Obsah Seznam pouitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ODDÍL I. CHOPN, emfyzém plic a resekèní léèba metodou LVRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1
Historie chirurgické léèby emfyzému plic . . . . . . . . . . 15
2
Definice, epidemiologie, etiopatogeneze CHOPN . . . . . . 17
3
Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Patogeneze CHOPN . . . . . . . . . . . . . 3.2 Patogeneze plicního emfyzému . . . . . . . 3.2.1 Proteinázovo-antiproteinázová teorie 3.2.1 Teorie vaskulární atrofie . . . . . . .
4
Patofyziologie plicního emfyzému . . . . . . . . . . . . . . 22
5
Diagnostika CHOPN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 5.1 Diagnostika plicního emfyzému . . . . . . . . . . . . 24
6
Zobrazovací metody plicního emfyzému ve vztahu k LVRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Prostý snímek hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Výpoèetní tomografie (CT) . . . . . . . . . . . . . 6.3 Typické znaky jednotlivých patologických typù emfyzému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Vyetøení radioizotopy perfuzní plicní scintigrafie 6.5 Vyetøení magentickou rezonancí (MR) . . . . . . 6.6 Sledování a dispenzarizace nemocných po LVRS . 6.7 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
19 19 19 19 21
. . 28 . . 28 . . 30 . . . . .
. . . . .
34 35 35 36 37
7
Nevyhnutelný prùbìh onemocnìní a prognóza nemocných CHOPN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
8
Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Léèba konzervativní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Experimentální novinky v léèbì emfyzému bronchoskopická redukce plicního parenchymu (BLVR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Léèba chirurgická . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Transplantace plic . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 LVRS (Lung Volume Reduction Surgery) . . .
39 39 42 43 43 45
9
Výsledky chirurgické volumredukce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
10
Okrajové problémy LVRS . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Soubìh emfyzému s karcinomem plic . . . . . . . 10.2 Emfyzém a periferní plicní uzly . . . . . . . . . 10.3 Emfyzém plic a ICHS . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Stav po chirurgické léèbì s dalí progresí plicního emfyzému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
66 66 66 67
. . . 67
11
Souèasná situace LVRS v Evropì . . . . . . . . . . . . . . 69
12
Souèasná situace LVRS v ÈR . . . . . . . . . . . . . . . . 70
13
Závìry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
ODDÍL II. Odpovìdi na nejèastìji kladené otázky spojené s volumredukèní operací . . . . . . . . . . . . . . . 75 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Seznam pouitých zkratek
7
Seznam pouitých zkratek ARO ASA BLVR
anesteziologicko-resuscitaèní oddìlení zpùsob hodnocení operaèního rizika Bronchoscopic Lung Volume Reduction (experimentální endoskopická metoda plicní volumredukce) BMI hodnocení stavu výivy CT výpoèetní tomografie DDOT dlouhodobá domácí oxygenoterapie DIC diseminovaná intravaskulární koagulopatie DLCO difuzní kapacita CO objem vzduchu, vydechnutý s maximálním úsilím FEV1 v prùbìhu 1 sekundy FEV1/FVC podíl jednosekundové vitální kapacity z vydechnuté usilovné vitální kapacity, vyjádøený v % FVC usilovná vitální kapacita HRCT výpoèetní tomografie s vysokým rozliením CHOPN chronická obstrukèní plicní nemoc ICHS ischemická choroba srdeèní IM infarkt myokardu KAR klinika anesteziologie a resuscitace kPa kilopascal LVRS Lung Volume Reduction Surgery (volumredukèní typ operace) MEF maximální exspiraèní prùtok MR magnetická rezonance MSCT spirální typ výpoèetní tomografie parciální tlak kyslíku v arteriální krvi PaO2 parciální tlak oxidu uhlièitého v arteriální krvi PaCO2 PEEP pozitivní pøetlak v alveolech na konci výdechu RV reziduální objem saturace hemoglobinu kyslíkem SaO2 TFLV celkový funkèní objem plic
8
LVRS chirurgická léèba emfyzému plic
TLC VATS VC VEGFR VTS
celková plicní kapacita videoasistovaná torakoskopie vitální kapacita rùstový faktor cévního endotelu videotorakoskopie
Pøedmluva
9
Pøedmluva Emfyzém plic pøedstavuje jednu z forem tzv. chronické obstrukèní plicní nemoci (CHOPN). Pro lékaøskou obec ani pro laickou populaci nepøedstavuje diagnóza CHOPN mimoøádnou výstrahu. Za riziková onemocnìní se povaují ischemická srdeèní choroba s infarktem myokardu nebo zhoubná onemocnìní. Zde je na místì zdùraznit, e pøípadù CHOPN roènì nejen pøibývá, ale hlavnì v Evropì na jejich komplikace umírá kadý tøetí nemocný s plicním onemocnìním a v USA je CHOPN ètvrtou pøíèinou úmrtí. V poètu pøíèin úmrtí následuje CHOPN hned za bronchogenním karcinomem plic. Uvedené skuteènosti by mìly být varovným signálem lékaøùm i veøejnosti. Tímto souhrnným sdìlením chceme upozornit na nové monosti chirurgické léèby preterminálních stadií emfyzému plic. Jde o kapitolu na pomezí chirurgie a pneumologie, která je celosvìtovì ivì diskutována, ale zatím málo v Èeské republice. Autoøi mají vlastní zkuenosti s volumredukèními operacemi na nevelkém souboru 30 nemocných. Tøi úmrtí v prvních dvou letech, kdy jsme operace zaèali provádìt, nás vedla k zavedení pøísnìjích indikaèních kritérií. Poslední tøi roky jsme nezaznamenali peroperaèní mortalitu. Názory uvedené v této publikaci vycházejí z dosavadních sdìlení svìtových pracovi, ale rovnì ze spoleèné, dnes u pìtileté klinické práce. Funkèní zlepení, které nastalo po operaci, zùstává i po pìti letech po LVRS na velmi dobré úrovni. Subjektivní hodnocení pooperaèního období naimi pacienty je mimoøádnì pøíznivé. Je naprosto zøejmé, e operace zlepuje kvalitu ivota nemocných, kteøí jsou jinak odsouzeni buï k transplantaci plic (v lepím pøípadì), nebo k úmrtí. Jsme pøesvìdèeni, e benefit, který nemocní získají po volumreduktivní resekci plic, pøevyuje mnohonásobnì riziko vlastní operace. Opakovanì to potvrzují pohovory s kadým operovaným, kterého trvale dispenzarizujeme. Nae publikace
