende kennis van en inzicht in de diagnose; de diagnose wordt door de ouders geaccepteerd; de ouders hebben een bij de diagnose passende 76
aanpak van het kind; de ouders zijn in staat met eventuele gedragsproblemen thuis adequaat om te gaan; de ouders zijn gemotiveerd om hun kind te laten deelnemen aan de therapie en daar zelf ook actief bij betrokken te worden; de ouders hebben voldoende pedagogische vaardigheden om de therapie te kunnen ondersteunen, waarbij vooral van belang is het vermogen om het kind (differentieel) te bekrachtigen.
c) bij de school: het kind zit op een school die bereid is een actieve rol te spelen in de ondersteuning van de therapie.
3.2 Individuele therapie/begeleiding bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen
Het is mogelijk te verwijzen voor individuele behandeling van kinderen. Bijvoorbeeld individuele
sociale
vaardigheidstrainingen,
cognitieve
gedragstherapieën,
steunende
gespreksconctacten, etc.. De capaciteit hiervoor is beperkt. Soms is er sprake van overlap met de gedragstherapeuten. In die gevallen overleggen de therapeuten onderling. Een andere mogelijkheid is om op de behandelbespreking met de orthopedagogen en de gedragstherapeuten gelijktijdig te overleggen.
3.3 Videodiagnostiek
Er bestaat een mogelijkheid om videodiagnostiek te laten verrichten. Dit bestaat uit één of een aantal huisbezoeken waarbij video-opnames worden gemaakt van bepaalde situaties. De opnames worden door de hometrainer samen met de aanmelder besproken. Videodiagnostiek kan worden ingezet: -
als aanvulling op de psychiatrische diagnostiek. Gelet wordt dan bijvoorbeeld op het functioneren van het kind in de thuissituatie of de communicatieve- en pedagogische vaardigheden van de ouders. Afhankelijk van het doel van de videodiagnostiek worden video-opnames gemaakt;
-
als hulpmiddel bij indicatiestelling voor verdere hulpverlening. Gelet wordt dan op bovengenoemde punten en er kan eventueel uitgebreidere pedagogische diagnostiek plaatsvinden. Dit met als doel de mogelijkheden/ingangen in een gezin en de verdere begeleiding optimaal op elkaar af te stemmen.
77
-
als diagnostisch instrument voorafgaande aan een hometraining. In geval van twijfel wordt dan gekeken in hoeverre hometraining geschikt is als methodiek. Door middel van het uitoefenen van communicatieve/pedagogische vaardigheden met behulp van video-opnames wordt gekeken in hoeverre ouders kunnen profiteren van deze intensieve vorm van begeleiding.
4. Aanbod systeemgroep
4.1. Inleiding
Binnen het behandelaanbod van de polikliniek kan verwezen worden naar de systeemgroep. Een belangrijk uitgangspunt bij de behandeling door deze groep is de gerichtheid op (interacties binnen) het systeem waarvan het kind of de jeugdige met psychiatrische problematiek deel uitmaakt, zoals: gezin, school, vriendengroep, etc. De interpersoonlijke, maatschappelijke en individuele (psychiatrische) factoren worden gezien als circulair met elkaar verbonden en vormen als geheel het terrein voor interventies. De hulpverlening is laagdrempelig, het aanwezig zijn van meervoudige problemen in het gezin is vaak een indicatie voor verwijzing.
4.2. Aanbod
4.2.1. Intensieve ouder-/gezinsbegeleiding Bij deze vorm van hulpverlening gaat het om het behandelen van problemen in de uitvoering van ouderschap, in relatie tot het aangemelde kind of de jeugdige. Naast psychiatrische problematiek bij de jongere is er (actuele) problematiek bij een ouder of in de relatie tussen de ouders of binnen het gezinsverband te vermoeden of waarneembaar. De complexiteit van de problemen heeft doorgaans de draagkracht van het gezin ondergraven en/of er is sprake van verstoorde hiërarchische verhoudingen en een dysfunctionele interactie- en communicatiestijl, waardoor de ontwikkelingstaken van het gezin belemmerd zijn.
78
4.2.2 Ondersteunende ouder-/gezinsbegeleiding (laag frequent) Het betreft hier veelal ouders en jongeren, waarbij op grond van blijvende kwetsbaarheid of beperkingen een langer durend ondersteunend en/of structurerend contact geïndiceerd is. Dit om tijdig te kunnen interveniëren bij fasegebonden problematiek, of bij een eventueel ontwikkelend zorgwekkend toestandsbeeld. Het verdient in de eerste plaats de voorkeur om deze vorm van behandeling bij de arts-assistent te laten, of na een meer intensieve vorm van behandeling weer terug te verwijzen naar de assistent, behalve in twee gevallen. Ten eerste daar waar duidelijk voorkeur bestaat bij de ouders voor een vast staflid (ingeval er sprake is/was van langdurige ondersteuning met veel wisselende hulpverleners). Ten tweede waar sprake is van chronische (psychosociale) problematiek met risico’s voor een stagnerende ontwikkeling van de jongere.
4.2.3. Gezins-/systeemdiagnostiek Een gezinsdiagnostisch onderzoek is geïndiceerd wanneer er meer duidelijkheid nodig is over de rol van systeemfactoren. Dit onderzoek omvat meestal twee gesprekken en kan worden aangevuld met een oudergesprek. Het doel is de problemen en sterke punten van het gezinssysteem te taxeren, zodat duidelijk wordt in hoeverre gezinsfactoren een belangrijke rol spelen bij het doen voortbestaan van de aangemelde problematiek c.q. in hoeverre gezinsleden een belangrijke rol kunnen spelen bij de oplossing van de problematiek. Interventie van en onderzoek naar de ontwikkelingsfase van het gezin, belangrijke gebeurtenissen die de ontwikkelingsgang van het gezin hebben beïnvloed, de kwaliteit van de hiërarchie, loyaliteiten en coalities, de kwaliteit van de samenwerking tussen de ouders, de onderlinge omgang tussen de kinderen, het klimaat van de gezinsinteracties en de maatschappelijke context van het gezin. Een gezinsdiagnostisch onderzoek kán leiden tot een indicatie voor gezinstherapie (maar is dus niet noodzakelijk het geval).
79
4.2.4 Gezins-/systeemtherapie Gezinstherapie kan geïndiceerd zijn bij diverse typen psychiatrische problematiek, zowel externaliserend als internaliserend, wanneer de gezinsverhoudingen ernstig onder druk zijn komen te staan. Het doel van gezins-/systeemtherapie is het veranderen van onderlinge reacties en percepties van de gezinsleden, zodanig dat een negatieve interactiespiraal doorbroken wordt en ieders sterke punten weer meer naar voren komen. De behandeling is in principe kortdurend (ca. 10 sessies) en vereist motivatie van gezinsleden om zich actief in te zetten voor concrete veranderingen.
4.2.5. Kortdurende partnerrelatietherapie Kortdurende partnerrelatietherapie is geïndiceerd wanneer ernstige relatieproblemen tussen de ouders duidelijk op de voorgrond staan en van invloed zijn op de problematiek van de aangemelde jongere of een behandeling daarvan (bijv; met medicatietherapie) belemmeren. Hierbij kan worden gedacht aan escalerende conflicten tussen ouders, ernstige verstoring van de communicatie of dreigende echtscheiding.
4.2.6. Individuele begeleiding van jeugdigen Het gaat hier om begeleiding/behandeling van jeugdigen, die op basis van hun psychiatrische problematiek problemen ondervinden in een breed spectrum van hun functioneren (in relatie tot zichzelf, ouders, leeftijdsgenoten, dagbesteding). Het betreft hier vooral jongeren met ontwikkelingsproblematiek en/of een persoonlijkheidsstoornis in de ontwikkeling.
4.2.7. Ouderbegeleiding naast individuele psychotherapie van kind of jeugdige Individuele psychotherapie van kinderen en jeugdigen gaat (bijna) altijd gepaard met begeleiding van de ouders/verzorgers. Het verdient hierbij de voorkeur om de persoon van de psychotherapeut en die van de ouderbegeleider van elkaar te scheiden. Dit met het oog op de vertrouwelijkheid voor kind of jeugdige in de therapie en om rol- en taakverwarring van de behandelaars en bij ouders te voorkomen. De ouderbegeleiding dient om 3 dingen. Ten eerste
80
om de ouders te informeren over de ontwikkelingen in de therapie. Ten tweede om van de ouders informatie te krijgen over het functioneren van de jongere en eventuele gebeurtenissen die de achtergrond vormen van wat de jongere in de therapie laat zien. Ten slotte om de ouders de ruimte te geven voor hun kant van de problemen thuis, hun beleving en opvoedingsvragen. Naast ‘kindbepaalde’ factoren wordt de indicatie voor een therapie mede bepaald door het gegeven of ouders mee kunnen werken aan de veelal langdurige individuele therapie van hun kind en parallel daarmee aan ouderbegeleiding. Belangrijke vragen hierbij zijn: Verdragen ouders een vertrouwelijke relatie van hun kind met de therapeut (geven ouders a.h.w. het kind expliciet het mandaat om die relatie aan te gaan)?; Zijn ouders bereid tot reflectie op zichzelf in relatie tot hun kind?; Kunnen de ouders werken aan een verandering van hun pedagogische stijl, of aan hun onderlinge samenwerking?; Kunnen ouders in praktische zin langdurige therapie opbrengen?
81
Hoofdstuk 4: Casus
1. Inleiding
Tijdens mijn stageperiode op Accare kreeg ik de kans om te participeren aan de observatie en behandeling van enkele casussen op de kinderkliniek. Op de polikliniek ben ik ook betrokken geweest bij enkele casussen. Om de theorie te staven met de praktijk heb ik gekozen voor een casus van de kinderkliniek waar ik vanaf het begin van mijn stage intensief bij betrokken ben geweest. De casus was een nieuwe aanmelding voor de kinderkliniek. In het begin heb ik samen met mijn stagementor de intake gedaan. Na de intake heb ik zelf de ouderbegeleidingen gedaan. Tijdens de observatieperiode (+/- 6 weken) heb ik 5 oudergesprekken gedaan met als doel het gezin in kaart te brengen. Na de observatieperiode heb ik verder de ouders begeleid tot op het moment dat mijn stage ten einde liep. Op het einde van mijn stage heeft mijn stagementor de casus terug van mij overgenomen. Uit respect voor de privacy van het gezin zijn de namen van de gezinsleden, evenals enkele persoonlijke date veranderd.
2. Beschrijving van de casus
2.1. Gezinssamenstelling
Het gezin bestaat uit vader, moeder, Arjen (geboren in 1998) en Ayana (geboren in 2002). Vader is taxichauffeur en heeft voortgezet onderwijs op ZMLK(Onderwijs voor zeer moeilijk lerende kinderen, vorm van speciaal onderwijs)-niveau gedaan. Moeder is huisvrouw en heeft LOM(onderwijs voor leer- en opvoedingsmoeilijkheden, vorm van speciaal onderwijs) school bezocht.
82
2.2. Beschrijving van de problemen
2.2.1. Aanmelding op de polikliniek Arjen is sinds september 2004 op de polikliniek bekend in verband met gedragsproblematiek. Arjen kan erg ontremd en impulsief gedrag vertonen. Op het moment van de aanmelding op de polikliniek gaat het niet goed. Met name in de thuissituatie zijn er veel problemen, ouders zijn overbelast en pedagogisch onmachtig. Arjen is in het verleden naar het MKD (Medisch KleuterDagverblijf) geweest en gaat op het moment van de verwijzing naar de polikliniek naar de Bladergroenschool (basisschool speciaal onderwijs).
Verwijzing naar de polikliniek Vanaf eind september 2004 zagen een arts en een kinder-en jeugdpsychiater Arjen op de polikliniek. De verwijzer was de huisarts van het gezin.
Reden van verwijzing Eet- en slaapproblematiek en een escalerende situatie thuis.
Voorgeschiedenis 2003: Aanmelding bij het MKD (Medisch Kleuterdagverblijf) ‘Klein Cantersveen’ te Haren in verband met een ontwikkelingsachterstand. Daar werden ADHD- kenmerken vastgesteld. Arjen werd behandeld met Ritalin, maar hiervan sliep en at hij slecht. 2004: Arjen zit op de bladergroenschool. Medicatie: methylfenidaat, 15 mg. Ouders worden al langere tijd begeleid door MEE Groningen (MEE Groningen is een onafhankelijke organisatie die informatie, advies en ondersteuning biedt aan mensen met een beperking in de provincie Groningen). 1 Op moment van verwijzing naar de polikliniek is er 2 maal in de week thuisbegeleiding ter ontlasting van moeder.
1
MEE GRONINGEN, Welkom bij mee Groningen. Internet, 5 mei 2005. (www.meegroningen.nl)
83
Anamnese Arjen vertelt dat hij houdt van lego en knex, en vertelt dat hij thuis een konijn heeft. Hij zit op de Bladergroenschool en daar gaat het goed.
Heteroanamnese (ouders) Ouders vertellen dat Arjen moeilijk luistert. Dingen gaan het ene oor in en het andere oor uit. Hij eet slecht, zowel brood als warm. Hij loopt van tafel weg of spuugt het eten weer uit. Met name groente wil hij niet. Vader pakt Arjen dan vaak op en brengt hem naar de buren. Daar eet hij dan wel. Snoepen wil Arjen wel graag. Dit speelt al langere tijd, eigenlijk al vanaf de kleuterleeftijd. Ook heeft Arjen problemen met inslapen. Soms slaapt hij om 23 uur nog niet. Ouders vragen zich af of de eet- en slaapproblemen mogelijk een gevolg kunnen zijn van de medicatie. Op school gaat het heel redelijk. Thuis echter zijn er forse gedragsproblemen. Arjen kan gillen en tieren, en is snel boos als hij zijn zin niet krijgt. Hij maakt vaak ruzie met zijn zusje en slaat haar ook wel. Arjen heeft zelfs een aantal keren gezegd dat hij zijn zusje “liever kwijt wil”. Ouders zijn hier erg van geschrokken.
Ontwikkelingsanamnese Arjen was een dysmatuur. Hij is geboren met een gewicht van 1990 gram en heeft 3 weken in de couveuse gelegen. Moeder heeft gerookt tijdens de zwangerschap. Op babyleeftijd waren er verder weinig problemen. Arjen sliep al gauw goed door, dronk goed en maakte goed contact als baby. Wel is de groei altijd wat op en neer gegaan. Op de peuterspeelzaal viel op dat Arjen druk gedrag vertoonde. Hij maakt wel makkelijk vriendjes, maar vriendjes houden is lastiger, geven en nemen is lastig voor Arjen. De taalontwikkeling van Arjen is traag verlopen. Hij sprak vanaf de leeftijd van 3 jaar pas echt woordjes. Arjen krijgt ook nog steeds logopedie op school. Arjen praat over het algemeen snel en is daardoor soms ook lastig te verstaan. Hij is een flapuit. Arjen zijn gehoor is goed. Qua spel houdt Arjen van knex en lego. Hij heeft hierbij weinig fantasiespel. Hij had vroeger een sterke interesse voor lichtknopjes. Arjen sloopt verder dingen als bijvoorbeeld een fiets. Toen hij 5 jr. was had hij de neiging om van alles in de diskdrive van de computer te doen. Deze is ook kapot gegaan.
84
Arjen klimt en klautert overal in. Hij heeft niet vaak grote ongelukken maar wel veel blauwe plekken. Arjen ging lopen toen hij 1,5 à 2 jaar oud was. Qua gedrag heeft Arjen al vanaf de peuterspeelzaal driftbuien gehad. Hij kan moeilijk nee horen. Als je iets belooft aan Arjen moet je het ook doen. Ouders vertellen dan ook alles kort van tevoren. Arjen zit erg op zijn eigen lijn. Wat hij in zijn hoofd heeft moet ook doorgaan. Ouders vertellen dat Arjen de laatste tijd gaat liegen. Eenmalig heeft hij in een winkel snoepjes uit bakken gestolen. Arjen speelt graag met een aansteker. Hij heeft nog nooit brandjes gesticht, maar ouders zijn hier wel bang voor. Arjen zijn stemming is over het algemeen vrolijk. Arjen is bang voor donker.
Gezins- en familieanamnese Het gezin bestaat uit vader, moeder, Arjen en Ayana van 2,5 jaar. Vader is taxichauffeur, moeder is huisvrouw. Moeder vertelt over het algemeen consequenter te zijn dan vader. In de familie is er verder geen sprake van ADHD of PDDNOS. Ouders vertellen dat Ayana ook al af en toe gedrag van Arjen begint over te nemen.
Informatie van school Arjen doet heel goed mee op school. Hij heeft leuk contact met zijn klasgenoten. In de omgang met de leerkracht kan Arjen soms maar moeilijk accepteren dat iets niet mag. Hij wordt dan gauw boos. Het drukke, uitdagende gedrag laat hij veel meer thuis zien dan op school. Ouders worden op school sinds kort begeleid door de maatschappelijk werkster. Zij vertelt ook over het moeilijke gedrag van Arjen thuis, en dat ouders zich onmachtig voelen.
Kinderpsychiatrisch onderzoek Arjen is een kleine jongen voor zijn leeftijd. Hij neemt makkelijk afscheid van zijn vader, die met hem mee is gekomen voor het spelcontact. Hij begint eerst met de auto’s te spelen, en wil in eerste instantie niet dat de kinderpsychiater hierbij meespeelt. Arjen maakt contact met hem als hij de lift van de garage niet omhoog krijgt, maar gaat verder niet in op fantasiespel. Als hij even met de auto’s gespeeld heeft zegt Arjen: “Ik wil met iets anders spelen”. Arjen zet de kegels neer en gooit met de bal. Als de kinderpsychiater de bal pakt en hem achterhoudt zegt Arjen daar niks van maar gaat opruimen. Arjen gaat vervolgens met de winkel spelen. Hij komt hierbij niet echt tot spel. Als de kinderpsychiater aan hem vraagt of hij één van de flesjes cola die in de winkel staan mag zegt Arjen: “Die zijn toch leeg”.
85
Bij het balspel raakt Arjen ontremd. Als hij op een gegeven ogenblik zelf een bal naar zich toe gegooid krijgt, wordt Arjen wat angstig en rent hij de speelkamer uit. Hij zegt: “Ik wil naar school”. Vader komt nu met Arjen de spelkamer in. Als de kinderpsychiater voorstelt dat Arjen en vader samen een spelletje gaan doen, gebeurt er verder niet zoveel. Vader gaat samen met Arjen zitten. Arjen pakt uiteindelijk het zenuwspel “de draak”. Hierbij doet hij eerst en vraagt daarna: “Hoe moet dit?” De kinderpsychiater gaat tot slot nog even met Arjen kleien en ook hierin heeft Arjen weinig fantasie.
Psychologisch onderzoek Om een betere indruk te krijgen van het niveau van Arjen werd een psychologisch onderzoek gepland. Het eerste half uur hiervan ging redelijk, maar toen de opdrachten moeilijker werden wilde Arjen niet meer. Hij kroop onder de tafel, zegt steeds “nee”. Hij oogt ook angstig. Uiteindelijk is de poging om een PO (psychologisch onderzoek) te doen gestaakt. Arjen vertelde dat hij geen medicatie had gehad. Ouders vertelden later dit met opzet niet gegeven te hebben, zodat wij ook zijn gedrag zouden zien.
Conclusie Arjen is een 6-jarige jongen, die, zeker zonder medicatie, erg ontremd en druk gedrag vertoont. We kunnen bij hem spreken van een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). Op school doet hij goed mee zolang hij medicatie gehad heeft. Thuis is er echter een escalerende situatie. Er zijn toenemend forse gedragsproblemen waar ouders zich geen raad meer mee weten. Mogelijk speelt ook contactproblematiek een rol. Dit was nu lastig te beoordelen aangezien druk gedrag op de voorgrond staat. Ook is nog onduidelijk wat het cognitieve niveau van Arjen is.
Beleid Ouders zijn zwaar belast in de zorg voor Arjen. De kinderpsychiater en de arts hebben verschillende mogelijkheden met hen besproken. Ouders voelen wel wat voor behandeling in de kinderkliniek. De kinderpsychiater heeft Arjen aangemeld, en ouders zullen worden aangemeld voor een kennismakingsgesprek (intakegesprek).
86
Doelen van behandeling hier zullen zijn: verfijnen van de diagnostiek, ouders meer inzicht geven in de problematiek en de aanpak hiervan en aanscherpen van de medicamenteuze therapie. Behandeling dagklinisch, mogelijk zelfs klinisch. Daarnaast zal Arjen ook doorverwezen worden naar de kindergeneeskunde in verband met de achterblijvende groei. Wij zijn ondertussen hier gestart met Risperdal in een dosering van 2dd O,25 mg. Dit heeft een gunstig effect. Arjen is rustiger en slaapt beter.
2.2.2. Aanmelding op de kinderkliniek Kennismakingsgesprek (intake) november 2004:
Hierbij heb ik mij voornamelijk gebaseerd op POSTHUMA, E., Intakeverslag Kliniek voor Kinderpsychiatrie, Academisch Centrum Groningen Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Groningen, 16 november 2004. (intern gepubliceerd verslag)
Reden van aanmelding en hulpvraag verwijzer (kinderarts en kinderpsychiater) Interventies tot nu toe hebben niet geholpen, thuis is er veel strijd, ouders kunnen het niet goed meer aan. Ouders voelen zich erg onmachtig en zijn pedagogisch zwak. Wanneer het kind bij anderen is, zijn er minder problemen.
Kinderpsychiatrische voorgeschiedenis (incl. Psychologisch onderzoek en medicatie) Arjen had een slechte start, hij is pre-dysmatuur geboren en is vanaf het begin af aan druk en beweeglijk. Hij is klein maar wel goed op gewicht. Zijn taal- en spraakontwikkeling lopen achter, de contactname is nog niet goed te beoordelen. In 2003 is op het MKD het IQ van Arjen getest, hierop scoorde hij gemiddeld. In oktober 2004 is er een poging gedaan om dit op de polikliniek hier te testen, maar dit is mislukt omdat hij wegliep. Er werden hier vooral ADHD-kenmerken aangetroffen. Op het MKD is Rilatin geprobeerd, maar hiervan sliep en at hij slecht. De Praktisch Pedagogische Thuiszorg van MEE Groningen is net gestopt.
87
Somatische gegevens en huidige medicatie Ritalin 3 keer per dag 10 mg en Risperdal 2 keer per dag 0,25 mg.
Gezins- en familiegegevens Idem als in 2.2.1.
Ontwikkelingsanamnese Idem als in 2.2.1.
Anamnese ouders en hulpvraag ouders Ouders vertellen dat het eten een groot probleem is. Als zij in de buurt van Arjen zijn eet hij niet, halen ze er de buurman bij dan gaat het goed. Ze beschrijven een situatie waarbij Arjen de baas is in huis, moeder ondervindt hiervan veel stress, eet bijna niet meer en valt veel af. Vader kan het beter aan, maar snapt niet hoe dit zo kan dat Arjen niet naar hen luistert. Ouders willen graag diagnostiek. Tot nu toe is de diagnose ADHD gesteld, maar volgens de buren voldoet Arjen ook aan de kenmerken van PDDNOS.
Informatie school Idem als in 2.2.1.
Hulpvraag van het kind (vanaf 8 jaar) Niet van toepassing.
Doelen tijdens de observatieperiode: - Op de groep (kind): Observeren hoe het gedrag van Arjen eruit ziet; is hij druk, opstandig?; en hoe is hij in contact met groepsgenoten en groepsleiding?
- Op de groep (ouders): Observeren hoe Arjen en zijn ouders met elkaar omgaan.
- Maatschappelijk werk: Het gezin (systeem) in kaart brengen.
- School: Contact Bladergroenschool, orthodidactisch onderzoek, gedrag op school.
- Gezondheidspsycholoog: Wat hebben ouders opgestoken van hulpverlening tot nu toe?; 88
Overleg met Praktisch Pedagogische Thuiszorg.
- Arts/psychiater: Psychiatrisch onderzoek, medicatie-evaluatie.
- Psychomotore therapie: observatie Arjen.
- Psychologisch onderzoek: Graag een intelligentie-onderzoek.
Afspraken tussenperiode intake en start opname in kinderkliniek Geen.
Intakegesprek met maatschappelijk werker vlak voor start opname (begin februari 2005):
Samen met mijn stagementor doe ik de intake met de ouders van Arjen, voor een stukje ook met Arjen erbij. Bij de intake is ook de mentor (iemand van de groepsleiding van de middengroep (6- t/m 9-jarigen) waar Arjen terecht zal komen) van Arjen aanwezig om een eerste indruk te krijgen van ouders en kind. De situatie op moment van de intake is de volgende: Er is een plaats vrij op de kinderkliniek, meerbepaald op de middengroep, de leeftijdsgroep van Arjen. Ook voor klinische opname komt er een plaats vrij op korte termijn.
Het begin van de intake is met ouders en Arjen samen. Het tweede gedeelte is enkel met de ouders. De aangewezen mentor van Arjen geeft dan een kleine rondleiding aan Arjen op de middengroep, zodat wij (stagementor en ik) even alleen met ouders kunnen praten. We vragen de ouders naar hun hulpvraag en of ze Arjen hier dagklinisch of klinisch willen laten opnemen. Omdat ouders in het intakegesprek nog geen beslissing hebben kunnen nemen hieromtrent, laten we nog een tweede gesprek plaatsvinden. In wat volgt geef ik een samenvatting weer van de inhoud het eerste en tweede gesprek. 1
1
RAMAEKERS, J., Verslag van intakegesprekken met ouders van A., Groningen, 10 februari 2005 (niet gepubliceerd verslag)
89
Eerste gesprek
In het eerste gesprek gingen we allereerst na wat Arjen wist van de kliniek. Wat hadden de ouders verteld? Arjen bleek totaal onvoorbereid te zijn. Hij wist niet wat de bedoeling was. Ook moeder wist pas van de avond ervoor dat zij een afspraak hadden. Vader heeft dus niets verteld over de reden en de inhoud van het gesprek dat zou gaan volgen. Het probleem dat zich aan de orde stelde was het feit dat de ouders het niet meer aankonden thuis. Om hier iets aan te veranderen overwogen de ouders eventueel over te gaan tot dagbehandeling. Vader overwoog zelfs over te gaan tot klinische opname. Dit zag moeder niet echt zitten. Vader twijfelde in het begin tussen klinische opname of dagbehandeling, maar naar het einde van het gesprek leek hij toch dagbehandeling te overwegen. Hij overwoog ook eventueel nog Groenendaal (Groenendaal is een tehuis voor kinderen van 6 tot 12 jaar met neuropsychiatrische problematiek, zoals ADHD; qua aanbod van behandeling vergelijkbaar met kinderkliniek hier, maar met het voordeel dat zij wel naschoolse opvang tot 19u kunnen bieden). 1 Moeder had het er duidelijk moeilijk mee. Ze was zeer angstig om haar kind kwijt te spelen, althans dat gevoel had ze. Ze was huilerig en onevenwichtig. Ze gaf aan beide kinderen niet aan te kunnen. Ze had geen overwicht op hen. Wat de ouders wilden was dus ontlasting. Als vragen hadden zij vooral: Hoe moeten we omgaan met zo’n kind?; Wat is nu het beste voor zo’n kind?; Hoe gaat het hier in de groepen aan toe?; Vader zat ook met de vraag of wij opvang boden tot 19u ’s avonds. Zij leken hier dus enige nood aan te hebben. Naar Arjen toe wilden ze vooral dat hij leerde luisteren. Ze haalden ook aan dat Arjen snel boos wordt. Al de hulp die de ouders tot nu toe gehad hebben (MEE Groningen, MKD (Medisch KleuterDagverlijf),…) had volgens de ouders niet echt geholpen, behalve het slapen. Ook was er wat verbetering wat betreft het eten en het leren luisteren. De mentor van de middengroep hier vond Arjen nogal vluchtig, ondoorzichtig. A. trok zich niet veel aan van andere kinderen, hij nam zijn speelgoed en ruimde het ook weer op. A. leek het erg fijn te vinden op de groep, net als zijn ouders trouwens. Hij kwam over als een beleefde jongen met een optimistische stem. We spraken met beide ouders en Arjen af dat er een tweede gesprek zou volgen, om het er nog eens rustig te hebben over de keuze tussen dagbehandeling en klinische opname. In die tijd konden zei er eens rustig over nadenken.
1
BASE GROEP, Welke Hulpvormen heeft de Base Groep, zorgprogramma’s. Internet, 7 mei 2005. (www.base-groep.nl)
90
Tweede gesprek
Het bleek al vlug duidelijk dat beide ouders de dagbehandeling wel zagen zitten. Mede ook door het feit dat mensen in hun naaste omgeving(buren, eigen ouders) hen dit ook aanraadden. Harry gaf uitleg over wat mogelijk was wat betreft dagbehandeling en klinisch en eventueel een combinatie van beiden. Ouders wilden het beste voor hun kind. Punten die de ouders vooral aan de orde wilden krijgen waren het leren luisteren, hoe met A. om te gaan en het feit dat A. zo snel boos wordt. Aan hun buurman hebben ze blijkbaar een grote steun. Bij hem luistert A. goed en eet hij ook zijn bord leeg. De buurman heeft in het verleden ook geholpen om het probleem van het slapen bij A. op te lossen. De ouders geven aan dit nu wel zelf te kunnen. Het probleem van het luisteren is al vanaf het begin moeilijk gegaan. A. is in dit opzicht ook een paar keer weggelopen. De ouders zagen niet echt een reden hiervoor. De ouders moeten hem vaak straffen. Ze doen dit meestal door hem te laten binnenblijven en hem op zijn kamer te zetten met de deur op slot (10à15 minuten). A. begrijpt niet waarom hij gestraft wordt. Op school gaat het goed met A., al heeft hij wel leiding nodig. ’s Morgens voor het naar school gaan vormen zich niet echt problemen. Vader helpt met boterhammen. Aankleden kan A. zelf al goed. Moeder is ’s morgens niet lang alleen meer met A. Het probleem situeert zich dus vooral ná school. Dan kan moeder de twee kinderen niet aan. De weekenden verlopen vrij goed. Het probleem is wel dat D. vroeg wakker is en dat ouders niet kunnen uitslapen. Moeder heeft in een Sociale Werkvoorziening gewerkt tot aan de geboorte van A. Haar schoolloopbaan was vooral gekenmerkt door LOM scholen. Haar man heeft ze leren kennen op de Sociale Werkvoorziening. De vader van A. heeft speciaal onderwijs gevolgd (ZMLK niveau). Hij heeft zes jaar gewerkt in de sector van de tuin. Sinds zes jaar is hij taxi-chauffeur. De ouders zijn verzekerd bij Geové (ziektekostenverzekeraar). Moeder ziet het niet zitten om A. zelf naar ons te brengen, vermits A. niet bij moeder blijft (= wegloopt). Er wordt besloten vanaf maandag 14/02 van start te gaan, met dagbehandeling te beginnen en dan te kijken of eventueel klinische opname nodig is, afhankelijk van het feit hoe moeilijk het gaat tussen 15u en ’s avonds. Het gesprek eindigt met een korte rondleiding op de klinische afdeling.
91
2.3. Behandeling
2.3.1. Observatieperiode Inleiding Bij de start van een opname in de kinderkliniek start de observatieperiode. Deze duurt gemiddeld 6 weken en heeft als voornaamste doel te kijken of het kind hier op zijn plaats zit of niet. Aan het einde van de observatieperiode volgt er een observatiebespreking. ’s Ochtends worden dan de bevindingen van alle disciplines in team besproken, ’s middags worden deze bevindingen samen met de ouders besproken. Er wordt ook besproken welk beleid er gaat gevoerd worden voor de komende 3 maanden. Dit gebeurt door middel van het opstellen van een behandelplan. Hierin wordt bepaald welke discipline wat gaat doen met kind en/of ouders.
groepsleiding Arjen wordt door de groepsleiding van de middengroep beschreven als een druk, impulsief jongentje, die wel sociaal en goed te sturen is. Arjen vertoont nog geen duidelijk samenspel met andere kinderen. Arjen is erg op eigen lijn. Arjen geeft aan liever hier op de groep als thuis te zijn. Hij wordt hier, zo zegt hij zelf, beter begrepen. Hij is slimmer dan zijn ouders. Uit participatie op de groep vindt de groepsleiding ouders erg zwak, zowel cognitief als pedagogisch. Met name moeder kan weinig dingen onthouden en heeft geen overwicht op Arjen.
(Interne) school Arjen zoekt vaak grenzen op, maar laat zich goed sturen. Arjen is gemotiveerd en speelt veel alleen. Hij doet het goed op school, hij presteert zowel op taal als rekenen op niveau. Als je hem iets vraagt zegt hij vaak “nee”, maar hij doet het uiteindelijk toch. De leerkracht geeft aan dat Arjen na zijn dagbehandeling hier best terug gewoon naar zijn oude school kan gaan, de Bladergroenschool.
92
Maatschappelijk werk De maatschappelijk werker geeft dat we met ouders te maken hebben die pedagogisch erg beperkt zijn. Ouders hebben vooral vragen m.b.t. het leren luisteren, het leren omgaan met Arjen., het snel boos worden van A., de diagnostiek en de medicatie. Ouders hebben in het verleden al heel wat aan hulpverlening gehad, maar dit heeft weinig resultaten gehad. De maatschappelijk werker van de Bladergroenschool schat de veranderbaarheid van ouders niet hoog in. Moeder kan zich geen nieuwe pedagogische vaardigheden eigen maken. Moeder is onzeker, weet veel niet en begrijpt ook veel niet. Ook via MEE Groningen (pedagogische gezinsbegeleiding) is er weinig resultaat bereikt. De zorgconsulent van MEE geeft aan dat ouders heel moeilijk iets kunnen vasthouden m.b.t. de opvoeding. Het probleem is dat ze geen grenzen kunnen stellen, niet consequent zijn. Het duidelijk zijn slaat door naar te streng zijn. Bij vader zijn deze momenten korter want hij is rustiger. Moeder is emotioneler. Ouders stonden eerst gereserveerd tegenover de pedagogische gezinsbegeleiding vanuit MEE, maar hadden er daarna wel vertrouwen in. Er zijn ook een aantal positieve veranderingen bereikt, maar zodra de hulp wegvalt zakt de situatie thuis in. Het veranderingsgericht werken is gepasseerd. De aandacht vanuit de PPT (Praktisch Pedagogische Thuishulp) is vooral gericht op het ontlastend ondersteunen. Dit om de ouders niet te belasten, vooral moeder niet, omdat dit de druk in het gezin verhoogt. Ouders hebben grote financiële problemen (schulden). Hiervoor worden ze begeleid door een zorgconsulent van MEE Groningen. Ouders hebben geen auto en geen vaste telefoon. Zij doen alle verplaatsingen met het openbaar vervoer. Ouders hebben een zeer klein sociaal netwerk (staan geïsoleerd). Ze hebben weinig steunfiguren en sociale contacten. Ouders hebben wat betreft familie enkel contact met hun ouders. M.b.t. de vraag of het klinische of dagbehandeling moet worden, vinden ouders de stap naar volledig klinisch een te grote stap. Arjen zelf vindt het wel fijn op de groep en heeft thuis zelf aangegeven ook wel in het weekend hier te willen zijn. 1
1
RAMAEKERS, J., Verslag observatiebespreking maatschappelijk werk/systeemtherapie, Groningen, 11 maart 2005. (intern gepubliceerd verslag)
93
Psychologisch onderzoek Uit psychologisch onderzoek blijkt dat Arjen een moeilijk kind is. Performale opdrachten doet hij wel, verbale opdrachten leiden tot conflict. Met humor en afleiden kom je er met hem wel uit. Met name als Arjen tegen falen aanloopt, wordt hij boos. Wat betreft intelligentie is hij gemiddeld begaafd. Hij is druk, beweeglijk en impulsief. Door zijn oppositioneel gedrag heeft hij op de test lager gescoord dan dat hij in werkelijkheid is. Arjen pikt verbale informatie moeilijk op.
Gezondheidspsycholoog De GZ-psycholoog geeft aan dat het zwakke ouders zijn, die wel kunnen aangeven waar het mis gaat. Ouders willen hulp bij de opvoeding. Ouders zitten niet op één lijn en zijn zich bewust van hun tekortkomingen. Ze geven aan dat ze moeilijker leren. Het therapeutisch voorstel van de GZ-psycholoog is hulp in de vorm van meer samenwerking met De Trans (zorgvoorziening waar ouders momenteel praktisch pedagogische thuishulp van krijgen ter ontlasting van de thuissituatie). De GZ-psycholoog stelt bovendien psycho-educatie voor waarbij laag ingestoken wordt m.b.v. een videoband of een werkboek. Verder geeft deze aan de hulp van De Trans een meer pedagogisch karakter te willen geven (ouders dezelfde regels leren te hanteren, moeder leren niet te veel te herhalen,…) met behulp van schriftelijke overdracht, veel herhalen. Daarnaast ten behoeve van de herhaling intensiever samenwerken met De Trans.
Arts-assistent In het spelcontact laat Arjen aanvankelijk nauwelijks toe dat de onderzoeker meedoet. Gaandeweg lukt dit beetje bij beetje, hoewel hij erg zijn eigen gang blijft gaan. Hij heeft snel genoeg van iets en wil dan graag weer iets anders doen. Uit kinderpsychiatrisch onderzoek blijkt dat het kennis- en taalniveau van Arjen bij zijn leeftijd past. Het oogcontact is goed, maar vluchtig. Arjen volgt erg zijn eigen lijn. Er is sprake van een hoog activiteitenniveau en af en toe ongeremdheid. Arjen is moeilijk te sturen en kan zijn aandacht slechts kort bij iets houden. Motorisch zijn er geen opvallende afwijkingen. In het spel is weinig fantasie te zien. De stemming van Arjen is goed, hij komt vrolijk over. Op sensorisch gebied zijn er geen afwijkingen waarneembaar. Het blijft voor de onderzoeker onduidelijk of de matige contactname van Arjen voortkomt uit zijn drukke gedrag of dat er ook sprake is van een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Het laatste lijkt waarschijnlijk. 94
Diagnose Arjen is een benedengemiddeld tot gemiddeld intelligent jongetje. Er is sprake van forse ADHD en ODD. Contactueel is hij niet sterk, maar te weinig om te spreken van een stoornis hierin. Men ziet bij hem een redelijk fors beeld, ondanks de combinatie van Ritalin en Risperdal. De ouders zijn erg betrokken, maar sociaal zwak ingebed. De ouders hebben cognitieve beperkingen, financiële problemen, een gebrek aan sociaal netwerk en zijn pedagogisch zwak.
Beleid De basishouding/behandelingsstrategie naar Arjen toe moet gericht zijn op het visualiseren van de dingen, op het bieden van veel structuur. Er gaat een zelfzorgplan met hem opgesteld worden om dagelijkse dingen aan te leren (vb. tanden poetsen). Er wordt ook een kindergeneeskundig onderzoek gepland. Eén keer per maand wordt Arjen gewogen.
Op de groep gaat men kijken naar lange termijndoelstellingen, zowel voor het kind als voor de ouders. Voor het kind wordt gezocht naar een voetbalclubje en een logeerplek. M.b.t. de ouders moet er opgelet worden dat men de ouders niet overvraagt. Er zal snel overleg met De Trans plaatsvinden om te kijken wat men in de opvoeding kan bieden.
De doelen voor het maatschappelijk werk zijn het regelen/zoeken van logeeropvang voor in de weekenden, het verder in kaart brengen van de opties bij De Trans en het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget (PGB) waarmee ouders zorg kunnen inkopen.
Op gebied van school kan Arjen terug naar zijn oude school vanaf het moment dat er een plaats vrijkomt bij Groenendaal.
Op gebied van de medicatie zal de Risperdal verhoogd worden om het gewicht en het gedrag te verbeteren.
Wat betreft de tijdsplanning en nazorg wordt er werk gemaakt van logeeropvang voor de weekenden. Het ontslag van Arjen uit de kinderkliniek wordt gepland rond de zomervakantie. Volgend schooljaar kan hij terug naar de Bladergroenschool, dit gecombineerd met
95
Groenendaal, die naschoolse opvang kunnen bieden tot 19u.. Op die manier zullen ouders meer ontlast worden.
Observatie(/behandelplan)bespreking met de ouders Arjen is een moeilijke jongen, vooral voor diegenen die hem niet goed kennen. Mensen die hem goed kennen, gaat het wat beter af. Arjen zegt snel “nee”. Hij gaat vaak tegen dingen in. Hij is moeilijk te sturen. Hierbij hoort schelden, slaan, schoppen, dwars zijn. We noemen dit ook wel oppositioneel opstandig gedrag.
Daarnaast heeft Arjen ook ADHD. Hij is druk en vluchtig. Hij gaat van het een op het ander. Af en toe speelt hij wel rustig, maar in het algemeen is hij erg druk. Dit doet hij ondanks de medicatie die hij krijgt. Omdat hij dit allemaal doet, is hij een jongen die erg moeilijk is op te voeden. Een derde vraag is of Arjen PDDNOS heeft, naast druk en boos gedrag. Moeder noemt een voorbeeld van Arjen die in de tuin was en zei dat hij ’s avonds niet ging slapen. Die avond ging hij ook niet slapen. Hier zien we dat hij moeilijk contact maakt met volwassenen. Daarnaast volgt hij sterk zijn eigen lijn. Verder zien we niet veel kenmerken van PDDNOS. ADHD heeft hij duidelijk. PDDNOS heeft hij wel trekjes van, maar is niet het grootste probleem. Uit de psychologische tests komt naar voren dat zijn totaal IQ 85 is, terwijl hij niet veel zin heeft in de test en eigenlijk niet mee wil werken. De score van 85 is iets onder het gemiddelde, maar dit komt vooral doordat hij geen zin heeft. Hij scoort hoger op dingen die hij graag doet. Op de Bladergroenschool zit Arjen goed op zijn plek. Dit vindt de Bladergroenschool zelf ook. In principe kan hij daar dus terugkomen. Arjen wordt snel boos. Hiervoor heeft hij Risperdal als medicatie. Tevens krijgt hij Ritalin om rustig te worden. De medicijnen krijgt hij 3 keer per dag. Als de medicatie een keer vergeten wordt, is Arjen erg druk. Het lijkt een goed idee om de Risperdal iets op te hogen. Arjen’s moeder vindt dat hij al wel heel veel medicatie krijgt. De medicijnen zijn wel belangrijk, zowel voor Arjen als voor zijn ouders. Nu krijgt hij dezelfde medicijnen, maar net iets te weinig. Beter kan je het hoog genoeg geven, of helemaal niet. We bespreken het medicatiegebruik in het algemeen.
96
Naar aanleiding hiervan spreken we ook over de grote geldzorgen van ouders. Dit gaat volgens ouders niet ten koste van Arjen. Hij heeft eten en kleren genoeg. Ouders hebben in de loop van de jaren schulden gemaakt. Nu is bewindvoering aangevraagd. Over volledige opname kunnen we kort zijn. Arjen’s ouders hebben hier bedenkingen over en inmiddels vinden wij het ook geen goed idee meer. Groenendaal zou wel een optie kunnen zijn voor als Arjen hier weggaat. Dit zou waarschijnlijk na de zomervakantie kunnen. Als het zover is gaan we dit met de ouders van Arjen bespreken, nu hoeft er nog geen beslissing genomen te worden. Wel laten we hem op de wachtlijst staan voor Groenendaal. Het mooiste zou zijn als Arjen hier blijft in de vakantie en na de vakantie naar de Bladergroenschool en Groenendaal kan. Arjen’s ouders stemmen hiermee in. Zolang Arjen hier zit willen we hem leren zich wat makkelijker aan de regels te houden. Daarnaast willen we samen met De Trans kijken of hij dit ook mee kan nemen naar huis. Persoonsgebonden Budget aanvragen zou moeilijk kunnen zijn, omdat de schuldeisers van de ouders hier beslag op leggen. Er wordt uitgezocht of dit toch mogelijk is op naam van Arjen. Dit gebeurt door de zorgconsulent van MEE Groningen (eveneens aanwezig tijdens het observatiegesprek met de ouders). Met het geld van PGB zou Arjen af en toe uit logeren kunnen gaan. Arjen zelf vindt dit ook leuk. Ook de ouders van Arjen vinden dit een goed plan. Een weekend logeren is toch heel anders dan hem bijvoorbeeld een week naar een kliniek (= klinische opname) te laten gaan. We zullen proberen hem hiervoor aan te melden en hem op een wachtlijst te laten plaatsen. Vader van Arjen kent ook het dagcentrum “De Bolder” (Boddaert). Dit zou een idee kunnen zijn na Groenendaal. Het op de groep komen (participeren) van Arjen’s ouders wordt besproken. Dit moet niet dubbelop gaan. Als via De Trans opvoedingsondersteuning wordt opgestart hoeft dat niet ook hier. De vraag is of dit via De Trans nog kan. Dit zou uitgezocht moeten worden door de GZpsycholoog. Voorlopig zullen we de groepsbezoeken van Arjen’s ouders even stoppen. Op dit moment is dit te belastend, ook omdat er iedere keer een oppas voor het zusje van Arjen moet worden gezocht. Het lijkt ook belangrijker om adviezen in de thuissituatie te geven dan buitenshuis.
97
2.3.2. Op het einde van de stage Op het einde van mijn stage was Arjen nog steeds in dagbehandeling op de kinderkliniek. Zowel door de groepsleiding als door de ouders thuis werd opgemerkt dat Arjen de laatste weken, sinds de medicatiewijziging, drukker is en vaker opstandig gedrag vertoont. Aan de ouders werd gevraagd of de medicatie nog juist werd ingenomen thuis. Dit bleek het geval te zijn. Er werd besloten de Ritalin lichtjes te verhogen en te kijken welk effect dit zou hebben. Ouders hebben tijdens de ouderbegeleidingscontacten (met de maatschappelijk werker) aangegeven dat ze erg overbelast zijn, met name moeder. Ouders gaven aan dat, als ze nu opnieuw de keuze hadden tussen dagbehandeling of klinische opname, dat ze dan voor klinische opname zouden kiezen. Beide ouders kunnen de situatie zoals ze nu is duidelijk niet aan. Zelfs moeder geeft toe dat het toch beter zou zijn als Arjen enkele dagen uit huis zou zijn om de nodige rust voor henzelf te krijgen. Op dit moment hebben de ouders nog steeds hulp van De Trans, nl. Prakisch Pedagogische Thuishulp. Driemaal per week (van 15u30 tot 18u) komt iemand bij de ouders langs om de ouders te ontlasten met de opvoeding van Arjen. Deze persoon doet fijne dingen met Arjen zoals tekenen, knutselen, naar de boerderij of de bibliotheek gaan,… Deze hulp is dus enkel gericht op ontlasting van de ouders. Ouders krijgen hierbij dus geen pedagogische advisering omdat in het verleden gebleken is dat dit te veel vraagt van ouders en omdat ouders moeilijk veranderbaar zijn. Ouders geven aan dat ze het, zelfs met deze praktisch pedagogische thuishulp, niet aankunnen. De maatschappelijk werker heeft samen met de ouders een nieuwe indicatieaanvraag bij het Centrum voor Indicatiestelling Zorgvoorzieningen (CIZ) ingediend om de praktisch pedagogische thuishulp die ouders momenteel krijgen, nog uit te breiden en voor logeeropvang in de weekenden. Dit met als doel de ouders nog meer ontlasting te bieden. De maatschappelijk werker heeft verder aan ouders de werking van de medicatie uitgelegd, verder uitleg gegeven bij de stoornis(ADHD en ODD) van Arjen (psycho-educatie). Het probleem is dat hoe langer hoe meer duidelijk wordt dat al de hulp die ouders momenteel krijgen, onvoldoende ontlastend werkt voor de ouders. De nieuwe indicatieaanvraag dient om nog meer ontlasting te bieden in de thuissituatie, maar dit zal waarschijnlijk nog onvoldoende zijn voor ouders. Ouders
zijn
pedagogisch
te
onmachtig
om
te
kunnen
profiteren
van
de
behandelmogelijkheden die men op de kinderkliniek aan kan bieden. De ouderparticipatie op de groep vraagt te veel energie van ouders om hier volwaardig aan te kunnen deelnemen. Bovendien kan men ouders tijdens de ouderparticipatie op de groep niets aanleren omdat zij
98
niets kunnen vasthouden en het geleerde niet kunnen doortrekken naar de thuissituatie. Om deze reden is ook thuisbehandeling (hometraining of videohometraining) niet mogelijk bij deze ouders. Het volgen van een oudercursus is teveel gevraagd van de ouders wegens de vele zorgen (vooral financieel) die zij aan momenteel aan hun hoofd hebben en het feit dat ouders geen opvoedingsvaardigheden kunnen aangeleerd worden. Er wordt in de oudercursus bovendien van ouders gevraagd om huiswerkopdrachten te maken. Ouders zijn hier niet toe in staat omdat zij momenteel niet de nodige energie hebben om hier aan deel te nemen. Er zal op termijn rekening moeten worden gehouden met een eventuele uithuisplaatsing van Arjen, hoe erg dit ook is voor de ouders, het zusje en Arjen zelf. Dit lijkt de enige oplossing te zijn om ouders de ontlasting te geven die ze nodig hebben en om de ontwikkeling van Arjen niet in het gedrang te laten komen.
99
Hoofdstuk 5: Besluit In dit hoofdstuk beschrijf ik mijn eigen conclusie en eigen visie op de besproken casus in voorgaand hoofdstuk. Ik wil hierbij de casus kaderen binnen de centrale vraagstelling van deze thesis, nl. de invloed van omgevingsfactoren op de behandeling van een kind met ADHD.
In bovenvermelde casus is er duidelijk sprake van een kind met ADHD. Meer nog, het kind had eveneens ODD (oppositioneel-opstandige gedragsstoornis). Binnen mijn stage-instelling is er een ruim aanbod aan behandelvormen voor deze kinderen. Het probleem bij deze behandelvormen is dat er vaak ook beroep wordt gedaan op de ouders. De ouders worden bij veel behandelvormen intensief betrokken bij de behandeling van hun kind. Om volwaardig aan deze behandelvormen te kunnen deelnemen moeten ouders voldoen aan een aantal voorwaarden. Ouders moeten voldoende energie, ruimte en motivatie hebben om het gedrag van hun kind en van zichzelf te veranderen. Ouders mogen bovendien geen last hebben van interfererende problemen zoals financiële problemen, individuele problematiek,… om constructief te kunnen meewerken aan een training of behandelvorm.
Het probleem in deze casus is dat de ouders van het kind zó pedagogisch onmachtig zijn dat het niet mogelijk is om gebruik te kunnen maken van de behandelvormen die op het UCKJP aangeboden worden. Ouders hebben een licht verstandelijke handicap: ze hebben moeite met het schrijven en lezen van dingen, ze onthouden iets heel moeilijk. Ouders hebben bovendien zware financiële problemen, leven sociaal geïsoleerd en zijn erg overbelast in de thuissituatie. Ouders kunnen beide kinderen niet aan.
In het verleden hebben ouders al heel wat hulp gehad in de zin van pedagogische gezinsbegeleiding, maar dit heeft uiteindelijk weinig resultaat opgeleverd. Het probleem is dat ouders weinig veranderbaar zijn en het geleerde m.b.t. de opvoeding niet kunnen vasthouden. Naar de toekomst toe ziet het er voor dit gezin jammer genoeg niet rooskleurig uit. Hoezeer de ouders ook betrokken zijn op hun kind en hoezeer zij ook graag zouden willen dat hen aangeleerd wordt hoe met hun kind om te gaan, er zijn op psycho-educatie en ondersteunende begeleiding na, geen andere geschikte behandelvormen voor deze ouders. De enige oplossing voor zowel ouders als kind is een uithuisplaatsing van het kind.
100
Dit zowel om ouders voldoende te ontlasten als om de ontwikkeling van het kind niet in het gedrang te laten komen. Want het kind beschikt, ondanks zijn kinderpsychiatrische problematiek, over voldoende mogelijkheden om zich goed te kunnen ontwikkelen. Het probleem is alleen dat deze ontwikkeling bij deze ouders ernstig in het gedrang komt.
101
ALGEMEEN BESLUIT
ALGEMEEN BESLUIT
102
Zoals ik reeds in de inleiding aangaf, heb ik stage gelopen in het Universitair Centrum voor Kinder- en Jeugdspsychiatrie in Groningen. Ik heb participerende taken gekregen op de divisie van het Universitair Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie, meerbepaald op de kinderkliniek en de polikliniek.
De centrale vraagstelling van deze thesis is de invloed van omgevingsfactoren op de behandeling van een kind met ADHD.
In het theoretisch gedeelte wordt ADHD omschreven en komen de kenmerken, vormen en oorzaken van ADHD aan bod. ADHD staat voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder en behoort volgens de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) tot de subcategorie van aandachtstekortstoornis en gedragsstoornissen. Tot voor enkele jaren werd ADHD gezien als een ontwikkelingsstoornis. Daarna werd het beschouwd als een gedragsstoornis. Stoornissen van aandacht en concentratie, overbeweeglijkheid en impulsiviteit zijn de 3 grote kenmerken van ADHD. Men kan verschillende vormen van ADHD onderscheiden, namelijk het type aandachtstekort, het type hyperactiviteitimpulsiviteit en de combinatievorm. ADHD komt meestal voor in combinatie met andere stoornissen (co-morbiditeit). Over de oorzaken van ADHD bestaan nog steeds veel meningsverschillen. Mogelijke oorzaken van ADHD zijn erfelijkheid, een aantoonbare hersenstoornis, allerhande voedingsallergieën en opvoedingsproblemen. Kenmerken van de ouders en het gezin, de zwangerschap, de eerste levensjaren en de kleuterjaren blijken een rol te spelen bij het risico op het ontwikkelen van ADHD. Tot slot wordt de diagnostiek besproken. Een juiste diagnose stellen is onder andere noodzakelijk om te kunnen bepalen welke behandelvormen aangewezen zijn.
In het tweede hoodstuk van het theoretisch gedeelte wordt beschreven welke de veel voorkomende behandelvormen zijn voor ADHD-kinderen die in het behandelingscircuit (bijvoorbeeld in een polikliniek kinder- en jeugdpsychiatrie, RIAGG, dagcentra, etc.) terecht komen. In Nederland wordt veel gebruik gemaakt van de multimodale therapie. Dit wil zeggen dat men meerdere behandelvormen gaat combineren. De multimodale therapie omvat in hoofdzaak psycho-educatie, oudertraining én leerkrachttraining, cognitieve gedragstherapie voor het kind en medicatie. Er kunnen ook andere vormen van behandeling bij betrokken worden zoals gezinstherapie, sociale vaardigheidstraining, psychomotorische therapie, etc.
103
Er zijn dus verschillende vormen van behandeling voor een kind met ADHD. Het probleem is echter dat factoren in de omgeving van het kind niet alle behandelvormen mogelijk maken.
In het laatste hoofdstuk van het theoretisch gedeelte wordt beschreven welke risico- en beschermingsfactoren in de omgeving van het ADHD-kind het verdere verloop en de ernst van de problematiek bepaalden. Op het niveau van de ouders en het gezin zijn de risiscofactoren spanningen in de relatie, huwelijksproblemen, goedwillende buren en familieleden die aansporen tot een strengere aanpak van het kind, stress, psychische problematiek bij de ouders en verstandelijk gehandicapte ouders. Op het niveau van de indirecte (ruimere) omgeving zijn dit een lage sociaal-economische status, de buurt waarin het kind opgroeit en de school. Belangrijke beschermingsfactoren tegen de risicofactoren op het niveau van het kind zijn het verbeteren van de kwaliteit van opvoeden en het ondersteunen van de ouders. Vervolgens komt aan bod welke factoren specifiek de uitvoering van opvoedingsvaardigheden belemmeren. De voornaamste factoren die een rol hierbij spelen zijn gedachten en gevoelens van de ouders, eigenschappen van de ouders en stress in het gezin. Daarnaast kunnen andere factoren spelen zoals gezinssamenstelling, huisvesting en de buurt waarin het gezin woont. Ten slotte wordt een overzicht gegeven van de indicaties en contraindicaties
bij
enkele
behandelvormen
waarbij
de
ouders
betrokken
worden.
Omgevingsfactoren (op het niveau van de ouders en het gezin) bepalen of een bepaalde behandelvorm is aangewezen of niet. Mogelijke contra-indicaties zijn dat ouders over onvoldoende energie, ruimte en motivatie beschikten om het gedrag van hun kind en van zichzelf te veranderen. Een andere contra-indicatie is onvoldoende pedagogische bekwaamheid van de ouders. Nog een andere contra-indicatie is de aanwezigheid van zo veel interfererende problemen (bijvoorbeeld verslavingsproblematiek, financiële problemen, individuele problematiek bij de ouders), dat constructief meewerken aan een training of behandelvorm (nog) niet mogelijk is, of ontoereikend is. (bijvoorbeeld in het geval van multiproblemgezinnen).
In het praktisch gedeelte volgt eerst een beschrijving van mijn stageplaats. Daarna wordt het diagnostisch onderzoek concreet beschreven. Een diagnose biedt aanknopingspunten voor de verdere behandeling. Er kan gericht een nieuwe weg worden ingeslagen, ouders kunnen weer greep krijgen op hun situatie. Vervolgens komt het behandelaanbod van de polikliniek van het Universitair Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie aan bod. Een belangrijk uitgangspunt bij de behandeling van kinderen met ontwikkelingsstoornissen is dat gedragsverandering bij 104
deze groep kinderen in veel gevallen het best bereikt wordt via de omgeving van het kind. Hiermee worden primair de ouders bedoeld, maar vaak kan ook de school een belangrijke bijdrage aan gedragsverandering leveren. De begeleiding van ouders vindt plaats vanuit een gedragstherapeutische invalshoek. Om de theorie te staven met de praktijk heb ik gekozen voor een casus van de kinderkliniek waar ik vanaf het begin van mijn stage intensief bij betrokken ben geweest. Op het einde van het praktisch gedeelte geef ik mijn eigen conclusie en eigen visie op de besproken casus. Ik wil hierbij de casus kaderen binnen de centrale vraagstelling van deze thesis, nl. de invloed van omgevingsfactoren op de behandeling van een kind met ADHD. Het probleem bij de behandelvormen voor een kind met ADHD is dat er vaak ook beroep wordt gedaan op de ouders. De ouders worden bij veel behandelvormen intensief betrokken. Om volwaardig aan deze behandelvormen te kunnen deelnemen moeten ouders voldoen aan een aantal voorwaarden. Ouders moeten voldoende energie, ruimte en motivatie hebben om het gedrag van hun kind en van zichzelf te veranderen. Ouders mogen bovendien geen last hebben van interfererende problemen zoals financiële problemen, individuele problematiek,… om constructief te kunnen meewerken aan een training of behandelvorm.
Naar de toekomst toe zou er nog meer duidelijkheid geschept moeten worden over de oorzaken van ADHD. Hier bestaan tot nu toe nog steeds veel meningsverschillen over. Verder vind ik dat men in het behandelinscircuit, waartoe ook het Universitair Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie behoort, moet trachten om nog meer op maat van gezinnen te werken. Men moet een behandelaanbod voorzien waar elk type van gezin, met zijn specifieke problemen, gebruik van kan maken, en dit aansluitend bij hun mogelijkheden en beperkingen. ADHD is niet te genezen, maar het is wel mogelijk om de ADHD in goede banen te leiden, zodat een kind zich toch enigszins normaal kan ontwikkelen. Belangrijk hierbij is dus dat de omgevingsfactoren gunstig zijn. Omgevingsfactoren zoals stress in het gezin, individuele problematiek van de ouders, financiële problemen,… hebben een belangrijke invloed op de behandeling van een kind met ADHD en dus ook voor het verdere verloop van de ADHD en de ontwikkeling van het kind. De ontwikkeling van het kind kan in het gedrang komen.
105
Belangrijk voor hulpverleners is dus dat deze negatieve omgevingsfactoren tot een minimum herleid kunnen worden. Alleen zo is een goede behandeling en dus ontwikkeling van het kind met ADHD mogelijk. Volgens mij is hier ook een belangrijke rol weggelegd voor maatschappelijk werkers. Zij kunnen meehelpen om deze negatieve omgevingsfactoren weg te werken en zo de voorwaarden scheppen om een optimale behandeling mogelijk te maken. Deze vereiste samen met een goede ondersteuning van de ouders biedt veel kans op een positieve ontwikkeling van het kind.
106
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE
107
GESCHREVEN BRONNEN
BAERT, K., ADHD. Op één spoor? Uitgeverij Garant, Leuven – Apeldoorn, 2002. BARKLEY, R.A., Diagnose ADHD. Een gids voor ouders en hulpverleners Swets & Zeitlinger,1997 BUITELAAR, J.K., Beproefd. Medicatie en gedragstherapie bij kinderen met aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis (ADHD), Trimbos-instituut/Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2000, Maandblad Geestelijke volksgezondheid 55. COMPERNOLLE, T., DORELEIJERS, T., Zit stil! Handleiding voor het opvoeden van overbeweeglijke en gedragsmoeilijke kinderen, Lannoo, Tielt, 2002 DELFOS, M.F., Kinderen en gedragsproblemen, Swets & Zeitlinger KLINGENBERG, H., e.a., Handleiding voor interne verwijzing naar systeemgerichte behandeling, Polikliniek Universitair Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Groningen, 2002 (intern gepubliceerd verslag) NAVIGATIE: NIEUWS, Verstandelijk gehandicapte faalt als opvoeder. De Volkskrant, 19 mei 2005. PATERNOTTE, A., Wacht even. Kinderen met ADHD/ADD thuis en op school, landelijke vereniging Balans, Bilthoven, 1998 RAMAEKERS, J., Introductieverslag Universitair voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie Groningen, Hasselt, Hogeschool Limburg, Departement Sociaal Agogisch Werk, februari 2005. (niet gepubliceerd verslag) RAMAEKERS, J., Verslag van intakegesprekken met ouders van A., Groningen, 10 februari 2005 (niet gepubliceerd verslag) RAMAEKERS, J., Verslag observatiebespreking maatschappelijk werk/systeemtherapie, Groningen, 11 maart 2005. (intern gepubliceerd verslag) RIGTER, J., Ontwikkeingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen, Uitgeverij Coutinho b.v., 2002 VAESSEN, G., Een wervelkind. Praktisch handboek voor ouders van kinderen met adhd, een pittig temperament of tegendraads gedrag, Garant-Apeldoorn, 2003 V.D.
HOOFDAKKER,
B.,
e.a.,
Praktische
informatie
voor
verwijzers.
behandelmogelijkheden voor kinderen met PDD(NOS) en/of ADHD en hun ouders, UCKJP, Groningen, 2000
108
VAN DER PLOEG, J., SCHOLTE, E., ADHD-kinderen in ontwikkeling. Diagnostiek en effectieve pedagogische aanpak in de jeugdzorg, Uitgeverij de Graaff, Utrecht, 2001 VAN DER VEEN-MULDERS, L., e.a., Sociaal onhandig. De opvoeding van kinderen met PDDNOS en ADHD, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2003 VAN TINTEREN, H., ADHD. Niet alleen maar druk, Tirion Uitgevers BV, Baarn, 2001 VERHEIJ, F., VERHULST, F.C., Kinder- en Jeugdpsychiatrie III. Behandeling en begeleiding, Van Gorcum, 1996 VERHULST, F.C., Inleiding in de kinder-en jeugdpsychiatrie, Uitgeverij Koninklijke Van Gorcum BV, Assen, 2002.
ELEKTRONISCHE PUBLICATIES
BASE GROEP, Welke Hulpvormen heeft de Base Groep, zorgprogramma’s. Internet, 7 mei 2005. (http://www.base-groep.nl) MEE GRONINGEN, Welkom bij mee Groningen. Internet, 5 mei 2005. (http://www.meegroningen.nl) VAN BEEK, J., ADHD? Wat moet je ermee? Internet, 15 april 2005. (http://www.intrajohan.nl/adhd/)
109
INHOUD
WOORD VOORAF ................................................................................................................... 1 INHOUDSOPGAVE.................................................................................................................. 2 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ........................................................................... 8 INLEIDING ............................................................................................................................... 9
DEEL 1 THEORETISCH GEDEELTE................................................................................... 10
Hoofdstuk 1: ADHD ............................................................................................................ 11 1. Inleiding ..................................................................................................................... 11 2. Begripsbepaling.......................................................................................................... 11 3. Kenmerken van ADHD .............................................................................................. 12 3.1. DSM-IV kenmerken............................................................................................ 12 3.2. Stoornissen van aandacht en concentratie........................................................... 14 3.3. Overbeweeglijkheid (Hyperactiviteit)................................................................. 14 3.4. Impulsiviteit ........................................................................................................ 15 4. Vormen van ADHD ................................................................................................... 16 4.1. ADHD, Attention Deficit-Hyperactivity Disorder, combinatievorm hyperactiviteit-impulsiviteit-aandachtstekort............................................................... 16 4.2. AD(H)D, Attention Deficit Disorder, aandachtstekort....................................... 17 4.3. ADHD, Attention Deficit-Hyperactivity Disorder, hyperactiviteit-impulsiviteit 17 5. Co-morbiditeit ............................................................................................................ 18 6. Oorzaken van ADHD ................................................................................................. 21 6.1. ADHD op erfelijke basis ..................................................................................... 21 6.2. ADHD: een echte aantoonbare hersenstoornis.................................................... 22 6.3. ADHD ten gevolge van allerhande voedingsallergieën en toxicologische problemen..................................................................................................................... 22 6.4. ADHD ten gevolge van opvoedingsproblemen en van negatieve omgevingsfactoren ....................................................................................................... 22
110
7. Wie loopt het risico om ADHD te ontwikkelen? ....................................................... 23 7.1. Kenmerken van de ouders en het gezin............................................................... 23 7.2. Kenmerken van de zwangerschap ....................................................................... 24 7.3. Kenmerken van de eerste levensjaren ................................................................. 24 7.4. Kenmerken van de kleuterjaren........................................................................... 25 8. Diagnostiek................................................................................................................. 25 9. Besluit......................................................................................................................... 27
Hoofdstuk 2: Behandelvormen............................................................................................. 28
1. Inleiding ..................................................................................................................... 28 2. Medicatie.................................................................................................................... 28 2.1. Methylfenidaat .................................................................................................... 28 2.1.1. Methylfenidaat in de vorm van Ritalin® / Rilatine®................................... 28 2.1.2. Methylfenidaat in de vorm van Concerta®.................................................. 30 2.1.3. Bijwerkingen ................................................................................................ 30 2.1.4. Verdere belangrijke zaken............................................................................ 31 2.2. Dexamfetamine ................................................................................................... 31 2.2.1. Werking........................................................................................................ 31 2.2.2. Bijwerkingen ................................................................................................ 32 2.3. Clonidine (Dixerat) ............................................................................................. 32 2.3.1. Werking........................................................................................................ 32 2.3.2. Bijwerkingen ................................................................................................ 32 2.3.3. Verdere belangrijke zaken............................................................................ 32 2.4. Pipamperon (Dipiperon)...................................................................................... 33 2.4.1. werking......................................................................................................... 33 2.4.2. Bijwerkingen ................................................................................................ 33 3. Gedragstherapie.......................................................................................................... 33 3.1. Het trainen van ouders en leerkrachten ............................................................... 34 3.1.1. Oudertraining in groep ................................................................................. 34 3.1.2. Mediatietherapie........................................................................................... 35 3.2. Cognitieve gedragstherapie voor het kind........................................................... 36 4. Psycho-educatie.......................................................................................................... 37 111
5. Gezinstherapie (systeemtherapie) .............................................................................. 37 6. (Video)hometraining .................................................................................................. 38 6.1. Hometraining......................................................................................................... 38 6.2. Videohometraining................................................................................................ 38 7. Enkele andere behandelmogelijkheden...................................................................... 39 8. Multimodale therapie ................................................................................................. 39 9. Besluit......................................................................................................................... 41
Hoofdstuk 3: Invloed van omgevingsfactoren ..................................................................... 42
1. Inleiding ..................................................................................................................... 42 2. Risico- en beschermingsfactoren ............................................................................... 43 2.1. Risicofactoren op het niveau van de ouders en het gezin (directe omgeving) .... 43 2.1.1. Spanningen in de relatie en huwelijksproblemen......................................... 43 2.1.2. Goedwillende buren en familieleden............................................................ 43 2.1.3. Stress ............................................................................................................ 44 2.1.4. Psychische problematiek bij (één van de) ouders ........................................ 44 2.1.5. Eenoudergezin en sociale geïsoleerdheid van het gezin .............................. 45 2.1.6. Verstandelijk gehandicapte ouders............................................................... 45 2.2. Risicofactoren op het niveau van de ruimere (indirecte) omgeving ................... 46 2.3. Beschermingsfactoren op het niveau van het gezin en het onderwijs................. 46 3. Factoren die de uitvoering van (opvoedings)vaardigheden kunnen belemmeren...... 47 3.1. Inleiding .............................................................................................................. 47 3.2. Factoren die de uitvoering van een plan kunnen belemmeren ............................ 48 3.2.1. Gedachten en gevoelens van ouders............................................................. 48 3.2.2. Eigenschappen van de ouders ...................................................................... 49 3.2.3. Stress in het gezin......................................................................................... 49 3.3. Factoren die een rol kunnen spelen bij de uitvoering van de basisregels om voorspelbaar te reageren............................................................................................... 50 3.3.1. Gedachten en gevoelens bij ouders .............................................................. 50 3.3.2. Eigenschappen van de ouders ...................................................................... 50 3.3.3. Stress in het gezin......................................................................................... 50 3.3.4. Andere factoren ............................................................................................ 50 112
3.4. Belemmerende factoren bij de uitvoering van andere opvoedingsvaardigheden 51 4. Indicaties en contra-indicaties bij enkele behandelvormen waarbij ouders betrokken worden.............................................................................................................................. 51 4.1. Psycho-eductatie.................................................................................................. 51 4.2. Steunende begeleiding......................................................................................... 52 4.3. Individuele mediatietherapie ............................................................................... 52 4.4. Oudercursus (groepsmediatietherapie)................................................................ 52 4.5. Hometraining (thuis-mediatietherapie) ............................................................... 53 4.6. Gezins-/systeemtherapie...................................................................................... 53 4.7. Sociale vaardigheidstrainingen voor PDDNOS/ADHD kinderen ...................... 53 5. Besluit......................................................................................................................... 54
DEEL 2 PRAKTIJKGEDEELTE ............................................................................................ 55
Hoofdstuk 1: Accare............................................................................................................. 56
1. Inleiding ....................................................................................................................... 56 2. Werking........................................................................................................................ 56 2.1. Kinderkliniek....................................................................................................... 57 2.2. Polikliniek ........................................................................................................... 57 2.3. De Wenakker....................................................................................................... 58 3.Doelgroepen .................................................................................................................. 58 4.De systeemgroep ........................................................................................................... 59
Hoofdstuk 2: Het diagnostische onderzoek.......................................................................... 60
1. Inleiding: .................................................................................................................... 60 2. Het kinderpsychiatrisch onderzoek ............................................................................ 60 2.1. Inventarisatie van de problematiek: anamnese.................................................... 61 2.2. Inventarisatie van de problematiek: ontwikkelingsanamnese............................. 61 2.3. De context waarin de problematiek zich afspeelt: het gezin............................... 61 2.4. De context waar de problematiek zich afspeelt: de school ................................. 62
113
2.5. Onderzoek van het kind....................................................................................... 63 3. Aanvullend medisch specialistisch onderzoek........................................................... 65 4. Psychologisch onderzoek ........................................................................................... 65 4.1. Wanneer denken we aan een psychologisch onderzoek?.................................... 65 4.2. Wat gebeurt er tijdens een psychologisch onderzoek?........................................ 66 4.3. Wat zeggen de testresultaten? ............................................................................. 67 5. Adviesgesprek ............................................................................................................ 67
Hoofdstuk 3: Behandelaanbod van de polikliniek ............................................................... 69
1. Inleiding ....................................................................................................................... 69 2. Ouderbegeleiding en mediatietherapie......................................................................... 70 2.1 Psycho-eductatie..................................................................................................... 70 2.2 Pedagogische advisering ........................................................................................ 71 2.3 Steunende begeleiding............................................................................................ 71 2.4 Individuele mediatietherapie .................................................................................. 72 2.5 Oudercursus (groepsmediatietherapie)................................................................... 73 2.6 Hometraining (thuis-mediatietherapie) .................................................................. 74 3. Sociale vaardigheidstrainingen voor PDDNOS/ADHD kinderen ............................... 75 3.1 Groepstraining volgens aangepaste Ringrose-methode ......................................... 75 3.2 Individuele therapie/begeleiding bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen ....... 77 3.3 Videodiagnostiek.................................................................................................... 77 4. Aanbod systeemgroep ................................................................................................. 78 4.1. Inleiding ................................................................................................................ 78 4.2. Aanbod .................................................................................................................. 78 4.2.1. Intensieve ouder-/gezinsbegeleiding .............................................................. 78 4.2.2 Ondersteunende ouder-/gezinsbegeleiding (laag frequent)............................. 79 4.2.3. Gezins-/systeemdiagnostiek ........................................................................... 79 4.2.4 Gezins-/systeemtherapie.................................................................................. 80 4.2.5. Kortdurende partnerrelatietherapie ................................................................ 80 4.2.6. Individuele begeleiding van jeugdigen .......................................................... 80 4.2.7. Ouderbegeleiding naast individuele psychotherapie van kind of jeugdige.... 80
114
Hoofdstuk 4: Casus .............................................................................................................. 82
1. Inleiding ....................................................................................................................... 82 2. Beschrijving van de casus ............................................................................................ 82 2.1. Gezinssamenstelling.............................................................................................. 82 2.2. Beschrijving van de problemen............................................................................. 83 2.2.1. Aanmelding op de polikliniek ........................................................................ 83 2.2.2. Aanmelding op de kinderkliniek ................................................................... 87 2.3. Behandeling........................................................................................................... 92 2.3.1. Observatieperiode........................................................................................... 92 2.3.2. Op het einde van de stage............................................................................... 98
Hoofdstuk 5: Besluit........................................................................................................... 100
ALGEMEEN BESLUIT ........................................................................................................ 102 BIBLIOGRAFIE .................................................................................................................... 107
115
