MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta
Katedra ošetřovatelství
INFORMOVANOST MATEK O RAKOVINĚ DĚLOŽNÍHO ČÍPKU A PREVENCI TOHOTO ONEMOCNĚNÍ
Bakalářská práce
Lenka Zápařková Vedoucí práce: Mgr. Marta Šenkyříková Brno 2012
ANOTACE Příjmení a jméno autora:
Lenka Zápařková
Instituce:
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství
Název práce:
Informovanost matek o rakovině děložního čípku a prevenci tohoto onemocnění
Vedoucí práce:
Mgr. Šenkyříková Marta
Počet stran:
60
Počet příloh:
5
Rok obhajoby:
2012
Klíčová slova:
rakovina děložního čípku, Human papillomavirus, gynekologický screening
Tato bakalářská práce se zabývá problematikou informovanosti žen o nádorovém onemocnění děložního čípku a jejich informovanosti o možnostech prevence. Tato práce se skládá ze dvou částí, a to části teoretické a praktické. V teoretické části je rozebírána charakteristika papillomavirů, prekancerózy, patologii maligních tumorů, cytologii, kolposkopii. Dále je v této části rozebírána prevence a možnosti očkování. Praktická část obsahuje analýzu dat, která byla získána terénním kvantitativním šetřením. Výsledky jsou prezentovány formou přehledných tabulek a grafů. Z těchto výsledků je patrné, že informovanost žen o nádorovém onemocnění děložního čípku je nízká. Závěrem této práce je doporučení na zvýšení spolupráce žen na prevenci.
ANOTATION
Autor:
Lenka Zápařková
Workplace:
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství
Title:
Informovanost matek o rakovině děložního čípku a prevenci tohoto onemocnění
Consultant:
Mgr. Šenkyříková Marta
Numer of pages:
60
Numer of attachment:
5
The year of justifikated:
2012
Key words:
carcinoma of uterine cervix, Human papillomavirus, gynecological screening
This bachelor thesis deals with problem of women’s knowledge of carcinoma of uterine cervix and their knowledge of prevention possibilities. This thesis consists of two parts; the first one is theoretical part and the second one is practical. In the theoretical part the characteristics of papillomaviruses, precanceroses, patology of malignant tumours, cytology, and colposcopy are discussed. In this part the possibilities of the prevention and vaccination are analysed. In the practical part are data analyses. The data was collected by the quantitative field research. Clear tables and graphs are used to present the results of analyses. There is evident conclusion that women’s knowledge of cervical cancer is at low level. There’s strong suggestion to improve the cooperation between women and the doctors who deal with prevention.
Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny zdroje informací, které jsem využívala, jsou uvedeny v seznamu literatury a pramenů.
V Brně
dne 12. 6. 2012
podpis…………………………………...
PODĚKOVÁNÍ: Děkuji Mgr. Martě Šenkyříkové za vedení mé bakalářské práce, za cenné rady, ochotu, trpělivost a vstřícnost. Velký dík patří mým nejbližším, kteří měli pochopení pro mé studium a podporovali mě.
OBSAH ÚVOD ............................................................................................................................. 8 1
HISTORIE ....................................................................................................... 10
1.1 PRVNÍ PÍSEMNÉ ZPRÁVY ..................................................................................... 10 1.2 LÉČBA NÁDORŮ ZA HIPPOKRATA ....................................................................... 10 1.3 TEORIE VZNIKU NÁDORU VE STAROVĚKÉM ŘÍMĚ ............................................... 10 1.4 LÉČBA NÁDORŮ VE STŘEDOVĚKU ...................................................................... 11 1.5 MINULÉ STOLETÍ ................................................................................................ 11 1.5.1 Kolposkop – historie ......................................................................................... 11 1.5.2 Cytologické stěry – historie............................................................................... 11 1.6 PAPILLOMAVIRY – HISTORIE .............................................................................. 12 1.7 DEPISTÁŽE – HISTORIE ....................................................................................... 12 2
VLIV VIRŮ NA VZNIK ONKOLOGICKÉHO ONEMOCNĚNÍ............. 13
2.1 ONKOGENNÍ VIRY .............................................................................................. 13 2.2 PAPILLOMAVIRY ................................................................................................ 13 2.2.1 Rozdělení a vlastnosti........................................................................................ 14 2.2.2 Přenos ............................................................................................................... 15 3
ZMĚNY NA DĚLOŽNÍM HRDLE............................................................... 16
3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3
NENÁDOROVÉ ZMĚNY A NEZHOUBNÉ NÁDORY .................................................. 16 PREKANCERÓZY ................................................................................................. 16 KARCINOM DĚLOŽNÍHO HRDLA .......................................................................... 17 Definice ............................................................................................................. 17 Rizikové faktory vzniku...................................................................................... 17 Výskyt ................................................................................................................ 18 Příznaky ............................................................................................................ 19 ZÁCHYT PREKANCERÓZ ..................................................................................... 19 Kolposkopie....................................................................................................... 19 Kolposkopie nativní a rozšířená ....................................................................... 20 Kolposkopické hodnocení ................................................................................. 20 Biopsie v kolposkopii ........................................................................................ 20 Onkologická cytologie....................................................................................... 21 Imunohistochemická vyšetření .......................................................................... 23 PATOLOGIE MALIGNÍCH NÁDORŮ DĚLOŽNÍHO ČÍPKU.......................................... 23 Dlaždicobuněčný karcinom ............................................................................... 23 Adenokarcinomy................................................................................................ 24 Proliferace ........................................................................................................ 24
4
DIAGNOSTIKA .............................................................................................. 25
4.1 TERAPIE ............................................................................................................. 25 4.1.1 Chirurgická léčba ............................................................................................. 25 4.1.2 Radioterapie ...................................................................................................... 27 5
PREVENCE ..................................................................................................... 29
5.1 ELIMINACE RIZIKOVÝCH FAKTORŮ .................................................................... 29 5.1.1 Primární, sekundární, terciární a kvartérní prevence ...................................... 30 5.2 PRAVIDELNÉ PREVENTIVNÍ GYNEKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ. ................................. 30 6
5.3 PREVENCE OČKOVÁNÍM ..................................................................................... 31 5.3.1 Očkovací látky ................................................................................................... 32 6
METODIKA .................................................................................................... 34
7
VÝSLEDKY VÝZKUMU A ANALÝZA DAT ............................................ 35
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5
DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE ...................................................................................... 35 ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE VĚDOMOSTÍ O NEMOCI ........................................................ 37 ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE SEXUÁLNÍ PŘENOSNOSTI ..................................................... 39 ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE GYNEKOLOGICKÉ PREVENCE ............................................... 41 ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE OČKOVÁNÍ PROTI HPV ........................................................ 46
DISKUSE ..................................................................................................................... 50 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ......................................... 56 ZÁVĚR…. ................................................................................................................... 58 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ ............................................. 59 SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................ 62 SEZNAM TABULEK ................................................................................................. 63 SEZNAM GRAFŮ ...................................................................................................... 64 SEZNAM PŘÍLOH..................................................................................................... 65 PŘÍLOHY .................................................................................................................... 66
7
ÚVOD Lidé, kteří jsou zdraví, pokládají tento stav za něco samozřejmého. Je to něco, o co nemusí usilovat. Nejvíce je to znát u mladistvých, kteří s přicházející pubertou začínají kouřit, pít, zbytečně riskují a na své zdraví nemyslí. Životní styl ovlivňuje naše zdraví nejvíce. Vliv na zdraví mají zděděné dispozice, životní prostředí a úroveň zdravotní péče. S věkem a kilogramy však přibývají zdravotní problémy a lidé jsou nuceni začít naslouchat svému tělu, zamyslet se nad svým životním stylem, přestávají se stresovat, kouřit, snižují hmotnost, snaží se mít více pohybu. Uvědomí si, že zdraví je nejdůležitější lidskou hodnotou a od zdraví se odvíjí vše ostatní. Živočichové mají zakódovány instinkty, které ochraňují jejich život. Lidé tyto instinkty také mají, jenže je většinou neposlouchají kvůli nadměrnému shonu, špatným návykům, kvůli obavám z nepříjemných vyšetření, bolesti a špatných zpráv. Mají obavy z návštěvy lékaře, kterou pak donekonečna odkládají. Neuvědomují si, že přijít včas k lékaři je to nejdůležitější, co mohou pro své zdraví udělat, zejména pokud se jedná o nádorové onemocnění. Jestliže chceme pečovat o své zdraví, nemůžeme s úzkostí a obavami myslet na nemoci, které se jistě brzo objeví. Naopak, zdraví je dáno příjemným pocitem zdraví, bez „očekávání nemoci“. Zdraví je spojené s pozitivními emocemi, psychickou pohodou, zdravým životním stylem, dostatkem pohybu, správnou životosprávou a dodržováním preventivních prohlídek ve stanoveném intervalu. Vybrala jsem si toto téma, protože se ve svém zaměstnání setkávám se ženami s prekancerózou děložního čípku. Zajímalo by mě, zda dodržují pravidelné gynekologické prohlídky, mají znalosti o tomto onemocnění a ví, jak chránit svoje děti. Vybrala jsem si téma také proto, že toto onemocnění je jedním z mála snadno zjistitelných v časných stádiích. To umožňuje včasný záchyt a teoreticky do fáze invazivního karcinomu by neměla dospět žádná prekanceróza. Víme všichni z praxe, že tomu tak není, a proto jsem se o tuto problematiku začala zajímat a klást si otázku, proč tomu tak je.
8
CÍLE PRÁCE 1. CÍL: Zjistit znalost žen o sexuálním přenosu rakoviny děložního čípku.
OČEKÁVANÝ VÝSLEDEK 1. CÍLE: Očekávám, že víc jak 25 % respondentek má znalost o sexuálním přenosu tohoto onemocnění.
2. CÍL: Zjistit, zda ženy dodržují pravidelné gynekologické preventivní prohlídky ve stanovený termín.
OČEKÁVANÝ VÝSLEDEK 2. CÍLE: Očekávám, že víc jak 75 % respondentek dodržuje stanovený termín pro návštěvu gynekologa.
3. CÍL: Zjistit, zda ženy znají důvod odběru cytologie v rámci preventivní prohlídky u gynekologa.
OČEKÁVANÝ VÝSLEDEK 3. CÍLE: Očekávám, že více než 50 % respondentek zná důvod odběru cytologie v rámci preventivní gynekologické prohlídky.
4. CÍL: Zjistit, zda matky nechaly nebo nechají očkovat svoji dceru proti rakovině děložního čípku.
OČEKÁVANÝ VÝSLEDEK 4. CÍLE: Očekávám, že víc jak 25 % respondentek uvede, že nechají svoji dceru očkovat, a nebo již dcera očkována je.
9
1 HISTORIE 1.1 První písemné zprávy První písemné zmínky, které by se mohly vztahovat k nádorům, jsou ve staroegyptských papyrusech. Ebersův papyrus pojednává o léčbě nádorů. U receptu č. 813 se uvádí1 „jiný (lék) pro tu, jejíž děloha (hemet) je stravována (wenemet) a v jejíž pochvě se objeví vředy“.2 Slovo stravována celkem výstižně vyjadřuje důsledek karcinomu dělohy nebo hrdla. Je to výstižné vyjádření pokročilé malignity. Léčení spočívalo ve výplaších vagíny s příměsí žluče a vápna z rozdrcených skořápek z ústřic.3
1.2 Léčba nádorů za Hippokrata V knihách Hippokrata a jeho žáků nalezneme mnoho známek o nádorech. U nádorů dělohy zdůrazňují ulceraci a zhoubnost. Benigní nádory byly známy jako squirrhos, zhoubné měly název karkinoma. Hippokratés (460-377 př. n.l.) se vyjadřuje o tom, že rakovina děložního čípku v pokročilém stádiu již není léčitelná. Soranus, římský lékař (98-138), popisuje zrcadla, která využívá k vyšetřování pacientek.4
1.3 Teorie vzniku nádoru ve starověkém Římě Ve starověkém Římě Galénos rozdělil nádory na skirhos, tuhé, ohraničené, pevně sedící, někdy bolestivé, ale benigní. Karkinos jako velmi tvrdý, ulcerující, maligní. Karcinom dělohy pokládal Galénos za zcela nevyléčitelný. Za příčinu nádorů považoval nadměrnou tvorbu černé žluče (melanchole). Sórános z Efesu popsal ve svých knihách i karcinom dělohy, který pozoroval pomocí děložního zrcátka.5
1
Srov. STROUHAL, E.., NĚMEČKOVÁ, A., Trpěli i dávní lidé nádory? s. 24.
2
Cit. Tamtéž.
3
Srov. Tamtéž.
4
Srov. Tamtéž, s. 26, 27.
5
Srov. Tamtéž, s. 28.
10
1.4 Léčba nádorů ve středověku První zmínku o vztahu karcinomu děložního čípku a sexuálním životem nalezneme v knize italského lékaře Rigoni-Sterna. Rozebírá příčiny úmrtí žen ve Veroně v období 1760-1839. Všiml si rozdílu ve zvýšeném výskytu u vdaných žen, vdov a prostitutek oproti jeptiškám a pannám.6 Ve středověku výklad karcinomu a jeho vzniku nadále zůstával na teorii černé žluče. Oblíbeným způsobem léčení byla kauterizace. Theodorico popsal chirurgickou léčbu v knize Chirurgia.7 „Čím je rakovina starší, tím je horší. Čím více obsahuje svalů, žil a živících tepen, tím je horší a nesnadněji léčitelná. V takových místech je nutno se obávat incizí, kauterizace nebo rázných chirurgických zákroků. Jestliže je rakovina v masitých místech, kde není třeba se obávat žil a svalů, vyřízni ji daleko až do zdravé tkáně a poté ji spal…“8 Rovněž aplikoval metodu zmrtvění tkáně pomocí masti, unguentum Theodorici, avšak ta, při předávkování, usmrtila nemocného dříve, než vlastní nádor.9
1.5 Minulé století 1.5.1
Kolposkop – historie
Největší pozornost rakovině děložního hrdla byla věnována ve 20. století. Doktor Hinselmann v roce 1924, si všiml, že tumor je lépe diagnostikovatelný za pomoci osvětlení a zvětšení, protože pouhým okem zpočátku není vidět. Hinselman sestrojuje binokulární mikroskop na pohyblivém stojanu, který nazval kolposkop. K tomu použil von Eickenovu lampu a Leitzovu preparační lupu. Vše publikoval v časopise München Medizinischen Wochenschrift. 1.5.2
Cytologické stěry – historie
O rok později popisuje Babes cytologické stěry z děložního hrdla. Za dva roky navrhuje Schiller využití roztoku jodu k vyhledávání prekanceroz (Schillerův test) a Papanicolaou si všímá souvislostí mezi abnormálními buňkami z vaginálního stěru
6
Srov. FAIT, T., Očkování proti lidským papilomavirům, s. 12.
7
Srov. STROUHAL, E., NĚMEČKOVÁ, A., Trpěli i dávní lidé nádory? s. 36, 37.
8
Cit. Tamtéž, s. 39.
9
Srov. Tamtéž. s. 39.
11
a karcinomem děložního čípku. V roce 1943 Papanicoaou a Traut vydávají knihu o diagnostice rakoviny děložního čípku pomocí stěrů.10
1.6 Papillomaviry – historie První práce, které ukazovaly na možnost nákazy virovým agens, se objevily koncem 60. let 20. století.11 Dr. Broders zavádí termín karcinom in situ. Hinselmann uvádí, že doba přeměny prekancerozy na rakovinu je 10-15 let. V roce 1949 Ayre zjistil, že rakovinu děložního hrdla způsobuje lidský papillomavirus. V roce 1954 Barrett označí sexuální přenos infekce HPV. V roce 1963 Crawford popsal fyzikální vlastnosti papillomavirové DNA. V roce 1994 objasňuje zur Hausen předpoklad papillomavirové kancerogeneze, kdy se virus inkorporuje do genomu buňky, změnou 2 alelových párů hostitelské buňky a nepoznání této změněné buňky imunitním systémem.
1.7 Depistáže – historie V bývalé ČSSR byly zavedeny depistáže rakoviny rodidel a z toho se později vyvinul systém preventivních prohlídek. V roce 1967 mění Richard dělení dysplazie a karcinom in situ na termín cervikální intraepiteliární neoplazie (CIN). V roce 1973 poprvé použit CO2 laser Bellinou a Kaplanem. V roce 1989 byla zavedena excize širokou kličkou. V roce 1992 Rob zavádí techniku jehlové konizace.12
10
Srov. TURYNA, R., a SLÁMA, J., Kolposkopie děložního hrdla, s. 4-6.
11
Srov. FAIT, T., Očkování proti lidským papilomavirům, s. 12.
12
Srov. TURYNA, R., a SLÁMA, J., Kolposkopie děložního hrdla, s. 4-6.
12
2 VLIV
VIRŮ
NA
VZNIK
ONKOLOGICKÉHO
ONEMOCNĚNÍ 2.1 Onkogenní viry Maligní přeměna buňky a kancerogeneze jsou základními otázkami onkologie i molekulární biologie a genetiky. Zhoubný nádor může byt vyvolán i působením onkogenních virů a existencí specifických genů – onkogenů, které jsou odpovědné za vznik nádorů. DNA onkogenní viry jsou schopny integrovat do hostitelské buňky, destabilizují její genom, což vede k aktivaci jeho onkogenů. Na maligní transformaci se podílí inaktivace onkosupresorických genů (p53, p105Rb). Onkogenními DNA viry u člověka jsou prokazatelně: HTLV-1 (Human T- cell leukemia virus) vyvolává leukémii u dospělých HBV (hepatitis B virus) u hepatocelulárního karcinomu EBV (Epstein-Barrové virus), původce Burkittova lymfomu a nasopharyngeálního karcinomu. HPV (Human papilloma virus) zhoubné nádory anogenitální oblasti (děložní čípek, pochva, vulva, anus, penis) a kožní a slizniční karcinomy v jiných oblastech. Jiné viry mohou mít efekt nepřímý, který je způsobený jejich imunosupresivním působením, například infekce virem HIV (Human immunodeficiency virus). Kancerogenní působení některých virů se projevuje jen u osob s imunodeficitem (například herpes vir HHV-8 u Kaposiho sarkomu, EB vir u B-cell lymfomu a Hodkinovy choroby).13
2.2 Papillomaviry Tato infekce je přítomna u 44 % pacientek s dysplazií a u 77 % pacientek s karcinomem karcinomem.
in
situ
a u 89
%
pacientek
s invazivním
14
„HPV způsobuje karcinomy: 99 % karcinom děložního hrdla, 13
Srov. FREITAG, P., Papillomavirové infekce v gynekologii, s. 13-14.
14
Srov. VOTAVA, M.., Lékařská mikrobiologie speciální, s. 336, 337.
13
dlaždicobuněčným
90 % karcinom konečníku, 40 % karcinom zevního genitálu, 40 % karcinom pochvy, 40 % karcinom penisu, 12 % karcinom orofaryngu, 2 % karcinom dutiny ústní.“15 2.2.1
Rozdělení a vlastnosti
Čeleď
papillomaviridae
zahrnuje
jediný
rod
Papillomavirus.
Viriony
papillomavirů mají kulovitý tvar. Tato symetrická kapsida se skládá ze 72 kapsomer, z nichž 60 se stýká se šesti sousedními a 12 se stýká s pěti sousedními kapsomerami. Každá kapsida obklopuje nukleotid obsahující cirkulární molekulu dvojvláknité DNA. Papillomaviry nemají lipoproteinový obal, řadí se mezi „nahé viry“ (viz obr. 1). Díky tomu mají větší resistenci a současně menší antigenicitu.16 Nelze je kultivovat na běžných tkáňových kulturách, protože jsou adaptovány na plochý dlaždicový epitel, jenž neumíme napodobit. Jsou druhově specifické (králičí, srnčí, křeččí, kozí, ovčí apod). Papillomaviry jsou vysoce rezistentní. Např. při pokojové teplotě vydrží vyschlé nejméně týden. Jsou termorezistentní, podrží si infekčnost po hodině zahřívání na 56 °C. Nedají se inaktivovat alkoholem, avšak jódovými přípravky ano. Společnou vlastností všech papillomavirů je epitelotropie a proliferační efekt. Lze je rozdělit na kožní a slizniční typy.17 Existuje více než 200 typů papillomavirů, kompletně je popsáno 96 typů, 40 z nich infikuje oblast rodidel a konečníku. Rozlišujeme:
•
HPV LR (low risk) typ 6, 11, 34, 40, 42, 43, 44, 54, 70, 72, 74, 81 způsobují bradavice na genitálu tzv. kondylomata, genitální bradavice, laryngeální papilomy.18 Více než 90 % případů je spojeno s typy 6 a 11, které současně mohou způsobit CIN I. Kondylomata vznikají již několik měsíců po nákaze. Léčba lokální destrukcí je sice snadná, ale tendence k rekurenci je vysoká. Z rozsáhlých lézí vznikají jizvy, ovlivňují
15
Cit. MOUKOVÁ, L, Masarykův onkologický ústav. Prevence karcinomu děložního čípku. Dostupné z WWW:
16
Srov. VOTAVA, M.., Lékařská mikrobiologie speciální, s. 335.
17
Srov. Tamtéž, s. 336, 337.
18
Srov. ROUŠOVÁ, E., Průvodce ženy při onemocnění děložního čípku, s. 15.
14
sexualitu a sebehodnocení postiženého jedince.19 Cervikální léze, způsobené HPV LR se maligně nezvrhnou, ale zvyšují náklady zdravotního systému. Očkováním se sníží psychická zátěž pacienta. HPV HR (high risk) typ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 způsobují
•
lehké či závažné změny na čípku nebo rodidlech. Vyžadují konizaci, jinak progredují v karcinom, který je spojen v 70 % s typem 16 a 18.20 2.2.2
Přenos
Papillomavirové infekce patří k sexuálně přenosným nemocem. Jde o nejčastější pohlavně přenosnou infekci vůbec. Do organismu vstupují mikrotraumaty kůže a sliznic.21 „Nejvnímavější je oblast přechodu dlaždicového a cylindrického epitelu (děložní hrdlo, anus, farynx), kde viry napadají nezralé keranocyty ke kterým pronikají přes mikrotraumata.“22 K infekci virem dochází přímým kontaktem kůže nebo sliznice v místech drobných erozí a v terénu nezralé transformační zóny při sexuálním styku s infikovaným partnerem. Kromě přenosu sexuálním kontaktem může dojít k přenosu přímým kontaktem (třením, dotykem, kontaktem kůže, sekrety). Je možný i přenos z matky na plod během porodu. Přenos viru ovlivňuje citlivost hostitele, dávka viru a délka kontaktu.23 Nelze vyloučit i přenos nepohlavní, například non lege artis provedeným gynekologickým vyšetřením. Papillomaviry nalezneme na nástrojích a prádle vyšetřovaných osob. Nepohlavní přenos byl popsán na nosní sliznici nebo spojivku. Infekce může mít často tranzitorní charakter a imunitní systém ji může zlikvidovat.24 U 80 % infikovaných dochází k vymizení infekce. Za měsíc po infekci se aktivuje buněčná imunita a později protilátková imunita, která se však vyvíjí pouze u 54-69 % infikovaných. Infekce se projeví u nízkorizikových HPV genitálními bradavicemi a laryngeálními papilomy a u vysoce rizikových typů za současného působení dalších rizikových faktorů vede k rozvoji karcinomu děložního hrdla.25 19
Srov. FAIT, T., Očkování proti lidským papilomavirům, s. 48.
20
Srov. Tamtéž, s. 49.
21
Srov. ROUŠOVÁ, E., Průvodce ženy při onemocnění děložního čípku, s. 16-17.
22
Cit. FAIT, T., VRABLÍK., aj., Preventivní medicína, s. 96.
23
Srov. ROUŠOVÁ, E., Průvodce ženy při onemocnění děložního čípku, s. 16-17.
24
Srov. FREITAG, P., Papillomavirové infekce v gynekologii, s. 19, 20.
25
Srov. FAIT, T., VRALÍK, M., aj., Preventivní medicína, s. 97-98.
15
3 ZMĚNY NA DĚLOŽNÍM HRDLE 3.1 Nenádorové změny a nezhoubné nádory V průběhu života ženy vzniká na děložním hrdle a jeho epitelovém povrchu řada změn. Na podkladě těchto změn mohou vznikat prekancerózy a následně zhoubné nádory. •
Ovula Nabothi jsou častým nálezem a vznikají v oblasti transformační zóny. Dlaždicový epitel uzavře žlázové krypty (pseudožlázky). Hromadí se vazký sekret a vzniká bělavý až nažloutlý vzhled. Vzniká dilatace přebíhajících cév, které na povrchu ovula připomínají větve stromu. (pseudopolyp).
•
Endometrióza jsou modravé cystičky, které prosvítají pod dlaždicovým epitelem.
•
Endocervikální polyp je benigní nádor na děložním hrdle. Útvar vyčnívá z děložního hrdla, je stopkatý, velikosti několika milimetrů až centimetrů a tvoří se většinou mezi 40-60 rokem.
•
Deciduální polyp vzniká v průběhu těhotenství, může krvácet a je nutno polyp odlišit od karcinomu.26
•
Leiomyom je nezhoubný, hormonálně závislý nádor. Vzniká z buněk hladkého svalu. Řadí se mezi nejčastější nádory u žen fertilního věku. Jeho růst se v klimakteriu zpomaluje a v postmenopauze se zastavuje. Může se vyskytovat jednotlivě (myoma uteri) nebo mnohočetně (uterus myomatosus). Může při růstu deformovat hrdlo, nebo “rodit“ se hrdlem. Podle lokalizace je dělíme na subserózní, intramurální a submukózní.27
3.2 Prekancerózy Přednádorové stavy děložního hrdla dělíme podle míry epiteliálních změn. •
Prekancerózy nízkého stupně, LG léze (low grade), zahrnuje CIN I.
•
Prekancerózy vysokého stupně, HG léze (high grade), zahrnuje CIN II, III, včetně CIS.
26 27
Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTERBART, K., aj., Gynekologie, s. 188. Srov. SLEZÁKOVÁ, L., Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví, s. 67.
16
Dlaždicové cervikální
intraepiteliární neoplazie (CIN) znamenají
změny
dlaždicových buněk epitelu. Rozlišujeme CIN I – mírná dysplazie, CIN II – střední dyspazie, CIN III – těžká dysplazie a carcinom in situ. Žlázové cervikální glandulární intraepiteliární neoplazie (CGIN) znamenají změny žlázových buněk epitelu. Asi 46-72 precanceróz žlazového epitelu je současně provázeno vznikem dlaždicové léze. Tyto nálezy se označují jako „mixed“ prekancerózy. Nejzávažnější adenoprekanceróza – AIS tvoří asi 2 % high grade lézí. 28
3.3 Karcinom děložního hrdla 3.3.1
Definice
„Karcinom děložního hrdla je epitelový nádorový proces vycházející z oblasti povrchového epitelu hrdla – exocervixu nebo cylindrického epitelu děložního kanálu – endocervixu. Vzniku onemocnění předchází období vývoje dysplastických změn označovaných termínem cervikální intraepiteliární neoplazie, zkratkou CIN I-III.“29 3.3.2
Rizikové faktory vzniku
Na vzniku prekanceróz a invazivních karcinomů se podílí mnoho faktorů. Řada epidemiologických studií potvrdila, že toto onemocnění patří do sexuálně přenosných. Tento poznatek podpořily studie u jeptišek, u kterých se nevyskytují prekancerózy ani spinocelulární karcinomy. Dnes zjištěné rizikové faktory jsou zejména infekce rizikovým typem humánního papillomaviru (HPV), defekty zejména buněčné imunity a kouření, nedostatek antioxidantů a kyseliny listové ve stravě.30 Další faktory souvisí se zvýšením pravděpodobnosti infikování se papillomavirem. Patří sem časné zahájení sexuálního života, rizikové sexuální chování, promiskuita, vlastní nebo partnera, vícečetné porody, první porod ve velmi mladém věku, chronické zánětlivé změny v oblasti junkce, špatné socioekonomické podmínky, nižší vzdělání a genetická predispozice. U hormonální antikoncepce se zvyšuje riziko nepřímo, protože napomáhá perzistenci onkogenních virů a ženy užívající antikoncepci mají vyšší 28
Srov. SLÁMA, J., Prekancerózy v gynekologii, Moderní gynekologie a porodnictví,, časopis pro celoživotní
vzdělávání lékařů, 16 / 2007 č. 3, s. 468. 29
Cit. ADAM, Z., KREJČÍ, M.., VORLÍČEK, J., Speciální onkologie, s. 215.
30
Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTERBART, K., aj., Gynekologie, s. 189.
17
sexuální aktivitu“.31 Časté střídání partnerů a neprovedená obřízka výrazně zvyšuje riziko infekce, ani kondom nezaručuje 100% ochranu. Mužská promiskuita zvyšuje 7× riziko vzniku karcinomu děložního čípku u jejich partnerek. V karcinomu penisu je nalezeno HPV v 77 % (typ 16 a 18). Riziko představuje také orální sex.32 3.3.3
Výskyt
Nejvyšší úmrtnost je v Jižní Americe, Evropě, Rumunsku. Od roku 1970 klesla úmrtnost na toto onemocnění o více než 80 % ve Finsku, kde je screening povinný a celoplošný, o 70 % ve Švédsku, a o 49 % ve Velké Británii a o 48 % v USA.33 Výskyt onemocnění u nás je srovnatelný s ostatními vyspělými státy, zejména se zeměmi východní Evropy a Ameriky. V západní a severní Evropě je výskyt čtyřikrát menší. Každoroční nový výskyt rakoviny děložního čípku je 1 100 nových případů a 400 úmrtí. Většina nádorů děložního čípku se vyskytuje u žen, které prevenci opomenuly. Objevuje se nejvíce mezi čtyřicátým a šedesátým rokem, významný je výskyt po třicátém roce a ojediněle se objeví po dvacátém roce života.34 Průměrný věk žen, u kterých je zjištěna prekanceróza je 32 let a žen s mikrokarcinomy 44 let. Průměrný věk stanovení diagnózy invazivního nádoru je 52 let. Včasný záchyt se děje díky onkologické cytologii, kolposkopii, HPV testace rizikových kmenů. Konečný závěr poskytne biopsie s histopatologickým vyšetřením vzorku tkáně.35 Kolem čtyřiceti procent invazivních nádorů děložního čípku je diagnostikováno v prvním stadiu a řeší se radikální operací. Více než polovina žen přichází pozdě, to znamená ve fázi šíření nádoru za hranice hrdla děložního. Toto je příčinou úmrtí žen na rakovinu děložního čípku a také příčinou relativně horších léčebných výsledků u nás ve srovnání s jinými zeměmi. Jak již bylo zmíněno, rakovina děložního hrdla je snadno zjistitelná již v přednádorových stádiích, která jsou dobře léčitelná, vyvíjí se řadu let a nejlepším lékem na ni jsou pravidelné preventivní gynekologické prohlídky.36 31
Cit. ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J., aj., Speciální onkologie, s. 215-216.
32
Srov. FAIT, T., Očkování proti lidským papilomavirům, s. 65, 94.
33
Srov. DIENSBIER, Z., SKÁLA, E., Předcházíme rakovině, s. 93-94.
34
Srov. ŽALOUDÍK, J., Vyhněte se rakovině, s. 120-122.
35
Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTERBART, K., Gynekologie, s. 189.
36
Srov. ŽALOUDÍK, J., Vyhněte se rakovině, s. 120-122.
18
3.3.4
Příznaky
V počáteční fázi onemocnění nejsou žádné nápadné projevy, může být nenápadný výtok, který nereaguje na terapii, špinění po pohlavním styku. S postupem choroby se objevuje krvácení po stolici, při zapojení břišního lisu, po námaze, v některých případech si stěžují ženy na pruritus. U velmi pokročilého nádoru se přidávají urologické komplikace (dysurie, hematurie, hydronefróza) a bolesti podbřišku.37 Každé krvácení nemusí nutně znamenat nádorové onemocnění. Asi 5 % žen popisuje pravidelné ovulační krvácení, které souvisí s náhlým poklesem hladiny estrogenů. U některých žen se vyskytne ovulační krvácení jen několikrát do roka. Intenzita tohoto krvácení je většinou mírná ve formě zarůžovělého hlenu nebo tmavě hnědého výtoku. Občas ženy popisují 1-2 denní krvácení, podobné menstruaci.38 Zdrojem nepravidelného krvácení může být i myom děložní stěny nebo polyp. Dalším vysvětlením nepravidelného krvácení může být endometrióza, která postihuje až 15 % žen. U endometriózy se buňky děložní sliznice vyskytují mimo dělohu a přitom podléhají podobným hormonálním změnám a mohou způsobit i krvácení mimo menstruační cyklus.39 Krvácením se může projevovat adenomyóza s buňkami děložní sliznice mezi svalovými vlákny děložní stěny. Výskyt adenomyózy je popsán u 50 % fertilních žen.40
3.4 Záchyt prekanceróz 3.4.1
Kolposkopie
„Kolposkopie je zobrazovací vyšetřovací metoda umožňující přímé pozorování dolního genitálního traktu při zvětšení a osvětlení zdrojem studeného světla. Kolposkop je optický přístroj, který umožňuje získat okamžité informace o proximální hranici epitelů, topografii transformační zóny a znaků případné atypie, premaligní léze nebo tumoru děložního hrdla, pochvy, vulvy i celé anogenitální krajiny.“41 Kolposkopy jsou vybaveny budˇ jednou nebo dvěma čočkami v objektivu. Kolposkop umožňuje zvětšení 2-30 krát. Malé zvětšení (2-6krát) je vhodné 37
Srov. Tamtéž, s. 193.
38
Srov. NOUZOVÁ, K., Gynekologická péče, s. 36.
39
Srov. Tamté, s. 33.
40
Srov. Tamtéž, s. 40.
41
Cit. TURYNA, R., SLÁMA, J., Kolposkopie děložního hrdla, s. 28.
19
k pozorování vulvy, střední zvětšení (8-15krát) je univerzální a používá se nejčastěji, velké zvětšení (15-25krát) lékaři umožňuje pozorovat architekturu cév. Kolposkopie je nedílnou součástí komplexního gynekologického vyšetření. Člení se na základní, které ovládá každý gynekolog a expertní. V řadě zemí je však kolposkopie řazena až do druhé linie, třídí nejasné nebo abnormální cytologické nálezy. 3.4.2
Kolposkopie nativní a rozšířená
Nativní kolposkopie (saline colposcopy) se používá ke zhodnocení typických i typických cévních vzorců, provádí se bez aplikace kyseliny octové. Používá barevný filtr, který zvýrazňuje červenou barvu kapilár a odstraní rušivý vjem okolní tkáně. Používá se zelený filtr nebo modrý filtr a velké zvětšení. Po aplikaci 3-5% roztoku kyseliny octové mluvíme o kolposkopii rozšířené. Dalším krokem rozšířené kolposkopie je aplikace Lugolova roztoku, ten pomáhá přesně ohraničit léze. Zkušený lékař dokáže s vysokou přesností odhadnout závažnost léze. Přesnost kolposkopického vyšetření je závislá na znalostech patofyziologie, nástrojů, roztoků, vyšetřovacího postupu a kolposkopické terminologie.42 3.4.3
Kolposkopické hodnocení
Hodnotí se: •
Epiteliální znaky – bílý epitel, leukoplakie, ulcerace
•
Cévní znaky (signs) – mozaika, puntíčkování a atypické cévy
Kolposkopické rysy (features) – napomáhají rozlišení stupně závažnosti nálezu (norma, low-grade, high-grade). Hodnotí se barva epitelu, architektura, cévní typ, kalibr a interkapilární vzdálenost, charakter povrchu a okrajů léze. Kolposkopické hodnocení (colposcopic impression) závisí vždy na zkušenostech vyšetřujícího.43 3.4.4
Biopsie v kolposkopii
K minibiopsii se využívá: 42
Srov. Tamtéž s. 30-36.
43
Srov. TURYNA, R., a SLÁMA, J., Kolposkopie děložního hrdla, s. 51, 52.
20
•
odběr pomocí bioptických kleští (punch biopsie – PB)
•
seškrab z povrchu exocervixu (screbing biopsie – scb)
•
probatorní excize skalpelem
•
probatorní excize elektrickou kličkou (LEEP excize)
•
endocervikální kyretáž (endocervicel curettage – ECC) Nejčastěji používaná je punch biopsie. Je to výkon ambulantní, nezatěžuje
pacientku. Provádí se pod kolposkopickou kontrolou ze suspektního místa. Krvácení po odběru většinou nevyžaduje žádné ošetření. Excize skalpelem a LEEP excize jsou u nás prováděny vzácně. Endocervikální kyretáž je nejpoužívanější metoda. Provádí se bez kolposkopické kontroly Kevorkianovou kyretou. Kontraindikací je gravidita.44 3.4.5
Onkologická cytologie
Je hlavní screeningovou metodou, která hodnotí kvalitu buněk z povrchu děložního čípku v nátěru. Odhaluje nepravidelnost buněk, která ukazuje na přednádorovou nebo nádorovou přeměnu. Buňky odebíráme z povrchu děložního čípku (exocervix) a z kanálku děložního hrdla (endocervixu). Cytologie se odebírá vatovou štětičkou, kartáčkem nebo košťátkem (viz obr. 2). Materiál se rozetře na sklíčko a fixuje se alkoholem, aby nedošlo ke vzniku uměle vzniklých buněčných změn. Stěr se v laboratoři barví, lékař cytolog vytvoří závěr podle platné klasifikace Bethesda systém.45 Abnormální nález je indikcí ke kolposkopii. Správnost výsledku je závislá na řadě faktorů, například správný odběr a fixace, přesná anamnéza, správné vyhodnocení a přesná interpretace výsledků.46 Cytologický stěr hodnotí cytolog v mikroskopickém zvětšení dle přísných pravidel. Je to jedna z nejobtížnějších cytologických metod, protože na cervix působí vlivy hormonální, mikrobiální, koitus apod. Podmínkou stanovení správného cytologického závěru je odebrání stěru z odpovídajícího místa, v dostatečném množství a správně nanesených na sklíčko. 50 % mylně negativních výsledků má na svědomí špatný
44 45
Srov. Tamtéž, s. 48-50. Srov.
ŠPIČKA,
V,
Gynekologická
ambulance.
Cytologické
vyšetření
[online].
46
Srov. TURYNA, R., SLÁMA, J., Kolposkopie děložního hrdla, s. 21-22.
21
Dostupné
z www.
odběr. Opatrnosti je třeba i u mylně pozitivních stěrů. Neohrožují sice život ženy, ale vedou k psychickému stresu a ke zbytečným operačním výkonům.47 Od roku 1954 se pro hodnocení gynekologické onkologické cytologie se používala stupnice podle Papanicolaoua (PAP test) Toto rozdělení bylo zamítnuto jako nedostačující. Je proto celosvětově již málo používané.48 Od roku 1968 se používala popisná klasifikace, od roku 1978 klasifikace CIN (cervikální intraepiteliární neoplazie). CIN dělíme na tři stupně: •
CIN I – lehká dysplazie, onemocnění děložního čípku s nízkým rizikem pro vznik rakoviny děložního čípku, lehké přednádorové změny.
•
CIN II-III středně těžká, těžká dysplazie, onemocnění děložního čípku s vyšším rizikem pro vznik rakoviny děložního čípku, těžké přednádorové změny.49 Snaha o přesnější interpretaci a vytvoření jednotného formátu pro cytopatologické
zprávy vedla k přijetí tzv. Bethesda systému z roku 2001. Cílem je vyjádřit informace standardizovanou terminologií. Bethesda systém hodnotí buněčné změny dlaždicového a žlázového epitelu, hodnotí kvalitu nátěru, popisuje infekci a hormonální stav.50 •
ASC-US – je atypie povrchových buněk (často zánět).
•
ASC-H – atypie, ale nelze vyloučit těžké onemocnění děložního čípku.
•
LG-SIL – nižší stupeň buněčných změn (CIN I).
•
HG-SIL – vyšší stupeň buněčných změn povrchové sliznice (CIN I, II) CIS – carcinoma in situ.
•
Ca dlažd. – karcinom povrchu děložního čípku.
•
AGC-NOS – atypie žlázových buněk, nepodezřelá.
•
AGC-NEO – asi neoplazie.
•
AIS adenokrcinom in situ, rakovina buněk v kanálu hrdla děložního.
•
Adenokarcinom – karcinom žlázových buněk.51
47
Srov. KOBILKOVÁ, J., LOJDA, Z., a ONDRUŠ, J., aj., Gynekologická cytodiagnostika, s. 19.
48
Srov. KOBILKOVÁ, J., DUŠKOVÁ, J., Základy cytopatologie, s. 92.
49
Srov. ROUŠOVÁ, E., Průvodce ženy při onemocnění děložního čípku, s. 13-14.
50
Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTERBART, K.., Gynekologie, s. 196.
51
Srov. ROUŠOVÁ, E., Průvodce ženy při onemocnění děložního čípku, s. 11-13.
22
3.4.6
Imunohistochemická vyšetření
Používají se ke stanovení přítomnosti HPV infekce, stanovení proliferační aktivity a jako pomocná metoda při odlišení primárního karcinomu od prorůstání nádorů z jiných zdrojů (například z těla děložního).
3.5 Patologie maligních nádorů děložního čípku V oblasti čípku převažují epitelové nádory (karcinomy). Invazivní nádory rostou exofyticky, méně často endofyticky. Může být i kombinace obou typů. Zcela endocervikálně uložené karcinomy jsou nesnadno detekovatelné. V 60-80 % jde o dlaždicobuněčné karcinomy. V 10-15 % jedná o adenokarcnomy. Vzácně se může vyskytnout jiný typ karcinomu například adenoskvamózní karcinom, adenoidně cystický a adenoidně bazocelulární, nediferencovaný karcinom, karcinoid, atypický
karcinoid,
malobuněčný
karcinom
a velkobuněčný
neuroendokrinní
karcinom. 3.5.1
Dlaždicobuněčný karcinom
Tento nádor souvisí s HPV infekcí a vzniká vývojem prekanceróz. Může však vzniknout de novo, bez předchozích prekancerózních stavů. Dlaždicobuněčný karcinom se rozděluje na několik histopatologických typů, což má prognostický význam. •
Rohovějící dlaždicobuněčný karcinom.
•
Nerohovějící dlaždicobuněčný karcinom.
•
Bazaloidní dlaždicobuněčný karcinom.
•
Kondylomatózní dlaždicobuněčný karcinom.
•
Verukózní dlaždicobuněčný karcinom.
•
Papilární dlaždicobuněčný karcinom.
•
Lymphoepitelioma-like dlaždicobuněčný karcinom.
•
Skvamotranzicionální karcinom.
Verukózní a kondylomatózní karcinom mají velmi dobrou prognozu. Bazaloidní dlaždicobuněčný karcinom má prognózu špatnou.
23
3.5.2
Adenokarcinomy
Nádor souvisí s infekcí HPV. Nejčastějším nádorem, vyskytujícím se na děložním čípku je mucinózní adenokarcinom. Vyskytuje se u 50-60 % nemocných žen.52 3.5.3
Proliferace
•
Exocervikální forma (karcinom roste exofyticky) je charakteristická křehkou, bělavou, květákovitou nádorovou masou, prominující do pochvy, na dotyk snadno krvácí. Endocervikální forma (karcinom roste endofyticky) je často dlouho bez
•
příznaků, vytváří ulcerace a kráter. Asi 20 % karcinomů vzniká v cervikálním kanále, kde unikají pozornosti.53 Šíření cervicálního karcinomu postihuje parametria,
vaginální
epitel,
myometrium
těla
a krčku
děložního,
paracervikální lymfatické uzliny, uzliny podél ilických cév, tříselné a paraaortální
uzliny. Uzliny adherují k ilickým cévám a ureterům. Tím
vznikají cévní a urologické komplikace. Mohou vznikat tumorozní píštěle, protože nádor roste do okolí. Cervikální karcinom metastazuje do jater, plic, kostí.54 „Podle pokročilosti onemocnění rozlišujeme čtyři stupně rakoviny děložního hrdla I.
stupeň – nádor je lokalizován pouze na děložním hrdle
II.
stupeň – nádor přerůstá na pochvu nebo parametria
III.
stupeň – nádor přerůstá až do dolní třetiny pochvy nebo dosahuje k pánevním stěnám
IV.
stupeň – nádor infiltruje do okolních orgánů (močový měchýř, rektum), zakládá vzdálené metastázy“.55
52
Srov. TURYNA, R., SLÁMA, J., Kolposkopie děložního hrdla, s. 111, 114-119.
53
Srov. KOBILKOVÁ, J., aj., Základy gynekologie a porodnictví, s. 115.
54
Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J., aj., Speciální onkologie, s. 216.
55
Cit. SLEZÁKOVÁ, L., aj., Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví, s. 71.
24
4 Diagnostika Diagnostika se opírá o stanovení histologického typu nádoru – typizace (typing), rozsahu nádoru stupně (staging) a diferenciace nádoru (grading). Tyto ukazatele nám slouží ke stanovení terapie odhadu prognózy.56 Diagnóza se stanoví pomocí anamnézy, gynekologického palpačního vyšetření, onkologické cytologie, kolposkopie, ultrazvuku a definitivní potvrzení pomocí biopsie, kyretáže hrdla a těla děložního, hysteroskopie, laboratorní vyšetření na tumor markery. Při potvrzení zhoubného nádoru se vyšetřuje: Bimanuální rektovaginální vyšetření Cystoskopie Rektoskopie Rtg plic IVU, CT, MR, PET57
4.1 Terapie Stupeň pokročilosti onemocnění je rozhodující pro strategii léčby. Léčba je určena s ohledem na věk, fertilitu pacientky, celkový stav a souhlasem pacientky s navrhovanou terapií.58 4.1.1
Chirurgická léčba
4.1.1.1 Konizace • Je výkon v celkové anestezii, trvá 5-10 minut. Tkáň, která se odstraňuje z děložního čípku, připomíná konus, odtud je název konizace. Odstraňuje se 1,5 × 1cm a linie řezu se vede tak, aby se odstranily všechny viditelné změny. Často se společně s konizací odstraňují buňky z kanálu hrdla děložního. K zástavě krvácení se použije elektrokoagulace. Po konizaci žena dodržuje sexuální zdrženlivost 4-6 týdnů, vyvaruje se fyzické zátěže, nepoužívá tampony a nekoupe se v rybnících
56
Srov. SLEZÁKOVÁ, L., aj., Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví,, s. 64.
57
Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., a VORLÍČEK, J., aj., Speciální onkologie, s. 217.
58
Srov. ŠLAMPA, P., SOUMAROVÁ, R., KOCÁKOVÁ, I., aj., Konkomitantní chemoradioterapie solidních
nádorů, s. 128.
25
a bazénech. Po zákroku je žena sledována v pravidelných intervalech 4-6 měsíců, u CIN I po dobu jednoho roku, u CIN II-III po dobu 2 let.59 • Klasická konizace skalpelem, nůžkami. • Excize vysokofrekvenční kličkou (LEEP – loop electro excision procedure). Je to nejčastěji prováděný výkon. Velikost kličky se volí podle velikosti léze. Defekt se poté nesešívá. • Jehlová konizace (needle cone) provádí se s použitím vysokofrekvenční rigidní jehly (viz obr. 3). • Kryoterapie, která využívá chladu (tekutý dusík). Nevýhodou je zdlouhavé hojení a není možné určit hloubku destrukce tkáně. • Laserová vaporizace se provádí pomocí CO2 laserového paprsku. Tkáň se odpaří do potřebné hloubky. Při laserové vaporizaci není histopatologicky vyšetřena všechna tkáň.60 4.1.1.2 Hysterektomie Je operace, při které odstraníme celou dělohu tj. její hrdlo a tělo. • Jednoduchá (prostá) hysterectomie. Operujeme co nejblíže dělohy a lze připojit některou z operací na adnexech. • Rozšířená hysterektomie (panhysterektomie, Wertheimova, Meigsova nebo jiná modifikace). Vyjímáme dělohu, parametria, 1/3 pochvy a lymfatické uzliny v malé pánvi.61 V současnosti je trend provádět peroperační vyšetření sentinelové uzliny (první uzlina mezi nádorem regionálními lymfatiky). Po aplikaci patentové modři nebo radiokoloidu technecia do okolí nádoru je uzlina identifikována, provedena biopsie a peroperačně histologicky vyšetřena. Pokud tato uzlina není postižena, předpokládá se, že nejsou postiženy ani další regionální uzliny. Tím se individuálně snižuje radikalita výkonu s cílem minimalizace poškození pánevního nervového plexu.62
59
Srov. ROUŠOVÁ, E., Průvodce ženy při onemocnění děložního čípku, s. 25-27.
60
Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTERBART, K.., Gynekologie, s. 194-195.
61
Srov. KOBILKOVÁ, J., aj., Technika gynekologických abdominálních operací, s. 136.
62
Srov. SLEZÁKOVÁ, L., aj., Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví, s. 72-73.
26
4.1.2
Radioterapie
Má v léčbě rakoviny děložního čípku pevné postavení. Skládá se z kombinace zevní radioterapie a brachyradioterapie. Obě metody se vzájemně doplňují a plánují se společně. Léčba je zahájena zevní terapií, s brachyterapií se začíná ve druhém až třetím týdnu zevního ozařování. 4.1.2.1 Teleradioterapie (TRT) Je zahájena co nejdříve. Cílový objem pro teleradioterapii je stanoven na základě CT vyšetření. K léčbě používáme vysokoenergetického fotonového svazku lineárního urychlovače s energií 15-18 MV. 4.1.2.2 Brachyterapie (BRT) Cílem je aplikace vysoké dávky záření přímo do nádoru a jeho okolí. Provádí se uterovaginální aplikace. Využíváme afterloadingových metod tj. dodatečné zavedení zdroje záření do dutých aplikátorů, které jsou v tělesných dutinách (intrakavitální aplikace). Technika je dvoufázová. Neaktivní fáze spočívá v zavedení aplikátorů a ověření jejich umístění C ramenem, simulátorem nebo CT vyšetřením. Poté se provede kalkulace dávky na počítačovém systému (tzv. plánovací konzole) propojeném on-line s uvedenými lokalizátory. V aktivní fázi se zavedou zářiče z přístroje do dutých aplikátorů do přesně stanovených poloh ve vymezeném čase. Afterloadingovým přístrojem se přesune zdroj záření do aplikátoru. Přístroj je ovládán dálkově, mimo ozařovnu. Ruční afterloading, kterým se dříve zaváděl zdroj do dutých aplikátorů manuálně, je již dnes nepřípustný. Rozlišují se přístroje s vysokým dávkovým příkonem (high dose rate – HDR), které má jako zdroj záření iridium 192I, s poločasem rozpadu 74 dní. Přístroje s nízkým dávkovým příkonem (low dose rate – LDR) obsahuje radionuklid cesium 137C s poločasem rozpadu 30 let. Aplikace dávky záření může trvat při použití LDR afterloadingu několik hodin a při HDR afterloadingu několik minut. Kompromis mezi nimi je MDR (medium dose rate). Celková doba léčby je 7-8 týdnů. Řada studií prokázala lepší výsledky u nemocných s dostatečnou hladinou hemoglobinu během léčby. Aplikuje se proto erytropoetin u pacientek s anémií před zahájením radioterapie.63 63
Srov. ŠLAMPA, P., SOUMAROVÁ, R., KOCÁKOVÁ, I., aj., Konkomitantní chemoradioterapie solidních
nádorů, s. 128-133.
27
4.1.2.3
Chemoradioterapie
Rozvoj kombinační léčby nastal v 70. letech. Biologické mechanismy terapie, která zahrnuje kombinaci cytostatik a ionizujícího záření jsou však značně složité, proto se je dosud nepodařilo zcela definitivně popsat. Léčebné postupy se používají formou adjuvantní, neoadjuvantní a nejnověji konkomitantní. 4.1.2.4 Adjuvantní chemoterapie Podává se po ozáření, v případech vzdáleného metastatického procesu, čímž se dosáhne dočasné stabilizace nebo regrese nádoru a zlepšení kvality života. 4.1.2.5 Neoadjuvantní chemoterapie Chemoterapie před zářením. Bylo zjištěno zhoršení přežití pacientek s vyšším procentem následných komplikací u studií z let 1988-1997. Užívané byly kombinace dvou až tří cytostatik. 4.1.2.6 Konkomitantní chemoterapie Současné podávání chemoterapie se zářením. Radiosenzitivita nádorových buněk se zvyšuje použitím vhodných cytostatik, která jsou aplikována v určitém časovém intervalu (15 minut až 8-48 hodin před nebo po ozáření, nebo kontinuálně). Podává se buď po určitou dobu, nebo po celou dobu radioterapie. Vhodné především pro léčbu lokálně pokročilých nádorů. Kombinovaná chemoradioterapie má význam při navození apoptózy, kdy dochází k aktivaci tzv. genů buněčné smrti a vedou k zániku buňky.64 Kombinace zevní radioterapie s brachyradioterapií je léčba volená u pokročilých stádií onemocnění. Účinek radioterapie může být zesílen konkomitantní aplikací cytostatik. Standardní je aplikace cisplatiny jedenkrát týdně během radioterapie. Léčba pokročilých nádorových procesů je mnohem náročnější pro pacientky, ekonomicky nákladnější a méně efektivní ve srovnání s léčbou počátečních stádií karcinomu děložního čípku. Proto je kladen důraz na včasný záchyt prekanceróz a časných nádorových stádií.65
64
65
Srov. Tamtéž, s. 17-18.
Srov. ŠLAMPA, P, SOUMAROVÁ, R., KOCÁKOVÁ, I., aj., Konkomitantní chemoradioterapie solidních
nádorů, s. 136-137.
28
5 PREVENCE 5.1 Eliminace rizikových faktorů Zhoubným nádorům ve většině případů předejít neumíme, ale můžeme snižovat riziko jejich vzniku. Většina nádorů vzniká jako kombinace rizikových faktorů. Je nesnadné určit příčiny, které se na vzniku nádoru podílí. S věkem se nepříznivé faktory sčítají, proto riziko vzniku nádorů s věkem narůstá.66 U rakoviny děložního čípku existují tři základní rizikové faktory, které nás mohou upozornit na zvýšenou pravděpodobnost vzniku. Je to styl pohlavního života, kouření a infekce HPV. U žen, které začaly pohlavní život velmi časně (před 17. rokem), nebo často mění své partnery nebo současně pohlavně žijí s několika partnery, vzrůstá výskyt onemocnění. S tím úzce souvisí přítomnost infekce papillomavirem. Vliv kouření na vznik zhoubného nádoru děložního čípku byl ve studiích potvrzen. Karcinogenní látky, které jsou obsažené v tabákovém kouři, se vylučují do cervikálního hlenu a tím se dostávají do blízkého kontaktu se sliznicí čípku.67 Dosud nevíme, jak významná je účast psychických faktorů na vzniku nádorů. Statistické šetření na toto téma je obtížné proto, že je nesnadná definice vážné psychické zátěže. Co jeden člověk prožívá jako nadměrnou psychickou zátěž, je pro jiného běžný stav. Psychika každého člověka je jedinečná. Souvislost mezi chronickým stresem a vznikem nádoru je možná kaskádou hormonálních stresových reakcí, což vede k aktivaci nadledvinek a zvýšenému vyplavování glukokortikoidních hormonů. Ty tlumí imunitní reakce. Pokud imunitní systém likviduje nádorové buňky v jejich zárodku, při jeho chronickém tlumení toho není schopen. Je také možné, že při chronické psychické zátěži se uvolňují cytokiny, které mohou ovlivňovat zánětlivé reakce i nadměrné dělení buněk. Tento stav může zvýšit uplatnění genových mutací a zhoubného zvrhnutí některých buněk.68
66
Srov. ŽALOUDÍK, J., Vyhněte se rakovině, s. 50.
67
Srov. PETRUŽELKA, L., KONIPÁSEK, B., Klinická onkologie, s. 179.
68
Srov. ŽALOUDÍK, J., Vyhněte se rakovině, s. 45, 46.
29
5.1.1
Primární, sekundární, terciární a kvartérní prevence
Pokud nelze nádorům s jistotou předejít, je důležité většinu z nich zachytit v časném a vyléčitelném stadiu. Primární onkologická prevence se stará, aby nádor nevznikl. Sekundární prevence se zabývá časným zjištěním a řešením již vzniklého nádoru. Terciární prevence se zabývá zjištěním šíření již vzniklého nádoru a odhaluje návrat onemocnění po předchozí léčbě, aby tento návrat onemocnění nebo jeho šíření, mohl být úspěšně léčen. Kvartérní prevence předchází obtížím ve zbytku života, předejít smrti již nelze. Často jde o týdny, měsíce i roky, je třeba předvídat komplikace a předcházet jim. Jde o bolesti, sociální podmínky, potřebnou pomoc, emoční zázemí, psychickou podporu. 69
5.2 Pravidelné preventivní gynekologické vyšetření. Na děložním čípku umíme screeningovým vyšetřením zachytit přednádorové změny, kterým říkáme cervikální dysplazie. Teoreticky je možné všechny nádory hrdla děložního
zachytit
včas,
pokud
by všechny ženy
absolvovaly pravidelně
gynekologické preventivní vyšetření. Přínos preventivních prohlídek je značný, nejen ve snížení nákladů na léčbu pokročilých nádorů, ale zejména v záchraně mnoha životů.70 Preventivní gynekologické vyšetření by měla absolvovat každá žena ve věku 2065 let. Toto vyšetření má obsahovat cytologické vyšetření děložního hrdla, kolposkopické
vyšetření,
palpační
vyšetření
malé
pánve
a prsů.
Začátek
gynekologických prohlídek je předmětem diskusí. Pokud dochází k normálnímu vývoji sekundárních pohlavních znaků, stačila by gynekologická prohlídka 1 rok po zahájení pohlavního života, ale z pohledu poučení o antikoncepci a prevenci pohlavně přenosných chorob a možnosti očkování je takový první kontakt pozdní. Vhodná doba k zahájení gynekologických kontrol je 13. – 15. rok věku.71 Podle Věstníku MZ ČR č. 7/2007 je cytologické vyšetření v rámci preventivní prohlídky u registrujícího gynekologa hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění ženám jedenkrát za rok.
69
Srov. ŽALOUDÍK, J., Vyhněte se rakovině, s. 51, 52.
70
Srov. Tamtéž, s. 82, 83.
71
Srov. FAIT, T., VRABLÍK, M., aj., Preventivní medicína, s. 95.
30
Ženy od 25 do 60 let, které 2 roky nebyly vyšetřeny, jsou zdravotní pojišťovnou informovány o možnosti preventivního gynekologického vyšetření, které je hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Pokud se žena ani pak k vyšetření nedostaví, je informována každý následující rok. Cytologické stěry se odesílají na specializované pracoviště, které provádí alespoň 15 000 vyšetření ročně.72 Za ženy s vysokým rizikem jsou považovány pacientky s imunosupresí po orgánových transplantacích nebo prodělávající chemoterapii. Vysoké riziko vzniku rakoviny děložního čípku je u žen s léčbou kortikosteroidy a HIV pozitivních. Tyto ženy by měly být vyšetřovány dvakrát během prvního roku od zjištění diagnózy, dále jednou ročně.73 Kolem 40 % invazivních nádorů hrdla děložního je zachyceno v prvním stadiu. Více než polovina žen přichází pozdě, kdy je již podezření nebo jistota šíření nádoru za hranice hrdla děložního. To je příčina relativně horších léčebných výsledků u nás ve srovnání s vyspělými zeměmi. Příčiny nejsou v umění operatérů, ani dostupnosti moderních přístrojů či léků, ale v organizaci preventivních prohlídek a nedostatečné informovanosti žen.74
5.3 Prevence očkováním „Karcinom děložního čípku je prokazatelně způsoben infekcí některými typy HPV. Virová příčina je ideální pro primární prevenci očkováním. Pozvolný vývoj umožňuje časné zachycení cytologických a kolposkopických změn, kde následné ošetření přednádorových lézí zabrání rozvoji až do stadia karcinomu.“75 Hlavní cíl této primární preventivní strategie je snížení výskytu karcinomu děložního hrdla. Výsledky můžeme očekávat v horizontu desítek let. Účinek bude patrný nejdříve u nálezů nižší závažnosti. Výskyt dalších nádorových onemocnění, která jsou spojená s infekcí HPV by mělo očkování významně snížit (v anogenitální oblasti nebo v oblasti hlavy a krku). Ze společenského hlediska má význam pouze vakcinace alespoň 70 % ženské
72
Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J., aj., Obecná onkologie, s. 78.
73
Srov. Tamtéž s. 78.
74
Srov. ŽALOUDÍK, J., Vyhněte se rakovině, s. 120-122.
75
Cit. FAIT, T, VRABLÍK, M., aj., Preventivní medicína, s. 96.
31
populace. Aplikace vakcíny omezenému počtu dívek a žen bude prospěšná pouze jednotlivým osobám a na celkové incidenci onemocnění se neprojeví.76 K očkování se používají dvě vakcíny, které jsou neživé. Mají 100% účinnost u chlapců a dívek, kteří dosud nezahájili pohlavní život. Vakcinaci provádí pediatr nebo gynekolog. U žen, které již zahájily pohlavní život a mají normální gynekologický nález, je účinnost 70-80 %. Předpokládá se, že pokud by byly naočkovány všechny dívky, došlo by za 20 let ke snížení výskytu rakoviny děložního čípku asi o 70 %.
5.3.1 •
Očkovací látky
SILGART (v zahraničí GARDASIL) je vakcína proti HPV typu 6, 11, 16, 18. Podává se jako prevence dysplazií a rakoviny děložního čípku, zevního genitálu, pochvy. Také jako prevence bradavic v genitoanální nebo orofaryngeální oblati. Očkuje se intramuskulárně do paže nebo stehna, ve třech dávkách, v intervalu 0, 2, 6 měsíce. Dávky musí být aplikovány do jednoho roku a nemusí být dodrženo striktně rozmezí dávek. Kontraindikace je těhotenství. Nežádoucí účinky, které se mohou vyskytnout, jsou většinou lokální (zarudnutí, otok, svědění, krvácení, bolest). Výjimkou je bronchospasmus.
•
CERVARIX je vakcína proti typu 16 a 18 papillomavirové infekce. Očkování je indikováno jako prevence dysplazií děložního hrdla pro dívky od 10-25 let. Aplikuje se intramuskulárně jedna ampulka v 0, 1, 6 měsíc, intervaly mají být dodrženy. Kontraindikací je těhotenství a laktace. Mezi nežádoucí účinky patří lokální zarudnutí, otok, svědění, bolest, krvácení, bolest hlavy, svalů, kloubů, břicha, únava, horečka, zvracení, nauzea, průjmy.77 Obě vakcíny prokazují účinnost a imunogenicitu i v populaci starších žen do 45 let. Obě obsahují rekombinantní virus-like partikule, neobsahují virovou DNA a proto nemohou způsobit onemocnění ani u imunosuprimovaných jedinců. Proto
76
Srov. HAMŠÍKOVÁ, E., Imunologie papilomavirů, Moderní gynekologie a porodnictví, časopis pro celoživotní
vzdělávání lékařů, 15 / 2006 č. 4, s. 598. 77
MOUKOVÁ, L, Prevence karcinomu děložního čípku. Dostupné z WWW:
karcinomu-delozniho-cipku/article.html?id=168>
32
je
bezpečnost
vakcín
zaručena.78
Nebyl
prokázán
zvýšený
výskyt
neurodegenerativních onemocnění, které jsou častým argumentem odpůrců očkování. Je jasné, že je nutné zvýšit informovanost a motivaci a to i u chlapců, kteří budou očkováním chráněni před vznikem rakoviny krku, úst a konečníku a zároveň jejich očkováním budou chráněny více ženy.79
78
Srov. FAIT, T., VRABLÍK, M., aj., Preventivní medicína, s. 100.
79
Srov. FAIT, T., Očkování proti lidským papilomavirům, s. 94.
33
6 METODIKA Cílem práce bylo zjistit informovanost žen o prevenci rakoviny děložního čípku a ověřit jejich znalosti této problematiky. Průzkum byl zaměřen na informovanost o sexuální
přenosnosti
rakoviny
děložního
čípku,
na
zjištění
dodržování
gynekologického screeningu ženami, na informovanost o významu cytologie. Dalším cílem bylo zjistit, zda ženy již nechaly nebo nechají svoje dcery očkovat proti rakovině děložního čípku. Pro zjištění těchto údajů byla použita metoda dotazníkového šetření z důvodu rychlého sběru dat od více osob. Položky dotazníku byly konzultovány s vedoucí práce. Sběru dat předcházela „pilotní studie“ u několika respondentek. Na základě připomínek byly v dotaznících provedeny drobné úpravy pro lepší srozumitelnost. Dotazníky byly distribuovány v základních školách žákyním osmé a sedmé třídy a byly určeny pro jejich matky. Byly to základní školy v Brně-Bohunicích, Starém Lískovci a v Želešicích. Zde bylo rozdáno 78 dotazníků a vrátilo se 45. Ostatní dotazníky byly rozdány osobně, mým známým, kolegyním, kamarádkám a maminkám spolužaček mých dcer. Žádný dotazník nebyl vyřazen. Jedna nebo více dcer bylo kritérium pro zařazení dotazníku do šetření. Dotazníkové šetření probíhalo od února 2012 do poloviny dubna 2012. Dotazník měl 22 položek, první část byla zaměřena na demografické údaje, druhá část na údaje týkající se vědomostí o nemoci, třetí část byla zaměřena na údaje týkající se gynekologické prevence a poslední část byla zaměřena na údaje týkající se očkování proti HPV. Výsledky byly zpracovány pomocí programu Microsoft Office Word 2003 a Microsoft Office Excel 2003 do tabulek a grafů a jsou prezentovány pomocí absolutní a relativní četnosti.
34
7 VÝSLEDKY VÝZKUMU A ANALÝZA DAT 7.1 Demografické údaje Tab. č. 1 Věk respondentek Věk
Absolutní četnost
Relativní četnost
25-30
2
2,30%
31-40
32
36,78%
41-50
49
56,32%
51 a více
4
4,60%
Celkem
87
100,00%
5%
2% 37%
25-30 31-40 41-50 51 a více
56%
Graf č. 1 Věk respondentek
V položce č. 1 (tab. č. 1 a graf č. 1) jsem zjišťovala věk respondentek. Ve věku 25-30 let byly 2 respondentky (2 %), 31-40 let mělo 32 respondentek (37 %), 41-50 let mělo 49 respondentek (56 %), 51-60 let měly 4 respondentky (5 %).
35
Tab. č. 2 Počet všech dětí v rodině, počet dcer v rodině Počet dětí
Počet v Počet
rodině
respondentek s
respondentek
dcerami
Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost relativní četnost 1
1
2
2
1
16
18,39%
51
58,62%
2
53
60,92%
29
33,33%
3
17
19,54%
6
6,90%
4
1
1,15%
1
1,15%
87
100%
87
100%
Celkem
V položce č. 2 jsem zjišťovala počet dětí v rodině a počet dcer v rodině. 16 respondentek (18 %) mělo jedno dítě, 53 respondentek (61 %) má 2 děti, 17 respondetek (20 %) mělo tři děti a 1 respondentka (1 %) měla 4 děti. Ve druhé části tabulky 51 responentek (59 %) má jednu dceru, 29 respondentek (33 %) má dvě dcery, 6 respondentek (7 %) má tři dcery a 1 respondentka (1 %) má čtyři dcery.
Tab. č. 3 Věk dcer Věk
Absolutní četnost
Relativní četnost
9 - 12
35
26,72%
13 -15
40
30,53%
16 - 18
24
18,32%
19 - 21
23
17,56%
9
6,87%
131
100,00%
22 a více Celkem
V položce č. 2 jsem se zajímala o věk dcer respondentek. Ve věku 9-12 let bylo 35 dcer (27 %), ve věku 13-15 let bylo 40 dcer (31 %), ve věku 16-18 let bylo 24 dcer (18 %), ve věku 19-21 let bylo 23 dcer (18 %), dále ve věku 22 a více let bylo 9 dcer (7 %).
36
Tab. č. 4 Dosažené vzdělání respondentek Vzdělání
Absolutní četnost Relativní četnost
Základní
4
4,60%
Středoškolské bez maturita
20
22,99%
Středoškolské s maturitou
40
45,98%
Vyšší odborné vzdělání
5
5,75%
Vysokoškolské vzdělání
18
20,69%
Celkem
87
100,00%
V položce č. 4 (tab. č. 4) jsem zjišťovala vzdělání respondentek. Základní vzdělání měly 4 respondentky (5 %), středoškolské vzdělání bez maturity mělo 20 respondentek (23 %), středoškolské s maturitou mělo 40 respondentek (46 %), vyšší odborné vzdělání mělo 5 respondentek (6 %), vysokoškolské vzdělání mělo 18 respondentek (21 %).
7.2 Údaje týkající se vědomostí o nemoci Tab. č. 5 Informovanost o rakovině děložního čípku Informace
Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano
85
97,70%
Ne
2
2,30%
87
100,00%
Celkem
V položce č. 5 (tab. č. 5) jsem zjišťovala, zda respondentky slyšely o rakovině děložního čípku. 85 respondentek (98 %) odpovědělo ano, 2 respondentky (2 %) odpověděly ne.
37
Tab. č. 6 Zdroj informace o rakovině děložního čípku Zdroj
Absolutní četnost
Relativní četnost
Lékař
33
27,27%
Příbuzní, známí, kolegové
10
8,26%
Časopisy
15
12,40%
Letáky
13
10,74%
Televize
26
21,49%
Internet
12
9,92%
Odborná publikace
7
5,79%
Jiný zdroj
5
4,13%
121
100%
Celkem
V položce č. 6 (tab. č. 6) jsem zjišťovala, z jakého zdroje získaly respondentky informaci o rakovině děložního čípku. Respondentky mohly uvést více odpovědí. Ze 121 uvedených zdrojů (100 %), byl ve 33 odpovědích uveden jako zdroj informace lékař (27 %), v 10 odpovědích byli uvedeni jako zdroj informace příbuzní a známí (8 %), v 15 odpovědích byl uveden jako zdroj informace časopis (12 %), ve 13 odpovědích byly jako zdroj informace uvedeny letáky (11 %), ve 26 odpovědích byla uvedena jako zdroj informace televize (21 %), ve 12 odpovědích byl uveden jako zdroj informace internet (10 %), v 7 odpovědích byla uvedena odborná publikace (6 %), a v 5 odpovědích byl uveden jiný zdroj informace (4 %), z tohoto počtu 3 respondentky dodaly, že informaci získaly na zdravotnické škole.
Tab. č. 7 Informovanost o lokalizaci děložního čípku Lokalizace
Absolutní četnost
U poševního vchodu
Relativní četnost 8
9,20%
Část dělohy zasahující do pochvy
60
68,97%
Uvnitř dělohy, spíše v zadní části
16
18,39%
Nad močovým měchýřem
0
0,00%
Nevím
3
3,45%
Celkem
87
100,00%
38
0%
3%
U poševního vchodu
9%
18% Část dělohy zasahující do pochvy Uvnitř dělohy, spíše v zadní části Nad močovým měchýřem Nevím
70%
Graf č. 2 Informovanost o lokalizaci děložního čípku
V položce č. 7 (tab. č. 7 a graf č. 2) jsem zjišťovala, zda respondentky vědí, kde se nalézá děložní čípek. 8 respondentek (9 %) uvedlo, že děložní čípek se nalézá u poševního vchodu, 60 respondentek (69 %) uvedlo, že je to část dělohy zasahující do pochvy, 16 respondentek (18 %) uvedlo, že se nalézá uvnitř dělohy spíše v zadní části, 3 respondentky (3 %) uvedly, že neví.
7.3 Údaje týkající se sexuální přenosnosti Tab. č. 8 Informovanost o sexuální přenosnosti rakoviny děložního čípku Sexuální přenos
Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano
33
37,93%
Ne
36
41,38%
Nevím
18
20,69%
Celkem
87
100,00%
39
21% 38%
Ano Ne Nevím
41%
Graf č. 3 Informovanost o sexuální přenosnosti rakoviny děložního čípku
V položce č. 8 (tab. č. 8 a graf č. 3) jsem se respondentek ptala, zda ví, že karcinom děložního čípku patří k sexuálně přenosným onemocněním. 33 respondentek (38 %) uvedlo, že rakovina děložního čípku patří mezi sexuálně přenosná onemocnění, 36 respondentek (41 %) uvedlo, že nepatří mezi sexuálně přenosná onemocnění, 18 respondentek (21 %) uvedlo, že neví.
Tab. č. 9 Informovanost o přenašeči Přenašeč
Absolutní četnost
Relativní četnost
Muž
17
19,54%
Žena
2
2,30%
Oba
14
16,09%
Nikdo
36
41,38%
Nevím
18
20,69%
Celkem
87
100%
V položce č. 9 (tab. č. 9) mě zajímalo, zda respondentky ví, kdo toto onemocnění přenáší. 17 respondentek (20 %) označilo, že onemocnění přenáší muž, 2 respondentky (2 %) označily za přenašeče ženu, 14 respondentek (16 %) označilo, že onemocnění přenáší oba, 36 respondentek (41 %), se domnívá, že onemocnění nikdo nepřenáší a 18 respondentek (21 %) nevědělo.
40
Tab. č. 10 Informovanost o původci onemocnění Původce
Absolutní četnost
Relativní četnost
Bakterie
8
9,20%
Plísně
0
0,00%
Rotaviry
6
6,90%
Retroviry
1
1,15%
Lidský papillomavirus
35
40,23%
Nevím
37
42,53%
Celkem
87
100,00%
Položka č. 10 (tab. č. 10) měla za úkol zjistit, zda respondentky ví, který virus způsobuje rakovinu děložního čípku. 8 respondentek (9 %) uvedlo, že onemocnění způsobují bakterie, 0 respondentek (0 %) uvedlo, že onemocnění způsobují plísně, 6 respondentek (7 %) uvedlo, že rakovinu děložního čípku způsobují rotaviry, 1 respondentka (1 %), uvedla, že jsou to retroviry, 35 respondentek (40 %), respondentek uvedlo, že je to lidský papillomavirus a 37 respondentek (43 %) uvedlo, že neví.
7.4 Údaje týkající se gynekologické prevence Tab. č. 11 Docházka na gynekologické preventivní prohlídky Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano
81
93,10%
Ne
6
6,90%
87
100%
Celkem
41
7%
Ano Ne
93%
Graf č. 4 Docházka na gynekologické preventivní prohlídky
V položce č. 11 (tab. č. 11 a graf č. 4) jsem zjišťovala, zda ženy dochází na preventivní gynekologické prohlídky. 81 respondentek (93 %) uvedlo, že ano, 6 respondentek (7 %) uvedlo, že ne.
Tab. č. 12 Dodržování termínu gynekologických prohlídek Dodržení termínu
Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano, přesně
23
26,44%
Ano, přibližně
37
42,53%
9
10,34%
12
13,79%
6
6,90%
87
100,00%
Většinou termín dodržují Většinou termín nedodržuji Nikdy termín nedodržuji Celkem
42
7% 26%
14%
Ano, přesně Ano, přibližně Většinou termín dodržují Většinou termín nedodržuji Nikdy termín nedodržuji
10%
43%
Graf č. 5 Dodržování termínu gynekologických prohlídek
V položce č. 12 (tab. č. 12 a graf č. 5) mě zajímalo, zda ženy dodržují termín gynekologických prohlídek. 23 respondentek (26 %) odpovědělo ano přesně, 37 respondentek (43 %) odpovědělo ano přibližně, 9 respondentek (10 %) odpovědělo, že většinou termín dodržuje, 12 respondentek (14 %) odpovědělo, že většinou termín nedodržuje, 6 respondentek (7 %) odpovědělo, že nikdy termín nedodržuje.
Tab. č. 13 Důvody opožděného příchodu na gynekologickou prohlídku Důvody
Absolutní četnost
Relativní četnost
Zapomenutí
16
25,00%
Nedostatek času
28
43,75%
Jiné onemocnění
4
6,25%
Dovolená
2
3,13%
Není třeba chodit tak často
0
0,00%
Vyšetření je nepříjemné
5
7,81%
Chodím jen při potížích
4
6,25%
Jiný důvod
5
7,81%
64
100,00%
Celkem
43
6%
8%
0% 25%
8% 3%
Zapomenutí Nedostatek času Jiné onemocnění Dovolená
6%
Není třeba chodit tak často Vyšetření je nepříjemné
44%
Chodím jen při potížích Jiný důvod
Graf č. 6 Důvody opožděného příchodu na gynekologickou prohlídku
V položce č. 13 (tab. č. 13 a graf č. 6) mě zajímalo, z jakého důvodu přijde žena na preventivní prohlídku opožděně. Na tuto položku neodpovídaly respondentky, které v předcházející položce odpověděly „ano přesně“. 16 respondentek (25 %) uvedlo, že přichází pozdě ke gynekologovi z důvodu zapomenutí, 28 respondentek (44 %) uvedlo, že kvůli nedostatku času, 4 respondentky (6 %) uvedly, že přichází opožděně z důvodu jiného onemocnění, 2 respondentky (3 %) uvedly jako příčinu dovolenou, 5 respondentek (8 %) uvedlo, že vyšetření je nepříjemné, 4 respondentky (6 %) uvedly, že chodí jen při potížích, 5 respondentek (5 %) mělo k opožděnému příchodu na gynekologii jiný důvod.
Tab. č. 14 Informovanost o významu cytologie Důvod cytologie
Absolutní četnost Relativní četnost
Ke zjištění zánětlivých změn
15
17,24%
Zjištění přednádorových a nádorových změn
61
70,11%
Ke zjištění krvácení
2
2,30%
Nevím
9
10,34%
Jiné
0
0,00%
87
100,00%
Celkem
44
2%
0%
10%
Ke zjištění zánětlivých změn
17%
Ke zjištění přednádorových a nádorových změn Ke zjištění krvácení Nevím Jiné 71%
Graf č. 7 Informovanost o významu cytologie
V položce č. 14 (tab. č. 14 a graf č. 7) jsem zjišťovala, zda respondentky ví, k čemu slouží odběr cytologie. 15 respondentek (17 %) odpovědělo, že ke zjištění zánětů, 64 respondentek (70 %) odpovědělo, že ke zjištění přednádorových a nádorových změn, 2 respondentky (2 %) odpověděly, že ke zjištění krvácení, 9 respondentek (10 %) odpovědělo, že neví.
Tab. č. 15 Informovanost o první návštěvě gynekologa Gynekologické prohlídky
Absolutní četnost
13-15let
Relativní četnost 74
85,06%
18let
4
4,60%
V těhotenství
1
1,15%
Po porodu
1
1,15%
Po zahájení sexuálníhoživota
7
8,05%
Nevím
0
0,00%
Celkem
87
100,00%
45
5% 1%
1% 8%
0% 13-15let 18let V těhotenství Po porodu Po zahájení sexuálního života Nevím
85%
Graf č. 8 Informovanost o první návštěvě gynekologa
V položce č. 15 (tab. č. 15 a graf č. 8) jsem zjišťovala, zda ženy ví, kdy má žena začít chodit na gynekologické prohlídky. 74 respondentek (85 %) uvedlo věk 13-15let, 5 respondentek (4 %) uvedlo, že v 18 letech, 1 respondentka (1 %) uvedla,
že
v těhotenství, 1 respondentka (1 %) uvedla, že po porodu, 7 respondentek (8 %) uvedlo, že po zahájení sexuálního života, 0 respondentek (0 %) označilo odpověď
„nevím“.
7.5 Údaje týkající se očkování proti HPV Tab. č. 16 Informovanost o očkování proti rakovině děložního čípku Informace
Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano
82
94,25%
Ne
5
5,75%
87
100,00%
Celkem
V položce č. 16 (tab. č. 16) jsem zjišťovala, zda jsou respondentky informovány o očkování proti rakovině děložního čípku. 82 respondentek (94 %), uvedlo, že ví o očkování proti rakovině děložního čípku, 5 respondentek (6 %), uvedlo, že neví
o očkování proti rakovině děložního čípku.
46
Tab. č. 17 Informovanost o hrazení očkování pojišťovnou v roce 2012 Hrazení pojišťoven
Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano
35
40,23%
Ne
16
18,39%
Nevím
36
41,38%
Celkem
87
100,00%
V položce č. 17 (tab. č. 17) jsem se zajímala o to, zda respondentky ví o hrazení očkování pojišťovnou v roce 2012. 35 respondentek (40 %), odpovědělo, že pojišťovna očkování hradí, 16 respondentek (18 %) odpovědělo, že pojišťovna očkování nehradí a 36 respondentek (41 %) nevědělo.
Tab. č. 18 Vhodná doba pro očkování Doba očkování
Absolutní četnost
Před zahájením pohlavního života
Relativní četnost
77
88,51%
Po zahájení pohlavního života
1
1,15%
V18. letech
0
0,00%
Nevím
6
6,90%
Jiné
3
3,45%
87
100,00%
Celkem
7%
3%
0%
1% Před zahájením pohlavního života Po zahájení pohlavního života V18. letech Nevím Jiné
89%
Graf č. 9 Vhodná doba pro očkování
47
V položce č. 18 (tab. č. 18 a graf č. 9), se respondentky vyjadřovaly k tomu, kdy je vhodné zahájit očkování proti rakovině děložního čípku. 77 respondentek (89 %) se domnívá, že nejhodnější doba je před zahájením pohlavního života, 1 respondetka (1 %) se domnívá, že po zahájení pohlavního života, 0 respondentek (0 %) uvedlo, že v 18 letech, 6 respondentek (7 %) uvedlo, že neví a 3 respondentky (3 %) se domnívají, že jindy.
Tab. Č. 19 Informovanost o účinnosti očkování po zahájení pohlavního života Účinnost
Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano, má 100% účinnost
19
21,84%
Ano, částečná účinnost
47
54,02%
Ne
12
13,79%
Nevím
9
10,34%
Celkem
87
100,00%
V položce č. 19 (tab. č. 19) ověřuji znalost o účinnosti očkování i po zahájení pohlavního života. 19 respondentek (22 %) uvedlo, že očkování má 100% účinnost, 47 respondetek (54 %) uvedlo, že očkování má částečnou účinnost, 12 respondentek (14 %) uvedlo, že nemá účinnost a 9 respondentek (10 %) uvedlo, že neví.
Tab. č. 20 Očkování dcer Očkování
Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano,nechám dceru naočkovat
22
25,29%
Ne,nenechám dceru naočkovat
13
14,94%
Nevím
31
35,63%
Již je očkována
21
24,14%
Celkem
87
100,00%
48
24%
25% Ano,nechám dceru naočkovat Ne,nenechám dceru naočkovat Nevím 15%
Již je očkována
36%
Graf č. 10 Očkování dcer
V položce č. 20 (tab. č. 20 a graf č. 9) jsem zjišťovala, zda respondentky nechají nebo již nechaly očkovat svoje dcery. 22 respondetek (25 %) odpovědělo, že nechá dceru naočkovat, 13 respondentek (15 %) odpovědělo, že nenechá svoji dceru naočkovat, 31 respondetek (36 %) odpovědělo, že neví, jestli nechá dceru naočkovat a 21 respondentek (24 %), odpovědělo, že dcera je již očkována.
Tab. č. 21 Vakcíny Vakcína
Absolutní četnost
Silgart
Relativní četnost 8
38,10%
12
57,14%
Nevím
1
4,76%
Celkem
21
100,00%
Cervarix
V položce č. 21 jsem zjišťovala druh použité vakcíny při očkování dcer. Na tuto položku odpovídaly pouze respondentky, které uvedly v předchozí položce, že svoji dceru již nechaly očkovat. 8 respondentek (38 %) uvedlo, že dcera je očkována vakcínou Silgart, 12 respondentek (57 %), uvedlo, že dcera je očkována vakcínou Cervarix a 1 respondentka (5 %) uvedla, že nezná název vakcíny, kterou byla dcera naočkována.
49
DISKUSE Rakovina děložního čípku zpočátku nemá žádné příznaky, tak jako většina nádorových onemocnění, přesto je jedním z mála karcinomů, které lze zachytit velmi časně. To umožňuje léčit pacientky již v přednádorovém stádiu. Tato léčba nezatěžuje pacientku tolik, jako léčba pokročilého karcinomu a navíc jim umožňuje přežití. Prevence je v současné době velmi aktuální. Moderní zdravotnictví se zaměřuje na prevenci, která umožňuje přežití pacientů. Vynaložené náklady na léčbu jsou minimální ve srovnání s léčbou pacientů s pokročilým nálezem. Bohužel nepatříme mezi země, které by ostatním mohly být příkladem. Na rakovinu děložního čípku umírá 400 žen ročně, prevence není účinná tak, jak bychom chtěli. Také spolupráce žen na prevenci není 100%. V dotazníkovém šetření jsem se zaměřila na informovanost žen o rakovině děložního čípku a očkování proti HPV. Zajímalo mě, jestli ženy mají základní informace o onemocnění a jestli chápou význam prevence. Dále jsem zjišťovala, jestli jsou ženy dostatečně informovány o významu cytologie odebrané při gynekologickém vyšetření z děložního čípku. Zajímalo mě, zda některé ženy gynekologické vyšetření podceňují. Výzkumu se účastnilo 87 respondentek, které měly alespoň jednu dceru. Respondentky byly ve středním věku, největší skupinu tvořily ženy ve věku 41-50 let s 56 % respondentek, následují ženy ve věku 31-40 let s 37 % respondentek, ženy ve věku 51 let a více s pouze 5 % respondentek a nejmenší věková skupina žen ve věku 25-30 let s 2 % respondentek. Dále jsem zjišťovala počet dětí a počet dcer. Vybírala jsem respondentky, které mají dceru. Všechny respondentky měly nejméně jednu dceru. Nejpočetnější byla skupina respondentek s jednou dcerou 59 %, následovala skupina respondetek s dvěmi dcerami 33 %, skupina respondentek se třemi dcerami byla 7 % a jedna respondentka se čtyřmi dcerami tj.1 %. Zajímala jsem se o věk dcer a to z důvodu limitace očkování. U nás se očkuje po dobu 6 let, proto jsem vybírala respondentky, které mají dcery ve věku, kdy bylo možno očkovat. To znamená respondentky, které mají dcery do věku 21 let. Dcery, které mají více než 21 let by už teoreticky do výzkumu nepatřily, ale respondentky ve všech případech uvedly i mladší dceru. Proto jsem je mohla zařadit do výzkumu. 50
Dalším důvodem zařazení do výzkumu je možnost očkování i po zahájení sexuálního života. Dále mě zajímalo vzdělání respondentek, které bylo ve většině případů středoškolské
s maturitou
ve 46
%,
další
skupinou
byly
respondentky
se
středoškolským vzděláním bez maturity s 23 %, jen o něco menší skupina respondentek s vysokoškolským vzděláním s 21 %, s vyšším odborným vzděláním respondentky se 6 % a se základním vzděláním respondentky s 5 %. V další položce jsem zjišťovala, zda respondentky ví, o jaké onemocnění se jedná. Naprostá většina respondentek o onemocnění již slyšela s 98 %, pouze 2 % respondetek o onemocnění neslyšela. Odpověď na tuto otázku jsem srovnávala s výsledky bakalářské práce studentky Elišky Misařové z roku 2010.80 Ta se rovněž zajímala o tuto problematiku a z jejího šetření vyplynul stejný závěr. Většina respondentek ví, o jaké se jedná onemocnění. Chtěla jsem zjistit, z jakého zdroje se respondentky o této problematice dozvěděly. Jaký zdroj je pro získání informací nejvýznamnější, to znamená, jakou cestou je nejvhodnější veřejnost informovat. Potěšující je výsledek, že nejvíce informací respondentky získaly od lékaře s 27 %, dalším výsledkem je zdroj informací televize s 21 %. 12 % respondentek bylo informováno z časopisů, 11 % z letáčků, 10 % respondentek bylo informováno z internetu, 8 % respondentek uvedlo jako zdroj informací příbuzné, známé a kolegy. Pouze 6 % respondentek uvedlo odborné publikace a 4 % respondentek uvedlo jiný zdroj informací. Jedná se o informace získané studiem SZŠ a odbornými semináři. Tyto výsledky bych chtěla srovnat s bakalářskou prací studentky Elišky Misařové, která uvedla, že ženy jsou nejvíce informovány z časopisů a novin, poté lékařem, na dalším místě uvedla internet a až nakonec televizi a další. Další otázka byla kontrolní a respondentky měly správně odpovědět, kde se nachází děložní čípek. 69 % respondentek vědělo, kde se děložní čípek nachází, 18 % respondentek se domnívalo, že děložní čípek se nachází uvnitř dělohy, 9 % respondentek odpovědělo, že děložní čípek se nalézá u poševního vchodu a dokonce 3 % respondentek uvedlo, že neví, kde se děložní čípek nalézá.
80
MISAŘOVÁ, E., Bakalářská práce, Možnosti prevence rakoviny děložního čípku,
Masarykova univerzita, Pedagogická fakulta, 2010
51
V dalších třech položkách jsem zjišťovala, zda respondentky mají povědomost o tom, že rakovina děložního čípku patří k sexuálně přenosným onemocněním. V první položce na přímou otázku, zda onemocnění patří k sexuálně přenosným onemocněním odpovědělo pouze 38 % respondentek že ano. 41 % respondentek odpovědělo, že ne a 21 % respondentek odpovědělo, že neví. Výsledek jsem porovnala s bakalářskou prací studentky Lucie Špetlové.81 Ta se rovněž zajímala o informovanost respondentů o sexuální přenosnosti nemoci. Z jejího šetření vyplynulo, že respondentky ví o sexuální přenosnosti v 83 %. Moje výsledky se 38 % respondentek, které odpověděly správně, se u informovanosti o sexuální přenosnosti podstatně liší. Tato položka se vztahovala k očekávanému výsledku č. 1, ve kterém jsem očekávala, že víc jak 25 % oslovených respondentek v dotazníkovém šetření uvede, že ví o sexuální přenosnosti onemocnění. O sexuální přenosnosti vědělo 38 % respondentek. Očekávaný výsledek č. 1 se potvrdil. V další položce tohoto souboru jsem zjišťovala, zda respondentky ví, kdo onemocnění přenáší. Nejčastěji byla označena „nikdo“ s 41 %. Velmi častá odpověď byla „nevím“ s 21 %. Muž jako přenašeč byl označen respondentkami jako další nejčastější odpověď s 20 %. Pouze s 16 % odpovědí byla označena správná odpověď „oba“ a žena jako přenašeč byla označena ve 2 % odpovědí. Ve třetí položce týkající se sexuální přenosnosti onemocnění jsem se respondentek ptala na to, který virus onemocnění způsobuje. Nejčastěji jsem se setkala s odpovědí nevím a to ve 43 %. Následovala správná identifikace viru a to ve 40 %. Ostatní respondentky se domnívaly v 9 %, že onemocnění způsobují bakterie, což je překvapující zjištění. V 7 % respondentky určily rotaviry a v 1 % retroviry. Výsledek jsem srovnávala s bakalářskou prací studentky Lucií Špetlovou, která uvádí znalost papillomaviru u respondentek v 54 % a neznalost původce onemocnění ve 46 %. Další soubor pěti položek se týká preventivních gynekologických prohlídek Na první otázku, zda respondentky dochází pravidelně na preventivní prohlídky ke gynekologovi, odpověděly v 93 % kladně, 7 % respondentek odpovědělo, že na preventivní pohlídky nechodí. Dodržování pravidelných preventivních prohlídek, se vztahovalo k očekávanému výsledku č. 2, ve kterém jsem očekávala , že více 81
ŠPETLOVÁ, L., Bakalářská práce Informovanost žen o nádorovém onemocnění děložního čípku,
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, 2010
52
jak 75 % respondentek uvede v dotazníkovém šetření kladnou odpověď. 93 % respondentek uvedlo, že pravidelně dochází na preventivní prohlídky a proto se očekávaný výsledek č. 2 potvrdil. V druhé položce tohoto typu jsem se zajímala o to, zda respondentky s návštěvou lékaře neotálí, což by mohlo souviset s případy úmrtí na tuto nemoc. 43 % respondentek odpovědělo, že přibližně dodržuje termín prohlídky, 26 % respondentek dodržuje termín prohlídky dokonce přesně, 14 % respondentek většinou termín nedodržuje, 10 % respondentek většinou termín dodržuje a 7 % respondentek termín nedodržuje nikdy. V další otázce mě zajímal důvod odložení preventivní prohlídky. Respondentky, které v přecházející otázce odpověděly, že dochází přesně na tuto otázku neodpovídaly. Z výsledků vyplynulo, že nejčastějším důvodem pro opoždění je nedostatek času. Čas uvedlo 44 % respondentek. 25 % respondentek uvedlo zapomenutí, překvapující zjištění je, že 8 % respondentek odkládá gynekologické prohlídky proto, že vyšetření je jim nepříjemné, dalších 8 % respondentek uvedlo jiný důvod, 6 % respondentek uvedlo, že chodí pouze při potížích a 3 % respondentek uvedlo jako důvod dovolenou. V další položce, která se týká gynekologických prohlídek, jsem se ptala, zda respondentky ví, k čemu slouží odběr cytologie v rámci gynekologické preventivní prohlídky. Tato položka se vztahovala k očekávanému výsledku č. 3, ve kterém jsem očekávala, že víc jak 50 % respondentek v dotazníkovém šetření uvede správnou odpověď. 70 % respondentek uvedlo, že odběrem cytologií se zjišťují přednádorové a nádorové změny, 17 % se domnívá, že cytologií se zjišťují záněty, 10 % respondentek neví a 2 % respondentek uvedlo, že ke zjištění krvácení. Očekávaný výsledek č. 3 se potvrdil. Protože respondentky, které odpovídaly na otázky, měly dcery, zajímalo mě, jestli ví, kdy má jejich dcera navštívit poprvé gynekologa. Poslední položkou souboru tohoto souboru je otázka týkající se první návštěvy u gynekologa. Bylo potěšující, že respondentky většinou věděly, kdy má jejich dcera navštívit poprvé gynekologa. 85 % respondentek odpovědělo správně, že mezi 13-15 lety, 8 % respondentek se domnívalo, že po zahájení sexuálního života, 5 % respondentek si myslí, že v 18 letech, 1 % respondentek si myslím, že v těhotenství a dokonce 1 % respondentek si myslí, že po porodu. Další soubor šesti položek se zabývá problematikou očkování proti HPV infekci. V první z těchto položek zjišťuji, jaká je informovanost o očkování proti rakovině 53
děložního čípku. Tato znalostní otázka byla respondentkami nejlépe zodpovězená, na rozdíl od bakalářské práce Lucie Špetlové, která se touto problematikou také zabývá a proto její zjištění bych chtěla porovnat s mými. Lucie Špetlová uvedla, že 79 % respondentů o očkování proti HPV už slyšelo a 21 % respondentů neslyšelo. Můj výsledek říká, že 94 % respondentek o očkování již slyšelo a 6 % respondentek očkování nezná. Další položkou, která mě zajímala, je informovanost respondentek o skutečnosti, že v roce 2012 zdravotní pojišťovny očkování hradí 13-ti letým dívkám. 40 % dotázaných se domnívá, že pojišťovna očkování hradí, 18 % odpovědělo, že ne a ostatní, tj. 41 % respondentek odpovědělo, že neví. V další vědomostní položce vykazují respondentky lepší znalosti než v ostatních vědomostních položkách. To přikládám za zásluhu lékařům a televizi. Jedná se o dobu, kdy je nejlépe očkovat dívky proti rakovině děložního čípku. 89 % respondentek odpovědělo správně, což je před zahájením pohlavního života, 10 % si myslí, že po zahájení pohlavního života , 7 % uvedlo že neví a 3 % respondentek označily kolonku jindy a dvě z nich doplnily, že lepší je neočkovat. V další položce mě zajímalo, zda respondentky mají další znalosti o očkování a jestli ví, zda je očkování účinné i po zahájení pohlavního života ženy. 22 % respondentek uvedlo, že má 100% účinnost, 54 % respondentek se domnívá, že takové očkování má částečnou účinnost, 14 % respondentek se domnívá, že očkování po zahájení pohlavního života je neúčinné a 10 % neví. V další položce jsem se zajímala o to, zda nechaly respondentky očkovat svoje dcery nebo zda je nechají očkovat. 25 % respondentek uvedlo, že dceru nechají naočkovat proti rakovině děložního čípku, 15 % respondentek odpovědělo záporně, 36 % ještě nevědělo a 24 % respondentek už dceru očkovat nechalo. Zjištění o očkování dcer se vztahovala další položka a očekávaný výsledek č. 4, ve kterém jsem očekávala, že 25 % respondentek již nechalo očkovat a nebo nechá očkovat svoji dceru. 25 % respondentek uvedlo, že v budoucnu dceru očkovat nechají a 24 % respondentek uvedlo, že dcera je již očkována. Očekávaný výsledek č. 4 se potvrdil. Na další položku odpovídaly pouze ty respondentky, které v předcházející položce označily, že již nechaly svoji dceru naočkovat. Zajímalo mě, jakou vakcínou je nechaly očkovat. Na tuto položku odpovídalo pouze 21 respondentek. Nejčastěji očkovaly vakcínou Cervarix v 57 % a vakcínou Silgart v 38 %. Kolonku nevím označilo 5 % respondentek. V poslední položce jsem žádala respondentky, pokud chtějí něco dodat k problematice, aby se vyjádřily. 1 respondentka uvedla, že očkování je nákladné a pro 54
mnoho rodin nedostupné. Další 2 respondentky uvedly, že jejich lékařka (gynekolog) v očkování nevidí žádný přínos. Další respondentka uvedla, že nebude dělat z dcery pokusného králíka, jiná respondentka projevila nedůvěru v očkování a obavu dceru očkovat. Jedna respondentka odpověděla, že je lépe neočkovat. Při srovnávání mých výsledků z dotazníkového šetření s výsledky dotazníkového šetření bakalářské práce Lucie Špetlové z roku 2010 s názvem „Informovanost žen o nádorovém onemocnění děložního čípku“ jsem zjistila rozdíly zejména ve znalostech žen o tomto onemocnění. Rozdíl mohl vzniknout větším množstvím respondentů, které Lucie Špetlová měla. Jiného výsledku mohlo být dosaženo také tak, že respondentky, které vyplňovaly můj dotazník, neměly možnost ověřit si správnost odpovědí pomocí internetu, protože velká část z nich tak činila před mýma očima.
55
NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Člověk je geneticky naprogramován asi na 120 let. Můžou za to telomery, které najdeme na konci chromozomů. Když se ohlédneme do minulosti, můžeme konstatovat, že délka života člověka se neustále prodlužuje. Můžou za to četné objevy, které byly učiněny, moderní vyšetřovací techniky, nové léky a zdravotní péče, o které si lidé před jedním stoletím mohli nechat zdát. Původce rakoviny děložního čípku poznali lidé až v minulém století. Od té doby lékaři ví, jak můžou rakovině děložního čípku zabránit. Lékaři to ví, ale ví to i ženy, kterých se to týká především? Podle výsledků mé práce je informovanost žen nedostatečná a často zkreslená. Podle mého názoru by se o této problematice měly dozvědět už dívky na základních školách. Každý žák 8. třídy ví, že syfilis je pohlavně přenosná nemoc. Ví to i o rakovině děložního čípku? Ženy, které už dávno do základní školy nechodí, nejsou podle mých výsledků na tom o mnoho lépe. Jak nejlépe ženu informovat? Dle mého výzkumu ženu nejvíce informuje lékař a média. Ale největší význam podle mého názoru by mělo zavedení celoplošného povinného screeningu jako ve Finsku. Potom by se nemohlo stát, že žena nepřijde několik let na prohlídku. Dále ženy, které prodělaly konizaci, chodí na cytologické stěry první dva roky po půl roce a poté jen jednou ročně. Tyto ženy jsou ohroženy, zejména, pokud cervikální dysplazii způsobil vysoce rizikový vir. U těchto žen po konizaci s HPV testací vysoce rizikového kmene papillomaviru by se měly cytologické stěry provádět častěji. Zdravotní pojišťovna, která po zavedení očkování proti HPV v roce 2006 nehradila dávky, vzbudila u žen podezření, že pokud toto očkování není hrazeno, nebude to nic bezpečného a ženy měly obavy z nevyzkoušeného. Jiný důvod, proč nebyly dcery naočkovány, je platba poměrně velkých částek za očkování. Některé rodiny si to nemohou dovolit. V České republice probíhá od roku 2006 očkování proti HPV infekci. Do roku 2011 nebyly tyto očkovací látky hrazeny zdravotními pojišťovnami. V roce 2012 byla nově přijatá legislativa o HPV vakcinaci. Hrazená péče zahrnuje poskytnutí očkovacích látek proti lidskému papillomaviru třemi dávkami očkovací látky pro dívky, u nichž je očkování zahájeno od dovršení třináctého do dovršení čtrnáctého roku věku. Účinnost vznikla dnem 1. 4. 2012.
56
Nový přístup zdravotních pojišťoven k očkování v roce 2012 je potěšující a doufám, že do budoucna odstraní nedůvěru k očkování, se kterou jsem se při výzkumu setkala. S nákazou papillomaviry se setká velké procento populace. U někoho se rakovina děložního čípku projeví a u někoho ne, přestože je papillomavirem též nakažen. Tělo ztrácí svoji schopnost se bránit nemocem, pokud je zatíženo smutkem, chronickým stresem nebo některými traumatizujícími událostmi. Myslím, že i ta nejmodernější medicína, pokud se chce stát ještě modernější, by v budoucnosti měla dávat větší význam spojení duše a těla a začít se dívat na nemoci ještě komplexněji.
57
ZÁVĚR Ve své bakalářské práci jsem se zabývala tématem „Informovanost matek o rakovině děložního čípku a prevenci tohoto onemocnění.“ Práce se skládá z teoretické a praktické části. V teoretické části jsem se zaměřila na historii léčení rakoviny dělohy, na původce onemocnění, jeho přenosu, na kolposkopické a cytologické vyšetření. Dále jsem popsala léčbu a prevenci tohoto onemocnění pomocí screeningu. V praktické části jsem analyzovala výsledky dotazníkového šetření, které probíhalo na základních školách v Brně-Bohunicích, Starém Lískovci a v Želešicích. Stanovila jsem si 4 cíle a 4 očekávané výsledky. První cíl má za úkol zjistit informovanost respondentek o sexuální přenosnosti nemoci. Očekávaný výsledek předpokládal, že víc jak 25 % oslovených žen v dotazníkovém šetření uvede, že ví o sexuální přenosnosti nemoci. Po vyhodnocení položky č. 8 a jejího zpracování tabulkou a grafem jsem zjistila, že očekávaný výsledek č. 1 se potvrdil. Ženy znaly původce onemocnění ve 38 %. Druhý cíl práce měl zjistit, zda ženy dodržují pravidelné gynekologické preventivní prohlídky. Očekávaný výsledek č. 2 předpokládal, že víc jak 75 % žen absolvuje pravidelné preventivní prohlídky u gynekologa. V položce č. 11, kterou jsem zpracovala do tabulky a grafu jsem zjistila, že očekávaný výsledek č. 2 se potvrdil. Ženy absolvovaly gynekologické prohlídky v 93 %. Třetím cílem práce bylo zjistit, zda jsou ženy informovány o významu cytologického vyšetření v rámci gynekologického screeningu. Očekávaný výsledek č. 3 předpokládal, že víc jak 50 % oslovených žen uvede správnou odpověď. Na základě vyhodnocení položky č. 14 a jejího zpracování do tabulky a grafu jsem zjistila, že očekávaný výsledek č. 3 se opět potvrdil. Ženy znaly význam cytologie v 70 %. Čtvrtým cílem bylo zjistit, zda ženy již nechaly nebo nechají očkovat svoji dceru proti HPV. V očekávaném výsledku č. 4 jsem předpokládala, že 25 % žen nechalo nebo nechá očkovat svoji dceru. Po vyhodnocení položky č. 20 a jejího zpracování do tabulky a grafu jsem zjistila, že očekávaný výsledek č. 4 se znovu potvrdil. Ženy nechaly a v budoucnu nechají očkovat své dcery v 49 %.
58
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ ADAM, Zdeněk, KREJČÍ, Marta, a VORLÍČEK, Jiří, Speciální onkologie, 1. vyd. Praha: Galén, 2010. 417 s. ISBN 978-80-7262-648-9
DIENSBIER, Zdeněk, SKÁLA, Evžen, Předcházíme rakovině, 1. vyd. Praha: Computer Press, 2001. 105 s. ISBN 80-7226-375-7
FAIT, Tomáš, VRABLÍK, Michal, ČEŠKA, Richard, aj. Preventivní medicína, počet vyd. neuveden, Praha: Maxdorf s. r. o., 2008. 551 s. ISBN 978-80-7345-160-8
FAIT, Tomáš, HAMŠÍKOVÁ, Eva, JANÍČKOVÁ, Laura, aj., Očkování proti lidským papilomavirům, Kvadrivalentní vakcína Silgart tři roky v praxi, 1. vyd. Praha: Maxdorf, s.r.o., 2009. 118 s. ISBN 978-80-7345-204-9
FREITAG, Pavel, Papillomavirové infekce v gynekologii, 1.vyd. Praha: Triton, 1998. 88 s. IBSN 80-85875-93-4
HAMŠÍKOVÁ, Eva. Imunologie papilomavirů. Moderní gynekologie a porodnictví, časopis pro celoživotní vzdělávání lékařů. HPV a karcinom děložního čípku. Praha: Levret s. r. o. HPV a karcinom děložního čípku, ISSN 1214-2093. 15 / 2006 č. 4.
KLENER, Petr, Klinická onkologie, 1. vyd. Praha: Galén, 2002. 686 s. ISBN 80-7262 -151-3
KOBILKOVÁ, Jitka, MARTAN, Alois, aj. Základy gynekologie a porodnictví, 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 368 s. ISBN 80-7262-315-X
KOBILKOVÁ,
Jitka,
LOJDA,
Zdeněk,
ONDRUŠ,
Jiří,
aj.
Gynekologická
cytodiagnostika, 2. vyd. Praha: Galén, 2006. 119 s. ISBN 80-7262-313-3
59
KOBILKOVÁ, Jitka, DUŠKOVÁ, Jaroslava, aj. Základy cytopatologie, Část 1., Gynekologie a porodnictví, 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003. 195 s. ISBN 80-246-0608 -9
KOBILKOVÁ, Jitka, ŽIVNÝ, Jaroslav, BOCHMAN, Jan, Technika gynekologických abdominálních operací, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, spol. s. r. o., 2000. 283 s. ISBN 80- 7169-494-0
NOUZOVÁ, Kamila, Gynekologická péče – příručka pro ženy, které neměly čas nebo se bojí svého lékaře zeptat, 1. vyd. Praha: Mladá fronta a. s., 2010. 65 s. ISBN 978-80 -204-2072-5
PETRUŽELKA, Luboš, KONOPÁSEK, Bohuslav, aj. Klinická onkologie, 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003. 274 s. ISBN 80-246-0395-0
RAUŠOVÁ, Eva, Průvodce ženy při onemocnění děložního čípku, 1. vyd. Praha: Mladá fronta a. s., 2009. 37 s. ISBN 97880-204-2048-0
ROB, Lukáš, MARTAN, Alois, a CITTERBART, Karel, aj. Gynekologie, 2. vyd. Praha: Galén, 2008. 319 s. ISBN 978-80-7262
SLÁMA, Jan. Prekancerozy v gynekologii. Moderní gynekologie a porodnictví, časopis pro celoživotní vzdělávání lékařů. Onkogynekologie. Praha: Levret s. r. o. ISSN 1211-1058. 16 / 2007 č. 3.
SLEZÁKOVÁ, Lenka, aj. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2011. 269 s. ISBN 978-80-27-3373-9
STROUHAL, Eugen, a NĚMEČKOVÁ, Alena, Trpěli i dávní lidé nádory?, 1.vyd. Praha: Karolinum, 2008. 193 s. ISBN 978-8-246-1481-6
60
ŠLAMPA, Pavel, SOUMAROVÁ, Renata, a KOCÁKOVÁ, Ilona, aj. Konkomitantní chemoradioterapie solidních nádorů, 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 161 s. ISBN 807262-276-5
TURYNA, Radovan, a SLÁMA, Jiří, Kolposkopie děložního hrdla, 1. vyd. Praha: Galén, 2010. 169 s. ISBN 978-80-7262-679-3
VOTAVA, Miroslav, Lékařská mikrobiologie speciální, 1. vyd. Praha: Neptun, 2003. 545 s. ISBN 80-902896-6-5
ŽALOUDÍK, Jan, Vyhněte se rakovině, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s. 2008. 189 s. ISBN 978-80-247-2307-5
MOUKOVÁ, Lucie. Masarykův onkologický ústav. Prevence karcinomu děložního čípku [online]. aktualizováno 14. 3. 2012 [cit. 2012-06-06].
Dostupné z WWW:
ŠPIČKA, Vladimír. Gynekologická ambulance. Cytologické vyšetřen. [online]. aktualizováno
2011
[cit.
2012-06-06].
Dostupné
z WWW:
61
SEZNAM ZKRATEK BRT – brachyterapie CIN – cervikální inraepiteliární neoplazie CGIN – cervikální glandulární intraepiteliární neoplazie 137C
– cesium
DNA – deoxyribonukleová kyselina EBV – Epstein- Barrové virus ECC – endocervikální kyretáž HBV – hepatitis B virus HDR – high dose rate, vysoký dávkový příkon HIV – Human immunodeficiency virus HHV-8 – herpes vir u Kaposiho sarkomu HPV – human papilloma virus HPV LR – human papilloma virus low risk HPV HR – human papilloma virus high risk HTLV-1 – Human T-cell leukemia virus 192I
– iridium
LDR – low dose rate, nízký dávkový příkon LEEP excize – probatorní excize elektrickou kličkou MZ ČR – Ministerstvo zdravotnictví České republiky MDR – medium dose rate, střední dávkový příkon PB – punch biopsie PAP – stupnice podle Papanicolaoua Scb – screbing biopsie TRT – teleradioterapie
62
SEZNAM TABULEK Tab. č. 1 Věk respondentek
37
Tab. č. 2 Počet všech dětí v rodině, z toho dcer
38
Tab. č. 3 Věk dcer
38
Tab. č. 4 Dosažené vzdělání respondentek
39
Tab. č. 5 Informovanost o rakovině děložního čípku
39
Tab. č. 6 Zdroje informací
40
Tab. č. 7 Informovanost o lokalizaci děložního čípku
40
Tab. č. 8 Informovanost o sexuální přenosnosti choroby
41
Tab. č. 9 Informovanost o přenašeči
42
Tab. č. 10 Informovanost o původci
43
Tab. č. 11 Docházka na gynekologické preventivní prohlídky
43
Tab. č. 12 Dodržování termínu gynekologických pohlídek
44
Tab. č. 13 Důvody opožděného příchodu na gynekologickou prohlídku
45
Tab. č. 14 Informovanost o významu cytologie
46
Tab. č. 15 Informovanost o první návštěvě gynekologa
47
Tab. č. 16 Informovanost o očkování proti HPV
48
Tab. č. 17 Informovanost o hrazení pojišťovnou v roce 2012
49
Tab. č. 18 Vhodná doba pro očkování
49
Tab. č. 19 Informovanost o účinnosti očkování po zahájení pohlavního života
50
Tab. č.20 Očkování dcer
50
Tab. č. 21 Vakcíny
51
63
SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1 Věk respondentek
37
Graf č. 2 Informovanost o lokalizaci děložního čípku
41
Graf č. 3 Informovanost o sexuální přenosnosti rakoviny děložního čípku
42
Graf č. 4 Docházka na gynekologické preventivní prohlídky
44
Graf č. 5 Dodržování termínu gynekologických pohlídek
45
Graf č. 6 Důvody opožděného příchodu na gynekologickou prohlídku
46
Graf č. 7 Informovanost o významu cytologie
47
Graf č. 8 Informovanost o první návštěvě gynekologa
48
Graf č. 9 Vhodná doba pro očkování
49
Graf č. 10 Očkování dcer
51
64
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Obr. č. 1 Lidský papillomavirus
67
Příloha č. 2 Obr. č. 2 Odběr cytologie exocervixu a endocervixu
67
Příloha č. 3 Obr. č. 3 Konizace look kličkou a jehlová konizace
68
Příloha č. 4 Dotazník
69
Příloha č. 5 Žádost o dotazníkové šetření
75
65
PŘÍLOHY Příloha č. 1
82
„Obr. č. 1 Lidský papillomavirus“83
Příloha č. 2
„Obr. 2 Odběr cytologie z exocervixu a endocervixu“84
83
Dostupné na
http://www.google.cz/imgres?q=www.women+hpv+virus&um=1&hl=cs&sa=N&biw=1366&bih=651&tbm=isch& tbnid=g-twpXwNj0sBCM:&imgrefurl=http://hpvvirusinwomen.com/pictures-ofhpv.php&docid=Qso4fNbem082JM&imgurl=http://hpvvirusinwomen.com/images/hpv_virus.jpg&w=344&h=272 &ei=Y6fVT4KgPIfJhAfspYTTAw&zoom=1&iact=hc&vpx=206&vpy=154&dur=440&hovh=200&hovw=253&tx =95&ty=101&sig=116934827547886578097&page=2&tbnh=140&tbnw=228&start=19&ndsp=25&ved=1t:429,r:0 ,s:19,i:133
66
Příloha č. 3
„Obr. 3 Konizace loop kličkou a jehlová konizace“85
84
Dostupné na http://www.konizace.info/onkologicka-cytologie
85
Dostupné na http:// www.damier.cz/tisk.php?url=pro-laickou-verejnost
67
Příloha č. 4 Dotazník:
Vážená paní, jmenuji se Lenka Zápařková a jsem studentka 3. ročníku bakalářského studia Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, obor Všeobecná sestra. Chtěla bych Vás požádat o spolupráci na dotazníkovém šetření. Získané údaje budou využity jako podklady ke zpracování bakalářské práce na téma
„Informovanost
matek
o rakovině
děložního
čípku
a prevenci
tohoto
onemocnění“. Následující dotazník je zcela anonymní, proto Vás prosím o odpovědi, které odpovídají skutečnosti. Výsledky budou použity pouze pro mé studijní účely. V dotazníku zakroužkujte pouze jednu odpověď, pokud není uvedeno jinak. Předem Vám děkuji za spolupráci a ochotu.
1/ Jaký je Váš věk? a/ 25 – 30 b/ 31 – 40 c/ 41 – 50 d/ 51 a více
2/ Počet vašich dětí? (doplňte)…………….z toho dcer………………….
3/ Kolik let má Vaše dcera/y? (doplňte)………………………..
4/ Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? a/ základní b/ středoškolské bez maturity c/ středoškolské s maturitou d/ vyšší odborné vzdělání e/ vysokoškolské vzdělání
68
5/ Slyšela jste někdy o rakovině děložního čípku? a/ ano b/ ne
6/
Z jakého zdroje jste se o této problematice dozvěděla? (lze označit více
odpovědí) a/ od lékaře (závodní lékař, gynekolog, pediatr) b/ od příbuzných, známých nebo kolegů c/ z časopisů d/ z letáčků e/ z televize f/ z internetu g/ z odborné publikace h/ jiný zdroj (uveďte)………………………
7/ Kde v těle naleznete děložní čípek? a/ u poševního vchodu b/ část dělohy zasahující do pochvy c/ uvnitř dělohy spíše v zadní části d/ nad močovým měchýřem e/ nevím
8/ Patří karcinom děložního čípku k sexuálně přenosným onemocněním? a/ ano b/ ne c/ nevím
9/ Kdo toto onemocnění přenáší? a/ žena b/ muž c//oba d/ nikdo e/ nevím 69
10/ Onemocnění způsobují a/ bakterie b/ plísně c/ rotaviry d/ retroviry e/ lidský papillomavirus f/ nevím
11/ Chodíte na preventivní gynekologické prohlídky? a/ ano b/ ne
12/ Dodržujete termín prohlídky, který Vám určí gynekolog? 1
Ano, přesně
2
Ano, přibližně
3
Většinou termín dodržuji
4
Většinou termín nedodržuji
5
Nikdy termín nedodržuji
(jestliže jste označila odpověď „ano přesně“, pokračujte prosím otázkou č. 14)
13/ Pokud přijdete na preventivní prohlídku opožděně, je to z důvodu: a/ zapomenutí b/ nedostatku času c/ jiného onemocnění d/ dovolené e/ není třeba chodit tak často f/ vyšetření je nepříjemné g/ chodím jen při potížích g/ jiný důvod
70
14/
Víte k čemu slouží odběr cytologie v rámci preventivní gynekologické
prohlídky? a/ ke zjištění zánětů b/ ke zjištění přednádorových a nádorových změn c / ke zjištění krvácení d/ nevím e/ jiné
15/ Kdy má žena začít chodit na gynekologické prohlídky? a/ ve 13-15 letech b/ v 18 letech c/ v těhotenství d/ po porodu e/ po zahájení sexuálního života f/ nevím
16/ Slyšela jste o očkování proti rakovině děložního čípku? a/ ano b/ ne
17/ Je očkování proti rakovině děložního čípku v roce 2012 hrazeno zdravotní pojišťovnou? a/ ano b/ ne c/ nevím
18/ Kdy je podle Vás nejvhodnější očkovat? a/ před zahájením pohlavního života b/ po zahájení pohlavního života c/ v 18. letech d/ před těhotenstvím e/ nevím f/ jindy (doplňte)………………………….. 71
19/ Je očkování účinné i po zahájení pohlavního života? a/ Ano, má 100% účinnost b/ Ano, částečně c/ Ne d/ Nevím
20/ Necháte svoji dceru očkovat proti rakovině děložního čípku? a/ ano b/ ne c/ nevím d/ již je očkována
(následující otázku zodpovězte, jen pokud jste odpověděla v předcházející otázce „již je očkována“)
21/ Jakou vakcínou jste nechala dceru očkovat? a/ Silgart b/ Cervarix c/ neví
22/ Jestliže chcete ještě něco dodat k této problematice prosím uveďte……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
72
Příloha č. 5
Věc: Žádost o umožnění dotazníkového šetření
Žádám o umožnění dotazníkového šetření u matek žákyň 7. a 8. tříd. Jsem studentkou 3. ročníku bakalářského studia na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity obor Všeobecná sestra. Šetření bude probíhat anonymně a výsledky použiji jako podklady ke zpracování mé bakalářské práce s názvem Informovanost matek o rakovině děložního čípku a prevenci tohoto onemocnění.
V Brně dne 3.2.2012
Lenka Zápařková Rolnická 3, Brno 62500 Tel. 739 493 409
Podpis studenta…………………………………………………………………
Podpis ředitele školy……………………………………………………………..
73
