DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/ 517-750
SZOCIÁLIS LAKBÉRTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név /____________________________________________ /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: _________________________Anyja neve:______________________ Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága: magyar ________________ bevándorlási engedéllyel rendelkező menekültként elismert letelepedési engedéllyel rendelkező Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______ 3./ * Családi állapota: házastárssal élő, élettárssal élő, egyedülélő,(egyszemélyes háztartásban lakik,) egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él ) 4./ Lakóhely:
____________________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.________ajtó Debrecenben bejelentett lakóhellyel rendelkezem: _________________________ napjától Tartózkodási helye:
____________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó Értesítési cím:
____________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó Telefonszám: ____________________ 5./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos – haszonélvező - főbérlő – albérlő családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó * Az eljárás megindításáról értesítést: * A megfelelő rész aláhúzandó
kérek
nem kérek
VAGYONI NYILATKOZAT Milyen lakható ingatlannal rendelkezik: Családi házzal:
igen
nem
Lakással:
igen
nem
Az előbbi ingatlan tulajdonában van-e:
igen
nem
vagy haszonélvezeti joggal rendelkezik-e:
igen
nem
vagy bérli-e
igen
nem
Terheli-e valamely más személy haszonélvezeti joga az ingatlant: igen
nem
Amennyiben igen,
a haszonélvező neve: _________________________________________ a kérelmezővel fennálló rokonsági foka:__________________________
Az ingatlan helye, címe: ________________________________________________________ LEADÁSRA VAGY CSERÉRE SZÁNT ÖNKORMÁNYZATI LAKÁS ADATAI Cím: ____________________________ Lakás nagysága: ________m2 Fűtés módja: ____________________________ Komfort fokozata:________________________
* A megfelelő rész aláhúzandó
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a szociális lakbértámogatásra való jogosultságom elutasításra, illetve visszavonásra kerül.
Debrecen, 200___ év_________________hó _____nap
______________________________ kérelmező aláírása
ADATLAP ____________________________________________- kérelmezővel együttköltözőről.
1./ Név /születési név /:____________________________________________ /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: _________________________Anyja neve:______________________ Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap Korábban másik nevet viselt-e, ha igen hogyan:________________________________ Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: __________________________________________________________________________ 2./ * Állampolgársága : magyar ________________ bevándorlási engedéllyel rendelkező menekültként elismert letelepedési engedéllyel rendelkező Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______ ___________________________________________________________________________ 3./ Lakóhely:
____________________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.________ajtó Tartózkodási hely:
____________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó Értesítési cím:
____________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó Telefonszám: ____________________ 4./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos – haszonélvező - főbérlő – albérlő családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó
* A megfelelő rész aláhúzandó
VAGYONI NYILATKOZAT Milyen lakható ingatlannal rendelkezik: Családi házzal:
igen
nem
Lakással:
igen
nem
Az előbbi ingatlan tulajdonában van-e:
igen
nem
vagy haszonélvezeti joggal rendelkezik-e:
igen
nem
vagy bérli-e
igen
nem
Terheli-e valamely más személy haszonélvezeti joga az ingatlant: igen
nem
Amennyiben igen,
a haszonélvező neve: _________________________________________ a kérelmezővel fennálló rokonsági foka:__________________________
Az ingatlan helye, címe: ________________________________________________________
*A megfelelő rész aláhúzandó Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a szociális lakbértámogatásra való jogosultságom elutasításra, illetve visszavonásra kerül.
Debrecen, 200___ év_________________hó _____nap
______________________________ kérelmező aláírása
TÁJÉKOZTATÓ
Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon – igénylőlap – lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő, Kedd, Szerda: 8.00-15.00 Csütörtök: 8.00-17.00 Péntek. 8.00-12.00
A kérelem elbírálása előtt a kérelmező személyi igazolványa lakcímnyilvántartó-kártya és TAJ kártya bemutatása szükséges!
Valamennyi adatlaphoz csatolni kell: a kérelmező háztartásában élők havonta rendszeresen mérhető jövedelmeinél az elmúlt 3 hónapra, egyéb jövedelmeknél az elmúlt 12 hónapra eső nettó jövedelemigazolást, (figyelembe véve az alkalmankénti kifizetéseket), ha 12 hónapon belül több munkahelye volt, akkor a korábbi munkahelyek kereseti igazolását, kapott, vagy fizetett tartásdíj összegéről igazolás vagy nyilatkozat, iskolalátogatási igazolást stb. /kérjük az utolsó havi postai szelvényt/ nagykorú munkaviszonnyal nem rendelkező hozzátartozó esetén a Munkaügyi Központ által kiadott jelentkezési könyv másolatát felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló esetén az ösztöndíj összegéről szóló igazolást. amennyiben lakásbérleti jogviszonnyal rendelkezik a bérleti szerződés másolatát.
A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: a nyugdíj, GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás, álláskeresési ellátás utolsó havi szelvényét, álláskeresők munkaügyi központ által kiadott jelentkezési könyv másolatát, vállalkozók esetén az APEH által kiadott jövedelemigazolást
A jövedelem típusai 1.
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb
Kérelmező jövedelme
a)
b)
Közeli hozzátartozók jövedelme c) d) e) f)
g)
Összesen
2. 3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, árvaellátás egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési ellátások, rendszeres szociális segély, rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény, jövedelempótló támogatások stb.) Föld bérbeadásából származó jövedelem,őstermelői Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések alkalmi munka stb.) Összes bruttó jövedelem
Személyi jövedelemadó vagy előleg összege Egészségbiztosítási és 11. nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme 13. összesen {9-(10+11+12)} Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: …………………………..Ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (3) bekezdése alapján az önkormányzat a megyei APEH útján ellenőrizheti. KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1. Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozók: a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vérszerinti, örökbefogadott, ill. nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vérszerinti és az örökbe fogadó szülő, ill. a szülő házastársa vagy élettársa 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelermtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát, (munkáltatói igazolás, szerződést stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra. 10.
