achtergrond
24
FORUM #09/10.05.13
Word oud en hulpbehoevend en in Nederland loopt ineens alles via het collectief. De werkster wordt collectieve thuiszorg, de fiets een collectieve scootmobiel en de eigen woning een collectief verzorgingstehuis. Uniek in de wereld, maar financieel vliegen we gierend uit de bocht. Waar moet dat heen? Tekst: Karin Bojorge | Foto: Hoogteyling/hh
We vonden onszelf natuurlijk altijd al bijzonder, maar eigenlijk zijn we uniek. Internationaal gezien is de awbz – de volksverzekering die het risico voor bijna alle langdurige zorg afdekt – zonder gelijke. Zo allesomvattend, zo toegankelijk: daar kan zelfs het communistische Cuba nog een puntje aan zuigen. Hoe collectivistisch we in Nederland de langdurige zorg, waaronder de ouderenzorg, hebben georganiseerd blijkt uit de vergelijkingen die de oeso met enige regelmaat maakt. Uit de cijfers van 2011 blijkt Nederland de absolute kampioen: we geven 3,8 procent van ons bruto binnenlands product uit aan collectief gefinancierde langdurige zorg. Dat is zomaar twee tot bijna vier keer zoveel als Frankrijk en Duitsland spenderen (zie grafieken op pagina 27). Hoe kan het dat Nederland zoveel uitgeeft aan de zorg voor ouderen en gehandicapten? Zorg die weliswaar internationaal goed bekend staat, maar toch ook wel weer vergelijkbaar is met die in ons omringende landen. En wat is er gebeurd dat de awbz-premie, in 1968 nog slechts 0,41 procent, inmiddels is opgelopen tot 12,65 procent? Eén ding is zeker: de almaar stijgende kosten bezorgen ook werkgevers hogere lasten, wat negatieve gevolgen heeft voor investeringen en werkgelegenheid. Een paar jaar terug liet het toenmalige kabinet-Balkenende iv in de zogenoemde ‘brede heroverwegingen’ onderzoek doen naar onder meer de langdurige zorg. Geconcludeerd werd dat de Nederlandse awbz echt afwijkt van het buitenland. Voor zover andere landen al
25
FORUM #09/10.05.13
een doorsnee gezin was in 2010 al 23,5 procent van het bruto inkomen kwijt aan zorg…
kiezen voor een dergelijke verzekering, beperken ze die tot de lage inkomens (Medicaid in de Verenigde Staten) of tot niet meer dan een bijdrage aan de kosten die mensen maken (de Duitse Pflegeversicherung).
geëxplodeerd Ook in Nederland begon de awbz als bescheiden volksverzekering voor ziektekostenrisico’s die niet individueel verzekerbaar waren. Maar zoals de ser vorig jaar concludeerde, werd telkens als de kosten en doelmatigheid van de awbz ter discussie stonden, de oplossing gezocht in uitbreiding van de awbz met nieuwe lichte vormen van zorg (eerste lijn, welzijnsvoorzieningen, ambulante ggz, thuiszorg). De redenering was dat daarmee opnames in dure verpleeghuizen uitgesteld konden worden. Gevolg is echter geweest
achtergrond
ouderenzorg op z’n frans
‘Wij hebben andere geldpotjes’ Rond 12 uur ’s middags gaan de mensen aan tafel in de eetzaal. Een driegangenlunch wordt opgediend. En jawel, voor wie wil wordt ook een glaasje wijn ingeschonken. ‘Dat hoort er bij hè, een glaasje. Op zondag hebben we zelfs met z’n allen een aperitief!’, zegt Elisabeth Calmon. Zij is adjunct-directrice van privé-ziekenhuis Les Magnolias, in het plaatsje Ballainvilliers, zo’n 20 kilometer ten zuiden van Parijs. In de instelling is een speciale afdeling ingericht voor langdurige zorg. Er staan 120 bedden voor ouderen en gehandicapten. Zo’n 120 man en vrouw aan personeel staat klaar voor de zorg. ‘In Frankrijk heb je zorginstellingen van de staat en instellingen die privé zijn. In die laatste categorie heb je commerciële instellingen en niet-commerciële. Les Magnolias valt in de laatste categorie: wij zijn privé maar hebben geen winstoogmerk.’ Dat betekent dat de patiënten niet allemaal ‘rijk’ zijn. Ze betalen de zorg met het per soonsgebonden budget voor Franse senioren. Waar die het geld aan besteden mogen ze onder voorwaarden zelf kiezen. Anno 2013 hebben 1,2 miljoen Fransen zo’n budget: 60 procent van hen woont thuis, 40
26
procent in een zorginstelling. Als de zorg van Les Magnolias te duur is voor dat budget, zijn er andere potjes. ‘Wij doen dan bijvoorbeeld een beroep op het departementsbestuur, dat een deel van de kosten voor zijn rekening neemt’, aldus Calmon. ‘De regionale overheid heeft budget voor niet-medische zorg.’ En daar ligt het antwoord op de vraag waarom Frankrijk schijnbaar minder geld aan langdurige zorg besteedt dan Nederland. Dat is namelijk niet zo, zegt Michel Naiditch onderzoeker aan het Irdes, het Franse Eco nomisch Onderzoeksinstituut voor de Zorg. ‘Slechts een deel van de kosten wordt in Frankrijk betaald uit het zorgbudget. De echte verpleegkundige hulp bijvoorbeeld komt uit dat budget. Maar in Frankrijk wordt veel meer zorg dan in Nederland door nietverplegend personeel gedaan. Het wassen van patiënten, helpen boodschappen doen, activiteiten ondernemen, noem maar op. En dat wordt allemaal vanuit andere bronnen gefinancierd’, zegt Naiditch. ‘Daardoor lijkt het alsof we minder langdurige zorg collectief financieren. Maar dat is niet zo, het komt alleen uit andere potjes dan zorgpotjes.’
FORUM #09/10.05.13
De belastingbetaler draait daar dus voor op. En dat baart de Franse regering wel degelijk zorgen. Frankrijk telt nu 15,6 miljoen inwoners van 60 jaar of ouder: dat is 24 procent van de bevolking. Over 20 jaar is dat 33 procent. De regering van de socialistische president Hollande probeert van de nood een deugd te maken. Afgelopen maand werd de silver economy gelanceerd: bedrijven krijgen extra hulp van de overheid als ze innovatieve pro ducten maken waardoor ‘zilvergrijze’ senioren langer zelfstandig thuis kunnen wonen. En dat gaat van mobiele telefoons met grote toetsen tot een ‘lichtpad’ waarmee een gang in een huis automatisch wordt verlicht als iemand ’s nachts naar het toilet gaat. Eén bedrijf ontwikkelde een computer/ tv touch screen dat senioren in staat stelt vanuit huis op simpele wijze visueel internetcontact te houden met familie, vrienden én verzorgers. Tekst: Frank Renout Foto: Gérard Labriet/hh
Nederland geeft veel uit aan publiek gefinancierde langdurige zorg…
…en kent ook nog eens een van de hoogste groeipercentages
Nederland Denemarken Frankrijk Duitsland Verenigde Staten
Nederland Denemarken Frankrijk Duitsland Verenigde Staten
3,8 procent 2,5 procent 1,8 procent 1,0 procent 0,6 procent
3,8 %
7,3 procent 4,5 procent 6,0 procent 1,0 procent 4,0 procent
(percentage bbp)
(gemiddelde jaarlijkse groei tussen 2000 en 2009)
Bron: oecd Health Data 2011, cijfers van 2009
Bron: oecd Health Data 2011
dat de afgelopen jaren de kosten voor dit soort vormen van awbz-zorg zijn geëxplodeerd. In het buitenland moeten hulpbehoevende ouderen zulke zorg vaker zelf financieren dan in Nederland. De eigen bijdragen liggen er sowieso hoger dan in ons land. Landen als het Verenigd Koninkrijk en de vs kennen bovendien een strenge inkomens- en vermogenstoets. In de meeste andere landen is de eigen bijdrage bovendien afhankelijk van de gekozen instelling; voor duurder en luxer wonen moet meer worden betaald. De awbz kent dat onderscheid niet. De ruimhartigheid van het Nederlandse stelsel blijft niet zonder effect. Volgens het brede-heroverwegingsrapport uit 2010 blijkt dat Nederland aan kop gaat bij het aantal mensen dat langdurig in instellingen verblijft. De kans dat een 65-plusser in een instelling woont, is in Nederland 1,75 maal zo groot als in Duitsland, 1,7 maal zo groot als in Engeland en tweemaal zo groot als in de vs.
7,3 %
ondergebracht bij gemeenten. Op die voorzieningen kan niet automatisch een beroep worden gedaan. Langdurig hulpbehoevende ouderen zullen eerst in hun eigen omgeving op zoek moeten naar ondersteuning of zelf hun portemonnee moeten trekken.
…als de zorguitgaven net zoveel blijven stijgen als de afgelopen 10 jaar is dat in 2040 bijna 50 procent van het bruto inkomen
familie Volgens de onderzoekers komt dit omdat de toegangsdrempel nergens zo laag is als in Nederland. Andere landen kennen scherpere criteria voor opname. Het uitgangspunt is daar dat mensen langer meer zelf kunnen doen, indien nodig met hulp van familie en sociale omgeving. Niet echt verrassend dus dat dit ook de kern vormt van het zorgakkoord en de plannen voor de hervorming van de awbz die onlangs bekend gemaakt werden door staatssecretaris Van Rijn van Volksgezondheid. Hiermee moeten de uitgaven flink teruggeschroefd worden. Waar in de awbz nu nog jaarlijks 27 miljard euro omgaat, moet dat teruggedrongen worden tot 12 miljard. De overige zorg wordt als voorziening
27
FORUM #09/10.05.13
Best normaal eigenlijk, zelfs in het communistische Cuba. De medische zorg is er weliswaar goed en gratis, maar verzorgingstehuizen zijn er nauwelijks. De opvang van ouderen is er zaak van de familie. Die morele zorgplicht strekt zich niet alleen uit tot de ouders. Alleenstaande ooms en tantes, zélfs buren waar een goede band mee bestond, worden geacht liefderijk verzorgd te worden. Uitsluitend de écht alleenstaande ouderen mogen op kosten van de staat naar het bejaardentehuis. De vier pakjes gratis sigaretten die oudere Cubanen elkemaand van de staat kregen, zijn een paar jaar terug geschrapt. Dat dan weer wel.
achtergrond
ouderenzorg op z’n duits
‘Over de grens op zoek naar pleegzorg’ Nina (28) staat vandaag om 6 uur naast haar bed want ze heeft dienst. Met haar autootje van het Pflegestation Medita racet ze kris kras door Berlijn om ouderen te helpen. De een moet gewassen, de ander krijgt zijn pillen. Veel tijd heeft ze niet, ‘want de volgende klant wacht en ik word er ook niet voor betaald’. Nina is niet de enige die zo stad en land afrijdt. Duitsland kent honderden ambulante zorgbedrijven met driehonderdduizend werknemers die dag en nacht onderweg zijn om vaak zwaar gehandicapte ouderen thuis te verzorgen. En zij zijn niet de enigen die zich om het lot van de bejaarden bekom meren. Een groot deel van de zorg wordt namelijk geregeld door de familie zelf. De mantelzorg neemt een zeer belangrijke plek in in het Duitse systeem, ‘wat vooral komt door ons Teilkasko-systeem’, zegt pro fessor Andreas Büscher van de Hogeschool Osnabrück. Het houdt in dat oudere mensen als ze ziek of gehandicapt worden weliswaar geld krijgen van de verzekering, maar vaak niet genoeg om de dure ambulante zorg te betalen, laat staan een verzorgingshuis.
28
Neem het voorbeeld van een licht gehan dicapte oudere die bij veel dingen geholpen moet worden, maar het is nog geen dagtaak. Zo iemand wordt door de verzekering ingedeeld in de zogenoemde ‘Pflegestufe 1’ en krijgt een vast bedrag uitgekeerd van 235 euro. Wat de verzekerde daarmee doet mag hij zelf weten: uitgeven aan ambulante hulp of de zorg laten verrichten door de eigen familie. Veel mensen kiezen in de praktijk voor het laatste. Van de 2,5 miljoen hulpbehoevende ouderen in Duitsland worden er 1,18 miljoen door de familie zelf opgevangen. In 576 duizend gevallen doen ze het samen met een ambulant zorgbedrijf. En slechts bij 12.300 ouderen ligt de thuiszorg volledig bij de ambulante dienstverlener. Een bejaardentehuis (zevenhonderdduizend ouderen verspreid over 12.300 instellingen) komt meestal pas in zicht als het echt niet anders kan. Ook dat heeft weer te maken met de beperkte dekking van de collectieve verzekering. Stel iemand wordt zwaar ziek (Pflegestufe 3) opgenomen in een verzor gingshuis en moet daarvoor 3.000 euro per
FORUM #09/10.05.13
maand betalen. In dat geval neemt de ver zekering grofweg de helft voor zijn rekening, de rest moet komen uit het pensioen van de zieke. En als het pensioen niet groot genoeg is dan wordt gekeken of de kinderen het geld hebben. Vooral dat laatste maakt een verzorgings huis geen erg aantrekkelijke optie voor veel families. Sommige mensen kiezen voor een particuliere aanvullende verzekering, maar ook dat is duur. Wat steeds vaker gebeurt, is dat mensen over de grens zoeken naar goedkope verzorgingshuizen in bijvoorbeeld Slovenië, of ze halen verpleegsters uit OostEuropa die de verzorging overnemen. Experts schatten dat dit er inmiddels tussen de honderd- en tweehonderdduizend zijn. Exact weten doet niemand het, want het zijn vaak zwartwerkers. De overheid maalt er niet echt om. Het is een manier om de zorg betaalbaar te houden, ook in het snel vergrijzende Duitsland. Tekst: Maurits Kuypers Foto: Corbis
